2. EL INFORME PSICOLÓGICO
El INFORME PSICOLÓGICO es un
DOCUMENTO CIENTÍFICO
proveniente de un proceso de
EVALUACIÓN CIENTÍFICA.
De USO ESTRÍCTAMENTE
PROFESIONAL por psicólogos y
profesionales afines.
Sirve de VEHÍCULO DE
COMUNICACIÓN entre los
interesados y permite la TOMA
DE DECISIONES respecto a un
problema evaluativo.
3. INFORME
PSICOLÓGICO
COHERENTE
Lógico, adecuado, no se
contradice con los
requerimientos del
paciente, tampoco con
datos consignados en
otras partes del informe.
ÚTIL
VEHÍCULO DE
COMUNICACIÓN
Redactado en un
lenguaje claro para el
destinatario, comunica
información relevante
respecto al paciente.
Facilita la introducción
de medidas de ajuste
psicológico a las
necesidades del
paciente.
CARACTERÍSTICAS DEL INFORME PSICOLÓGICO
4. PROCESO
CIENTÍFICO
DE
TOMA
DE
DECISIONES
RESPECTO
AL
EXAMINADO
DETERMINAR LAS
FORTALEZAS Y
DEBILIDADES QUE LO
CARACTERIZAN
CONOCER LAS
POSIBLES CAUSAS DE
LA PROBLEMÁTICA
QUE LO AQUEJA
FORMULAR
ALTERNATIVAS DE
INTERVENCIÓN
para INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ANTECEDENTES
IV. OBSERVACIONES GENERALES
Y DE CONDUCTA
V. RESULTADOS
VI. CONCLUSIONES
VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA E INFORME PSICOLÓGICO
6. ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO
Cada parte del INFORME
PSICOLÓGICO debe estar
DEBIDAMENTE FUNDAMENTADA
en alguna etapas del proceso de
evaluación científica.
LAS PARTES DEBEN GUARDAR
RELACIÓN ENTRE SÍ Y
COMPLEMENTARSE ya que se
trata del mismo evaluado.
La estructura del informe puede
sufrir variaciones dependiendo del
ámbito donde de elabora: clínico,
educativo, organizacional, social
comunitario.
7. Apellidos y Nombres : APELLIDOS y Nombres
Sexo : Masculino / Femenino
Edad : En años y meses
Fecha de Nacimiento : Día de Mes del Año
Grado de Instrucción : Grado y Nivel educativo (Modalidad)
Institución Educativa Nombre de la IE (Distrito)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fechas de evaluación : Días de Mes del Año
Fecha de informe : Día de Mes del Año
Informante(s) : Nombre y Apellido (Afinidad)
Examinador(a) : Nombres y Apellidos del evaluador
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Técnicas Empleadas : - Entrevista Psicológica
- Observación de conducta
Instrumentos Utilizados : - Nombre completo de los instrumentos
I. DATOS GENERALES
INFORME PSICOLÓGICO
8. Consideraciones:
Respecto a los nombres y apellidos:
Colocar primero los apellidos seguido de los nombres.
Apellidos separados de los nombre por una coma.
Apellidos en mayúscula y nombres con primera letra en mayúscula
Debe redactarse tal y como aparece en el DNI del paciente.
Ejemplo: LÓPEZ AGUIRRE, Verónica Isabel.
Respecto al sexo:
Redactar: Masculino o Femenino
Incorrecto redactar: Hombre / Mujer
Evitar abreviaturas: H / M
Respecto a edad:
En niños y adolescentes colocar la edad en años y meses. No se
emplea la coma para separar años y meses
Ejemplo: 6 años 8 meses.
En caso de adultos solo años.
Ejemplo: 31 años.
9. Respecto a la fecha de nacimiento:
Colocar 15 de enero de 1984.
No colocar 15-01-1984; 15/01/84; 15 de Enero de 1984; 15 de
Enero del 84.
Respecto al grado de instrucción:
Si el paciente corresponde al nivel preescolar, indicar:
Ejemplo: Inicial de 4 años, Inicial de 5 años. Evitar colocar: I-4; I-5
años.
Si el paciente pertenece al nivel primario, indicar:
Ejemplo: 1° grado de primaria; 3° año de secundaria.
De pertenecer a una modalidad educativa diferente a la regular,
señalar entre paréntesis:
Ejemplo: 2° grado de primaria (Por inclusión).
En caso de personas que han terminado la secundaria, indicar:
Ejemplo: Secundaria Completa.
En caso de personas que han terminado la secundaria y con estudios
posteriores, acuerdo al caso indicar:
Ejemplo: Superior Universitaria Completa, Superior Técnica
Incompleta.
10. Respecto a la Institución Educativa:
Colocar el nombre del colegio precedida de las siglas I.E.P.; I.E.N.;
C.E.N; según corresponda.
En caso de adultos que solo trabajan, este punto se denominará
“Ocupación”:
Ejemplo: Ingeniero Civil, Secretaria, Electricista, Cosmetóloga….
Respecto a las fechas de evaluación:
Si las sesiones de evaluación se dieron en el mismo mes, referir.
Ejemplo: 15, 16 y 17 de octubre del 2015.
Si las sesiones de evaluación se dieron en diferentes meses, referir:
Ejemplo: 14 y 24 de mayo, y 17 de junio del 2015.
Respecto a los Informantes:
Primer nombre y primer apellido, y entre paréntesis el parentesco.
Ejemplo: María Castañeda (Madre)
José Salas y Verónica Asmat (Padres)
Si en informante es el mismo paciente colocar:
Ejemplo: El Evaluado
11. Respecto a los Instrumentos Empleados:
Colocar el nombre completo del test tal cual aparece en el manual.
Si el nombre presenta siglas están van entre paréntesis y en
mayúscula.
Ejemplo:
Escala de Inteligencia para de Weschler para Niños IV (WISC-IV)
Inventario de Intereses y Preferencia Profesionales (IPP)
Cuestionario “Big Five” de la Personalidad (BFQ)
Batería para la Evaluación de la Competencia Matemática (EVAMAT)
Test de Análisis de la Lectura y Escritura (T.A.L.E).
Test Guestáltico Visomotor de Bender.
Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI)
Bateria de Evaluación de los Procesos Lectores, Revisada (PROLEC-R)
Respecto al examinador(a):
Colocar las siglas del grado académico y título profesional:
Ejemplo: Mg. Psic. Rodrigo Alonso Salas Alcazar
12. II. MOTIVO DE CONSULTA
•Redactar como motivo de consulta lo que el paciente refiere como tal (por
ejemplo si es referido por otro profesional u institución), asimismo
especificar el problema que le aqueja.
• El Motivo de Consulta se redacta en tercera persona y tiempo pasado
indicando quién es el cliente, informante y paciente y describiendo la
problemática que se suscitó al momento de la consulta.
• No consignar en este punto del informe la historia del problema, ni datos
familiares ni de enfermedades ni trastornos. Se responde a las preguntas,
de ser pertinente, en este orden: ¿En qué consiste el problema?, ¿dónde y
cómo se presenta el problema?
• Especificar el problemática que le aqueja directamente al paciente.
• Procurar responder a las preguntas: ¿Quién derivó el caso?, ¿De qué trata
el problema?, ¿Cómo y dónde se presenta?
• Los datos referidos por los informantes van entrecomillados, tanto si se
da en forma de parafraseo o si es una reproducción literal de su discurso.
•En el caso del informe vocacional, procurar que el motivo de consulta sea
de al menos tres líneas de texto, evitar poner solamente: “Manuel acude a
consulta para una evaluación vocacional”.
13. EJEMPLOS:
• Alberto fue traído por su madre quien acude por referencia del
colegio (motivo de consulta), en ese sentido agregó “se distrae mucho,
contesta de mala manera a los profesores, en la casa también me
responde feo (problema)”.
•Alessandra fue traída a consulta por su padre quien acude por
referencia del colegio (motivo de consulta) donde le indicaron que la
menor “podría rendir mejor pero es inquieta y se distrae con facilidad,
es inmadura, a veces sus compañeros la hacen a un lado porque dicen
que es presumida”. De otro lado, también refirió “pierde las cosas, no
es responsable, cuenta todo lo que le dicen, es tosca, no se mide lo
que dice”
• La evaluada fue derivada de la Institución Educativa con un informe
psicológico que indicó “dificultades en el cumplimiento de las normas
establecidas por la profesora de aula, falta de respeto a sus
compañeros y figuras de autoridad”.
14. • Incluir eventos que son pertinentes para explicar el problema, evitar
consignar datos de embarazo, parto, enfermedades, accidentes,
trastornos, forma de crianza u otros si no se presume que estos elementos
sirvan para explicar el problema.
• Aquí se consigna, de ser necesario, la evolución del problema de manera
breve y la forma en que viene afectando o afecta la adaptación del
evaluado (en su desempeño educativo, en sus responsabilidades caseras o
laborales, en su sociabilidad, etc.).
• El orden de presentación de los antecedentes puede ser de diferentes
maneras, lo importante es que sigan un orden lógico y facilite la lectura y
comprensión del problema. Puede utilizarse el orden cronológico, por áreas
o una combinación de ambas.
• No consignar el nombre de instituciones donde previamente fue atendido
el paciente. Referir de forma general: Institución de Salud Pública,
Institución de Salud Especializada; Institución de Salud Privada.
III. ANTECEDENTES
15. EJEMPLOS:
Según indicó la madre las dificultades referidas se han presentado
desde el año pasado, precisando, “en el colegio no es malcriada, se
porta bien, sólo se distrae”, sin embargo “se mete en problemas que
no son de ella, sus amigas no quieren juntarse”. Ha terminado el año
académico con notas bajas, pero no ha tenido que llevar cursos de
recuperación durante las vacaciones.
Vive con sus padres, su hermana menor de tres años y su cuidadora,
en ocasiones permanece con la abuela cuando la madre trabaja, en
ese sentido la abuela señaló “conmigo es tranquila, con su madre se
pone rebelde”. Luego del colegio usualmente recibe clases de una
profesora de forma particular, los padres llegan del trabajo en la
noche. De otro lado, con su papá mantiene una buena relación, “no lo
desobedece”. Cabe señalar además que “es muy sentimental y se
preocupa mucho por su hermana menor”.
• Consignar los antecedentes familiares psicológicos o psiquiátricos en
caso se sospeche la presencia de algún síntoma o síndrome
psicopatológico en el evaluado.
16. •En caso de orientación vocacional, es indispensable mencionar: desempeño
académico general actual y pasado; cursos de mayor y menor agrado; intereses
vocacionales manifiestos a lo largo del tiempo; historia de estudios durante y post
la secundaria; antecedentes respecto a evaluaciones vocacionales anteriores;
indicar posibles problemas, económicos, intelectuales, motivacionales, presión
familiar, entre otros, que puedan influir en la elección.
EJEMPLOS:
Según indicó Andrés, su rendimiento académico durante la secundaria ha
sido “regular”, siendo los cursos que más le han gustado inglés,
comunicación y computación, por otro lado los cursos que menos le han
agradado fueron los de matemáticas y química.
Sus intereses a lo largo de los años se han dado de la siguiente manera, a los
ocho años se interesó por ser “aviador”, durante la secundaria quiso estudiar
ciencias de la comunicación y “diseño”, luego a los dieciséis años se interesó
por la carrera de Administración de Empresas, dado que “con unos amigos
queríamos hacer una empresa”. Actualmente considera que podría estudiar
ingeniería de software.
De otro lado, cabe indicar que el año pasado postuló a la carrera de
Administración de Empresas, sin haber ingresado. Asimismo señaló que
durante este año ha estado “investigando sobre las carreras”.
17. • Se describen las características observables físicas del paciente y su
comportamiento durante las sesiones de evaluación, no se realizan
interpretaciones (ni causa-efecto, ni correlaciones u otros) ya que eso corresponde
al área de resultados.
IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
EJEMPLO:
En lugar de: “Se mostró retador”.
Describir: “Predominó un rostro serio, respondiendo antes que se le terminara de
preguntar y manteniendo la mirada fija en el examinador”.
En lugar de: “Se mostró ansioso”
Describir: “Presentó sudoración palmar y temblor en el cuerpo, así mismo no dejaba
de mover las piernas golpeando las rodillas entre sí”
• En ese sentido, si bien no se debe de hacer interpretaciones, se puede permitir el
uso del término “impresionando” .
EJEMPLO:
““La mayor parte del tiempo se mantuvo recostado hacia el espaldar de la silla con
los brazos cruzados, asimismo sus respuestas fueron breves y con una leve
elevación del volumen de voz, impresionando una actitud defensiva”.
18. • Evitar utilizar términos ambiguos, que se presten a múltiples
interpretaciones, básicamente la idea es describir de manera clara lo que
se ha observado en la consulta.
Verbalización Preguntas
Mi hijo siempre se
distrae
¿En dónde se distrae? ¿En qué momentos?
¿Aproximadamente cuántas veces al día sucede?
¿Cuánto tiempo puede permanecer sin distraerse?
Lloro mucho por
cualquier motivo
¿Cuántas veces al día, semana, llora?, ¿Cuándo le
sucede? ¿Durante cuánto tiempo llora? ¿Cualquier
motivo, cómo así? ¿Cuál ha sido la razón menos
importante por la cual ha llorado?
Peleo demasiado con
mi pareja
¿Cómo son sus peleas (gritos, golpes, etc.)? ¿Qué tan
seguido pelean (días, semanas)? ¿Cómo terminan
generalmente estas “peleas”?
19. • Redactar por áreas destinando un párrafo para cada área:
PRIMER PÁRRAFO: Características Físicas.
EJEMPLO: “Niña de tez clara, cabello negro y largo; talla y contextura promedio. Mostró
adecuada higiene y arreglo personal”.
SEGUNDO PÁRRAFO: Aspecto motor fino y grueso.
EJEMPLO: “Su desplazamiento en el ambiente de trabajo se encontró dentro del
promedio adoptando una postura encorvada al momento de estar sentada. Respecto a
su coordinación motriz fina, cogió el lápiz
TERCER PÁRRAFO: Lenguaje expresivo y comprensivo.
EJEMPLO: “Con relación al lenguaje expresivo, mostró claridad y coherencia en sus
ideas, empleando un tono de voz moderado y un vocabulario adecuado para su edad.
Así mismo, respecto al lenguaje comprensivo evidenció comprensión de las consignas
dadas ejecutándolas de forma inmediata”.
CUARTO PÁRRAFO: Disposición para el trabajo.
EJEMPLO: “Durante las sesiones de evaluación se mostró atento y colaborador,
desarrollando adecuadamente las actividades y preguntando cada vez que no entendía
algo. Al finalizar cada sesión refirió su opinión sobre el proceso de evaluación”.
20. • Separar por áreas de evaluación y consignar la parte cuantitativa seguida
de la parte cualitativa, cuando sea necesario y pertinente.
• Describir el desempeño en cada una de las áreas y precisar cómo se
relacionan entre ellas para explicar el motivo de consulta.
• En el caso de encontrarse trastornos mentales, la descripción debe incluir
los indicadores referido en el CIE 10 ó DSM-IV, de tal manera que el médico
tratante pueda tomar decisiones pertinentes respecto al diagnóstico y
tratamiento.
• Evitar el copiado y pegado de forma literal de los manuales de las
pruebas, la descripción debe ajustarse a la dinámica específica del caso.
• Evitar el uso de palabras técnicas o “jerga psicológica”, en general el
lenguaje debe ser entendible, teniendo en cuenta a quien va dirigido.
V. RESULTADOS
21. • Para referir intensidad de algún signo o síntoma se sugiere emplear
los términos : leve, moderado o grave.
EJEMPLO:
En lugar de: “evidenció cierta ansiedad frente al examen”. Colocar:
“evidenció un leve grado de ansiedad frente al examen”.
• Evitar repeticiones.
EJEMPLO: “se observan indicadores de impulsividad, así mismo mostró
bajo control de impulsos”.
• Evitar contradicciones
EJEMPLO: “muestra dificultad para mantener relaciones
interpersonales satisfactorias, sin embargo logra sostener vínculos
amicales adecuados”.
22. • Evitar redundancias.
EJEMPLO: “evidenció baja tolerancia a la frustración, mostrándose
intolerante frente a situaciones frustrantes”.
• Evitar el uso de jergas o términos coloquiales.
EJEMPLO: “las dificultades de conducta se notan al responder como se le
da la gana a sus padres. En cuanto a su nivel de atención suele distraerse
por cualquier cosa”.
• Evitar hacer descripciones absolutistas.
EJEMPLO: “es incapaz de expresar sus emociones”, “siempre reacciona
agresivamente” “nunca supo como actuar”.
• Redactar las ideas de forma afirmativa, no negativa.
EJEMPLO: “tiende a no ser dominante”, “no es seguro de si mismo”.
23. • Deben ser precisas, no copiar literalmente lo referido en resultados.
• Redactar por lo menos una conclusión por cada área de evaluación,
haciendo un resumen lo más importante.
• Por lo menos una conclusión debe dar respuesta al motivo de consulta.
• En caso de que ningún área evaluada no dé respuesta al motivo de
consulta debe haber una conclusión que lo precise.
• Se pueden realizar aclaraciones pertinentes respecto a los resultados
EJEMPLOS:
• Coeficiente Intelectual Total de 98, categoría Promedio.
• Las falta de pautas de conducta en el hogar y la actitud sobreprotectora
de los padres estarían contribuyendo a la aparición de problemas de
conducta en la evaluada.
• Cabe mencionar que los resultados en el área intelectual probablemente
se encuentran influenciados por la dificultad en el lenguaje expresivo en el
evaluado.
VI. CONCLUSIONES
24. 7.1 Al niño
• Indicar el tipo de terapia que necesita, precisando los aspectos en los
que debe incidirse. Ej.: Terapia de conducta con énfasis en autocontrol y
entrenamiento en solución de problemas.
• Si va remitirse a un área diferente de evaluación precisar el tipo de
evaluación y aspectos a evaluar. Ej.: Evaluación especializada de
aprendizaje con énfasis en Comprensión Lectora.
• En casos de sospecha de TDAH, alteraciones del lenguaje o cualquier
síndrome, debe recomendarse INTERCONSULTA NEUROLÓGICA.
• De ser el caso, indicar dentro de cuanto tiempo deberá efectuarse
una reevaluación. Ej.: Reevaluación en seis meses luego de ejecutada la
terapia.
7.2 A la familia
• Indicar si requieren consejería/orientación familiar.
7.3 A los profesores
• Detallar cada una de las sugerencias de manejo de conducta en el
aula. De ser necesario solicitar reuniones de asesoría con los docentes.
VII. RECOMENDACIONES
