Evaluación de obesidad

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE OBESO
Enrique Anaya
Residente Anestesia CES

INTRODUCCIÓN
 Obese “overeat”
 Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto
energético del cuerpo.
 Factores genéticos – ambientales.
 Factores socioeconómicos.
 Gasto energético
 60% Tasa metabólica basal.
 20% Efecto térmico.
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007)
59–77

INTRODUCCIÓN
 Adipositos crecen en tamaño hasta IMC 40 kg/m².
 2 formas de distribución de la grasa.
 Central o Androide.
 Periférica o Ginecoide.
 Tejido metabólicamente activo.
 IL-1
 IL-6
 FNT α
59–77

FISIOPATOLOGÍA
 Obesidad relacionada con Leptina
 Secretada por Tejido adiposo.
 Modula la ingesta y el gasto energético a nivel central.
 Activa monocitos.
 Disminuye la actividad de los neutrófilos.
59–77
Estado pro-inflamatorio y pro-trombótico.

DEFINICIÓN
Guidelines for reporting results in bariatric surgery. Obes Surg. 997;7: 521–522.

INTRODUCCIÓN
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009,
22:442–446

INTRODUCCIÓN
Obesity and diabetes in the developing world—a growing challenge. N Engl J Med
2007;356(3):213–5.
 1.1 Billón de personas
están en sobrepeso.
 312 millones de
personas son
consideradas obesas.
 155 millones de niños
tienen algún grado de
sobrepeso u obesidad.

INTRODUCCIÓN
 65% población americana.
 Entre 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50
kg/m² se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado
respectivamente.
 30% niños en USA tienen un IMC > percentil 85.
 2% a 7% de los gastos de atención de salud son
atribuibles a la obesidad. ( $70 – $100 billones/año)
 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países
industrializados.
59–77

INTRODUCCIÓN
Anaesthetic considerations and management of the obese patient Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23
 Reino Unido
13 Millones de obesos para el 2012
13.6
24
16.9
24.4
1993 2004
Prevalencia de adultos con IMC > 30 kg/m²
HOMBRES MUJERES

INTRODUCCIÓN
 Problemática en Colombia

INTRODUCCION
 El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la
severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor
clínico de enfermedad.
 IMC falla en reconocer diferencias entre géneros,
composición corporal, raza.
 La distribución del tejido adiposo más que el peso
absoluto o IMC per se, tiene una mayor relevancia
clínica.
 Obesidad androide o visceral.
 Relación cadera – cintura.
 Circunferencia Abdominal.
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009,
22:442–446

INTRODUCCIÓN
GRUPO ETNICO GENERO C. ABDOMINAL
Europa Hombre ≥ 94
Mujer ≥ 80
Asia del Sur Hombre ≥ 90
Mujer ≥ 80
China Hombre ≥ 90
Mujer ≥ 80
Japón Hombre ≥ 85
Mujer ≥ 90
Centro y Sur América Hombre ≥ 90
Mujer ≥ 80
USA Hombre ≥ 102
Mujer ≥ 88

 Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45
kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos
masculinos pierden 13 años de vida.
 El doble de riesgo de muerte prematura.
 El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular
se incrementa 5 veces.

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS.
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

RIESGOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD
Metabolic syndrome
30% of middle-aged people in developed countries have
features of metabolic syndrome
Type 2 diabetes 90% of type 2 diabetics have a BMI > 23 kg/m2
Hypertension 5× the risk with obesity
66% of hypertension is linked to excess weight
85% of hypertension is associated with a BMI >25 kg/m2
Coronary artery disease and stroke
3.6× the risk for coronary artery disease for each unit
change in BMI
Dyslipidemia progressively develops as BMI increases from
21 kg/m2 with a rise in small-particle low-density lipoprotein
70% of obese women with hypertension have left ventricular
hypertrophy
Obesity is a contributing factor to cardiac failure in >10% of
patients
Overweight/obesity plus hypertension is associated with an
increased risk for ischemic stroke

Respiratory effects
obstructive sleep apnea, daytime somnolence, and
development of pulmonary hypertension and right
heart failure.
Restrictive lung disease of extrinsic etiology.
Cancer
10% of all cancer deaths among nonsmokers are
related to obesity (30% of endometrial cancers) (
colon, breast, prostate, ovary)
Reproductive function
6% of primary infertility in women is attributable to
obesity
Impotency and infertility are frequently associated
with obesity in men
Osteoarthritis
Frequent association in the elderly with increasing
body weight—the risk of disability attributable to
osteoarthritis is equal to that for heart disease and
greater than that for any other medical disorder of
the elderly

Immune alterations
Decrease in adhesion molecules rendering the
neutrophilsto active and migrate.
Coagulation alterations
Adipocytes produce excessive PAI thus decreasing
fibriinolysis.
Increased viscosity of blood. Increased fibrinogen.
Deficiency of AT III
Liver and gallbladder disease
Overweight and obesity are associated with
nonalcoholic fatty liver disease and NASH; 40% of
NASH patients are obese and 20% have
dyslipidemia
3× the risk for gallbladder disease in women with a
BMI >32 kg/m2; 7× the risk if the BMI >45 kg/m2

SISTEMA RESPIRATORIO
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5,
2005
 Aumento del consumo de O2 y producción de CO2.
 Aumento del trabajo respiratorio.
 Disminución de la compliance pulmonar.
 Disminución de la CRF.
 Aumento en la resistencia de la VA.
 OHS / OSA

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN
 Desensibilización del centro respiratorio debido a la
hipercapnia derivada de trastornos del sueño.
 Obesidad principal factor de riesgo.
 Somnolencia.
 Cardiomegalia.
 Policitemia.
 Hipoxemia e hipercapnia.
 Síndrome de Pickwick.
 Hipertensión pulmonar.
 Cor pulmonar.
2005

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579
 Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.
 Prevalencia del 70% en la población obesa.
 Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria
 Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?
 Periodos de apnea
 Somnolencia diurna
 Ronquidos fuertes
 Cefalea matutina
 Despertar nocturnos frecuentes.

“STOP – BANG”
STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;
108:812–821.
 Tamizaje para AOS.
 Snoring Ronquidos
 Tiredness Cansancio durante el día
 Observed apnea Episodios presenciados de apnea
 Pressure Hipertensión
 BMI > 35 kg/m²
 Age Edad > 50 años
 Neck Circunferencia > 40cm
 Genere Masculino

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
 Pacientes con screening positivo
Polisomnografia.
 AHI > 5/Hr.
 CPAP
 BiPAP
 6 – 12 semanas antes de la Cx.
 Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA
severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579

SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.
 Aumento del volumen sanguíneo.
 Hipertensión sistémica.
 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.
 Hipertensión pulmonar.
 Falla cardiaca.
 Enfermedad isquémica cardiaca.
2005

 Examen Físico:
 RsCs alejados.
 Cuello grueso.
 Edema de MsIs.
 Hepatomegalia.
 Movilidad Limitada.

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)
 EKG
 A todos.
 Signos de HTP
 BRIHH
 Arritmias
 Rayos X de tórax
 A todos
 Signos de falla cardiaca.
 Signos de HTP.
 Ecocardiografía basal.
 Pacientes con signos y
síntomas de falla
cardiaca.
 HTP
 OHS/OSA

REVISED CARDIAC RISK INDEX
(Circulation 1999; 100:1043-1049)
 1. High-risk surgical procedures
 Intraperitoneal
 Intrathoracic
 Suprainguinal vascular
 2. History of ischemic heart
disease
 History of myocardial infarction
 History of positive exercise test
 Current complain of chest pain
considered secondary to myocardial
ischemia
 Use of nitrate therapy
 ECG with pathological Q waves
 3. History of congestive heart
failure
 History of congestive heart failure
 Pulmonary edema
 Paroxysmal nocturnal dyspnea
 Bilateral rales or S3 gallop
 Chest radiograph showing
pulmonary vascular redistribution
 4. History of cerebrovascular
disease
 History of transient ischemic attack
or stroke
 5. Preoperative treatment with
insulin
 6. Preoperative serum creatinine
> 2.0 mg/dL

PRUEBAS DE STRESS
 Ecocardiografía con dobutamina
 Imposibilidad de hacer ejercicio.
 Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo.
 Pobre ventana ecocardiográfica.
 Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
 Pacientes que puedan hacer ejercicio.
 SPECT – PET
 Uso limitado.
2009;120:86-95.)

2009;120:86-95.)

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
 Hemograma completo.
 Electrolitos.
 Función renal.
 Función Hepática.
 Función tiroidea.
 Glicemia
 Perfil lipídico.
 Cortisol.
2009;120:86-95.)

SÍNDROME METABÓLICO
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
 Riesgo cardiovascular 50 – 60%

VÍA AÉREA
 Anatomía alterada
 Acumulo de grasa en
cara y pómulos.
 Macroglosia
 Cuello corto y grueso.
 Limitación de
movimientos.
 Exceso de tejido en
paladar y faringe.
2005

 1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7%
 1 % para intubación difícil y 10% para ventilación
difícil.
 EL IMC per se, es un mal predictor de problemas
con la VA.
 DTM < 6 cm.
 Mallampati ≥ 3
 Circunferencia del cuello > 40 cm.

 180 pacientes.
 IMC promedio 49.5 kg/m².
 Incidencia de OSA 68%.
 AHI promedio 31.3
 Posición de rampa.
 No se encontró relación entre OSA e intubación
difícil (OR 1.02, IC 95% 0.93–1.1), (P 0.09), o entre
IMC e intubación difícil (OR 0.99, IC 95% 0.92–1.06,
( P 0.8).
 Mallampati ≥ III y genero masculino son predictores
de intubación difícil (OR 1.43 IC 95% 1.17 – 2.02)
(P 0.02).

OTRAS CONSIDERACIONES
 Riesgo de trombosis.
 Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y
anticoagulantes.
 Disfunción endotelial.
 Híper-reactividad plaquetaria.
 Disminución en la movilidad
 Aumento presión venosa en MsIs.
 Trombosis venosa y/o arterial.
 OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)
 Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos.
 IMC > 60
 OHS/OSA
 Antecedente personal de TVP o TEP.
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation

National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13
 Riesgo peri operatorio
 TVP 14%
 TEP 0.5%
 Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica.
 TVP 0.2%
 TEP 0.1%
 Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombóticos en un 72%.

 Hígado graso no alcohólico.
 91% pacientes que van para
Cx. Bariátrica.
 Se asocia a diabetes en un
78%.
 Factor independiente de
mortalidad cardiovascular ?
 No alteración clearance
hepático de las drogas.
 20% progresan a fibrosis y/o
cirrosis.

Gastric residue is not more copious in obese patients. Anesth Analg 2001; 93:1621–1622.
The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg
 Riesgo de aspiración.
 No diferencias en el volumen o pH gástrico en la
población obesa.
 Sub-población de riesgo.
 Diabetes y gastroparesia.
 Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico.
 Hernia hiatal.
 Pacientes post cx. bariátrica.
Endoscopia Digestiva

 Rabdomiolisis
 Incidencia 12.9 – 37.8%
 Cirugía prolongada ( > 240 min)
 IMC > 50 kg/m².
 Técnicas abiertas.
 Neuropatías
 Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía
cubital.
 Lesión del plexo braquial.
 Lesión del N. ciático (15%)
 Evitar posición de litotomía.

MEDICACIONES
Medicamento Implicaciones Anestésicas.
Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado,
hiponatremia, hepatotoxicidad.
Metformina Acidosis láctica.
Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.
Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.
Fentermina Problemas cardio respiratorios.
Fenilpropalamina ACV hemorrágico
Cromo No efectos reportados
Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos,
disfunción autonómica.
2005

OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
(OS – MRS)
 Inicialmente para Cx. bariátrica.
 IMC ≥ 50 kg/m².
 Masculino.
 Hipertensión sistémica.
 Edad > 45 años.
 Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuación Riesgo Mortalidad
0 – 1 Bajo – Clase A 0.31%
2 – 3 Intermedio – Clase
B
1.9%
4 – 5 Alto – Clase C 7.56%

PREMEDICACIÓN
 Evitar sedación pre operatoria.
 Antisialagogos si se planea intubación con FB.
 Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de
bomba de protones antes de una anestesia general.
 Profilaxis antibiótica y antitrombótica.
 Profilaxis PONV.
2005

POSICIÓN
 Mesa de cirugía adecuada.
 Adecuada protección de zonas de presión.
 Fowler 25º mejor tolerada.
 En prono dejar abdomen libre.
 Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol.
Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.

MONITORIZACIÓN
 ASA básico.
 Monitoreo de nervio periférico.
 Agujas / electrodos convencionales.
 Línea arterial.
 Procedimientos de alto riesgo.
 No hay adecuada medición de PANI.
 Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
 Catéter venoso central
 Procedimientos de alto riesgo.
 Imposibilidad de accesos periféricos.

TÉCNICA ANESTÉSICA
A report of the ASA Task Force on Perioperative Management of Patients with OSA Anesthesiology 2006;104
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77
 Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe
considerar la anestesia regional (Neuroaxial o
Bloqueo N. periférico)
 Control del dolor POP
 Disminuye necesidad de opiodes.
 Anestesia general cuando sea estrictamente
necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

Influence of obesity on surgical regional anesthesia in the ambulatory setting: an analysis of 9038 blocks.
Anesthesiology 2005;
 Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor.
 Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados
a la anestesia regional.
 Precaución con neuropatías periféricas post – cx.
 Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos
entrenados y bajo guía ecográfica.
 Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30%
en técnicas neuroaxiales.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
 Los cambios fisiológicos en la población obesa
afecta la distribución, unión a proteínas y la
eliminación de varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150cm) + 2.3 kg x
cada 2.5cm adicionales
45 kg (150cm) + 2.3 kg
x cada 2.5cm
adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal mas el 30% Peso ideal mas el 20%

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro

ANESTESIA GENERAL
PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg
2005;100:580–4.
 Pre – oxigenación.
 5 min O2 al 100%
 20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.
Pre oxigenación con PEEP de
10 cm de H2O x 5 min seguida
en la inducción de la anestesia
con ventilación mecánica por
medio de una máscara facial
con PEEP de 10 cm de
H2O aumentó de la duración de
la apnea no hipóxica un 50%.

 30 pacientes con IMC > 35 kg/m²
 El tiempo para la extubación, emergencia y tiempo
de respuesta fueron mas cortos con sevofluorane [6
min (3–15 min), 8 min (5–18 min), y 12 (6–25 min)]
que con isoflurane [10 min (6–26 min), 14 min (6–21
min), y 21 min (14–41 min)] (p 0.001, p 0.03, and p
0.0005,)
 Mejor perfil hemodinámico en el grupo de
sevofluorane.

 Pre-oxigenación con O2 100% 5 min, fentanyl (100-
250 mcg), Precurarización con rocuronio (5 mg),
propofol (2 mg/kg). Succinilcolina (1.5 mg/kg)
 Mantenimiento con Sevofluorane (2%) Vs.
Desfluorane (6%), mezcla de O2 y aire al 50%.
 No diferencias en la emergencia de la anestesia.
 Similares características de recuperación.

 No diferencias relevantes en la recuperación en PACU
entre los pacientes anestesiados con sevofluorane o
desfluorane.
 Ambos agentes son seguros y proporcionan una
adecuada recuperación en pacientes con obesidad
mórbida.
 Incidencia de PONV fue menor en el grupo de

VENTILACIÓN
 Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
 Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la
saturación arterial de O2.
 Hipocapnia excesiva.
 Ventilación mecánica protectora.
 Volumen corriente 10 ml/kg (PCI) FIO2 > 50%.
 Frecuencia 14 – 16 x minuto.
 PEEP 5 – 10 cm H2O.
 Ventilación controlada por presión.
 Laparoscopia o en Trendelenburg extremo.
 Ventilación espontanea.
 Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye
atelectasias.
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446

CIRCULACIÓN
 Neumoperitoneo
 Aumento resistencias vasculares.
 Reducción del GC y la TFG.
 Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.
 Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.
 Manejo de líquidos.
 Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)
 Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%
 Transfusión sanguínea Hto < 25%
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446

POST OPERATORIO
 Extubación
 Completamente despierto.
 Capaz de seguir ordenes.
 Relajación residual.
 UCI/UCE
 Cardiópatas.
 OSA/OHS.
 Cx Prolongada.
 CPAP / BiPAP
 Reiniciar lo antes posible.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)

POST OPERATORIO
 Profilaxis anti-
trombótica.
 Deambulación precoz
 Analgesia
 Multimodal
 Evitar uso excesivo de
opiodes.
 PCA calculadas en base
al peso ideal.
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)

CIRUGÍA BARIATRICA
 1950 Minnesota
 Bypass intestinal.
 Multiples complicaciones
 1960 Bypass gástrico.
 Billroth II
 Y de Roux
 1980 Banda gástrica.
 1990 DBP - SD
Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 -

CIRUGÍA BARIÁTRICA
12775
70256
140000
203000
1998 2002 2005 2008
Cirugías por año
Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

 Indicaciones
 IMC ≥ 40 kg/m².
 IMC ≥ 35 kg/m² asociado a co-morbilidades o problemas
que alteren la calidad de vida.
 Falla de tratamiento medico.
 Contraindicaciones
 Trastornos mentales.
 Abuso de sustancias.
 Desordenes psiquiátricos y alimenticios no tratados.
 Enfermedades que disminuyen la expectativa de vida.
 < 18 años y > 65 años ????

 Malabsortivos.
 Bypass intestinal.
 Restrictivos
 Gastroplastia con banda vertical.
 Gastrectomía con banda ajustable. (20%)
 Gastrectomía en manga. “Sleeve”
 Mixtos.
 Derivación bilio-pancreática con “switch” duodenal.
 Bypass gástrico con Y de Roux. (70%)

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

 Resultados
 6 – 12 meses perdida de
peso mayor velocidad.
 24 meses perdida de
peso máxima.
 Falla de tratamiento
 Reducción del IMC < 35
kg/m².
 Perdida del exceso de
peso < 40%
 Co-morbilidades
 DM 75% - 85%
 Dislipidemia 80% - 100%
 HTA 70%
 Cancer 80%
 OSA 80%
Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.

ADIVINE EL PERSONAJE
SUERTEEEE !!!!!
GRACIAS !!

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Notas del editor