Anestesia para el gran obeso

ANESTESIA Y PERIOPERATORIO
DEL GRAN OBESO
JORGE MÁRQUEZ
UDEA

Enfoque

 Introducción
 Preoperatorio
 Intraoperatorio
 Posoperatorio
 Conclusión

DEFINICIÓN

≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso

Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17
.

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology
2009, 22:442–446

INTRODUCCIÓN
 Problemática en Colombia

ENSIN 2005

INTRODUCCIÓN
 Problemática en Colombia

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology

Síndrome Metabólico
 Obesidad central: >102cm; >88cm
 ↓HDL: ≤40 ; ≤50
 ↑TG: ≥ 150
 HTA: ≥130/85
 Glucemia: ≥100
 Estado proinflamatorio y protrombótico
 Riesgo cardiovascular: ↑ 50 – 60%

Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-
73

CIRUGÍA BARIÁTRICA
Cirugías por año

203000

140000

70256

12775

1998 2002 2005 2008

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

CIRUGÍA BARIÁTRICA
 Resultados
 6 – 12 meses perdida de
peso mayor velocidad.
 Co-morbilidades
 24 meses perdida de
 DM 75% - 85%
peso máxima.
 Dislipidemia 80% - 100%
 HTA 70%
 Falla de tratamiento
 Cancer 80%
 Reducción del IMC < 35
 OSA 80%
kg/m².
 Perdida del exceso de
peso < 40%
Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.
Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 -

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

SISTEMA RESPIRATORIO
 ↑ VO2 y VCO2.

 ↑ del trabajo respiratorio, miopatía

 ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar

 ↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo

 Eucápnicos

 ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar
 Hiperreactividad VA

 OHS / OSA

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter
5, 2005

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN
 Desensibilización del centro respiratorio debido a la
hipercapnia derivada de trastornos del sueño.

 Hipercapnicos, ↓ PaO2

 Obesidad principal factor de riesgo.
 Somnolencia.
 Cardiomegalia.
 Policitemia.
 Hipoxemia e hipercapnia.

 Síndrome de Pickwick.
 Hipertensión pulmonar.
 Cor pulmonar.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher, 2008

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
 Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.

 Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).

 Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

 Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?

 Periodos de apnea
 Somnolencia diurna
 Ronquidos fuertes
 Cefalea matutina
 Despertar nocturnos frecuentes.

Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579

“STOP – BANG”
 Tamizaje para AOS.

 Snoring Ronquidos
 Tiredness Cansancio durante el día
 Observed apnea Episodios presenciados de apnea
 Pressure Hipertensión
 BMI > 35 kg/m²
 Age Edad > 50 años
 Neck Circunferencia > 40cm
 Genere Masculino

STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;
Rev Chil Anest 2010; 39: 110-115 108:812–821.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
 Pacientes con tamizaje positivo
Polisomnografia.

 AHI > 5/Hr.
 CPAP
 BiPAP

 6 – 12 semanas antes de la Cx.

 Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA
severa.
Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009)
569–579

SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional.
↑ VO2 absoluto

 ↑ del volumen sanguíneo y sistólico.

 Hipertensión sistémica.
 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

 Hipertensión pulmonar.

 Falla cardiaca.

 Enfermedad isquémica cardiaca.

5, 2005


 Examen Físico:

 RsCs alejados.
 Cuello grueso.
 Edema de MsIs.
 Hepatomegalia.
 Movilidad Limitada.


EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
 EKG  Ecocardiografía basal.
 A todos (+ 1 FRCV).
 Signos de HTP  Pacientes con signos y
 BRIHH síntomas de ICC
 Arritmias  HTP
 OHS/OSA
 Rayos X de tórax
 A todos? (Hipoventilaciòn Espirometría: EPOC
o complic pulmonares) SHO o Cx mayor?
 Signos de falla cardiaca.
 Signos de HTP.

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation.
2009;120:86-95.)

PRUEBAS DE STRESS
 Ecocardiografía con dobutamina
 Imposibilidad de hacer ejercicio.
 Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo.
 Pobre ventana ecocardiográfica.

 Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar.
 Pacientes que puedan hacer ejercicio.

 SPECT – PET
 Uso limitado.

2009;120:86-95.)

2009;120:86-95.)

EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

 Hemograma completo.  Función tiroidea.

 Electrolitos.  Glicemia

 Función renal.  Perfil lipídico.

 Función Hepática.  Cortisol.

2009;120:86-95.)

OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
(OS – MRS)
 Inicialmente para Cx. bariátrica.
 IMC ≥ 50 kg/m².
 Masculino.
 Hipertensión sistémica.
 Edad > 45 años.
 Factores de riesgo para TVP/TEP.
Puntuación Riesgo Mortalidad

0–1 Bajo – Clase A 0.2%

2–3 Intermedio – Clase 1.2%
B
4–5 Alto – Clase C 2.4%


VÍA AÉREA

 Anatomía alterada
 Acúmulo de grasa en
cara y pómulos.
 Macroglosia
 Cuello corto y grueso.
 Limitación de
movimientos.
 Exceso de tejido en
paladar y faringe.

5, 2005

Manejo de la vía aérea

 Dispositivos

Anesth Analg 2003;96:1510–5.
Clin Chest Med 30 (2009) 555–568

Consideraciones Prácticas VA
 Hay gran controversia
 Ventilación 3X difícil
 El IMC ni el AOS son predictores de VAD
 OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9
 Mallampati, CC y DTM mejor predicción

 Posición “ramped” parece ser la óptima
 Ayudas imagenológicas no validadas
 No se justifica intubación despierto en todos
 ALGUNOS: Despierto y en FOWLER

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586

OTRAS CONSIDERACIONES
 Riesgo de aspiración.
 No diferencias en el volumen o pH gástrico en la
población obesa. No premedicación rutinaria

 Sub-población de riesgo.
 Diabetes y gastroparesia.
 Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico.
 Hernia hiatal.
 Pacientes post cx. bariátrica.

Endoscopia Digestiva
Anesthesiology 2011;114:495-511.
The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery . Anesth Analg

 Riesgo de trombosis.
 Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y
anticoagulantes.
 Disfunción endotelial.
 Hiper-reactividad plaquetaria.
 Disminución en la movilidad
 Aumento presión venosa en MsIs.

 Trombosis venosa y/o arterial.
 OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)

 Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos.
 IMC > 60, obesidad troncal
 OHS/OSA, hipercoagulabilidad
 Antecedente personal de TVP o TEP.

Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation

 Riesgo peri operatorio
 TVP 14%
 TEP 0.5%

 Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombóticos en un 72%.

 ¿ Cuál heparina y momento??

National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13
Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

 Rabdomiólisis
 Incidencia 12.9 – 37.8%
 Cirugía prolongada ( > 240 min)
 IMC > 50 kg/m².
 Técnicas abiertas.

 Neuropatías
 Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía
cubital.
 Lesión del plexo braquial.
 Lesión del N. ciático (15%)
 Evitar posición de litotomía.

MEDICAMENTOS
Medicamento Implicaciones Anestésicas.

Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado,
hiponatremia, hepatotoxicidad.
Metformina Acidosis láctica.

Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.

Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.

Fentermina Problemas cardio respiratorios.

Fenilpropalamina ACV hemorrágico

Cromo No efectos reportados

Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos,
disfunción autonómica.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5,

PREMEDICACIÓN
 Evitar sedación pre operatoria.

 Antisialagogos si se planea intubación con FB.

 Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de
bomba de protones antes de una anestesia general.

 Profilaxis antibiótica y antitrombótica.

 Profilaxis PONV.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology 2011;114:495-511
Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

Equipos y Logística
 Sanitarios: Hasta 150  Levantadores
Kg adecuados
 Camas y equipos de  Personal entrenado
enfermería adecuados  Medias de compresión
 Mesa Qx: Hasta 150 kg. intermitente
Disponer de 350 kg  Protección postural
 Camillas de transporte  Agujas para A. Regional
adaptadas

POSICIÓN
 Mesa de cirugía adecuada.

 Adecuada protección de zonas de presión.

 Fowler 25º mejor tolerada.

 En prono dejar abdomen libre.

 Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol.
Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.


MONITORIZACIÓN
 ASA básico.

 Monitoreo de nervio periférico.
 Agujas / electrodos convencionales.

 Línea arterial.
 Procedimientos de alto riesgo.
 No hay adecuada medición de PANI.
 Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)

 Catéter venoso central
 Procedimientos de alto riesgo.
 Imposibilidad de accesos periféricos.
 Lecturas alteradas de PVC

¿Métodos no invasivos?


CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS
 Los cambios fisiológicos en la población obesa
afecta la distribución, unión a proteínas y la
eliminación de varios agentes anestésicos.

Medida Hombres Mujeres

Peso Ideal Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105

50kg (150 cm) + 2.3 kg 45 kg (150 cm) + 2.3 kg
x cada 2.5 cm x cada 2.5 cm
adicionales adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total

Peso ideal + el 30% Peso ideal + el 20%


CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total/Ideal
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro


TÉCNICA ANESTÉSICA

 Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe
considerar la anestesia regional (Neuroaxial o
Bloqueo N. periférico)

 Control del dolor POP
 ↓ necesidad de opiodes.
 Evita sedación residual y preserva respiración

 Anestesia general balanceada cuando sea
estrictamente necesario, en pacientes súper obesos
o con OSA
Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

 Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.

 Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados
a la anestesia regional.

 Precaución con neuropatías periféricas post – cx.

 Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos
entrenados y bajo guía ecográfica.

 Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30%
en técnicas neuroaxiales.
Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586;

ANESTESIA GENERAL
 Oxigenación
preinducción.
5 min O2 al 100%
 20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.
Pre oxigenación con PEEP de
10 cm de H2O x 5 min seguida
en la inducción de la anestesia
con ventilación mecánica por
medio de una máscara facial
con PEEP de 10 cm de
H2O aumentó la duración de la
apnea no hipóxica un 50%.

PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg
2005;100:580–4.

VENTILACIÓN
Reclutamiento
 Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)
 Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la
saturación arterial de O2.
 Hipocapnia excesiva.

 Ventilación mecánica protectora.
 Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%.
 Frecuencia 14 – 16 x minuto.
 PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi

 Ventilación controlada por presión.
 Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Br J Anaesth. 2008
May;100(5):709-16

 Ventilación espontánea.
 Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye
atelectasias. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586
Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446
. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

CIRCULACIÓN
 Neumoperitoneo
 Aumento resistencias vasculares.
 Reducción del GC y la TFG.
 Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg.
 Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.

 Manejo de líquidos.
 Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr)
 Cristaloides o coloides hasta Hto > 25%
 Transfusión sanguínea Hto < 25%

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–
446

Diez minutos antes de Extubación
 1. Mantener Fowler

 2. ↓ FIO2 a 40%

 3. Succión VA

 4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 seg luego
PEEP 10

 5. No succionar tubo durante extubación

POST OPERATORIO
 Extubación
 Completamente despierto.
 Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada
 Relajación residual. Normotermia

 UCI/UCE
 Cardiópatas.
 OSA/OHS.
 Cx Prolongada.

 CPAP / BiPAP
 Reiniciar lo antes posible.

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)

Obeso Mórbido
 Atelectasias
 Neumonìa
 TVP / TEP
 Depresión respiratoria por opioides
 Agravar AOS

 Recuperar sentado
 Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente
 Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP
 Seguir profilaxis TVP

POST OPERATORIO
 Profilaxis anti-
trombótica.
 Deambulación precoz

 Analgesia
 Multimodal
 Evitar uso excesivo de
opiodes.
 PCA calculadas según
peso ideal.
 Anestesia regional: ↓
opioides
 Dolor Osteomuscular por
mesa
Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)

CONCLUSIÓN

 El manejo perioperatorio del gran obeso
por sus múltiples comorbilidades y
particularidades implica múltiples retos y
no sólo la “temida” vía aérea

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