La obesidad representa un importante problema de salud pública. Existen mayores riesgos para la salud asociados con la obesidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer. La anestesia en pacientes obesos presenta desafíos como acceso venoso, manejo de la vía aérea y consideraciones farmacocinéticas. Se recomiendan evaluaciones cardio-pulmonares completas, posicionamiento adecuado del paciente, y el uso de técnicas que minimicen riesgos como bloqueos regionales o d
5. Incidencia:
0 El 33% de Norte América es obesa; el 5% son obesos
mórbidos
0 En la obesidad mórbida, la mortalidad es 3.9 veces
mayor que en los no obesos
6. Valoración preanestésica
0 Examen físico
0 Movilidad cuello artrosis
0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias
0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal
0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito,
rsrs, obstrucción de las vía aérea
0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el
decúbito, lesiones en piel
0 Extremidades : enfermedad vascular edemas
7. Calculo del peso ideal
0 a) Ecuación de Hamwi
0 Mujer: 45.5 Kg para los primeros 150 cm de
talla (Aumentar 2.27 kg por cada 2.5 cm que
aumente la talla por encima de 150 cm)
0 Hombre: 47.7 Kg para los primeros 150 cm de
talla (Aumentar 2.72 Kg por cada 2.5 cm que
aumente la talla por encima de 150 cm)
0 Restar o sumar 4.5 kg al resultado final ,si el sujeto
es de contextura pequeña o grande
respectivamente. En los sujetos pequeños, restar
2.3 a 2.7 kg al valor 45.5 o 47.7 kg según el sexo,
por cada 2.5 cm por debajo de 150 cm de talla.
0 c) Índice de Broca
0 PI = Talla(cm) - 100
0 d) Fórmula de Perroult
0 PI = Talla(cm) – 100 +
[(Edad(años)/10)x(9/10)]
8. Respiratorio
0 Aumento peso volumen peso del tórax, restricción
abdominal
0 Aumento de la tasa metabólica
0 Consumo de O2 y producción de Co2
0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica
mayor en decúbito
9. Vía aérea superior
0 Limitación de los movimientos de flexoextensión
cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.
0 Apertura de boca limitada por la grasa
submnetoniana.
0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por
el aumento de tamaño de partes blandas, con
predisposición a la obstrucción, especialmente
durante el sueño.
0 Glotis alta y anterior.
10.
11. Cardiovascular
0 Exceso de masa corporal
0 ↑demandas metabólicas
0 ↑ gasto cardiaco (C.O.)
0 ↑ volumen sanguineo
0 Masa magra 70-80 % agua
0 Masa grasa 40-45 % agua
0 ↑ Volumen sistólico y trabajo sistólico incrementa en proporción
IMC
0 Dilatación/hipertrofia del ventrículo izquierdo.
12. Cardiovascular
0 Hipoxia/hipercapnia
0 Vasoconstricción pulmonar
0 Hipertensión pulmonar crónica
0 Fallo ventricular derecho.
0 ↑ riesgo de arritmias secundario a:
0 Hipertrofia
0 Hipoxemia infiltración grasa del sistema de conducción
cardiaco
0 ↑ catecolaminas, apnea del sueño.
15. Sistema endocrino y
metabólico
Glucosa
• Aumento de ingesta calórico
• Aumento de glicemia
• Hiperinsulinismo
• Intolerancia a los carbohidratos
• Retención de Na
• Diabetes
Ácidos grasos
• Aumento de triglicéridos circulantes
• Depósitos en los tejidos
• Aumento de la producción de colesterol HDL
• Formación de cálculos y enfermedad coronaria
16. Consideraciones en Obstetricia
0 ↑ riesgo de hipertensión crónica
0 Mayor dificultad de parto difícil o anormal e
incidencia de inducción del parto y cesáreas.
0 ↑ incidencia de macrosomía, con riesgos y dificultad
en el nacimiento.
0 ↑ pérdida mayor de sangre durante la cesárea, la
cirugía tiende a ser más larga, y mayores
complicaciones postoperatorias.
17. Consideraciones en Obstetricia
0 Aumento de la morbi/mortalidad fetal. Algunos
estudios muestran una mayor incidencia de distress
fetal.
0 La pérdida de la función muscular intercostal durante
la anestesia espinal puede crear mayores porblemas
respiratorios en la parturienta obesa comparada con
la parturienta no obesa.
0 La posición supina y en Trendelenburg puede
disminuir más rápidamente la capacidad resudual
funcional aumentando la posibilidad de hipoxemia.
19. Consideraciones Farmacológicas
0 ↑ volumen de distribución
0 ↑ vida media de eliminación.
0 Aumento de la filtración glomerular
0 ↑ drogas no transformadas.
0 Los aumentos de depósitos grasos
pueden aumentar los requerimientos
para el aclaramiento de los anestésicos
solubles en la grasa.
20. Consideraciones Farmacológicas
0 Guia para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Sux: algunos sugieren dosis/total peso., otros sugieren -- 120-140
mg dosis absoluta para todos los pacientes.
0 Pancuronio: baja liposolubilidad, dosis/total peso.
0 Vecuronio: dosis/peso corporal magro -- recuperación prolongada.
0 Atracurio: dosis/total peso--tiempo de recuperación no se altera.
0 Fentanilo: dosis/total peso.
0 Alfentanilo: dosis/peso magro corporal.
0 Benzodiazipinas: dosis/total peso.
21. Consideraciones Farmacológicas
Guía para la dosificación de ciertos anestésicos:
0 Thiopental: Altamente lipofílico--usar dosis altas absolutas--
esperar mayor duración de acción.
0 Lidocaina (IV): dosis/total peso.
0 Anestésicos locales epidural/espinal: dosis/peso corporal
total, pero disminuir dosis entre 20%-25%.
0 Agentes inhalatorios: el metabolismo de los agentes
inhalatorios está aumentado por encima de los pacientes no
obesos. Son vistas concentraciones más altas de fluor con el
enflurane y metoxiflurane en comparación con los no obesos.
22. Manejo Anestésico
Prequirurgico:
0 Evitar opioides y sedación.
0 Bloqueantes H2 , metoclopramida, son apropiados.
0 Evitar inyecciones intramusculares (IM) debido a la
absorción impredecible.
0 Electrocardiograma (EKG): buscar, isquemia, arritmias,
pruebas de esfuerzo, & hipertrofia.
0 Rx de torax: examinar tamaño del corazón & vasculatura
pulmonar (para evidenciar la hipertensión pulmonar).
0 Considerar evaluación cardiovascular de confianza.
23. Manejo Anestésico
0 Intraoperatorio:
0 Considerar regional, si es posible & no contraindicada.
0 Apropiado manguito de tensión arterial no invasiva es
importante, si es demassiado corto, la presión
sanguinea será sobre estimada ( la longitud deberia
exceder la circunferencia del brazo en un 20 % ).
25. Manejo Anestésico
Inducción:
0 Estar preparados para una intubación
dificil y a dificultad para la ventilación
con mascarilla.
0 La inducción puede causar colapso de la
vía aérea produciendo una obstrucción
de la vía aérea superior.
0 Considerar la intubación despierto (con
mínima o ninguna sedación): evitar
colapso de la vía aérea con la inducción.
0 Considerar tener un kit de traqueostomia
y un cirujano preparado por si es
necesario el manejo de la vía aérea
urgente
26. Manejo Anestésico
Mantenimiento:
0 La combinación epidural/general puede ser beneficiosa
por disminuir los requerimientos de anestesia general.
0 Considerar una anestesia balanceada disminuyendo las
dosis requerida de cada agente.
0 Considerar el uso de agentes de corta diración (ej.:
alfentanilo, propofol, midazolam, atracurio), y evitar usar
agentes de acción prologada. (ej.: morfina, pancuronio)
0 Ventilador:
0 Usar volúmenes corrientes grandes -- 15-20 ml/kg de peso
corporal ideal.
27. Manejo Anestésico
0 Postoperatoria:
0 Incremento de la mortalidad -- 6.6% vs. 2.7 %
en no obesos.
0 Proporciona un buen alivio del dolor -- las
dosis deben ser basadas en el peso corporal
ideal.
0 La vía epidural es preferida porque esta
permite administrar dosis más pequeñas
que la vía IV.
0 Deben esperarse disminuciones de las
capacidades pulmonares al menos 5 días del
postoperatorio.
0 La obstrucción aguda de la vía aérea es más
probable en pacientes obesos cuando además
tienen apnea del sueño.
28. Manejo Anestésico
Postoperatoria:
0 Aumento de la incidencia de infección de la herida.
0 Incremento de la incidencia de enfermedad tromboembólica y
embolismo pulmonar (casi 2 veces más que en los no obesos).
0 Medidas para prevenir complicaciones pulmonares:
0 Dejar a los pacientes en posición semi sentada (30 - 45 grados).
0 Comenzar pronto con fisioterapia respiratoria.
0 Uso nocturno de presión positiva continua de la vía aérea de 10-15
cm H2O, si hay presencia de Apnea del Sueño Obstrucitva.
0 Extubar sólo cuando esté completamente despierto. Considerar
tener un cirujano entrenado para traqueotomía de emergencia
(especialmente si el paciente ha tenido dificultad de intubación).