Este documento discute los aspectos clínicos relevantes para la anestesia ambulatoria en pacientes obesos. Aborda temas como la epidemiología de la obesidad, los cambios fisiológicos relacionados con la obesidad como el síndrome metabólico y la apnea obstructiva del sueño, la evaluación preoperatoria, el manejo de la vía aérea, la monitorización intraoperatoria, la farmacología, la anestesia regional y los protocolos postoperatorios para pacientes con apnea obstructiva del sueño.

1. Anestesia ambulatoria para el paciente obeso Jonny Salazar Hoyos Residente Anestesiología y Reanimación UdeA

2. Definición Exceso de tejido adiposo Enfermedad (CIE-10) Asociación con ↑ riesgos de enfermedad Aspectos generales Obes Rev 2004; 5:145-151 World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000.

3. Aspectos generales Medición Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2 % de grasa corporal Relación cintura – cadera Tablas para niños Centers for Disease Control. BMI for children and teenshttp://www.cdc.gov

4. Aspectos generales Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17.

5. Epidemiología

6. Colombia 16.6 13.8 8.8 Porcentaje Obesidad Sobrepeso Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

7. Colombia Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

8. Cambios fisiológicos Síndrome metabólico Obesidad central ♂>102cm ♀>88cm ↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀ ↑TG 150 HTA ≥130/85 Glucemia ≥100 Estado proinflamatorio y protrombótico AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429

9. Cambios fisiológicos Sistema respiratorio Distensibilidad torácica reducida Disfunción muscular ↓ de capacidades pulmonares Hiperreactividad vías aéreas Apnea obstructiva del sueño AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429

10. Cambios fisiológicos Sistema cardiovascular ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto ↑Volumen sanguíneo y sistólico ↓Resistencia vascular sistémica ↑Riesgo de HTA Desarrollan hipertrofia ventricular ↑ Riesgo de falla cardiaca AnesthesiologyClin N Am 23 (2005) 421– 429

11. Evaluación preoperatoria

12. Evaluación preoperatoria Comorbilidades comunes: Síndrome metabólico Hipertensión arterial DM 2 (glucemia, HbA1c) Osteoartritis NASH 37% - Cirrosis 1.7% Colelitiasis Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17 J Hepatol 2006;45:600–6.

13. CirculationJun 2009;120;86-95

14. Guías AHA 2009 Condiciones cardiovasculares relacionadas Hipoventilación de la obesidad Riesgo de arritmias Mortalidad cardiovascular en Cxbariátrica 1-6% Cardiomiopatía -> 10 años IMC >40 Capacidad funcional, reforzamiento de P2, policitemia CirculationJun 2009;120;86-95 Med Clin N Am 91 (2007) 339-51

16. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. + apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4% Polisomnografía: ClinChestMed 30 (2009) 455–465

17. Apnea Obstructiva del Sueño Prevalencia Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀ Edad: OR ↑ Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-24% ♀ IMC predictor independiente más fuerte En Cxbariátrica hasta 70% AnesthAnalg 2008;107:1543–63

18. Apnea Obstructiva del Sueño Consideraciones anestésicas: Efectos de sedantes hipnóticos y opioides AHI y Sat O2 mínima-> eventos respiratorios Predictor de FA en bypass Muertes por arritmias -> opioides No hay evidencia tipo 1 o 2 Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia ObesSurg 2003; 13:676–83

21. STOP-BANG BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal) Age (Edad) >50 Neck (Cuello) >40cm Gender (Género) masculino Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%, grave 100% Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

22. Manejo de la vía aérea Encuentra prevalencia 3 veces superior de intubación difícil Gran heterogeneidad en los estudios Anesthesiology 2005; 103:429–37 Anesthesiology 2006; 104:617

23. Posiciones para la intubación Olfateo Ramped Obes Surg.;2004 ,14 1171-75

24. 70 obesos y 61 controles Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%

25. 204 pacientes Posición de olfateo

26. 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4 Posición “Ramped” Intubación difícil 3.3% Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia del cuello) No relación con AOS, NC o IMC Sólo Mallampati y género masculino AnesthAnalg 2009;109:1182–6)

27. Conclusiones predicción de VAD en el Obeso Hay gran controversia El IMC ni al AOS son predictores de VAD Mallampati, circunferencia del cuello y DTM son los de mejor desempeño Posición “ramped” parece ser la óptima Ayudas imagenológicas no validadas No se justifica intubación despierto en todos

28. Manejo intraoperatorio

29. Manejo de la vía aérea Oxigenación preintubación. Importancia crítica Posición sentada + inspiración forzada O2 100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min. ClinChestMed 30 (2009) 555–568

30. Manejo de la vía aérea Riesgo de aspiración Controversia No estudios clínicos o con desenlaces fuertes No hay disminución del vaciamiento gástrico No evidencia de beneficio de inducción rápida

31. Manejo de la vía aérea Ventilación con máscara facial No estudios clínicos específicos de buena calidad Predictores clásicos de ventilación difícil Maskseal (Sello de la máscara) Obesity (Obesidad) Age (edad >55 años) No teeth (Sin dientes) Stiffness (Rigidez)

32. Manejo de la vía aérea Dispositivos extraglòticos AnesthAnalg 2003;96:1510–5. ClinChestMed 30 (2009) 555–568

33. Manejo de la vía aérea del Laringoscopios no convencionales

34. 1 o ningún predictor Antecedente de intubación difícil 2 predictores o NC >60 Ramped Extraglótico Intubación despierto con fibrobroncoscopio Falla 1ª laringoscopia 2ª laringoscopia Optimizar Buguie Laringoscopio no convencional Éxito No ventila con máscara facial Falla Ventila Extraglótico No ventila con extraglótico Ventila Devolverse Programar técnica despierto Técnica translaríngea de rescate

35. Monitoría y preparación

36. Posicionamiento ObesitySurgery, 12, 751-758 ClinChestMed 30 (2009) 569–579

37. Farmacología Peso ideal. Talla (cm) Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4) Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4) O Talla – 100 hombres Talla – 105 mujeres

38. Farmacología Circulation. 2009;120:86-95. Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145

39. Anestesia Regional Manipulación vía aérea Recuperación más rápida Analgesia multimodal, disminución de requerimientos de opioides Ayudas imagenológicas Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles más altos (parturientas) ObesitySurgery, 2007 17, 1146-1149

40. 34.8% no obesos 34% sobrepeso 31.3% obesos Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62 veces más que no obesos Tasas de seguridad complicaciones y satisfacción fueron similares en ambos grupos

41. 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de eventos cardiovasculares Si de eventos respiratorios intraoperatorios OR=3.89 (grado A) 800.000 pacientes, no asociación entre obesidad y hospitalizaciones inesperadas CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794

42. 343 pacientes No descartaron AOS severa si CPAP IMC 44.5 Complicaciones 2.8% quirúrgicas 3 hospitalizaciones no esperadas Todos recuperación total al año ObesitySurgery, 15, 2005 1045-49

43. Protocolo postoperatorio AOS Pacientes con AOS documentada, si se usa opioides IV POP -> hospitalizar 24 horas Pacientes con AOS no documentada, con clínica (alto riesgo) manejar como si fuera moderada o severa Si no opioides-> en absoluto manejo ambulatorio Si AOS leve documentada y se utilizan opioides orales POP, posible manejo ambulatorio Si es moderada o severa hospitalizar y observar 24 horas Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93

44. Protocolo postoperatorio AOS Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD, colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas) Monitorizar en PACU al menos 3 h Sat >94% o igual a basal previa al aire ambienteal menos 2 h Siempre valoración del anestesiólogo Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y vigilar 24 h Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93

45. Protocolo postoperatorio AOS CPAP/bilevel Si usa en casa llevar al hospital Revisar por ingenierìa Iniciar pronto en el POP Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293 Anesthesiology 2006; 104:1081–93

46. Protocolo AOS Considerar siempre si ambulatorio Estatus de AOS Anormalidades anatómicas Estatus de enfermedades coexistentes Naturaleza de la cirugía Tipo de anestesia Necesidad de opioides POP Edad del paciente Calidad de vigilancia post alta Capacidades de servicio ambulatorio Anesthesiology 2006; 104:1081–93

47. GRACIAS