Anestesia obstetrica paciente obesa. Basado en el capitulo 50 del libro CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES AND PRACTICE

1. ANESTESIA OBSTETRICA
EN
PACIENTE OBESA
Renata Ma. Vásquez
RII Anestesiología
IGSS
Supervisa: Dra. Cristina Sandoval
David H. Chestnut, MD. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice.
20.14. Fifth edition. Cap 50.

2. OBESIDAD
• Definición según OMS

3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE LA
OBESIDAD
Cardiovasculares
Pulmonares
GastrointestinalesCoagulación
Endocrinos

4. • Aumentar el volumen de sangre y el gasto cardíaco.
▫ GC aumenta en 30 a 50 ml/min por cada 100 g de grasa.
▫ Incrementos en VS y FC
▫ La postcarga aumenta por aumento de resistencia y mayor rigidez
arterial.
• Aumento de 30 veces en las contracciones ventriculares prematuras.
• Pacientes obesos con hipertrofia ventricular izquierda excéntrica
▫ Disfunción diastólica.
▫ Función sistólica ventricular normal
• El volumen de sangre pulmonar aumenta en proporción a aumentos en el
GC y Vol. Sanguíneo Total.

5. • HTA.
▫ Un IMC de >30 kg/m2, se asocia con una incidencia >3 veces.
• Entre las mujeres embarazadas con obesidad mórbida:
(aumentan)
▫ Tamaño de la aurícula izquierda
▫ Espesor del ventrículo izquierdo
▫ Espesor interventricular del septo
▫ La masa ventricular izquierda
• La compresión aorto-cava de los grandes vasos en posición
supina puede ser mayor en las parturientas obesas, con gran
panículo adiposo.

7. • La obesidad aumenta las demandas en el sistema pulmonar.
• A medida que el gasto energético aumenta proporcionalmente:
▫ Aumenta el consumo de 02
▫ Aumenta la producción de CO2.
▫ Aumenta la ventilación minuto .
• La obesidad afecta la capacidad del cuerpo para satisfacer estas demandas.
• Cambiando la mecánica pulmonar, alterando los volúmenes pulmonares, y
consumo de oxígeno.

8. Mecánica Pulmonar
• La obesidad aumenta el peso de la pared torácica;
• La ganancia de peso asociado con el embarazo aumenta aún más el trabajo de la respiración.
• Frecuentemente las respiraciones son poco profundas.
Volúmenes pulmonares
• El mayor peso abdominal restringe el movimiento del diafragma. (supina o Trendelenburg)
• Volumen de reserva y puede ser inferior a la capacidad de cierre.
• El volumen de reserva espiratorio, capacidad vital, inspiratorio y la capacidad pulmonar total y
máxima disminuyen.
• Las resistencias de la s vías respiratorias aumentan.
Oxigenación
• Los pacientes obesos son propensos a la rápida desaturación de oxígeno
• Aunque la oxigenación No se correlaciona necesariamente linealmente con peso, pérdida masiva
de peso mejora la PaO 2

10. • No está claro si la obesidad en el embarazo está asociada con un aumento del
volumen gástrico y una disminución PH gástrico.
• Puede haber retraso del vaciamiento gástrico.
▫ La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes, que puede causar retraso del
vaciamiento gástrico.
• Tanto el reflujo gastroesofágico como la hernia hiatal son más frecuentes en
pacientes obesos que en pacientes no obesos.
• La obesidad se asocia a mayor riesgo de aspiración del contenido gástrico, en las vías
aéreas.

11. • La obesidad se asocia con un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
• También el embarazo es un estado protrombotico.
• La obesidad se asocia con cambios en la coagulación, estasis y lesiones endoteliales
que contribuyen a la patogénesis de tromboembolismo venoso.
• El tejido adiposo segrega lo siguiente:
▫ (1) adipocinas:inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), Produce
fibrinólisis alterada
▫ (2) leptina, que promueve la agregación plaquetaria
▫ (3) interleucina-6, que estimula el hígado para producir factores de coagulación.
• Los niveles de proteína C-reactiva también están elevados en las pacientes obesas.
Dando lugar a la activacion plaquetaria.

12. • La diabetes gestacional y la diabetes mellitus ocurren más con
frecuencia en pacientes obesos.
• El proceso patológico es atribuido a:
▫ (1) resistencia a la insulina periférica como resultado del aumento de
ácidos grasos libres por obesidad visceral.
▫ (2) aumento de citoquinas pro inflamatorias
▫ (3) resistencia relativa de gonadotropina
▫ (4) una concentración baja de globulina vinculante a las hormonas
sexuales, que conduce al hiperandrogenismo y disminuye la
sensibilidad a la insulina.

13. COMORBIDIDADES ASOCIADAS
CON OBESIDAD
COMORBILIDADES
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Diabetes tipo 2
• Hipertensión
• Enfermedad Arterial coronaria
• ICC
• Embolia Pulmonar
• IAM
• Asma
• Enfermedad de la vesícula biliar
• Osteoartritis
• Dolor de espalda crónico
• Depresión
• Enfermedad de reflujo Gastroesofágico

14. COMORBIDIDADES ASOCIADAS
CON OBESIDAD
• La obesidad es un factor de riesgo significativo para SAOS
▫ Episodios repetidos totales o parciales del colapso de las vías
respiratorias superiores.
▫ Hipoxemia
▫ Hipercarbia.
• La hipoxemia y la reoxigenación conducen a efectos endocrinos y
alteraciones metabólicas, que dan como resultado aumento del
riesgo de: HTA, IAM, ECV, DM y Sx metabólico.
• Los riesgos para la hipertensión gestacional, la preeclampsia, y
diabetes gestacional se incrementan con SAOS.
Apnea del
sueño

15. IMPACTO DE LA OBESIDAD EN EL
EMBARAZO
• La obesidad se asocia con un aumento
significativo de complicaciones
maternas, fetales y neonatales.
▫ AB espontaneo
▫ Complicaciones tromboembólicas,
▫ Diabetes, trastornos hipertensivos
del embarazo,
▫ Trabajo de parto disfuncional,
distocia del hombro.
▫ Hemorragia postparto
▫ Infección de la herida
▫ Macrosomía fetal
▫ Anomalías congénitas fetales
▫ Muerte fetal y muerte neonatal.
• Lo más importante,
la obesidad aumenta
el riesgo de muerte
durante el
embarazo. (tromboe
mbolicas/cardiacas)
• La obesidad también
se ha identificado
como un factor de
Mortalidad
materna
relacionada con
la anestesia.

16. • ACOG: abordaje multidisciplinario de atención y tratamiento de pacientes
obesas:
▫ (1) la evaluación de todas las mujeres para la obesidad Calculando el IMC
▫ (2) ofreciendo asesoramiento previo a la concepción
▫ (3) la detección de la diabetes gestacional
▫ (4) proporcionar pautas para el aumento de peso prenatal
▫ (5) remitir a las mujeres obesas para la consulta anteparto con un
anestesiólogo

17. TRABAJO DE PARTO
• El progreso del parto parece estar afectado por el IMC.
• El tiempo medio para el progreso de dilatación aumenta.
• Inicio de fase activa del parto también se retrasa en función del IMC:
▫ Aumento del tamaño fetal
▫ Mayor inducción Y / o disminución de la respuesta a la oxitocina.
• También se ha demostrado una contractilidad uterina deficiente en las
parturientas obesas.
▫ Puede ser atribuible al efecto inhibidor del colesterol / adipocinas
• La obesidad también se asocia con un mayor riesgo de fracaso de la
inducción médica del parto.
• Aumento de cuatro veces en el riesgo de parto por cesárea en parturientas
con IMC mayor que 40kg/m2.

18. MANEJO ANESTÉSICO
• La alta incidencia de comorbilidades en ptes obesas
necesita una evaluación y tratamiento pre anestésico
Tener en cuenta:
• Se debe usar un manguito de presión sanguínea de tamaño
apropiado
• El acceso intravenoso puede ser difícil en algunas personas
obesas
• Camas de sala, camillas de tamaño adecuado.
• Personal suficiente para el transporte del paciente.
• Equipo especial: Para el posicionamiento del paciente, y
agujas de mayor tamaño espinal / epidural

19. PARTO VAGINAL
• Las opciones para la analgesia son las mismas que para las NO obesas
• Reportaron una correlación positiva entre el IMC y Severidad del dolor de
parto.
• Muchas de las opciones para la analgesia laboral tienen limitaciones:
▫ Las parturientas obesas con OSA pueden ser más susceptibles al efecto
depresivo respiratorio de los opioides sistémicos
▫ El bloqueo puede ser más difícil técnicamente
▫ La analgesia por inhalación puede conducir a perdida de conciencia

20. ANALGESIA NEUROAXIAL
• La analgesia neuraxial representa la mejor opción para el dolor.
• Y es particularmente deseable en la parturienta obesa.
• El uso de analgesia epidural durante el parto permite la anestesia para ampliar
analgesia epidural a anestesia quirúrgica para CSTP y así evitar la necesidad de
anestesia general con sus riesgos asociados.
• Se recomienda la administración temprana de analgesia neuraxial del parto en la
parturienta obesa.
• Dificultades técnicas:
▫ (1) Incapacidad para palpar los procesos espinosos o identificar la línea media
▫ (2) Mayor profundidad del espacio epidural, puede exagerar los errores
direccionales de la aguja.
▫ (3) Presencia de bolsas de grasa, así como el ablandamiento hormonal de los
ligamentos. Falsa pérdida de resistencia y / o un mayor riesgo de punción dural
no intencionada.
• Mayor incidencia de punción dural no intencionada en pacientes mórbidamente
parturientas obesas

21. TECNICA EPIDURAL
• Observando la prominencia de la séptima vértebra cervical; Y la hendidura glútea
puede facilitar la identificación de la línea media.
• Preguntar a la parturienta acerca de lo percibido: Ubicación de la aguja durante la
colocación del bloque.
• Ecografía se puede utilizar para identificar la La línea media, la imagen del espacio
epidural, y medir la distancia
• Colocar al paciente en posición sentada facilita Identificación de la línea media
• Colocar el catéter dentro del espacio >2.5cm
• No se conoce si los requerimientos de dosis de anestésico local epidural, se alteran
COMBINADO
• Proporciona un rápido inicio de accion.
• El catéter epidural sigue siendo no probada hasta que el bloqueo de la médula ha
desaparecido, y por lo tanto podría no proporcionar una adecuada anestsia por el
cateter.

22. CSTP
• Una cuidadosa evaluación preanestésica es crítico para la seguridad de la parturienta
obesa.
• EVALUAR vías respiratorias a fondo. pechos grandes, mayor diámetro
anteroposterior del tórax, edema de las vías respiratorias, y reducida distancia de la
barbila-pechco.
• La obesidad exagera muchas de las cambios anatómicos del embarazo.
• Exceso la deposición de grasa también puede causar la anatomía distorsionada, tal
como un agrandamiento de la lengua y de la faringe.
• Todas las parturientas con obesidad mórbida sometidos a cesárea entrega debe ser
colocado en una posición en rampa con desplazamiento uterino a la
izquierda, independientemente del anestésico previsto técnica.
• La profilaxis farmacologica es crucial.
▫ La administración oral de 30 ml de una solución de citrato de sodio 0,3 M
aumenta efectivamente pH gástrico dentro de los 5 minutos.

23. Técnicas neuraxiales
Dosis de anestésico local en
técnica neuroaxial
• Se prefiere un bloqueo
epidural o combinado, sobre el
raquideo.
• Debido a que se puede
controlar la necesidad de de
refuerzos anestésicos. Así
como evitar la necesidad del
uso de anestesia general.
• La dosis es polémica.
• RM ha demostrado la
disminución del espacio
debido a que es ocupado por
tejidos, asi como ingurgitación
de vasos sanguíneos.
Disminuyendo el espacio
epidural lumbar.

24. Anestesia general
• Difícil ventilación con máscara e intubación traqueal.
• Asociado con más desaturación de la oxihemoglobina rápida durante la apnea
• El potencial para la intubación traqueal fallado y difícil enmascarar ventilación en el
paciente obeso subraya la la necesidad de un asistente experimentado durante la
inducción anestesia general.
▫ Fatiga del proveedor de anestesia con la ventilación con mascara.
▫ Necesidad de traccion mandibular con ambas manos.
▫ Presión cricoidea.
• Son necesarias hojas de laringoscopio variados, diferentes tamaños de TOT y
dispositivos supraglóticos, vídeolaringoscopio, fibroscopio. Equipo para
traqueotomía y ventilación en jet.
• INTUBACION DESPIERTO ya sea a través de la laringoscopia de vídeo o fibra óptica
laringoscopia directa, es una alternativa método de asegurar la vía aérea difícil
anticipada.

25. • La administración de la anestesia general comienza con desnitrogenación pulmonar
eficaz ( preoxigenación ).
• Cuatro inspiraciones máximas de 100% de oxígeno dentro de los 30 segundos
proporcionar un beneficio similar a la proporcionada por 3 minutos de tidal-volumen
respiración de oxígeno al 100% antes de la inducción de secuencia rápida
• Es aconsejable aplicar una mascarilla bien ajustada y administrar 100% de oxígeno
tan pronto como el paciente se mueve sobre la mesa de operaciones; esta maniobra
ayuda a lograr desnitrogenización mientras se realizan otras preparaciones.
• Cuando el tiempo lo permite, el 8-DB método es preferido sobre el método de 4-DB.

26. ANESTESIA GENERAL
MEDICAMENTOS
• Propofol o tiopental en la parturienta obesos debe basarse en el peso corporal
magra.
• La succinilcolina (relajante muscular de elección para la inducción de secuencia
rápida), dosis de 1,0 a 1,5 mg / kg
•
• Rocuronio. Dosis de 1 a 1,2 mg / kg proporciona condiciones de intubación
equivalentes a succinilcolina. La dosis de rocuronio debe ser basado en el peso
corporal ideal.
• Sugammadex revertirá eficacia alta dosis rocuronio (1,2 mg / kg) en 2 minutos
cuando se utiliza en una dosis de 12 mg / kg en pacientes quirúrgicos.
• Mantenimiento de la anestesia se consigue generalmente con una agente halogenado
volátil, con o sin óxido nitroso.
• No hay evidencia sugiere que la obesidad altera el mínimo concentración alveolar
(MAC) de halogenados volátiles
▫ Isoflurano es una opción apropiada para mórbidos parturientas obesas debido a su
biotransformación limitada.

27. • Se han recomendado estrategias para reducir el riesgo de cierre de las
vías aéreas pequeñas, atelectasia, e hipoxemia en los obesos pacientes:
▫ (1) uso de la concentración inspirada de oxígeno de menos de 0,8
▫ (2) de ventilación con volúmenes corrientes que van desde 6 a 10 ml
/ kg de peso corporal ideal
▫ (3) el aumento de la FR para mantener Paco fisiológica
▫ (4) el uso de inflación pulmonar periódica manual o automatizado
(es decir, una maniobra de reclutamiento)
▫ (5) la aplicación de positivo presión espiratoria final.
• Es imperativo que el paciente está totalmente despierto con inversión
completa de neuromuscular bloqueo antes de la extubación traqueal,
que preferiblemente se debe realizar en la posición semi-vertical para
reducir al mínimo la compresión diafragmática por abdominal vísceras.

28. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• La obesidad aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias:
▫ Endometritis
▫ Infección del tracto urinario
▫ Infección de herida
▫ Dehiscencia de herida
▫ Lesión de nervio periférico
▫ Hemorragia
▫ Trombosis venosa
▫ Tromboembolia pulmonar
▫ Atelectasia
▫ Hipoxemia
▫ SAOS
▫ IAM
▫ PCR
▫ Muerte materna
• La combinación de la
obesidad, OSA, anestesia
general, y la administración de
opioides puede aumentar el
riesgo de inducida por
opioides depresión
respiratoria.

29. El cuidado postoperatorio
• La analgesia postoperatoria adecuada es crucial
para facilitar movilización temprana, reduciendo
así el riesgo de tromboembólico y
complicaciones pulmonares.
• El régimen analgésico ideal en los restos
parturientas obesas es poco claro.
▫ morfina neuroaxial se ha demostrado para
proporcionar analgesia superior a la
proporcionada por parenteral y oral

30. • Con todas las vías de administración de opioides, vigilancia y
monitoreo postoperatorio apropiada son esenciales en el
paciente obeso que podrían haber diagnosticado OSA y pueden
estar en un riesgo más alto para respiratoria inducida por
opioides depresión.
• Un régimen analgésico multimodal incluyendo regulares
administración de un fármaco anti-inflamatorio no esteroide y el
acetaminofen puede contribuir a la sustitución de opiáceos y
mejorar la analgesia postoperatoria
• Local técnicas anestésicas incluyendo infiltración de la herida y
plano (TAP) bloque transverso del abdomen puede ser también
valiosa para la analgesia postoperatoria.

31. Tromboprofilaxis
• Clasifican obesidad (IMC> 30 kg / m 2 ) como un factor de riesgo
menor.
• Trombo profilaxis fue recomendado en presencia de un factor de
riesgo (riesgo de tromboembolismo> 3%) o dos factores de riesgo de
menor importancia (combinado riesgo> 3%)
• En el caso de la CSTP, se recomienda tromboprofilaxis mecánica y
farmacológica.
• En el Reino Unido, las directrices RCOG recomiendan la trombosis
con heparina de bajo peso molecular para todas las parturientas
obesos sometidos ya sea de emergencia o parto por cesárea electiva.

32. ARTICULO

33. • La obesidad mórbida acentúa los cambios fisiológicos asociados con
el embarazo (vía aérea difícil, el síndrome de hipotensión supina e
intensificación del reflujo grastroesofágico).
• Las parturientas obesas tienen mayor riesgo de presentar problemas
médicos concomitantes o enfermedades del período prenatal
(preeclampsia y diabetes gestacional) .
• Las pacientes deben valorarse exhaustivamente en el preoperatorio.
• Es preciso formular un plan de manejo de la vía aérea
independientemente de la técnica primaria de anestesia elegida.
• A fin de prevenir un episodio tromboembólico venoso es importante
poner dispositivos compresivos en las pantorrillas en el
preoperatorio.

34. Siempre que sea
posible, la
anestesia
regional es la
mejor
alternativa.
• Ventajas de la anestesia regional:
▫ La madre permanece despierta y
puede proteger su vía aérea
▫ No hay necesidad de manipular
la vía aérea
▫ Disminuye la incidencia de
aspiración de ácido.

35. • Entre los problemas técnicos
▫ Dificultad para posicionar a la
paciente
▫ Identificación de los reparos
anatómicos
▫ Mayor frecuencia con la cual se
desalojan los catéteres epidurales.
• La posición sedente es preferible
porque la línea que une al occipucio
o la prominencia de C7 con la
hendidura glútea sirve para
determinar la posición aproximada
de la línea media.
• La comunicación verbal con la
paciente para identificar la línea
media
La anestesia
raquídea de
una sola
inyección
sigue siendo
el tipo más
común de
anestesia
para la
operación
cesárea