1. Enfermedades coexistentes y
medicina perioperatoria
Residentes Anestesia CES
2013 - 2

2. Objetivos
• Descripción de la patología
• Exposición de una crisis o tema nuevo dentro
del marco de la patología asignada

3. Anestesia en el paciente obeso
Juan S. Múnera O.
Residente Anestesia CES

4. Objetivos
• Acercamiento a la obesidad como epidemia y
problema de salud publica
• Fisiopatología de la obesidad
• CRISIS
– Vía aérea en el paciente obeso

5. Introducción

6. Introducción

7. Introducción
• 1000 millones de personas están en
sobrepeso
• 312 millones de personas son consideradas
obesas
• 155 millones de niños tienen algún grado de
sobrepeso u obesidad

8. Introducción
• 65% población USA
• 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y
50 se ha duplicado, cuadriplicado y
quintuplicado
• 30% niños en USA tienen IMC > p85
• 2% a 7% de los gastos de atención de salud
son atribuibles a la obesidad
• 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en
países industrializados

9. Introducción

10. Introducción
• El IMC es la herramienta mas usada para
evaluar la severidad de la obesidad, pero no
es el mejor predictor clínico de enfermedad
• IMC falla en reconocer diferencias entre
géneros, composición corporal, raza
• Obesidad androide o visceral
– Relación cadera – cintura
– Circunferencia Abdominal

11. Fisiopatología
• 2 formas de distribución de la grasa.
– Central o Androide
– Periférica o Ginecoide
• Tejido metabólicamente activo
– IL-1
– IL-6
– FNT α

12. Fisiopatología
• Desequilibrio entre la ingesta calórica y el
gasto energético del cuerpo
– Factores genéticos – ambientales
– Factores socioeconómicos

13. Fisiopatología
• Obesidad relacionada con Leptina
– Secretada por Tejido adiposo
– Modula la ingesta y el gasto energético a nivel
central
– Activa monocitos
– Disminuye la actividad de los neutrófilos
• OBESIDAD ESTADO PROINFLAMATORIO Y
PROTROMBOTICO

14. • Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC
≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus
homólogos masculinos pierden 13 años de
vida
• El doble de riesgo de muerte prematura
• El riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular se incrementa 5 veces

15. Consideraciones para cirugía en
el paciente obeso

16. Valoración preanestésica

17. Sistema respiratorio
• Aumento del consumo de O2 y producción de
CO2
• Aumento del trabajo respiratorio
• Disminución de la compliance pulmonar
• Disminución de la CRF
• Aumento en la resistencia de la VA

18. Sistema respiratorio
• Desensibilización del centro respiratorio
debido a la hipercapnia
• Obesidad principal factor de riesgo
– Somnolencia
– Policitemia
– Hipoxemia e hipercapnia
• Síndrome de Pickwick
– Hipertensión pulmonar
– Cor pulmonar

19. Sistema respiratorio - AOS
• Prevalencia del 70% en la población obesa
• Aumento de la morbi – mortalidad
• Aumento del riesgo de no ventilación/no
intubación?
– Periodos de apnea
– Somnolencia diurna
– Ronquidos fuertes
– Cefalea matutina
– Despertar nocturnos frecuentes

20. Sistema respiratorio - AOS
• STOP BANG
– Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure
– BMI (>35), Age (>50), Neck (>40), Genere
– Mayor a 3 alta probabilidad, en este momento se
ordena polisomnografia
– AHI mayor 5 indica necesidad de tto

21. Sistema respiratorio - AOS
• Tratamiento CPAP – BIPAP
– 2 semanas - Corrige estimulo respiratorio
– 3 semanas - Mejora FEVI
– 4 semanas - Disminuye PA
– 6 semanas - Reduce volumen de la lengua y
aumenta espacio faringeo
– 8 semanas - Disminuye riesgo cardiovascular
perioperatorio
– 3-6 meses - Disminuye HTP

22. Sistema CV
• Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg
adicional
• Aumento del volumen sanguíneo
• Hipertensión sistémica
– 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg
• Hipertensión pulmonar
• Falla cardiaca
• Enfermedad isquémica cardiaca

23. Sistema CV

24. Sistema CV
• EKG
– A todos (Signos de HTP, BRIHH, arritmias)
• Rayos X de tórax
– A todos (Signos de falla cardiaca, signos de HTP)
• Ecocardiografía basal
– Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca,
HTP, AOS

25. Sistema CV

26. Sistema CV – Sind. Metabólico

27. Riesgo trombótico
• Riesgo peri operatorio del obeso
– TVP 14%
– TEP 0.5%
• Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica
– TVP 0.2%
– TEP 0.1%
• Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos
trombóticos en un 72%.

28. Hígado
• NASH
– 91% pacientes que van para Cx bariátrica
– Se asocia a diabetes en un 78%
– Factor independiente de mortalidad
cardiovascular ?
– No alteración clearance hepático de las drogas.
– 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.

29. Neuropatía
• Asociación de un 29% entre obesidad y
neuropatía cubital
• Lesión del plexo braquial
• Lesión del N. ciático (15%)
• Evitar posición de litotomía

30. Paraclínicos prequirurgicos
• Hemograma completo, electrolitos, función
renal, función hepática, función tiroidea,
glicemia, perfil lipídico

31. Premedicación
• Evitar sedación pre operatoria
• Antisialagogos si se planea intubación con FB
• Considerar AntiH2 – Metoclopramida o IBP
• Profilaxis antitrombótica
• Profilaxis PONV

32. Intraoperatorio
• OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
– IMC ≥ 50 kg/m²
– Masculino
– Hipertensión sistémica
– Edad > 45 años
– Factores de riesgo para TVP/TEP
Puntuación Riesgo Mortalidad
0 – 1 Bajo – Clase A 0.31%
2 – 3 Intermedio – Clase B 1.9%
4 – 5 Alto – Clase C 7.56%

33. Monitoria
• ASA básico
• Línea arterial
– Procedimientos de alto riesgo
– No hay adecuada medición de PANI
• Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
• Catéter venoso central
– Procedimientos de alto riesgo
– Imposibilidad de accesos periféricos

34. Técnica anestésica
• Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe
considerar la anestesia regional (Neuroaxial o
Bloqueo N. periférico)
– Control del dolor POP
– Disminuye necesidad de opiodes
• Anestesia general cuando sea estrictamente
necesario, en pacientes súper obesos o con
OSA

35. Técnica anestésica
• Anestesia regional…
• Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor
• Precaución con neuropatías periféricas post –
cx
• Idealmente deben ser colocados bajo guía
ecográfica

36. Consideraciones farmacológicas
• Los cambios fisiológicos en la población obesa
afecta la distribución, unión a proteínas y la
eliminación de varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150cm) + 2.3 kg x
cada 2.5cm adicionales
45 kg (150cm) + 2.3 kg x
cada 2.5cm adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal mas el 30% Peso ideal mas el 20%

37. Consideraciones farmacológicas
Agente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro

38. Anestesia general
• Claramente determinada superioridad de
Sevofluorane sobre Isofluorane
• Mejor y mas rápido despertar
• Disminución en complicaciones pulmonares
postoperatorias

39. Anestesia general

40. Anestesia general
• Desfluorane superior como técnica inhalatoria
única vs Sevofluorane
– Despertar y capacidad de obedecer ordenes mas
rápido
• Técnica balanceada ha generado discusión
sobre clara superioridad antes expuesta del
Desfluorane
– Actualmente ambos se consideran seguros en el
obeso

41. Postoperatorio
• UCI/UCE
– Cardiópatas, AOS, cx prolongada
• CPAP / BiPAP
– Reiniciar lo antes posible

42. Postoperatorio
• Profilaxis anti-trombótica
– Deambulación precoz
• Analgesia
– Multimodal
– Evitar uso excesivo de opiodes
– PCA calculadas en base al peso ideal

43. Consideraciones de vía aérea en
el paciente obeso

45. Vía aérea
• 1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7%
• 1 % para intubación difícil y 10% para
ventilación difícil.
• EL IMC per se, es un mal predictor de
problemas con la VA.
– DTM < 6 cm.
– Mallampati ≥ 3
– Circunferencia del cuello > 40 cm.

46. Vía Aérea
• Ecografía bedside
• En pacientes obesos puede predecirse una
intubación difícil haciendo mediciones de
tejidos blandos a nivel de cuerdas vocales, se
ha encontrado que una medida de 28 mm de
tejido blando o mas a nivel de las cuerdas
vocales, sumado a una circunferencia del
cuello mayor se asocia a laringoscopia difícil

47. Vía Aérea
• Pre – oxigenación.
– 5 min O2 al 100%
– 20 – 25º Fowler Vs
posición de rampa.
Pre oxigenación con PEEP de 10 cm
de H2O x 5 min seguida en la
inducción de la anestesia con
ventilación mecánica por medio de
una máscara facial con PEEP de 10
cm de H2O aumentó de la duración
de la apnea no hipóxica un 50%.

48. Vía Aérea
• Nunca un paciente obeso debe llevarnos al
escenario de vía aérea díficil no anticipada.
• Hay que estar preparado…
– Elementos para el manejo de vía aérea difícil
(fibrobroncoscopio de fibra óptica,
fibrobroncoscopio de Bonfils, estilete luminoso,
mascaras laríngeas de intubación)

51. Vía Aérea
• Extubación
– Completamente despierto, capaz de seguir
ordenes
– Relajación residual debe evitarse en todos los
casos
• TOF mayor de 0.9

52. Vía Aérea
• Extubación
– Condiciones del paciente, dificultades durante la
intubación, posible pérdida de la vía aérea luego
de la extubación son condiciones que han logrado
aportar a la recomendación actual de usar un
intercambiador de tubo
– Recomendación actual es para intercambiador
tipo catéter o de Frova

53. GRACIAS