1o Rivaroxabán fue no inferior a Warfarina en la prevención de accidente cerebrovascular o embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular. 2o No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos en la mayoría de variables, excepto que Rivaroxabán mostró beneficio en accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia mayor fatal e intracraneal, y daños en hemorragia gastrointestinal mayor y abandonos por efectos adversos hemorrágicos. 3o Los inconvenientes de ambos tratam
Eval grade eca gestantes hta no severa, control hta estricto vs menos estrictogaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó un control menos estricto (PAD objetivo 100 mmHg) versus un control estricto (PAD objetivo 85 mmHg) de la hipertensión no severa en el embarazo. Se asignaron aleatoriamente a 493 mujeres al grupo de control menos estricto y 488 mujeres al grupo de control estricto. El resultado primario compuesto no mostró diferencias significativas entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones maternas secundarias. El control menos estricto de la presión arterial en la hipertens
Este documento resume los resultados de varios estudios clínicos sobre el uso de clopidogrel e inhibidores de bomba de protones. En 3 oraciones o menos:
El documento revisa la evidencia sobre la interacción entre clopidogrel e inhibidores de bomba de protones y ofrece recomendaciones GRADE. Se concluye que los pacientes con antecedentes de úlcera gastrointestinal que toman clopidogrel deben recibir gastroprotección, mientras que para otros pacientes la evidencia sobre los beneficios de los inhibidores de bomba de protones es
20171014 est ret bd cs, reg pac fa acenoc, trt ap vs servhospgaloagustinsanchez
Estudio retrospectivo sobre el INR de pacientes con fibrilación auricular no valvular, cuyo anticoagulante AVK se dosificó en un Centro de Salud de Atención Primaria frente al Servicio de Hematología de referencia
Eval grade eca cit ad 9w, intpsicos + [citalo vs plac], agit -cogn +qt, alzh...galoagustinsanchez
El estudio evaluó la eficacia y seguridad de citalopram frente a placebo para tratar la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 200 pacientes con agitación diagnosticados de Alzheimer. Los resultados principales fueron la puntuación en la escala de agitación NBRS-A y el cambio en la agitación medido por la escala mADCS-CGIC a las 9 semanas.
Eval grade eca 7+14d, absceso no compl [tms vs plac], 80 vs 73pc curacióngaloagustinsanchez
Este documento resume un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que comparó la tasa de curación de abscesos cutáneos no complicados tratados con trimetoprim-sulfametoxazol frente a placebo. El estudio incluyó 1,265 pacientes con abscesos cutáneos de menos de 2 cm asignados aleatoriamente a recibir trimetoprim-sulfametoxazol o placebo durante 7 días tras el drenaje quirúrgico. La tasa de curación clínica a los 7-14 días fue superior en el grupo de trimetoprim-
Eval grade est ret bd va, ibp vs antih2, +enfrencrón y enfrenterminalgaloagustinsanchez
I. Este estudio retrospectivo investigó si los nuevos usuarios de inhibidores de bomba de protones (IBP) tenían mayor riesgo de enfermedad renal crónica y progresión a enfermedad renal terminal que los nuevos usuarios de antagonistas H2. II. Los resultados mostraron que los nuevos usuarios de IBP tenían mayores tasas de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1.73m2, enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal que los nuevos usuarios de antagonistas H2. III. Asimismo, los
Eval grade eca gestantes hta no severa, control hta estricto vs menos estrictogaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó un control menos estricto (PAD objetivo 100 mmHg) versus un control estricto (PAD objetivo 85 mmHg) de la hipertensión no severa en el embarazo. Se asignaron aleatoriamente a 493 mujeres al grupo de control menos estricto y 488 mujeres al grupo de control estricto. El resultado primario compuesto no mostró diferencias significativas entre los grupos. Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones maternas secundarias. El control menos estricto de la presión arterial en la hipertens
Este documento resume los resultados de varios estudios clínicos sobre el uso de clopidogrel e inhibidores de bomba de protones. En 3 oraciones o menos:
El documento revisa la evidencia sobre la interacción entre clopidogrel e inhibidores de bomba de protones y ofrece recomendaciones GRADE. Se concluye que los pacientes con antecedentes de úlcera gastrointestinal que toman clopidogrel deben recibir gastroprotección, mientras que para otros pacientes la evidencia sobre los beneficios de los inhibidores de bomba de protones es
20171014 est ret bd cs, reg pac fa acenoc, trt ap vs servhospgaloagustinsanchez
Estudio retrospectivo sobre el INR de pacientes con fibrilación auricular no valvular, cuyo anticoagulante AVK se dosificó en un Centro de Salud de Atención Primaria frente al Servicio de Hematología de referencia
Eval grade eca cit ad 9w, intpsicos + [citalo vs plac], agit -cogn +qt, alzh...galoagustinsanchez
El estudio evaluó la eficacia y seguridad de citalopram frente a placebo para tratar la agitación en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 200 pacientes con agitación diagnosticados de Alzheimer. Los resultados principales fueron la puntuación en la escala de agitación NBRS-A y el cambio en la agitación medido por la escala mADCS-CGIC a las 9 semanas.
Eval grade eca 7+14d, absceso no compl [tms vs plac], 80 vs 73pc curacióngaloagustinsanchez
Este documento resume un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego que comparó la tasa de curación de abscesos cutáneos no complicados tratados con trimetoprim-sulfametoxazol frente a placebo. El estudio incluyó 1,265 pacientes con abscesos cutáneos de menos de 2 cm asignados aleatoriamente a recibir trimetoprim-sulfametoxazol o placebo durante 7 días tras el drenaje quirúrgico. La tasa de curación clínica a los 7-14 días fue superior en el grupo de trimetoprim-
Eval grade est ret bd va, ibp vs antih2, +enfrencrón y enfrenterminalgaloagustinsanchez
I. Este estudio retrospectivo investigó si los nuevos usuarios de inhibidores de bomba de protones (IBP) tenían mayor riesgo de enfermedad renal crónica y progresión a enfermedad renal terminal que los nuevos usuarios de antagonistas H2. II. Los resultados mostraron que los nuevos usuarios de IBP tenían mayores tasas de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1.73m2, enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal que los nuevos usuarios de antagonistas H2. III. Asimismo, los
Rev grade 5eca, sanos cribado ccr test soh bienal [si vs no]galoagustinsanchez
Este documento presenta una revisión GRADE del cribado de cáncer colorrectal mediante test bienal de sangre oculta en heces. Analiza los datos epidemiológicos de España y los resultados en salud importantes para los usuarios. Realiza una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados que comparan cribado vs no cribado, para sintetizar la evidencia sobre los beneficios y daños del cribado.
Este estudio clínico aleatorizado evaluó si el inhibidor de CETP torcetrapib, al ser añadido a atorvastatina, reducía los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo en comparación con atorvastatina sola. El estudio tuvo que ser detenido prematuramente debido a que se encontró un mayor riesgo de muerte y eventos cardiacos con torcetrapib. Los resultados mostraron un mayor número de abandonos del tratamiento en el grupo que recibió torcetrapib, principalmente debido a una mayor incid
Eval grade eca 32m, tto +[zoledr vs plac], c próstata sensible castracióngaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó los beneficios y riesgos de administrar ácido zoledrónico tempranamente frente a administrarlo tras la progresión de la enfermedad en hombres con cáncer de próstata sensible a castración y metástasis óseas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la variable primaria de tiempo hasta el primer evento relacionado con el esqueleto. Sin embargo, el zoledrónico se asoció con más abandonos del tratamiento debido a efectos adversos.
I. La prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad, desde el 0,1% entre 20-55 años hasta el 9% en mayores de 80 años. Un estudio español obtuvo valores más altos, entre 4,3-16,5% dependiendo del tramo de edad. II. La evolución de la fibrilación auricular en un año es variable, desde la no recurrencia de casos nuevos hasta la progresión a permanente. III. Estudios prospectivos muestran una supervivencia similar a la población general en casos aislados de fibrilación aur
Este documento resume una revisión GRADE de los efectos de las estatinas en la prevención primaria cardiovascular. Describe los métodos utilizados para estimar los beneficios y daños de las estatinas mediante ensayos clínicos y datos epidemiológicos españoles. El objetivo es proporcionar información sobre los efectos de las estatinas expresados en términos de riesgo relativo, riesgo absoluto y número necesario a tratar para el usuario informado.
Eval grade eca 48w, ca mammet trastuzumab [bsm vs marc], =rg sg ttp sle y e a...galoagustinsanchez
El estudio comparó un biosimilar de trastuzumab con el trastuzumab original en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo. El estudio encontró que la tasa de respuesta global fue equivalente entre los dos grupos, cumpliendo los criterios de equivalencia terapéutica. No hubo diferencias significativas en supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad ni en efectos adversos graves entre los grupos. El estudio concluyó que el biosimilar de trastuzuzumab es equivalente al trastuzumab original.
Eval grade est retrosp, antitrombóticos por iam, [aine vs no], +mace +hemorra...galoagustinsanchez
Este estudio retrospectivo evaluó si el uso de AINE en pacientes con terapia antitrombótica tras un infarto de miocardio se asociaba con un mayor riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares. El estudio analizó los registros de más de 50,000 pacientes en Dinamarca y encontró que la adición de AINE se asoció con menos días hasta la aparición de eventos y un mayor riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares para todos los regímenes de terapia antitrombótica. Específicamente,
Eval grade eca examine 18m, tto+[alogliptina vs placabo], en pac dm2 tras sacgaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado y doble ciego evaluó los resultados cardiovasculares de alogliptina frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2 tras un síndrome coronario agudo. Se asignaron 5.400 pacientes a recibir alogliptina o placebo añadido al tratamiento antidiabético convencional durante una mediana de seguimiento de 18 meses. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la variable primaria de tiempo hasta el primer evento cardiovascular combinado o en las variables secundarias de mortal
Eval grade eca 2y, paliperidona palmitato vs haloperidol decanoatogaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó la efectividad de paliperidona palmitato frente a haloperidol decanoato en el tratamiento de la esquizofrenia. Se asignaron aleatoriamente 145 pacientes a cada grupo. La variable primaria fue el fracaso de la eficacia, definido como hospitalización psiquiátrica u otros criterios. Tras 2 años de seguimiento, el grupo de paliperidona palmitato tuvo menos fracasos de la eficacia que el grupo de haloperidol decanoato, con una razón de riesgos
Eval grade eca 5y, ciruj ccr ii y iii +vigil 3y [5 vs 2], =mort y ccr =ccrgaloagustinsanchez
Estudio COLOFOL: Efecto sobre la mortalidad global y específica por cáncer colorrectal del seguimiento más o menos frecuente en pacientes con cáncer de colon estadios II o III.
Este documento resume los resultados de un estudio que evalúa el fármaco dabigatrán para la fibrilación auricular no valvular. El estudio compara dabigatrán a dos dosis (220 mg y 300 mg) con warfarina. Con buen control de INR, se recomienda warfarina sobre dabigatrán. Con mal control de INR, se recomienda dabigatrán 300 mg sobre warfarina o dabigatrán 220 mg debido a un balance más equilibrado de riesgos y beneficios. Dabigatrán
20160407 prevención cuaternaria y la extensión de su concepto inicialgaloagustinsanchez
Este documento presenta varios estudios que muestran que los pacientes y el público en general tienden a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos y daños de los tratamientos médicos, pruebas de detección y screening. Varios estudios mediante encuestas encontraron que los pacientes esperan mayores reducciones de riesgo de enfermedades graves de lo que realmente ofrecen intervenciones como el uso de estatinas, screening de cáncer de mama y próstata. Otro estudio encontró que muchos pacientes con cáncer incurable
Eval grade eca c ut lass 1y, antipsc [atíp vs típ], =qol síntom y ea extrapgaloagustinsanchez
Este estudio evaluó los efectos de antipsicóticos de primera y segunda generación en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en términos de calidad de vida, síntomas y efectos adversos. Se asignaron de forma aleatoria 109 pacientes al grupo de segunda generación y 118 al de primera generación. Tras 12 y 52 semanas, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a calidad de vida o síntomas, aunque los de segunda generación mostraron menos efectos adversos extrapiramidales. El estudio no encontró ventaj
20170509 edit, cribado ca, sobr ediag y captura del regulador. welch españolgaloagustinsanchez
El documento discute el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides debido al cribado. Aunque la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado dramáticamente en EE. UU. y Corea del Sur, la mortalidad se ha mantenido estable, lo que indica sobrediagnóstico masivo sin beneficio. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos recomienda en contra del cribado del cáncer de tiroides, pero está siendo presionado por grupos de interés como fabricantes de equipos médicos
Eval grade est ret bd uk 5,8y, bajrcv, 140 160 [antihta vs no] =b +rgaloagustinsanchez
Resumen Eval GRADE Estudio Retrospectivo: Beneficios y Daños del tratamiento con antihipertensivos en personas con presión arterial 140-159 / 90-99 mm Hg, con puntuación de riesgo cardiovascular bajo.
Este documento resume la prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la onicomicosis. La prevalencia varía de 1.6% a 13.8% dependiendo del país y método de estudio, siendo de alrededor del 2.8% en España. El diagnóstico se realiza principalmente mediante microscopía directa con KOH, aunque la tinción histológica es más sensible. Existen cinco tipos de pacientes que se benefician del tratamiento farmacológico, siendo la terbinafina por vía oral el tratamiento de elección frente a
Eval grade est pro 20y, muj 35 y [migraña vs no], +mace +mortcvgaloagustinsanchez
Este estudio de cohortes prospectivo evaluó la asociación entre migraña y eventos cardiovasculares en mujeres estadounidenses de 25 a 42 años durante 22 años de seguimiento. De 115.541 mujeres, 17.531 tenían migraña y 98.010 no tenían migraña. Tras ajustar por 17 factores de confusión, se encontró una asociación de baja magnitud entre migraña y mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular, con números necesarios para dañar entre 315 y 1.481 personas en 22 años.
El documento discute la importancia de considerar la relevancia clínica además de la significancia estadística de una intervención. Explica que la reducción absoluta del riesgo y el número necesario a tratar son mejores medidas de la magnitud del efecto clínico que el riesgo relativo. También enfatiza la importancia de presentar los riesgos absolutos y sus intervalos de confianza para la toma de decisiones compartida.
Rev sist grade 10eca, diu [misopr vs plac], =éxitos, =dol +e amodergaloagustinsanchez
Este documento resume una revisión sistemática GRADE de 10 ensayos clínicos que comparan el uso de misoprostol versus placebo para la inserción de dispositivos intrauterinos (DIU) en mujeres. Los resultados principales son:
1) No hubo diferencias significativas en las tasas de éxito de la primera inserción del DIU entre los grupos de misoprostol y placebo.
2) El uso de misoprostol aumentó de manera significativa las tasas de éxito en un segundo intento de inserción del DIU tras el fracaso del primer
Rev grade 5eca, sanos cribado ccr test soh bienal [si vs no]galoagustinsanchez
Este documento presenta una revisión GRADE del cribado de cáncer colorrectal mediante test bienal de sangre oculta en heces. Analiza los datos epidemiológicos de España y los resultados en salud importantes para los usuarios. Realiza una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados que comparan cribado vs no cribado, para sintetizar la evidencia sobre los beneficios y daños del cribado.
Este estudio clínico aleatorizado evaluó si el inhibidor de CETP torcetrapib, al ser añadido a atorvastatina, reducía los eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo en comparación con atorvastatina sola. El estudio tuvo que ser detenido prematuramente debido a que se encontró un mayor riesgo de muerte y eventos cardiacos con torcetrapib. Los resultados mostraron un mayor número de abandonos del tratamiento en el grupo que recibió torcetrapib, principalmente debido a una mayor incid
Eval grade eca 32m, tto +[zoledr vs plac], c próstata sensible castracióngaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó los beneficios y riesgos de administrar ácido zoledrónico tempranamente frente a administrarlo tras la progresión de la enfermedad en hombres con cáncer de próstata sensible a castración y metástasis óseas. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la variable primaria de tiempo hasta el primer evento relacionado con el esqueleto. Sin embargo, el zoledrónico se asoció con más abandonos del tratamiento debido a efectos adversos.
I. La prevalencia de la fibrilación auricular aumenta con la edad, desde el 0,1% entre 20-55 años hasta el 9% en mayores de 80 años. Un estudio español obtuvo valores más altos, entre 4,3-16,5% dependiendo del tramo de edad. II. La evolución de la fibrilación auricular en un año es variable, desde la no recurrencia de casos nuevos hasta la progresión a permanente. III. Estudios prospectivos muestran una supervivencia similar a la población general en casos aislados de fibrilación aur
Este documento resume una revisión GRADE de los efectos de las estatinas en la prevención primaria cardiovascular. Describe los métodos utilizados para estimar los beneficios y daños de las estatinas mediante ensayos clínicos y datos epidemiológicos españoles. El objetivo es proporcionar información sobre los efectos de las estatinas expresados en términos de riesgo relativo, riesgo absoluto y número necesario a tratar para el usuario informado.
Eval grade eca 48w, ca mammet trastuzumab [bsm vs marc], =rg sg ttp sle y e a...galoagustinsanchez
El estudio comparó un biosimilar de trastuzumab con el trastuzumab original en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2 positivo. El estudio encontró que la tasa de respuesta global fue equivalente entre los dos grupos, cumpliendo los criterios de equivalencia terapéutica. No hubo diferencias significativas en supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad ni en efectos adversos graves entre los grupos. El estudio concluyó que el biosimilar de trastuzuzumab es equivalente al trastuzumab original.
Eval grade est retrosp, antitrombóticos por iam, [aine vs no], +mace +hemorra...galoagustinsanchez
Este estudio retrospectivo evaluó si el uso de AINE en pacientes con terapia antitrombótica tras un infarto de miocardio se asociaba con un mayor riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares. El estudio analizó los registros de más de 50,000 pacientes en Dinamarca y encontró que la adición de AINE se asoció con menos días hasta la aparición de eventos y un mayor riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares para todos los regímenes de terapia antitrombótica. Específicamente,
Eval grade eca examine 18m, tto+[alogliptina vs placabo], en pac dm2 tras sacgaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado y doble ciego evaluó los resultados cardiovasculares de alogliptina frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2 tras un síndrome coronario agudo. Se asignaron 5.400 pacientes a recibir alogliptina o placebo añadido al tratamiento antidiabético convencional durante una mediana de seguimiento de 18 meses. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la variable primaria de tiempo hasta el primer evento cardiovascular combinado o en las variables secundarias de mortal
Eval grade eca 2y, paliperidona palmitato vs haloperidol decanoatogaloagustinsanchez
Este estudio clínico aleatorizado comparó la efectividad de paliperidona palmitato frente a haloperidol decanoato en el tratamiento de la esquizofrenia. Se asignaron aleatoriamente 145 pacientes a cada grupo. La variable primaria fue el fracaso de la eficacia, definido como hospitalización psiquiátrica u otros criterios. Tras 2 años de seguimiento, el grupo de paliperidona palmitato tuvo menos fracasos de la eficacia que el grupo de haloperidol decanoato, con una razón de riesgos
Eval grade eca 5y, ciruj ccr ii y iii +vigil 3y [5 vs 2], =mort y ccr =ccrgaloagustinsanchez
Estudio COLOFOL: Efecto sobre la mortalidad global y específica por cáncer colorrectal del seguimiento más o menos frecuente en pacientes con cáncer de colon estadios II o III.
Este documento resume los resultados de un estudio que evalúa el fármaco dabigatrán para la fibrilación auricular no valvular. El estudio compara dabigatrán a dos dosis (220 mg y 300 mg) con warfarina. Con buen control de INR, se recomienda warfarina sobre dabigatrán. Con mal control de INR, se recomienda dabigatrán 300 mg sobre warfarina o dabigatrán 220 mg debido a un balance más equilibrado de riesgos y beneficios. Dabigatrán
20160407 prevención cuaternaria y la extensión de su concepto inicialgaloagustinsanchez
Este documento presenta varios estudios que muestran que los pacientes y el público en general tienden a sobrestimar los beneficios y subestimar los riesgos y daños de los tratamientos médicos, pruebas de detección y screening. Varios estudios mediante encuestas encontraron que los pacientes esperan mayores reducciones de riesgo de enfermedades graves de lo que realmente ofrecen intervenciones como el uso de estatinas, screening de cáncer de mama y próstata. Otro estudio encontró que muchos pacientes con cáncer incurable
Eval grade eca c ut lass 1y, antipsc [atíp vs típ], =qol síntom y ea extrapgaloagustinsanchez
Este estudio evaluó los efectos de antipsicóticos de primera y segunda generación en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en términos de calidad de vida, síntomas y efectos adversos. Se asignaron de forma aleatoria 109 pacientes al grupo de segunda generación y 118 al de primera generación. Tras 12 y 52 semanas, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a calidad de vida o síntomas, aunque los de segunda generación mostraron menos efectos adversos extrapiramidales. El estudio no encontró ventaj
20170509 edit, cribado ca, sobr ediag y captura del regulador. welch españolgaloagustinsanchez
El documento discute el sobrediagnóstico del cáncer de tiroides debido al cribado. Aunque la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado dramáticamente en EE. UU. y Corea del Sur, la mortalidad se ha mantenido estable, lo que indica sobrediagnóstico masivo sin beneficio. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos recomienda en contra del cribado del cáncer de tiroides, pero está siendo presionado por grupos de interés como fabricantes de equipos médicos
Eval grade est ret bd uk 5,8y, bajrcv, 140 160 [antihta vs no] =b +rgaloagustinsanchez
Resumen Eval GRADE Estudio Retrospectivo: Beneficios y Daños del tratamiento con antihipertensivos en personas con presión arterial 140-159 / 90-99 mm Hg, con puntuación de riesgo cardiovascular bajo.
Este documento resume la prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la onicomicosis. La prevalencia varía de 1.6% a 13.8% dependiendo del país y método de estudio, siendo de alrededor del 2.8% en España. El diagnóstico se realiza principalmente mediante microscopía directa con KOH, aunque la tinción histológica es más sensible. Existen cinco tipos de pacientes que se benefician del tratamiento farmacológico, siendo la terbinafina por vía oral el tratamiento de elección frente a
Eval grade est pro 20y, muj 35 y [migraña vs no], +mace +mortcvgaloagustinsanchez
Este estudio de cohortes prospectivo evaluó la asociación entre migraña y eventos cardiovasculares en mujeres estadounidenses de 25 a 42 años durante 22 años de seguimiento. De 115.541 mujeres, 17.531 tenían migraña y 98.010 no tenían migraña. Tras ajustar por 17 factores de confusión, se encontró una asociación de baja magnitud entre migraña y mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad cardiovascular, con números necesarios para dañar entre 315 y 1.481 personas en 22 años.
El documento discute la importancia de considerar la relevancia clínica además de la significancia estadística de una intervención. Explica que la reducción absoluta del riesgo y el número necesario a tratar son mejores medidas de la magnitud del efecto clínico que el riesgo relativo. También enfatiza la importancia de presentar los riesgos absolutos y sus intervalos de confianza para la toma de decisiones compartida.
Rev sist grade 10eca, diu [misopr vs plac], =éxitos, =dol +e amodergaloagustinsanchez
Este documento resume una revisión sistemática GRADE de 10 ensayos clínicos que comparan el uso de misoprostol versus placebo para la inserción de dispositivos intrauterinos (DIU) en mujeres. Los resultados principales son:
1) No hubo diferencias significativas en las tasas de éxito de la primera inserción del DIU entre los grupos de misoprostol y placebo.
2) El uso de misoprostol aumentó de manera significativa las tasas de éxito en un segundo intento de inserción del DIU tras el fracaso del primer
Sección 3 efectos adversos. i. diabetes asociadas a estatinasgaloagustinsanchez
1) El documento analiza los efectos adversos de diabetes asociados al uso de estatinas mediante el análisis de varios ensayos clínicos. 2) Los metaanálisis encontraron un riesgo ligeramente mayor de desarrollar diabetes tipo 2 entre los pacientes tratados con estatinas en comparación con placebo. 3) El riesgo parece ser mayor para las mujeres, dosis altas de estatinas y a largo plazo.
¿Es clínicamente relevante además de estadísticamente significativo¿galoagustinsanchez
Este documento discute la importancia de considerar la relevancia clínica, no solo la significancia estadística, al evaluar una intervención. Explica que el riesgo absoluto y el número necesario a tratar son mejores medidas de efecto clínico que el riesgo relativo. También destaca que para tomar decisiones compartidas, los pacientes necesitan conocer el riesgo absoluto, riesgo relativo, reducción absoluta de riesgo e intervalos de confianza.
Sección 3 efectos adversos. ii. miopatías asociadas a estatinasgaloagustinsanchez
Este documento resume los efectos adversos musculares asociados con el uso de estatinas, incluyendo mialgias, debilidad muscular, miositis, mionecrosis y rabdomiolisis. Revisa cuatro metaanálisis de ensayos clínicos que no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de rabdomiolisis entre grupos tratados con estatinas versus placebo. Sin embargo, señala que estos estudios no definieron con rigor la rabdomiolisis y sus niveles de gravedad, por lo que no
Eval grade eca 4m +ext 6m, tdm [ejerc vs sertr vs ejerc+sertr], tdm =4m 10mgaloagustinsanchez
Ejercicio frente a antidepresivos para el trastorno depresivo mayor: Un ensayo clínico de 4 meses y un posterior estudio de extensión observacional de 6 meses adicionales.
Eval grade est ret 5y bd uk, 1ªdepr 20 64y [ad vs no], +suic +epileps =mace a...galoagustinsanchez
Este estudio retrospectivo evaluó la asociación entre el uso de antidepresivos y eventos adversos como suicidios, eventos cardiovasculares y epilepsia en personas de 20 a 64 años con depresión. Los investigadores analizaron los registros médicos de 239.000 pacientes en una base de datos de atención primaria en Reino Unido, asignándolos a grupos expuestos a diferentes antidepresivos o no expuestos. Tras ajustar las diferencias iniciales mediante análisis estadístico, encontraron que el uso de algunos antide
Este documento presenta los resultados de dos muestras poblacionales A y B. Reporta que la media de la Muestra A fue de 28 con una desviación estándar de 12 y un tamaño de muestra de 110, mientras que la media de la Muestra B fue de 20 con una desviación estándar de 12 y un tamaño de muestra de 105. La diferencia de medias entre los dos grupos fue de -8. Se realizaron pruebas t de Student y Welch para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre las medias de los grupos.
Este documento describe los cálculos de riesgos relativos (RR), reducción absoluta de riesgo (RAR), número necesario a tratar (NNT) y sus intervalos de confianza del 95% para evaluar la efectividad de un tratamiento. Proporciona tablas y fórmulas para calcular estos valores a partir de datos de ensayos clínicos, así como interpretaciones del NNT y NND.
Este documento describe cómo calcular medidas de riesgo relativo (RR), riesgo absoluto (RA), reducción absoluta de riesgo (RAR), número necesario a tratar (NNT) e intervalos de confianza del 95% a partir de datos de ensayos clínicos. Proporciona fórmulas, tablas y ejemplos para calcular estas medidas y representar gráficamente los resultados.
Revisión Sistemática: Resultados clínicos de genéricos frente a marcasgaloagustinsanchez
1) El documento discute los estudios de bioequivalencia farmacocinética que comparan medicamentos genéricos y de marca. La FDA aprueba genéricos si sus áreas bajo la curva de concentración en el tiempo y concentraciones máximas están dentro del 80-125% de la marca.
2) Se revisan ensayos clínicos aleatorizados que comparan efectividad de genéricos frente a marcas para fármacos de estrecho margen como la procainamida y la warfarina, sin encontrar diferencias significativas.
3)
Este estudio evaluó la efectividad de la vacuna neumocócica conjugada 13-valente (13vPnC) frente a placebo en reducir la mortalidad, enfermedad neumocócica invasiva y neumonía neumocócica en adultos mayores de 65 años. El estudio asignó aleatoriamente a 84.496 participantes a recibir o bien la vacuna o bien placebo, y los siguió durante un promedio de 3.97 años. Los resultados mostraron que la vacuna redujo significativamente la incidencia de neumonía neum
El documento resume un ensayo clínico que evaluó la eficacia de la memantina en el tratamiento de la fibromialgia durante 6 meses. El estudio asignó aleatoriamente a 31 pacientes al grupo de tratamiento con memantina y 32 pacientes al grupo placebo. No hubo diferencias significativas entre los grupos al inicio. El objetivo principal fue evaluar los efectos en el umbral y percepción del dolor, así como en síntomas secundarios como la función cognitiva, estado de salud, ansiedad y calidad de vida.
Terapia Cognitiva basada en la Atención Plena (Mindfulness) con apoyo para disminuir los fármacos antidepresivos frente al mantenimiento de antidepresivos, en pacientes que están en remisión tras haber tenido tres o más episodios depresivos mayores
Inform nac os vs warf para cardioversión electiva en fa, a 31 ago-16galoagustinsanchez
Este documento discute el uso de nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) frente a la warfarina para la cardioversión electiva en pacientes con fibrilación auricular. Actualmente, las fichas técnicas de estos fármacos no incluyen esta indicación, aunque podría autorizarse si surgiera nuevo conocimiento clínico relevante. Sin embargo, usarlos para este propósito actualmente no estaría justificado simplemente por el hecho de que los pacientes tengan fibrilación
Utilidad otorgada a colostomía por pacientes, expacientes y público generalgaloagustinsanchez
Este estudio comparó el grado de aversión a la colostomía reportado por 3 grupos: 1) pacientes actuales con colostomía, 2) expacientes que tuvieron colostomía hace más de 5 años, y 3) individuos sin colostomía. Los pacientes actuales reportaron mucho menos aversión a la colostomía que los expacientes o individuos sin colostomía, sugiriendo que quienes experimentan directamente una condición tienen una percepción diferente que quienes la recuerdan o la imaginan.
Eventos raros amenazantes sistema 1 posibilidad, sistema 2 probabilidadgaloagustinsanchez
El documento describe cómo el Sistema 1 (intuición) tiende a sobrestimar eventos raros que nos atemorizan. Explica que cuando eventos como atentados terroristas son muy publicitados, generan una "cascada de disponibilidad" que hace que parezcan más probables de lo que son, a pesar de que el Sistema 2 (razonamiento) sabe que la probabilidad es baja. También señala que este efecto explica por qué el terrorismo es tan efectivo para inducir miedo y por qué sobrestimamos probabilidades de ganar loterías o
Sustitución de una pregunta por otra más facil, des-dianarsegaloagustinsanchez
El documento describe cómo las personas tienden a sustituir preguntas difíciles por preguntas relacionadas más fáciles de responder. Esto ocurre cuando el sistema intuitivo no puede responder rápidamente a una pregunta compleja y en su lugar responde a una pregunta heurística más simple. Las respuestas a estas preguntas heurísticas a menudo se toman como respuestas a las preguntas originales sin darnos cuenta de que no hemos respondido realmente a la pregunta planteada.
Est etol, cómo resuelven disonancia cognitiva por su relac indfca. chimonasgaloagustinsanchez
Este estudio exploró las actitudes de los médicos hacia sus interacciones con representantes farmacéuticos mediante grupos focales. Los médicos reconocieron el concepto de conflicto de intereses en estas relaciones, pero mantuvieron opiniones favorables hacia los representantes. Para resolver esta contradicción cognitiva, los médicos utilizaron negaciones y racionalizaciones como evitar pensar en el conflicto, negar que sus relaciones afectaran su práctica o argumentar que las reuniones eran educativas.
Este documento presenta una evaluación GRADE del fármaco dabigatrán para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolismos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Resume los estudios clínicos que comparan dabigatrán con warfarina, analizando variables de resultados como ACV, hemorragias y funciones hepáticas. También analiza subgrupos de pacientes y concluye que dabigatrán reduce el riesgo de ACV y hemorragias graves respecto a warfarina, a
Este documento presenta una evaluación de dabigatrán para la prevención de accidentes cerebrovasculares y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En la introducción, se describe la prevalencia e impacto de la fibrilación auricular y el uso de antagonistas de la vitamina K como warfarina para la prevención de eventos tromboembólicos. Seguidamente, se detallan las indicaciones aprobadas de dabigatrán, su mecanismo de acción como inhibidor directo de la trombina
1) Las nuevas guías de la AHA/ACC/HRS de 2014 actualizan las guías previas de 2006 y 2011 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular, alineándose con las guías ESC de 2010 y 2012.
2) Se recomienda el uso del score CHA2DS2-VASc sobre el CHADS2 para la estratificación de riesgo tromboembólico y la anticoagulación es el tratamiento de elección.
3) Los betabloqueantes y antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínic
Anticoagulacion oral, mitos y paradigmas.pptxgerardocabrita
Este documento presenta información sobre anticoagulación oral, mitos y paradigmas. Resume los diferentes tipos de anticoagulantes orales directos y su mecanismo de acción, así como los ensayos clínicos de fase 3 que compararon estos medicamentos con la warfarina en la fibrilación auricular. También discute factores clave a considerar sobre el uso de rivaroxabán en la fibrilación auricular.
La fibrilación auricular aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular debido a la formación de trombos en las cavidades cardíacas. El riesgo tromboembólico depende de factores como la edad, hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular previo y enfermedad vascular, los cuales se evalúan con la escala CHA2DS2-VASc. La anticoagulación oral con warfarina u otros anticoagulantes orales como dabigatrán, rivaroxabán o apixabán es el tratamiento
El médico de familia ante los Nuevos anticoagulantesLuis Lozano
Este documento discute el uso de anticoagulantes orales para pacientes con fibrilación auricular. Señala que la anticoagulación reduce significativamente los accidentes cerebrovasculares isquémicos en estos pacientes. Sin embargo, los médicos de familia a menudo tienen miedo de anticoagular debido al riesgo de sangrado. El documento proporciona criterios para el uso de nuevos anticoagulantes orales como alternativa a los antagonistas de la vitamina K.
El documento discute diferentes perspectivas y enfoques prácticos en la prevención de la enfermedad vascular cerebral en pacientes con fibrilación auricular en Panamá. Describe la epidemiología, mecanismos, riesgo de tromboembolismo, abordaje terapéutico y evolución del tratamiento de la fibrilación auricular, concluyendo que la anticoagulación oral es la herramienta más eficaz para prevenir eventos embólicos en pacientes de moderado y alto riesgo.
Este documento presenta información sobre la selección del tratamiento antitrombótico para pacientes con fibrilación auricular. Discuten los datos epidemiológicos de fibrilación auricular en España y nuevas evidencias sobre los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia con diferentes tratamientos como warfarina, aspirina y nuevos anticoagulantes orales. También analizan el grado de control de la anticoagulación con warfarina y factores que lo predicen, así como algoritmos de selección de tratamiento según guías clínicas. Finalmente,
Este documento presenta las guías de 2014 de la AHA/ACC/HRS para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Define la fibrilación auricular y clasifica sus tipos. Explica factores de riesgo y esquemas de estratificación de riesgo como CHADS2 y CHA2DS2-VASc. Recomienda anticoagulación oral para prevenir accidentes cerebrovasculares según el riesgo calculado. Discute opciones de tratamiento como warfarina, dabigatran, rivaroxaban y apixaban. Finalmente,
Este estudio evaluó si el tratamiento con telmisartán reducía eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo intolerantes a IECA. El estudio asignó aleatoriamente a 5,926 pacientes a recibir telmisartán o placebo. Tras un seguimiento medio de 4.7 años no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el objetivo combinado de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o hospitalización por insuficiencia cardíaca. Tampoco hubo diferencias significativas en mortalidad
Este documento discute estrategias para el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular. Se comparan las estrategias de control de ritmo versus control de frecuencia, concluyéndose que ambas son válidas pero el control de frecuencia es la opción preferida, especialmente en ancianos. Se explican los diferentes enfoques para el control de frecuencia, incluyendo el uso de betabloqueantes, calcioantagonistas y digitálicos, así como ablación del nodo auriculoventricular.
El tratamiento anticoagulante oral está hoy en día ampliamente difundido en la población y en el caso de nuestro país la atención primaria juega un papel relevante en su control. Los anticoagulantes orales directos surgen en la década pasada como alternativa a los antagonistas de la vitamina K en distintos escenarios clínicos, siendo los más explorados la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Su principal ventaja es que no requieren de monitorización sistémica ni interaccionan con muchos menos fármacos.
Este estudio evaluó 99 pacientes con fibrilación auricular no valvular en un centro de atención primaria para determinar el porcentaje de pacientes anticoagulados adecuadamente y calcular los riesgos de embolismo y hemorragia. La edad promedio fue de 77 años y más de la mitad eran mujeres. Aproximadamente un tercio no recibía anticoagulantes y otro 25% tenía controles de INR inadecuados con acenocumarol. Casi la mitad de los pacientes tenían alto riesgo de eventos tromboembólicos
El documento discute los riesgos de usar antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes que reciben tratamiento antitrombótico. Los AINE incrementan tanto el riesgo de hemorragia como de trombosis en estos pacientes. En particular, los AINE aumentan el riesgo de efectos adversos cardiovasculares como infarto de miocardio e ictus. El uso conjunto de AINE y fármacos antitrombóticos es común, a pesar de los riesgos, especialmente en pacientes con fibrilación auricular.
Ojo 28 antiagregación en prevención primariaudmfycdc
Este documento resume la evolución de las recomendaciones sobre el uso de antiagregación con ácido acetilsalicílico en la prevención primaria cardiovascular, especialmente en pacientes diabéticos. Recientemente, la FDA determinó que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de AAS en prevención primaria debido al riesgo de hemorragias. Sin embargo, sociedades como la ADA han recomendado el uso de AAS en diabéticos con alto riesgo cardiovascular definido como >10% riesgo a 10 años. Las
Vn eca odyssey out 2,8y, sac, estatin+[alirocumab vs pl]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ECA ODYSSEY OUTCOMES: Prevención de Eventos CV en pacientes con un síndrome agudo coronario en los 12 meses previos, que se están tratando con dosis altas de estatinas, a los que se añade Alirocumab o Placebo, durante 2,8 años.
Paciente masculino de 82 años con antecedentes de enfermedad cardiovascular es internado por cuadro de melena de 4 días. Se realizan estudios que muestran anemia y elevación de la creatinina. Mediante endoscopía se encuentran ectasias vasculares sangrantes en colon, las cuales son tratadas. El paciente presenta nuevo sangrado por lo que se repite el procedimiento endoscópico y se suspende el clopidogrel, estabilizándose luego sin nuevos episodios de sangrado.
Este documento presenta una guía sobre el manejo de anticoagulantes orales para diferentes condiciones como fibrilación auricular, tromboembolismo venoso y válvulas cardíacas mecánicas. Incluye recomendaciones sobre ajustes de dosis para pacientes con disfunción renal, escalas de valoración de riesgo de sangrado y trombosis, y consideraciones sobre el manejo perioperatorio de anticoagulantes.
Este documento presenta una evaluación GRADE de dabigatrán para la fibrilación auricular no valvular. Resumiendo: Dabigatrán a dosis de 220 mg y 300 mg dos veces al día redujo el riesgo de accidente cerebrovascular e ictus en comparación con la warfarina, con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal para la dosis más alta. La calidad del control de la INR afectó los resultados. Dabigatrán carece de antídoto para revertir hemorragias, lo que es un inconveniente frente a la warfar
Similar a Evaluacón grade rivaroxabán en fibrilación auricular no valvular (20)
Vn eca credence 30m, dm2+erc+50 enfcv [canaglifozina vs pl]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: CREDENCE: Eventos CV y renales en pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica, a cuyo tratamiento estándar se añade Canaglifozina frente a Placebo, durante 30 meses.
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, on behalf of the CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306.
Vn eca i mp110 15m, cpnm met-iv, pdl1+ [atez vs 5-qmtpt]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: IMpower 110: Supervivencia global y Libre de progresión en 15 meses con Atezolizumab frente a QMT estándar en 1ª Línea, en Cáncer de pulmón no microcítico metastásico, y expresión PD-L1 > 1%.
Este documento resume los resultados a 3 meses de un ensayo clínico aleatorizado y controlado de la vacuna NVX-CoV2373 contra el COVID-19. La vacuna redujo la incidencia de casos confirmados por PCR en un 90% en comparación con el placebo. Se observaron más efectos adversos menores con la vacuna, pero no hubo diferencias en efectos adversos graves. La vacuna demostró ser segura y eficaz para prevenir casos leves a moderados de COVID-19 en este corto período de seguimiento.
Vn eca vacunas covid 19 [virus inactivados wiv04 o hb02 vs control al oh3]galoagustinsanchez
Este documento resume los resultados a los 2 meses de un ensayo clínico aleatorizado que comparó dos vacunas de virus inactivados (WIV04 y HB02) frente a una vacuna de control con solución de hidróxido de aluminio. Ambas vacunas de virus inactivados mostraron una reducción significativa en la incidencia de casos sintomáticos de COVID-19 confirmados por PCR, con números necesarios a tratar de 185 para WIV04 y 172 para HB02. Los efectos adversos fueron similares entre los grupos.
El documento distingue entre el espacio científico y el espacio antropológico. En el espacio científico, los expertos operan dentro de los límites de su campo y generan nuevos conceptos. En el espacio antropológico, que incluye las relaciones humanas, los expertos no son competentes. Algunas intervenciones médicas sin beneficios científicos continúan usándose como placebos sociales. Científicos buscan reducir estas intervenciones a través de campañas de concientización sobre un perí
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: EMPAREG: Morbimortalidad CV en pacientes con DM2 y alto riesgo CV, a cuyo tratamiento estándar se añade Empaglifozina frente a Placebo, durante 33 meses.
Las variables combinadas son no experienciales [conceptos oscuros y confusos]galoagustinsanchez
Este documento discute la importancia de elegir variables de resultados claras y distintas en las evaluaciones de intervenciones sanitarias. Explica que variables combinadas u oscuras como "Primer evento de [Mortalidad CV, Infarto de miocardio o Ictus]" son conceptos oscuros y confusos en lugar de experiencias claras. Concluye que tales variables no deberían usarse porque son "formas sin materia" que no pueden reproducir experiencias humanas.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: Resultados en 2 meses de seguimiento de 1 dosis de Vacuna Janssen anti-COVID-19 (Ad26.COV2.S) frente a Vacuna Placebo (sol salina).
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO EMPEROR-Reduced: Eventos CV y renales en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI reducida, con o sin DM2, a cuyo tratamiento estándar se añade Empaglifozina frente a Placebo, durante 15 meses.
Este documento resume los resultados clave de un ensayo clínico que evaluó los efectos de añadir dapaglifozina versus placebo al tratamiento estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica e fracción de eyección reducida, con o sin diabetes. Los resultados principales encontraron que dapaglifozina redujo la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad por causas cardiovasculares y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Los beneficios parecen estar representados en pacientes con diabetes pero los resultados en pacientes sin diabetes son menos concluy
Vn eca paradigm 27m, icc 71 ii+23iii fevi 29 [sacub v vs enal]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: PARADIGM-HF: Mortalidad y Morbilidad CV en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI reducida, tratados con Sacubitril-Valsartán (80 mg + 320 mg/día) frente a Enalapril (20 mg/día), durante 27 meses.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: KEYNOTE-177: Supervivencia libre de progresión en 32 meses con Pembrolizumab frente a Quimioterapia, en 1ª línea, para pacientes de Cáncer Colorrectal metastásico, con una alta inestabilidad de microsatélites.
Est tra, concord intra e inter oftalm, med y enf ap, 210 retinografgaloagustinsanchez
Este documento describe un estudio que evaluó la concordancia intra e interobservador entre oftalmólogos, médicos y enfermeras de atención primaria al categorizar 210 retinografías de personas con diabetes. Los resultados mostraron una buena concordancia entre oftalmólogos (78%, kappa 0.63), una concordancia ligeramente menor entre profesionales de atención primaria capacitados (74%, kappa 0.56) y una concordancia aún menor entre profesionales sin capacitación (70%, kappa 0.48). El estudio sugiere que los profes
Modelo de variables que explican un result salud y plantilla eca gradegaloagustinsanchez
1) El documento describe el modelo de variables que explican los resultados en salud y la plantilla GRADE para evaluar la validez de un ensayo clínico. Explica que los resultados en salud están influenciados por múltiples variables y que la intervención solo explica parte del resultado, dejando un error aleatorio.
2) También describe cómo la plantilla GRADE evalúa si un ensayo clínico produce resultados válidos mediante 13 preguntas sobre claridad, validez interna, magnitud de los resultados y aplicabilidad. La validez de los resultados de
Grade, evaluacion bric centrada en el paciente informadogaloagustinsanchez
Que añade GRADE a la evaluacion tradicional de estudios GRADE es una evaluacion de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes, de los resultados en salud que importan al paciente informado
VIÑETA DEL ECA:: Resultados en 3 meses de seguimiento de la Vacuna anti-COVID-19 ARNm-1273 (de Moderna) frente a una Vacuna Placebo de solución salina.
Vn 2 eca vacuna [covid 19 oxford-astrqazeneca vs menacwy]galoagustinsanchez
VIÑETA DE UNA AGRUPACIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS:
Eficacia en 2 meses de seguimiento de la Vacuna Oxford-AstraZeneca anti-COVID-19 (ChAdOx1-ADNprotS) frente a una Vacuna anti-meningococos ACWY, tras la agrupación de los 2 ECAs: “COV002-SD/SD UK” y “COV003-SD/SD Brasil”.
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO: Resultados en 2 meses de seguimiento de la Vacuna anti-COVID-19 ARNm BNT162b2 (de Pfizer-BioNTech) frente a una Vacuna Placebo de solución salina.
Vn eca i mb150 8,6m, chc ava irresec 1-l[atezo+bevac vs soraf]galoagustinsanchez
VIÑETA DEL ENSAYO CLÍNICO:
IMbrave 150: Supervivencia global y libre de progresión en 8,6 meses con Atezolizumab + Bevacizumab frente a Sorafenib en carcinoma hepatocelular avanzado y/o irresecable, y no tratado.
SEMIOLOGIA DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.pptxOsiris Urbano
Evaluación de principales hallazgos de la Historia Clínica utiles en la orientación diagnóstica de Hemorragia Digestiva en el abordaje inicial del paciente.
Ofrecemos herramientas y metodologías para que las personas con ideas de negocio desarrollen un prototipo que pueda ser probado en un entorno real.
Cada miembro puede crear su perfil de acuerdo a sus intereses, habilidades y así montar sus proyectos de ideas de negocio, para recibir mentorías .
ACERTIJO DESCIFRANDO CÓDIGO DEL CANDADO DE LA TORRE EIFFEL EN PARÍS. Por JAVI...JAVIER SOLIS NOYOLA
El Mtro. JAVIER SOLIS NOYOLA crea y desarrolla el “DESCIFRANDO CÓDIGO DEL CANDADO DE LA TORRE EIFFEL EN PARIS”. Esta actividad de aprendizaje propone el reto de descubrir el la secuencia números para abrir un candado, el cual destaca la percepción geométrica y conceptual. La intención de esta actividad de aprendizaje lúdico es, promover los pensamientos lógico (convergente) y creativo (divergente o lateral), mediante modelos mentales de: atención, memoria, imaginación, percepción (Geométrica y conceptual), perspicacia, inferencia y viso-espacialidad. Didácticamente, ésta actividad de aprendizaje es transversal, y que integra áreas del conocimiento: matemático, Lenguaje, artístico y las neurociencias. Acertijo dedicado a los Juegos Olímpicos de París 2024.
Evaluacón grade rivaroxabán en fibrilación auricular no valvular
1. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
Oficina de Evaluación de Medicamentos
Servicio Extremeño de Salud
Programa de la Consejería de Salud y Política Social
Evaluación por la Oficina hasta la fecha: 08/03/2012
Principio activo (DCI): Rivaroxabán (ampliación de indicación para
fibrilación auricular no valvular).
Marca registrada: Xarelto® (Bayer Schering Pharma AG). Fecha
autorización de la ampliación por la EMA: 22/09/2011 (procedimiento
centralizado).
Grupo terapéutico: inhibidores directos de trombina. Código ATC:
B01AX06
RIVAROXABÁN en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Autores: Pedro Luis Rubio Núñez, Maria del Carmen Gómez Santana,
Enrique Gavilán Moral, Antonio Montaño Barrientos, María Josefa
Baquero Barroso, Elena Candela Marroquín, Antonio Álvarez-
Cienfuegos, Galo Agustín Sánchez Robles.
Revisor externo: Jorge Groiss Buiza (Servicio de Hematología del
Hospital Infanta Cristina de Badajoz).
Conflicto de intereses: Todos los autores declaran no tener conflictos de
intereses.
Diseño y maquetación: Ángel Galán. Página web: evalmed.es
INFORME HOJA DE NOVEDAD FARMACOTERAPÉUTICA
ACV: Accidente cerebrovascular. CHADS: Puntuación para evaluar el
riesgo de sufrir un ACV. EMA: Agencia Europea del Medicamento. INR:
Ratio internacional normalizada del tiempo de protrombina. IQR: Rango
interquartílico. TRT: Tiempo en rango terapéutico del INR, entre 2 y 3.
GLOSARIO
RECOMENDACIONES DEL SISTEMA GRADE
Fuerte EN CONTRA
Débil EN CONTRA
Fuerte A FAVOR
Débil A FAVOR
Con buen control del INR hacemos una recomendación débil EN
CONTRA de utilizar rivaroxabán frente a warfarina
Si, tras los adecuados intentos para alcanzar un buen control del
INR, se fracasa y prevalece el control pobre del INR hacemos una
recomendación débil A FAVOR de utilizar rivaroxabán frente a
warfarina
Paciente hombre/mujer de 73 años (IQR 65–78) con fibrilación
auricular no valvular, con moderado a alto riesgo de ACV en un
año [media de puntuación CHADS (2) : 3,47 (DE 0,95)]
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN
RECOMENDACIONES GRADE
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
A pesar de las exigentes condiciones de control
de un ensayo clínico, el ROCKET AF logró un
control pobre del INR en el grupo de warfarina,
con un promedio de TRT por paciente del 55%,
significativamente inferior que otros ensayos clínicos
de similar entidad. El TRT por paciente no es la única
variable que explica el porcentaje de eventos de
ACV y Hemorragia mayor, y los autores no aportan
los datos de asociación entre el TRT de cada uno de
los pacientes y los eventos de ACV y Hemorragia
mayor producidos, de modo que no pueden refutar
la evidencia disponible hasta hoy de que a mayor
TRT con warfarina se espera menor número de
eventos de ambas variables. En su lugar, los autores
aportan los datos de TRT por centro, donde un
TRT de un paciente individual se correlaciona sólo
modestamente con un TRT por centro. Además,
muestran anomalías en los mejores estratos de
TRT por centro, no encontrándose diferencia
estadísticamente significativa en el ACV o embolismo
sistémico entre rivaroxabán y warfarina, pero sí se
encuentra en la Hemorragia mayor, en contra de
rivaroxabán.
El panel tiene un moderado grado de confianza
de que probablemente los efectos deseables de la
intervención superan a los no deseables.
1º Balance de beneficios y daños añadidos:
En el análisis de no inferioridad, Rivaroxabán fue no
inferior a Warfarina en la prevención de [ACV o
Embolismo sistémico]. En el análisis de superioridad
no hubo diferencias estadísticamente significativas
entre Rivaroxabán y Warfarina en las variables
Mortalidad, ACV totales, ACV fatal, ACV isquémico,
ACV incapacitante, Hemorragia mayor y Hemorragia
no mayor de importancia clínica. Rivaroxabán
mostró beneficio en las variables ACV hemorrágico,
Hemorragia mayor fatal y Hemorragia intracraneal,
que estimamos en los tres casos con magnitud del
efecto muy bajo. Asimismo Rivaroxabán mostró
daños añadidos en las variables por Hemorragia
GI mayor y Abandonos por efectos adversos
hemorrágicos, que estimamos con magnitud del
efecto de moderado a bajo.
2º Inconvenientes
Los inconvenientes en contra de Rivaroxabán frente
a Warfarina son: a) Rivaroxabán carece de antídoto
para la reversión de las hemorragias mayores por
exceso de anticoagulación; y b) Rivaroxabán carece
de un reactivo y patrón para monitorización de
utilidad clínica en emergencias por hemorragias y
traumas. En contra de Warfarina son: a) la necesidad
de monitorización para el objetivo de INR 2-3 cada
2-4 semanas; y b) su interacción con fármacos y
alimentos.
3º Costes y coste–efectividad
La ausencia de perfil de seguridad a largo plazo de
Rivaroxabán, y la falta de datos farmacoeconómicos
frente a pacientes con warfarina con control pobre
y con buen control del INR, no permiten juzgar si
el balance de beneficios, riesgos e inconvenientes
justifica los costes adicionales.
Coste tratamiento día según Nomenclátor Digitalis (*)
Acenocumarol titulado para INR 2–3 0,14 €
Warfarina titulada para INR 2–3 0,75 €
Rivaroxabán 15 mg/24 h y 20 mg/24 h ?
COSTE TRATAMIENTO / DÍA
Año 2012. Volumen 3. Número 1
Depósito legal Depósito legal: GR574-2009 / ISSN:
1889-3554
2. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
INTRODUCCIÓN
PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
El estudio ATRIA (2001) mostró una
prevalencia de fibrilación auricular del
0,95% para la población de California del
Norte mayor de 20 años. Por tramos
de edad, la prevalencia asciende desde
el 0,1% entre pacientes de 20 a 55 años
hasta el 9% en mayores de 80 años (1).
Un estudio de menor calidad obtuvo
datos similares aunque ligeramente más
elevados en España (2). Una cohorte
del estudio Framingham seguida 34 años
reveló que la fibrilación auricular fue el
único factor de riesgo cardiovascular
que ejerce un efecto independiente de
accidente cerebrovascular en personas
con 80–89 años (p<0,01) (3).
La fibrilación auricular tiene una
importante morbilidad, mortalidad y
coste económico, debido a la ocurrencia
de deterioro hemodinámico y eventos
tromboembólicos. El compromiso
hemodinámico y alteraciones del ritmo
puede ser sintomático y puede dar
lugar a una disminución en la calidad de
vida. Sin embargo, la mayor parte de la
mortalidad y la discapacidad funcional
asociada a la fibrilación auricular se
debe a la ocurrencia de un accidente
cerebrovascular isquémico o embolismo
sistémico, para cuya profilaxis y/o
tratamiento se utilizan los antagonistas
de la vitamina K: warfarina (warfarina) y
acenocumarol. El metaanálisis de Hart
y col mostró que, con un INR 2,9 de
media, warfarina reduce los accidente
cerebrovascular totales respecto a
placebo. Efectivamente, en los 5 ensayos
clínicos en prevención primaria, para la
variable accidente cerebrovascular totales
hubo 1,65% de eventos por paciente y
año con warfarina frente a 4,61% eventos
por paciente y año con placebo, RR
0,40 (0,27–0,60), RAR 2,77% (1,84% a
3,37%) y NNT 36 (30 a 54) por año. En
el único ensayo clínico en prevención
secundaria, para la misma variable, hubo
3,94% de eventos por paciente y año
con warfarina frente a 12,35% eventos
por paciente y año con placebo, RR
0,38 (0,26–0,56), RAR 7,65% (5,43%
a 9,14%) y NNT 13 (11 a 18) por año
(4). Pero warfarina también incrementa
el riesgo de hemorragia y es de difícil
manejo por las diferencias individuales
en su biodisponibilidad (desplazamiento
de proteínas plasmáticas, metabolismo
y polimorfismo metabólico de las
isoenzimas de la CYP P450), lo que
precisa una monitorización individualizada
donde los beneficios de prevención de
accidente cerebrovascular isquémico
(INR ≥ 2, no siendo mejor 3 que 2)
compensen los riesgos de hemorragia,
especialmente intracraneal (con un fuerte
incremento en INR 3,5–4, pero que se
mantiene en tasas similares entre INR
4–4,5). Puestos en relación beneficios
y riesgos, su balance más idóneo hoy
se ha establecido en INR 2–3 para
pacientes que no tienen un alto riesgo de
hemorragia (5–7).
Nuevos medicamentos buscan mantener
(o incluso superar) los mismos beneficios
anticoagulantes de los antagonistas de
la vitamina K disminuyendo los riesgos
(de hemorragia) y los inconvenientes
(monitorización ambulatoria,
interacciones, cambios de estilos de vida).
Entre éstos se encuentra rivaroxabán.
El Comité de Medicamentos de Uso
Humano de la EMA autorizó una nueva
indicación para rivaroxabán (Xarelto®):
Prevención de accidente cerebrovascular
y embolismo sistémico en pacientes
adultos con fibrilación auricular no
valvular con uno o más de los siguientes
factores de riesgo: a) Insuficiencia
cardíaca; b) hipertensión; c) Edad ≥ 75
años; d) Diabetes mellitus; o d) Previo
ictus o ataque isquémico transitorio (8).
II. INDICACIONES AUTORIZADAS
2
3. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
Rivaroxaban es un inhibidor directo,
selectivo y competitivo del factor Xa
con biodisponibilidad oral. La inhibición
del factor Xa interrumpe las vías
intrínseca y extrínseca de la cascada de
la coagulación de la sangre, inhibiendo
tanto la formación de trombina como la
formación de trombos. Rivaroxaban no
inhibe la trombina (factor II activado) y
no se han demostrado efectos sobre las
plaquetas (9).
III. MODO Y / O MECANISMO DE ACCIÓN
En la tabla 1 mostramos el perfil de
paciente y los resultados en salud
importantes para éste, según estimó
el panel. Las definiciones de los ACV
y hemorragias son las asumidas en el
protocolo del estudio ROCKET AF (10).
IV. VARIABLES QUE SE COMPARAN
TABLA I. PERFIL DEL PACIENTE Y RESULTADOS EN SALUD
Perfil: Hombre, mujer con una mediana de 73 años (IQR 65–78) con fibrilación auricular no valvular, con moderado a alto riesgo de ACV en un año
[media de puntuación CHADS(2): 3,47 (DE 0,95)]
VARIABLES DE RESULTADOS EN SALUD
PUNTUACIÓN DE
IMPORTANCIA
1. En las que se evalúa conjuntamente la disminución y el aumento del riesgo basal
ACV totales 9
2. En las que se evalúa la disminución del riesgo basal
ACV totales 9
ACV fatales 9
ACV isquémicos 9
ACV hemorrágicos 9
ACV incapacitantes 9
3. En las que se evalúa el aumento del riesgo basal
Hemorragia mayor 8
Hemorragia mayor fatal 9
Hemorragia intracraneal 8
Hemorragia GI mayor 8
Hemorragia no mayor de importancia clínica 6
Abandonos por efectos adversos hemorrágicos 6
Puntuación 7, 8 y 9: Riesgos graves (críticos para tomar una decisión)
Puntuación 4, 5 y 6: Riesgos moderados (importantes, pero no críticos para tomar una decisión)
Puntuación 1, 2 y 3: Riesgos leves (no importantes para tomar una decisión)
Warfarina y acenocumarol.
V. MEDICAMENTOS COMPARADORES
3
4. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
VI. EFICACIA Y SEGURIDAD
A) HERRAMIENTAS PARA LOS CÁLCULOS
Utilizamos la herramienta Review
Manager (RevMan5.0) de la Colaboración
Cochrane (11), eligiendo el RR como
estimador y un IC del 95% para el cálculo
del dato de cada variable procedente de
distintos ensayos clínicos susceptibles de
ser metaanalizados. Aplicando el bien
establecido riesgo absoluto del grupo
control (RAc) sobre el RR (IC 95%)
del metaanálisis, obtenemos la RAR
y el NNT (IC 95%). Para los ensayos
individuales, cuando disponemos del HR
(IC 95%) y la densidad de eventos del
grupo de control, obtenemos el NNT (IC
95%) aplicando Supervivencia en el grupo
de intervención es igual a Supervivencia
en el grupo de control elevado al HR, es
decir Si = ScHR (12), y lo expresamos
como cálculo por time to event. Para
el resto, obtenemos el NNT (IC 95%)
desde la RAR (IC 95%) calculado por
riesgos acumulados, y lo expresamos
como tal.
TABLA 2. RESULTADOS DE LAS VARIABLES BUSCADAS
PUNTUACIÓN
DE
IMPORTANCIA
VARIABLES DE RESULTADOS EN
SALUD
Porcentaje de eventos /
años RIVA
Cálculo por time to event (en 1 año)
HR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
9
Mortalidad total (según criterio “población
por ITT”, 1,94 años)
4,52% 4,90% 0,92 (0,82–1,03) 0,38% (–0,14% a 0,86%) 261 (116 a –698)
9 Mortalidad total 1,87% 2,20% 0,85 (0,70–1,02) 0,33% (–0,04% a 0,65%) 306 (153 a –2299)
9 ACV totales 1,67% 1,96% 0,85 (0,7–1,03) 0,29% (–0,06% a 0,58%) 343 (171 a –1718)
9 ACV fatales 0,0042 0,0059 0,71 (0,49–1,03) 0,17% (–0,02% a 0,3%) 586 (333 a –5667)
9 ACV isquémicos 1,34% 1,42% 0,94 (0,75–1,17) 0,08% (–0,24% a 0,35%) 1182 (283 a –418)
9 ACV hemorrágicos 0,26% 0,44% 0,59 (0,37–0,93) 0,18% (0,03% a 0,28%) 555 (361 a 3253)
9 ACV incapacitantes 0,39% 0,50% 0,77 (0,52–1,14) 0,11% (–0,07% a 0,24%) 871 (417 a –1433)
8 Hemorragia mayor 3,53% 3,40% 1,04 (0,90-1,2) -0,13% (-0,67% a 0,33%) -749 (299 a -150)
9 Hemorragia mayor fatal 0,25% 0,50% 0,5 (0,31-0,79) 0,25% (0,1% a 0,34%) 401 (290 a 954)
8 Hemorragia intracraneal 0,47% 0,70% 0,67 (0,47-0,93) 0,23% (0,05% a 0,37%) 434 (270 a 2047)
8 Hemorragia GI mayor 1,94% 1,33% 1,46 (1,12-1,89) -0,61% (-1,03% a -0,19%) -164 (-97 a -535)
6 Hemorragia no mayor de importancia clínica 11,83% 11,40% 1,04 (0,96-1,13) -0,43% (-1,38% a 0,43%) -234 (233 a -72)
6 Abandonos por efectos adversos hemor-
rágicos
2,64% 1,90% 1,39 (1,12–1,73) –0,74% (–1,23% a –0,25%) –135 (81 a –404)
Todos los resultados se expresan sobre la “población de seguridad” durante una mediana de seguimiento de 590 días (1,62 años), salvo que que se indique expresamente otra situación.
(#) Extraído del Suplementary appendix del estudio ROCKET AF, tabla 2, pág 14, calculado por riesgos acumulados e interpolado a 1 año.
(¥) Extraído del informe de evaluación FDA, tabla 5.9, pág 66, calculado por riesgos acumulados e interpolado a 1 año.4
5. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
B) ESTUDIOS EN LOS QUE NOS HEMOS BASADO
1º Frente a acenocumarol
Durante la evaluación no se disponía de
ningún estudio.
2º Frente a warfarina
Dispusimos del informe EPAR de la EMA
(9) y el informe de la FDA (13). Ambos
están basados en un único ensayo pivotal,
ROCKET AF. La búsqueda bibliográfica
en Medline realizada en 01/03/2012
solo nos aportó este ensayo clínico con
variables de resultados en salud.
El estudio ROCKET AF es un ECA con
14.236 pacientes, doble ciego para los
dos brazos de Rivaroxabán (15 mg/24
h) y Warfarina (con ajuste de dosis para
INR 2-3), multicéntrico, con una media
de seguimiento de 1,62 años, cuyo
perfil promedio de paciente resultó ser:
Hombre/Mujer con una edad mediana
de 73 años (IQR 65-78) con fibrilación
auricular no valvular, con moderado a
alto riesgo de ACV en un año [media de
puntuación CHADS(2): 3,47 (DE 0,95)].
Esperando una incidencia de 2,3% de
eventos por año con Warfarina para
la variable primaria compuesta [ACV
o Embolismo sistémico], el estudio
se diseñó con un nivel de significación
0,025% (1 cola), potencia 95% para
rechazar la hipótesis de no inferioridad,
consistente en que el extremo superior
del IC del RR para la variable primaria
con Rivaroxabán vs Warfarina debía
ser menor de 1,46 para mantener por
lo menos la mitad del beneficio de
Warfarina sobre placebo obtenido en
el metaanálisis de Hart (4, 10), aunque
hubiera debido ser 1,38, según nuestros
cálculos y el informe de la FDA (13).
Los resultados de la variable principal y
demás variables del estudio ROCKET AF
los mostramos en la tabla 3 (adenda),
en la que ofrecemos los HR en time to
event calculados por los investigadores
y la RAR y el NNT en 1 año calculados
por nosotros (14, 15). Añadimos la
tabla 4 (adenda) con los detalles de las
hemorragias mayores, en la que hemos
preferido ofrecer los eventos en los
1,62 años de media de seguimiento, con
nuestros cálculos por riesgos acumulados.
Según la puntuación del sistema GRADE,
el estudio ROCKET AF obtuvo una
calidad de la evidencia MODERADA,
rebaja de la calidad que justificamos por
las siguientes razones:
1) En el análisis de superioridad, cuando
la variable [ACV o Embolismo sistémico]
se analizó con la “población se seguridad”
y el “período de observación durante
el tratamiento (1,62 años)” el resultado
era estadísticamente significativo, con
un NNT 218 (131 a 919) por año, que
estimamos de una magnitud del efecto
muy bajo, pero cuando se analizó con
la “población por ITT” y “período de
observación en tratamiento (1,62 años)
más el período pos-tratamiento (117
días)” no se que se encontró diferencia
estadísticamente significativa entre
Rivaroxabán vs Warfarina, HR 0,88
(0,74-1,03).
2) En al grupo de Warfarina la media
del Tiempo en Rango Terapéutico (en
INR 2-3) de todos los pacientes (TRTp)
fue 55,16% y la mediana fue 57,83%, lo
que se considera un control pobre. Este
apartado se desarrolla más abajo en el
análisis de subgrupos.
5
C) RESULTADOS EN SALUD
Hemos tomado los eventos de las
“variables buscadas” del estudio
ROCKET AF, del Supplementary
appendix y del Informe de evaluación de
la FDA (13–15), y los resultados de los
cálculos los mostramos en la tabla 2.
1º Análisis de no inferioridad (población
por protocolo, mediana de seguimiento
1,62 años).
Rivaroxabán fue no inferior a Warfarina
en la prevención de [ACV o Embolismo
sistémico] con la “población por
protocolo”, durante una mediana de
seguimiento de 1,62 años. De este
análisis no debe ni puede colegirse
superioridad.
2º Análisis de superioridad (población de
seguridad, mediana de seguimiento 1,62
años).
1. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en las variables Mortalidad,
ACV totales, ACV fatal, ACV isquémico,
ACV incapacitante, Hemorragia mayor
y Hemorragia no mayor de importancia
clínica.
2. Hubo beneficio en las variables ACV
hemorrágico, Hemorragia mayor fatal y
Hemorragia intracraneal.
6. D) ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
1º Por ACV o AIT previos o no.
Para la variable [ACV o Embolismo
sistémico] no se encuentra diferencia
estadísticamente significativa en el
subgrupo de pacientes con ACV o AIT
previos. Sí se encuentra un beneficio
significativo en el subgrupo de pacientes
sin ACV o AIT previos, pues los eventos
fueron 53/3180 (1,67%) con Rivaroxabán
frente a 92/3213 (2,86%) con Warfarina;
RR 0,58 (0,42-0,81); RAR 1,20% (0,45% a
1,92%); NNT 84 (52 a 222) en 1,62 años
(tabla 5). Esta evidencia es de calidad baja
(15).
2º Por edad mayor o menor de 75 años.
Para la variable [ACV o Embolismo
sistémico] no se encuentra diferencia
estadísticamente significativa en el
subgrupo de pacientes con menos de
75 años. Sí se encuentra beneficio en el
subgrupo de pacientes iguales o mayores
de 75 años, pues los eventos fueron
82/3073 (2,67%) con Rivaroxabán frente
a 124/3077 (4,03%) con Warfarina; RR
0,66 (0,50-0,87); RAR 1,36% (0,45% a
2,26%); NNT 73 (44 a 223) en 1,62 años
(tabla 5). Esta evidencia es de calidad baja
(15).
3º Por tramos de aclaramiento de
creatinina (ClCr).
Para la variable [ACV o Embolismo
RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
TABLA 5: ANÁLISIS DE SUBGRUPOS DEL ESTUDIO ROCKET AF PARA LA VARIABLE [ACV O EMBOLISMO SISTÉMICO] (15, 16)
ROCKET AF, rivaroxab vs warf, mediana de Tratamiento y
Seguimiento 1,62 años
nº eventos (%) RIVA
nº eventos (%)
WARF
Cálculos por “riesgos acumulados” (en 1,62 años)
Potencia
resultante
RR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
[ACV o Embolismo sistémico]
Toda la cohorte 189/7061 (2,68%) 243/7082 (3,43%) 0,78 (0,65–0,94) 0,75% (0,18% a 1,32%) 133 (76 a 544) 74,07%
Subgrupos con y sin ACV/AIT previo
SÍ Previo ACV/AIT 136/3881 (3,5%) 151/3869 (3,9%) 0,90 (0,72–1,13) 0,40% (–0,45% a 1,24%) 251 (80 a –223) 15,15%
NO previo ACV/AIT 53/3180 (1,67%) 92/3213 (2,86%) 0,58 (0,42–0,81) 1,20% (0,45% a 1,92%) 84 (52 a 222) 89,34%
Subgrupos por edad mayor y menor de 75 años
Menor de 75 años 107/3988 (2,68%) 119/4005 (2,97%) 0,90 (0,70–1,17) 0,29% (–0,44% a 1,02%) 347 (98 a –225) 11,83%
Igual o mayor de 75 años 82/3073 (2,67%) 124/3077 (4,03%) 0,66 (0,50–0,87) 1,36% (0,45% a 2,26%) 73 (44 a 223) 84,28%
Subgrupos por tramos de clearance de creatinina (ClCr)
ClCr < 50 ml/min 50/1485 (3,37%) 60/1456 (4,12%) 0,82 (0,57–1,18) 0,75% (–0,65% a 2,14%) 133 (47 a –155) 19,02%
ClCr 50–80 ml/min 91/3290 (2,77%) 128/3396 (3,77%) 0,73 (0,56–0,96) 1,00% (0,14% a 1,86%) 100 (54 a 700) 62,78%
ClCr > 80 ml/min 47/2278 (2,06%) 54/2221 (2,43%) 0,85 (0,58–1,25) 0,37% (–0,52% a 1,24%) 272 (80 a –193) 13,11%6
1) ACV hemorrágico: 0,26%/año vs
0,44%/año; RR 0,59 (0,37–0,93) RAR
0,18% (0,03% a 0,28%); y NNT 555
(361 a 3253) por año, que estimamos de
magnitud del efecto muy bajo.
2) Hemorragia mayor fatal: 0,25%/
año vs 0,5%/año; RR 0,5 (0,31–0,79);
RAR 0,25% (0,1% a 0,34%); y NNT 401
(290 a 954) por año, que estimamos de
magnitud del efecto muy bajo.
3) Hemorragia intracraneal: 0,47%/año
vs 0,7%/año; RR 0,67 (0,47–0,93); RAR
0,23% (0,05% a 0,37%); y NNT 434 (270
a 2047) por año, que estimamos de una
magnitud del efecto muy bajo.
3. Hubo daños añadidos en las variables
por Hemorragia GI mayor y Abandonos
por efectos adversos hemorrágicos.
1) Hemorragia GI mayor: 1,94%/año vs
1,33%/año; RR 1,46 (1,12–1,89); AAR
0,61% (0,19% a 1,03%); NND 164 (97
a 535), que estimamos de magnitud del
efecto de moderado a muy bajo.
7) Abandonos por efectos adversos
hemorrágicos: 2,64% vs 1,9%; RR
1,39 (1,12–1,73); AAR 0,74% (0,25%
a –1,23%), NND 135 (81 a 404), que
estimamos de magnitud del efecto de
moderado a bajo.
7. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
7
sistémico] no se encuentra diferencia
estadísticamente significativa en el
subgrupo de pacientes con ClCr <
50 ml/min ni ClCr > 80 ml/min. Sí se
encuentra beneficio en el subgrupo de
pacientes con ClCr 50-80 ml/min, pues
los eventos fueron 91/3290 (2,77%) con
Rivaroxabán frente a 128/3396 (3,77%)
con Warfarina, RR 0,73 (0,56-0,96);
RAR 1,00% (0,14% a 1,86%); NNT 100
(54 a 700) en 1,62 años (tabla 5). Esta
evidencia es de calidad baja (15, 16).
4º Por TRT del grupo Warfarina.
En una carta al director del NEJM,
Adam Rose se pregunta si Rivaroxabán
ha sido verdaderamente comparado
con el estándar de cuidados, dado el
relativamente pobre control del INR
alcanzado, particularmente en un ensayo
clínico (17). Efectivamente, según los
datos extraídos del informe de evaluación
de la FDA, en el grupo de Warfarina la
media del TRT de todos los pacientes
(TRTp) fue 55,16% y la mediana fue
57,83%, como mostramos en la tabla
6 (13). Los cálculos se realizaron
por el método de Rosendaal (18).
Pero los autores no muestran datos
correlacionando el porcentaje de TRTp
con sus respectivas incidencias de ACV
y Hemorragia mayor, por lo que no
podemos conocer fehacientemente si el
efecto de la cohorte original se mantiene
al desdoblarse en los subgrupos de buen
control y de control pobre del TTRp,
ya que cuando hay un buen control del
INR por paciente con Warfarina se
espera menor incidencia de ACV y de
Hemorragia mayor que cuando hay un
control pobre (19).
Sin embargo, los investigadores aportan
los TRT por centro (TRTc), como
mostramos en la tabla 7, pero tal y
como el mismo Adam Rose reitera el
TRT de un paciente individual puede
correlacionarse sólo modestamente
con el TRT del centro. Así por ejemplo,
si en un centro hay 10 pacientes, en el
que 3 pacientes están el 20% en TRT y 7
pacientes están el 70% en TRT, la media
del TRT del centro es el 55%. Si en otro
centro hay otros 10 pacientes, en el que
5 pacientes están el 40% en TRT y 5
pacientes están el 70% en TRT, la media
del TRT del centro es el 55% también. En
igualdad de otros factores, se esperaría
mejor pronóstico en el primer centro que
en el segundo, a pesar de que el TRTc de
ambos es el 55%.
Los investigadores argumentan que
la calidad del INR con Warfarina es
independiente del efecto de Rivaroxabán
frente a Warfarina, pero esta afirmación
tiene varias anomalías como para darlo
por válido. Efectivamente, en esta tabla
TRT por centro se perciben varias
anomalías que, aparte de la citada en
el párrafo anterior, parecen indicar que
además del TRT, hay otros factores
que son determinantes importantes
de las tasas de eventos observados.
Si observamos los tramos del grupo
Warfarina para la variable ACV o
Embolismo sistémico, vemos que a
medida que mejora el TRTc disminuyen
los eventos con Warfarina, tal y como
es lo esperado. Pero lo que no se espera
es que los cambios del TRT para la
Warfarina afecten al Rivaroxabán, y
como puede observarse el 1,74% de
la cohorte completa desciende hasta
el 1,34% en el mejor tramo del TRTc
con Warfarina. De todas formas no se
encuentra diferencia estadísticamente
significativa entre ambos tratamientos en
los 4 tramos artificialmente construidos
por los investigadores, pero también es
cierto que no hay potencia suficiente. Y
aunque el informe de la FDA muestra
que en un pequeño número de centros
con TRT >70% Rivaroxabán perdió la
eficacia respecto a Warfarina, tales datos
no son concluyentes, lo cual impide una
definitiva evaluación en estos niveles.
En la variable Hemorragia mayor también
parece haber anomalías. En primer lugar
no es plausible que a mejor TRT haya
TABLA 6: MEDIAS Y MEDIANAS EN EL TIEMPO EN CADA TRAMO DE INR IMPUTADO A LOS PACIENTES DURANTE LOS 590 DÍAS (1,62
AÑOS) DEL PERIODO DE SEGURIDAD2 EN EL ESTUDIO ROCKET AF (13)
Grupo de Warfarina (N = 7.025)
INR Media DE Mediana
<1,5 8,47% 15,68% 2,73%
1,5 a <1,8 10,38% 10,56% 7,88%
1,8 a <2,0 10,26% 7,61% 9,07%
2,0 a 3,0 55,16% 21,25% 57,83%
>3,0 a 3,2 4,76% 4,23% 4,03%
>3,2 a 5,0 9,94% 9,96% 7,94%
>5,0 1,03% 4,85% 0,00%
Total 100,00%
8. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
TABLA 7: ANÁLISIS DE SUBGRUPOS DEL ESTUDIO ROCKET AF POR EL PROMEDIO DEL TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO (TRT) EN INR 2–3 DEL CENTRO,
OBTENIENDO EL DE CADA CENTRO DESDE EL TRT DE LOS PACIENTES PARTICIPANTES EN EL GRUPO DE WARFARINA (13)
ROCKET AF, rivaroxab vs warf, mediana de Tratamiento y
Seguimiento 1,62 años
nº eventos (%) RIVA
nº eventos (%)
WARF
Cálculo por time to event (en 1 año)
RR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
[ACV o Embolismo sistémico]
Toda la cohorte 1,74% 2,20% 0,79 (0,65–0,95) 0,46% (0,11% a 0,76%) 218 (131 a 919)
Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina
Centros con TRT: 0,00–50,6% 1,78% 2,53% 0,70 (0,48–1,03) 0,75% (–0,07% a 1,31%) 133 (76 a –1335)
Centros con TRT: 50,7–58,5% 1,94% 2,18% 0,89 (0,62–1,29) 0,24% (–0,62% a 0,82%) 421 (122 a –160)
Centros con TRT: 58,6–65,7% 1,91% 2,14% 0,89 (0,62–1,28) 0,23% (–0,59% a 0,81%) 429 (124 a –169)
Centros con TRT: 65,7–100,0% 1,34% 1,80% 0,74 (0,49–1,12) 0,46% (–0,21% a 0,91%) 215 (109 a –468)
Hemorragia mayor
Toda la cohorte 3,53% 3,40% 1,04 (0,90–1,2) –0,13% (–0,67% a 0,33%) –749 (299 a –150)
Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina
Centros con TRT: 0,00–50,6% 2,43% 3,25% 0,75 (0,54–1,04) 0,8% (–0,13% a 1,48%) 125 (67 a –783)
Centros con TRT: 50,7–58,5% 3,05% 3,00% 1,01 (0,74–1,37) –0,03% (–1,09% a 0,77%) –3385 (130 a –92)
Centros con TRT: 58,6–65,7% 3,79% 3,70% 1,03 (0,78–1,34) –0,11% (–1,23% a 0,8%) –919 (125 a –82)
Centros con TRT: 65,7–100,0% 4,94% 3,81% 1,30 (1,01–1,66) –1,11% (–2,43% a –0,04%) –90 (–41 a –2677)
Se excluyeron los centros sin valores de INR de pacientes con warfarina
Datos extraídos del informe de evaluación de la FDA (13). Los de [ACV o Embolismo Sistémico] de la tabla 6.16,en la pág 128;y los de [Hemorragia mayor] de la tabla 7.20, en la pág 164.
más hemorragias con Warfarina (19),
y en segundo lugar, la variabilidad de
tasas de hemorragia con Rivaroxabán
en los distintos tramos del TRTc de
Warfarina (que nada tienen que ver con
Rivaroxabán) es aún más sorprendente
cuando inesperadamente asciende en
el tramo de mejor TRTc de Warfarina,
lo que se traduce en que en el mejor
tramo de TRTc de Warfarina hay
estadísticamente menos hemorragias
mayores que con Rivaroxabán. Y así las
hemorragias mayores por año en los
centros con TRT 65,7–100,0% fueron
4,94% con Rivaroxabán frente a 3,81%
con Warfarina; HR 1,30 (1,01-1,66); AAR
1,11% (0,004% a 2,43%); NND 90 (41 a
2677) por año (13).
Los autores (y el informe de la FDA)
argumentan que aunque el TRT del
ROCKET resultó ser menor que en otros
estudios recientes, como mostramos
en la tabla 8. Añaden los autores que el
2,4% de eventos/año en la población
por ITT observado en el grupo de
Warfarina parece significar que la terapia
con Warfarina se gestionó de forma
adecuada para garantizar la prevención
de ACV, y dan por bueno este dato, pero
utilizando el mismo ejemplo que la media
en TRTc de más arriba, el promedio
de 2,4% de eventos/año, no significa
inequívocamente que el control del INR
de la mayoría de los pacientes ha sido
bueno. Así por ejemplo, habiendo sido el
TRTp promedio de 55% en todo el grupo
de WARF, si el TRT de cada uno de los
pacientes hubiera sido el 55% (es decir,
todos con control pobre), se hubieran
esperado más eventos isquémicos y/o
hemorrágicos.
8
9. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
TABLA 8: COMPARACIÓN DEL PORCENTAJE DE EVENTOS POR AÑO PARA LA VARIABLE [ACV O EMBOLISMO SISTÉMICO] DEL GRUPO TRATADO
CON WARFARINA EN VARIOS ECA
Variable [ACV
O Embolismo
sistémico]
PROBE (*) / Doble
ciego
Porcentaje con ACV
o IAT previos en
baseline
Puntuación CHADS
(2) (media)
Seguimiento
(meses)
Eventos acumulados
nº (%)
Porcentaje de
[ACV O Embo-
lismo sistémico]
por año (según
artículo original)
TRT (media /
mediana)
EAFT, 1993 (**) PROBE 100,00% 2,56 (*) 27,04 20 / 225 (8,89%) 3,94% 59% (***)
SPORTIF III, 2003 PROBE 23,78% 2,05 (∞) 17,16 56 /1703 (3,29%) 2,30% 68%
SPORTIF V, 2005 dobe ciego 17,75% 2,17 (∞) 18,86 37 /1962 (1,89%) 1,20% 68%
ACTIVE W (**),
2006
PROBE 15,00% 2,00 15,00 59 / 3371 (1,75%) 1,40%
Media 63,8% /
Mediana 65%
RELY, 2009 PROBE 19,80% 2,10 23,54 202 / 6022 (3,35%) 1,71% 64%
ARISTOTLE, 2011
doble ciego 19,70% 2,10 21,89 265 / 9081 (2,92%) 1,60%
Media 62,2% /
Mediana 66%
ROCKET AF, 2011
doble ciego 54,60% 3,46 23,24 306 / 7090 (4,32%) 2,40%
Media 55,16% /
Mediana 57,83%
(*) PROBE (Prospective Randomized Open Trial with Blinded Evaluation of Outcomes): Ensayo clínico aleatorizado y controlado, abierto para pacientes y médico que hace el seguimien-
to, pero cerrado para el comité de evaluación de los eventos
(**) Estos estudios informan del dato de ACV totales
(***) El 59% de TRT del EAFT (tomado del informe de la FDA) es aproximado, pues el objetivo del INR era de 2,5 a 4 y se tomó por valores y no por tiempo. En este punto debe tenerse
en cuenta que desde 1993 en adelante la calidad en los controles del INR han mejorado sustancialmente y la comparación entre la calidad del comienzo de los años 90 y los de 2003 en
adelante deben hacerse con precaución
(#) La puntuación CHADS (2) del EAFT solo debe tenerse como aproximación, pues no encontramos el número con edad ≥ 75 años e hicimos un cálculo aproximado basándonos en la
media y en la desviación estándar en el inicio, 71 años (DE ?)
(∞) La puntuación CHADS (2) de los SPORTIF III y V las hemos calculado conlas características de los pacientes en el inicio
9
E) MÁS DATOS DE SEGURIDAD SOBRE RESULTADOS EN SALUD Y VARIABLES INTER-
MEDIAS (DE LABORATORIO).
1º Función hepática en la fase 3 de los
ensayos clínicos.
Tras 16 meses de seguimiento en el
estudio SPORTIF III hubo un 6% frente
al 1% de pacientes con GPT > 3 LSN en
los grupos de ximelagatrán y Warfarina
respectivamente, siendo > 5 LSN en el
3,4% de los pacientes con ximelagatrán
(20). Tras 20 meses en el SPORTIF V
hubo un 6% frente al 0,8% de pacientes
con GPT >3LSN en los grupos de
ximelagatrán y Warfarina, asociándose
un caso de hepatotoxicidad grave
con ximelagatrán (21). Los tres casos
asociados con hepatoxicidad en el estudio
EXTEND, motivaron la suspensión del
fármaco (22).
En el estudio ROCKET AF, tras 1,62 años
de seguimiento, una elevación en el suero
de GPT >= 3UNL y Bilirrubina > 2 UNL
fue similar en los dos grupos: 0,47% y
0,50% respectivamente.
3º Reversión de la hemorragia en caso de
exceso de anticoagulación.
Los AVK tienen como antídoto la
vitamina K, pero Rivaroxabán no lo tiene.
El manejo del exceso de anticoagulación
con los AVK se apoya en el aplazamiento
de la dosis y/o tratamiento con vitamina
K oral o intravenosa. Y con Rivaroxabán,
en el aplazamiento y en medidas
inespecíficas de emergencia.
Respecto a los AVK, las recomendaciones
generales de la 8º edición de la GPC del
American College of Chest Physicians
para el manejo de INR elevados o
hemorragia en pacientes tratados con
AVK son las siguientes:
1. INR 5 a 9, sin hemorragia significativa:
1) Aplazar la dosis de AVK y tratar
con vitamina K1 (1-1,25 mg oral); y 2)
Monitorizar el INR el siguiente día y tratar
con vitamina K1 si es necesario.
2. INR > 9, sin hemorragia significativa:
1) Aplazar la dosis de AVK y tratar
con vitamina K1 (1-10 mg oral); 2)
Monitorizar el INR el siguiente día y
tratar con vitamina K1 si es necesario; y
10. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
10
3) Reanudar terapia en la menor dosis
cuando se alcance el INR terapéutico.
3. Hemorragia grave con cualquier
elevación del INR: 1) Suspender la terapia
con AVK y suplementar con concentrado
de complejo protrombínico; 2) Tratar
con vitamina K1 (10 mg en infusión
intravenosa lenta); y 3) La vitamina K1
puede repetirse cada 12 horas (23).
Respecto a Rivaroxabán, su actividad
anticoagulante revierte tras la
discontinuación del fármaco según una
vida media de 5 a 9 horas (24), pero
no hay un antídoto específico para
antagonizar el efecto de Rivaroxabán.
En casos de sobredosis, pueden ser
considerados el lavado de estómago
con carbón activado si se administra
poco después de la ingestión (en 1-2 h),
pero la diálisis no es adecuada porque
Rivaroxabán esta unido a proteínas
en un 95%. Cuando estas medidas
fracasan, es socorrido pensar en el uso
de Factor VII activado o concentrado
de complejo protrombínico, o complejo
protrombínico activado, pero está
generalmente basado en unos pocos
datos preclínicos y casos anecdóticos.
En comparación con los anticoagulantes
tradicionales, los inhibidores de trombina
y del factor Xa prometen producir
menos (o equivalentes) complicaciones
tromboembólicas, así como equivalentes
tasas de hemorragia, cuando se utilizan
en una variedad de situaciones clínicas,
incluyendo la fibrilación auricular. La
falta de un antídoto de inhibidores de
trombina y del factor de Xa supone una
importante limitación de estos fármacos,
especialmente en casos de traumatismo,
hemorragia aguda o cirugía urgente de
otra índole, como ocurrió en uno de
los pacientes del estudio ROCKET que
tuvieron que tratar Pearson y col (25).
Aunque para estos casos se surgiere el
uso de factor VII activado, hay pocos
datos clínicos que apoyen esta sugerencia,
Levi y col, en una revisión publicada
en 2010, compararon FVIIa frente a
placebo en pacientes con hemorragia
tras trauma, y mostraron que las tasas
de eventos tromboembólicos arteriales
fue mayor entre los pacientes que
recibieron FVIIa que en los que recibieron
placebo, particularmente entre los de 65
años o más (9,0% vs 3,8%; p=0,003), y
especialmente altas entre los de más de
75 años (10,8% vs 4,1%; p=0,02) (26).
Un ECA farmacodinámico, doble ciego,
cruzado, con sujetos sanos, mostró que
50 U/Kg del concentrado de complejo
protrombínico Cofact® fue ineficaz para
revertir los parámetros de coagulación
prolongados por dabigatrán (TTPa,
TT, Test de generación de trombina y
Tiempo de coagulación con Ecarina),
aunque sí por Rivaroxabán (TP y Test de
generación de trombina) (27). Aunque
este ensayo, puede tener importantes
implicaciones clínicas, el efecto del
concentrado de complejo protrombínico
aún no se ha confirmado en estudios
con número adecuado de pacientes
con eventos hemorrágicos que han sido
tratados con ambos anticoagulantes.
Y la propia ficha técnica en apartado
“Sobredosis: manejo de la hemorragia”
también advierte de su limitada evidencia
clínica, además de las medidas ineficaces,
sin ofrecer ninguna solución probada para
revertir la hemorragia (28).
4º Monitorización de la actividad
anticoagulante en sangre (acción
farmacodinámica).
La actividad anticoagulante en sangre
con los AVK está bien establecida con el
tiempo de protrombina, con la ventaja de
que se dispone de un patrón internacional
y de una homogeneidad en la fabricación
del reactivo, lo que constituye el INR,
gracias a un largo esfuerzo internacional
para tener un patrón internacional. Si
bien suele considerarse un inconveniente
la necesidad de una monitorización
periódica de los AVK en la clínica
para mantener el INR entre 2 y 3,
representaría, a nuestro juicio, una
ventaja el poder conocer la actividad
biológica de este producto en general
y especialmente para emergencias por
hemorragias mayores o por traumatismos
o cirugía o para cirugía urgente.
Respecto a Rivaroxabán, aunque se
esgrime como ventaja la no necesidad
de monitorización de su actividad
anticoagulante en sangre en los pacientes
ambulantes, ésta sería útil en los casos de
urgencias por hemorragias mayores.
En el plasma humano Rivaroxabán
prolonga el tiempo de protrombina
(TP) y el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPa) en forma
concentración-dependiente, con mayor
sensibilidad para TP. Sin embargo, la
prolongación del tiempo de coagulación
varía dependiendo de los reactivos
utilizados en el TP y en el TTPa porque la
reactividad de Rivaroxabán en el ensayo
de la coagulación está influenciada por
la composición de los reactivos. Esta
variación no puede ser reducida por la
conversión de los valores en segundos del
TP a un valor de INR; por consiguiente
TP y TTPa no son útiles para la medición
de los efectos farmacodinámicos de
Rivaroxabán en la clínica habitual para
emergencias por hemorragias mayores o
por traumatismos o cirugía o para cirugía
urgente (29).
11. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
1º Contraindicaciones:
— Hipersensibilidad a la sustancia activa
o a cualquiera de los excipientes
— Hemorragia activa clínicamente
significativa.
— Enfermedad hepática asociada a
coagulopatía y riesgo de hemorragia
clínicamente relevante.
— Insuficiencia renal con clearance de
creatinina < 15 ml/min
— Embarazo y lactancia.
2º Precauciones:
— Insuficiencia renal (grave) con
clearance de creatinina 15-29 ml/min;
— Insuficiencia renal (moderada)
con clearance de creatinina 30-
49 ml/min que estén recibiendo
concomitantemente fármacos que
incrementen el nivel en plasma de
Rivaroxabán.
— En los pacientes cirróticos con
insuficiencia hepática moderada
(clasificada como Child Pugh B),
las concentraciones plasmáticas
de rivaroxaban pueden estar
significativamente aumentadas, lo que
puede conducir a un mayor riesgo de
hemorragia.
— Puede ser utilizado con precaución en
pacientes cirróticos con insuficiencia
hepática moderada (Child Pugh B) si
no está asociada a coagulopatía.
3º Interacciones:
— Inhibidores fuertes de la CYP3A4 y
glicoproteína P (como ketaconazol o
inhibidores de la proteasa),
— Los inductores fuertes inductores
de la CYP3A4 pueden disminuir la
actividad de Rivaroxabán.
— Debe tenerse precaución si los
pacientes reciben tratamiento
concomitante con medicamentos
que afectan la hemostasis tales como
los anti-inflamatorios no esteroideos
(AINEs), ácido acetilsalicílico,
inhibidores de la agregación
plaquetaria u otros antitrombóticos.
Para los pacientes con riesgo de
enfermedad gastrointestinal ulcerosa,
puede considerarse un tratamiento
preventivo un tratamiento preventivo
adecuado (28).
F) PRECAUCIONES, INTERACCIONES Y CONTRAINDICACIONES
11
VII. DISCUSIÓN
Rivaroxabán el es tercero de una serie
de antitrombóticos, iniciada por el ya
retirado ximelagatrán, que pretenden
ser no inferiores, e incluso superiores,
a Warfarina en fibrilación auricular.
Warfarina tiene un balance de beneficios
y riesgos que justifican los inconvenientes
y los costes, bien establecido a lo
largo de más de 30 años. Por su parte,
Rivaroxabán, con el estudio ROCKET
AF como único ensayo pivotal, con sólo
1,62 años de duración, aún no tiene
bien establecido el perfil de riesgos,
pues no se conoce el efecto de los poco
frecuentes en la comunidad (fase IV, de
farmacovigilancia). Hasta hoy, podemos
resumir el balance de beneficios, riesgos,
inconvenientes y costes así:
1) En el análisis de no inferioridad,
Rivaroxabán fue no inferior a Warfarina
en la prevención de [ACV o Embolismo
sistémico]
2) En el análisis de superioridad no hubo
diferencias estadísticamente significativas
entre Rivaroxabán y Warfarina en las
variables Mortalidad, ACV totales, ACV
fatal, ACV isquémico, ACV incapacitante,
Hemorragia mayor y Hemorragia no
mayor de importancia clínica.
3) Hubo beneficio en las variables ACV
hemorrágico, Hemorragia mayor fatal y
Hemorragia intracraneal, que estimamos
en los tres casos de magnitud del efecto
muy bajo.
4) Hubo daños añadidos en las variables
por Hemorragia GI mayor y Abandonos
por efectos adversos hemorrágicos, que
estimamos de magnitud del efecto de
moderado a bajo.
En un análisis de subgrupos (calidad de
evidencia baja), para la variable [ACV
o Embolismo sistémico], mantiene el
efecto de la cohorte original en pacientes
12. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
VIII. LUGAR EN TERAPÉUTICA
Para encontrar el lugar en la terapéutica
actual lo primero es conocer el riesgo
basal de ACV y Hemorragia mayor
en 1 año que tiene un paciente con
fibrilación auricular no valvular, pues la
farmacoterapia persigue disminuir el
riesgo de ACV aumentando lo mínimo
posible el de Hemorragia mayor.
El recientemente validado esquema
CHA(2)DS(2)-VASc ha mostrado el
mejor valor de estadístico C frente
al CHADS(2) y demás esquemas
acreditados, lo que se traduce en mejor
fiabilidad situar a los pacientes con FA no
valvular en su estrato de riesgo de ACV
en 1 año, según la siguiente puntuación: 0
= riesgo bajo; 1 = riesgo intermedio; 2 a
9 = riesgo alto. La orientación inicial para
la toma de decisiones para la mayoría
de los pacientes bien informados puede
ser la siguiente: pacientes con riesgo alto
(puntuación ≥ 2) anticoagulación oral;
pacientes con riesgo bajo (puntuación
0) antiagregación con aspirina o nada;
pacientes con riesgo intermedio
(puntuación 1) aspirina o anticoagulación
oral (32, 33). En consonancia con la
9ª edición de la GPC (34), en nuestra
evaluación de Dabigatrán en fibrilación
auricular, para la anticoagulación oral
nosotros hicimos una recomendación
débil a favor de utilizar dabigatrán
en lugar de warfarina, pero nosotros
justificamos esta recomendación sólo si
hay un control pobre del INR, pues si
hay un buen control del INR hacíamos
una recomendación débil en contra
de dabigatrán frente a Warfarina (35).
En este mismo sentido, la reciente la
Actualización en dabigatrán de la Guía
ACCF/AHA/HRS para el tratamiento
de la FA (36) así como la reciente Guía
NICE 249 de Dabigatrán para prevención
de ACV y embolismo sistémico en FA
señalan que los pacientes con buen
control del INR pueden no tener
beneficio adicional frente a warfarina
(37).
Ahora bien, los mismos autores
recomiendan individualizar por riesgo
de hemorragia mayor. En este sentido
el recientemente validado esquema
HAS-BLED ha mostrado el mejor valor
de estadístico C [0,66 (0,61-0,70)] frente
los esquemas acreditados, lo que se
traduce en mejor fiabilidad situar a los
pacientes con FA no valvular tratados
con warfarina o aspirina en su estrato de
riesgo de Hemorragia mayor en 1 año,
refiriéndose con Hemorragia mayor a
intracraneal, hospitalización, disminución
de hemoglobina de 2g/100 ml y/o
transfusión. El esquema HAS-BLED
estratifica a los pacientes con la siguiente1212
sin ACV o AIT previos, así como en
pacientes iguales o mayores de 75
años, pero no se encontró diferencia
significativa en pacientes con ACV o AIT
previos ni en menores de 75 años.
El análisis de subgrupos (calidad de
evidencia baja) por estratos de TRTc
no permite concluir que el beneficio de
Rivaroxabán vs Warfarina en [ACV o
Embolismo sistémico] sobre la cohorte
original (que estimamos de magnitud
de efecto moderado a muy bajo), se
mantenga en los pacientes con buen
control del INR. Y en cuanto a los daños
añadidos de Rivaroxabán vs Warfarina
en Hemorragia mayor, a pesar de que
en el mejor estrato de TRTc había una
diferencia estadísticamente significativa
en contra de Rivaroxabán, los datos
tampoco permiten correlacionarlo con
los tramos de TRT por paciente.
El inconveniente en contra de
Rivaroxabán frente a Warfarina es la
reversión de las hemorragias por exceso
de anticoagulación, fundamentalmente
por carecer de antídoto. En contra de
Warfarina está la monitorización del INR,
afectada por la interacción con fármacos
y alimentos. En este sentido, Pengo y
col publicaron un estudio retrospectivo
del TRT en cinco países. Los autores
concluyeron que el TRT fue más extenso
en las clínicas de anticoagulación (69,5%
para Italia y 64,9% para España) respecto
a la práctica rutinaria de AP en la
comunidad (58,1%, 62,8% y 59,3% para
USA, Canadá y Francia respectivamente)
(30). No tenemos datos del TRT
promedio en la práctica clínica habitual
de atención primaria en España.
Para establecer los costes, es preciso
añadir los derivados del programa
de monitorización del INR a los del
fármaco. En 2006 Menzin y col publicaron
un estudio prospectivo de 1 año de
seguimiento con una muestra aleatoria
de 600 pacientes con FA no valvular,
tratados con Warfarina, pertenecientes
a 3 clínicas de anticoagulación en áreas
metropolitanas de USA (con 3 planes de
salud propios). La media de TRT (INR
2-3) fue del 62% y el coste medio de la
monitorización fue 155, 163 y 243 euros
por paciente y año respectivamente,
cambiando 1 euro por 1,4 dólares (31).
13. HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
1313
puntuación: 0 = bajo riesgo; 2 a 3 =
riesgo intermedio; 3 a 9 = riesgo alto
(38, 39). Parece razonable utilizar esta
puntuación para evaluar la probabilidad
de hemorragia mayor en pacientes con
FA, por lo que se recomienda vigilar de
una forma más estrecha a los pacientes
de alto riesgo (puntuación ≥ 3) que
utilicen warfarina o aspirina.
Hay otro esquema, el ATRIA, que es
similar al anterior, pero basado en sólo 5
factores de riesgo: anemia, enfermedad
renal grave, edad ≥ 75 años, diagnóstico
previo de hemorragia y diagnóstico de
hipertensión. El esquema ATRIA también
obtuvo el mejor estadístico C [0,69
(0,66-0,71)] en la validación frente a
sus comparadores, sin que entre estos
estuviera el esquema HAS-BLED (40).
En cuanto a la predicción del buen
control del INR, Adam Rose y col han
publicado el estudio prospectivo VARIA,
con el que han elaborado un esquema
de características asociadas con el futuro
buen o mal control del INR, cuya cohorte
de obtención ha sido las clínicas de
anticoagulacion de la Veterans Health
Administration, que se ha validado
internamente, aunque aún no con otra
cohorte externa (41).
14. RIVAROXABÁN [en fibrilación auricular no valvular]
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HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
14
15. ADENDA
HOJA DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS
15
TABLA 4. DETALLE DE LOS EVENTOS DE HEMORRAGIA MAYOR (15)
Perfil: Hombre, mujer con una mediana de 73 años (IQR 65–78) con fibrilación auricular no valvular, con moderado a alto riesgo de ACV en un
año [media de puntuación CHADS(2): 3,47 (DE 0,95)]
ROCKET, rivaroxabán vs warfarina, sobre la “población de
seguridad”, mediana seguimiento 590 días (1,62 años)
nº eventos
(%) RIVA;
nº eventos
(%) WARF;
Cálculo por riesgos acumulados (en 590 días [1,62 años])
Potencia
resultante
n = 7111
(*)
n= 7125
(*)
RR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
Hemorragia mayor (total) 395 (5,55%) 386 (5,42%) 1,03 (0,89–1,18) –0,14% (–0,89% a 0,61%) –729 (163 a –113) 5,47%
Hemorragiasmayoresporlocalización
Gastrointestinal (superior, inferior y
rectal)
224 (3,15%) 154 (2,16%) 1,46 (1,19–1,78) –0,99% (–0,46% a –1,52%) –101 (–66 a –220) 95,61%
Intracraneal 55 (0,77%) 84 (1,18%) 0,66 (0,47–0,92) 0,41% (0,07% a 0,73%) 247 (137 a 1337) 69,11%
Intracraneal
Intraparenquimatosas totales 37 (0,52%) 56 (0,79%) 0,66 (0,44–1,00) 0,27% (–0,01% a 0,53%) 376 (188 a –12983) 50,25%
Intraparenqumatosa no traumática 33 (0,46%) 54 (0,76%) 0,61 (0,4–0,94) 0,29% (0,03% a 0,55%) 340 (182 a 3537) 61,34%
Intraparenquimatosa traumática 4 (0,06%) 2 (0,03%) 2,00 (0,37–10,94) –0,03% (–0,11% a 0,06%) –3549 (1601 a –909) 12,69%
Intraventricular 2 (0,03%) 4 (0,06%) 0,50 (0,09–2,73) 0,03% (–0,06% a 0,11%) 3570 (910 a –1601) 12,59%
Hematoma subdural 12 (0,17%) 22 (0,31%) 0,55 (0,27–1,10) 0,14% (–0,03% a 0,3%) 714 (329 a –2943) 40,15%
Subaracnoidea 4 (0,06%) 1 (0,01%) 4,01 (0,45–35,85) –0,04% (–0,12% a 0,05%) –2369 (2135 a –861) 26,88%
Hematoma epidural 0 (0%) 1 (0,01%) — 0,01% (–0,05% a 0,07%) 7125 (1444 a –1946) 16,82%
Hematuria macroscópica 26 (0,37%) 21 (0,29%) 1,24 (0,7–2,2) –0,07% (–0,26% a 0,13%) –1411 (788 a –378) 11,07%
Hemorragia asociada con cirugía no
cardíaca
19 (0,27%) 26 (0,36%) 0,73 (0,41–1,32) 0,10% (–0,1% a 0,29%) 1023 (348 a –1032) 17,83%
Intraocular / Retiniana 17 (0,24%) 24 (0,34%) 0,71 (0,38–1,32) 0,1% (–0,09% a 0,28%) 1023 (359 a –1123) 19,16%
Intraarticular 16 (0,23%) 21 (0,29%) 0,76 (0,4–1,46) 0,07% (–0,11% a 0,24%) 1434 (411 a –925) 12,65%
Epistasis 13 (0,18%) 14 (0,2%) 0,93 (0,44–1,98) 0,01% (–0,14% a 0,17%) 7312 (603 a –717) 3,82%
Detalles
clínicosdelas
hemorragias
mayores
Con pérdida de Hb ≥ 2 g/dl 305 (4,29%) 254 (3,56%) 1,20 (1,02–1,42) –0,72% (–0,08% a –1,36%) –138 (–73 a –1204) 60,39%
Que motivó transfusión 183 (2,57%) 149 (2,09%) 1,23 (0,99–1,52) –0,48% (–0,98% a 0,02%) –207 (5623 a –102) 47,82%
Hemorragia crítica (†) 91 (1,28%) 133 (1,87%) 0,69 (0,53–0,89) 0,59% (0,17% a 1%) 170 (100 a 581) 80,30%
Mortalidad a causa de hemorragia 27 (0,38%) 55 (0,77%) 0,49 (0,31–0,78) 0,39% (0,13% a 0,64%) 255 (156 a 756) 87,09%
(*) Esta es la "n" de la población de inicio aleatorizada.
(†) Hemorragia crítica: los eventos de hemorragia se consideran críticos si ocurren en las localizaciones: intracreneal, intraestpinal, intraocular, pericárdica, intraarticular, intramuscular o intraperitoneal.
Todos los resultados están tomados de la tabla 2, pág 15, del Supplementary appendix (15), y están expresados la "población de seguridad" durante una mediana de seguimiento de 590 días (1,62 años), salvo
que que se indique expresamente otra situación.
16. TABLA 3: RESULTADOS DEL ESTUDIO ROCKET AF (13–15)
Perfil: Hombre, mujer con una mediana de 73 años (IQR 65–78) con fibrilación auricular no valvular, con moderado a alto riesgo de ACV en un año [media de puntuación CHADS(2): 3,47
(DE 0,95)]
Margen de No Inferioridad (MNI) para [ACV o Embolismo sistémico] en HR: 1,46 => lo cumple en el análisis de no inferioridad con la “población por protocolo” porque el límite superior
del IC del HR es 0,96; es decir más pequeño que el MNI de 1,46. La p de no inferioridad es <0,001. También lo cumple con la “población por ITT”, pues el límite superior del IC del HR es
1,03; es decir más pequeño que el MNI de 1,46. En ambos casos también cumple el MNI si se aplica como MNI el 1,38 en el HR.
ROCKET AF, rivaroxabán vs warfarina, mediana
de segumiento 1,62 años, salvo que se indique
otro período de seguimiento (#)
% eventos / año
RIVA;
% eventos / año
WARF;
Cálculo por time to event (en 1 año)
n = 7111 n = 7125 HR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
VARIABLE PRINCIPAL
[ACV o Emb sistémico], "población por
protocolo", "durante tratamiento + 2 días":
1,62 años (*)
1,74% 2,20% 0,79 (0,66–0,96) 0,46% (0,09% a 0,74%) 218 (135 a 1149)
[ACV o Emb sistémico], "población de segu-
ridad", "durante tratamiento + 2 días": 1,62
años (**)
1,74% 2,20% 0,79 (0,65–0,95) 0,46% (0,11% a 0,76%) 218 (131 a 919)
[ACV o Emb sistémico], "población por ITT",
"durante tratamiento + post-tratamiento": 1,94
años (***)
2,15% 2,44% 0,88 (0,74–1,03) 0,29% (–0,07% a 0,63%) 345 (159 a –1384)
VARIABLES SECUNDARIAS sobre la “población de seguridad” durante una mediana de seguimiento de 590 días (1,62 años), salvo que que se indique expresamente otra situación.
[ACV O Emb sistémico o MortCV] 3,13% 3,63% 0,86 (0,74–0,99) 0,5% (0,04% a 0,93%) 200 (107 a 2806)
[ACV O Emb sistém o MortCV o IAM] 3,94% 4,62% 0,85 (0,74–0,96) 0,68% (0,18% a 1,18%) 147 (85 a 554)
ACV totales 1,67% 1,96% 0,85 (0,7–1,03) 0,29% (–0,06% a 0,58%) 343 (171 a –1718)
ACV isquémico 1,34% 1,42% 0,94 (0,75–1,17) 0,08% (–0,24% a 0,35%) 1182 (283 a –418)
ACV hemorrágico 0,26% 0,44% 0,59 (0,37–0,93) 0,18% (0,03% a 0,28%) 555 (361 a 3253)
ACV desconocido 0,07% 0,10% 0,65 (0,25–1,67) 0,03% (–0,07% a 0,07%) 2858 (1334 a –1494)
ACV mortal 0,42% 0,59% 0,71 (0,49–1,03) 0,17% (–0,02% a 0,3%) 586 (333 a –5667)
ACV discapacitante 0,39% 0,50% 0,77 (0,52–1,14) 0,11% (–0,07% a 0,24%) 871 (417 a –1433)
ACV no discapacitante 0,79% 0,77% 1,03 (0,76–1,38) –0,02% (–0,29% a 0,18%) –4346 (543 a –344)
ACV desenlace desconocido 0,06% 0,11% 0,59 (0,23–1,5) 0,05% (–0,05% a 0,08%) 2218 (1181 a –1820)
Embolismo sistémico 0,04% 0,19% 0,23 (0,09–0,61) 0,15% (0,07% a 0,17%) 684 (578 a 1350)
IAM 0,91% 1,12% 0,81 (0,63–1,06) 0,21% (–0,07% a 0,41%) 472 (242 a –1497)
Mortalidad total 1,88% 2,21% 0,85 (0,7–1,02) 0,33% (–0,04% a 0,66%) 305 (152 a –2288)
Mortalidad de causa CV 1,52% 1,71% 0,89 (0,73–1,1) 0,19% (–0,17% a 0,46%) 536 (218 a –590)
Mortalidad de causa NO CV 0,19% 0,30% 0,63 (0,36–1,08) 0,11% (–0,02% a 0,19%) 902 (521 a –4173)
Mortalidad de causa desconocida 0,15% 0,20% 0,75 (0,4–1,41) 0,05% (–0,08% a 0,12%) 2002 (834 a –1221)
Mortalidad total; "población por ITT", "durante
tratamiento + post-tratamiento": 1,94 años
(***)
4,54% 4,92% 0,92 (0,82–1,03) 0,38% (–0,14% a 0,87%) 260 (115 a –695)
VARIABLES SECUNDARIAS DE SEGURIDAD sobre la “población de seguridad” durante una mediana de seguimiento de 590 días (1,62 años), salvo que que se indique expresamente
otra situación.
HEMORRAGIA MAYOR
Cualquier Hemorragia mayor 3,53% 3,40% 1,04 (0,90–1,2) –0,13% (–0,67% a 0,33%) –749 (299 a –150)
Con pérdida de Hb >= 2 g/dl 2,80% 2,30% 1,22 (1,03–1,44) –0,5% (–1% a –0,07%) –200 (–100 a –1467)
Que motivó transfusión 1,62% 1,30% 1,25 (1,01–1,55) –0,32% (–0,71% a –0,01%) –310 (–141 a –7743)
Hemorragia crítica (†) 0,83% 1,20% 0,69 (0,53–0,91) 0,37% (0,11% a 0,56%) 270 (178 a 931)
Mortalidad a causa de hemorragia 0,25% 0,50% 0,5 (0,31–0,79) 0,25% (0,1% a 0,34%) 401 (290 a 954)
Hemorragia intracraneal 0,47% 0,70% 0,67 (0,47–0,93) 0,23% (0,05% a 0,37%) 434 (270 a 2047)
Hemorragia No mayor, de importancia clínica 11,83% 11,40% 1,04 (0,96–1,13) –0,43% (–1,38% a 0,43%) –234 (233 a –72)
Hemorragia Mayor+No mayor 14,90% 14,50% 1,03 (0,96–1,11) –0,4% (–1,46% a 0,54%) –249 (186 a –68)
% eventos / año
RIVA
% eventos / año
WARF
Cálculos por "riesgos acumulados" (interpolado a 1 año)
RR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%)
Hemorragia gastrointestinal mayor (¥) 138/7111 (1,94%) 95/7125 (1,33%) 1,46 (1,12–1,89) –0,61% (–1,03% a –0,19%) –164 (–97 a –535)
Abandonos por efectos adversos (¥¥) 613/7111 (8,62%) 567/7125 (7,96%) 1,08 (0,97–1,21) –0,66% (–1,56% a 0,25%) –152 (401 a –64)
Abandonos por efectos adversos hemorrágicos
(¥¥)
188/7111 (2,64%) 135/7125 (1,9%) 1,39 (1,12–1,73) –0,74% (–1,23% a –0,25%) –135 (81 a –404)
(#) Hubo un "Período de seguimiento durante el tratamiento", que fue desde la primera dosis hasta la última dosis más 2 días de seguimiento, cuya mediana fue de 1,62 años. Y también hubo un "Período de
seguimiento durante el tratamiento más el post-tratamiento", que fue desde la aleatorización hasta la última dosis del tratamiento más un período post-tratamiento con AVK off label, cuya mediana fue de 1,94 años.
Se consideraron 3 tipos de población de estudio:
(*) Población por protocolo, que incluyó a todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del medicamento de estudio, no tuvieron ninguna violación mayor del protocolo, que se les consideró estrictamente
según el medicamento que hubieron tomado. De los 7111 vs 7125 que fueron aleatorizados, se redujeron a 6958 vs 7004 pacientes. Para el análisis de no inferioridad de la variable principal se utilizó la "Población por
protocolo" con el "Período de seguimiento durante el tratamiento".
(**) Población de seguridad, que incluyó a todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del medicamento de estudio, considerando a los pacientes según el grupo al que inicialmente fueron asignados, con
independencia de los cambios o incumplimientos.. De los 7111 vs 7125 que fueron aleatorizados, se redujeron a 7061 vs 7082 pacientes. Para los análisis de superioridad de las variables de eficacia y de seguridad se
utilizó la "Población de seguridad" con el "Período de seguimiento durante el tratamiento".
(***) Población por intención de tratar, considerando a los pacientes según el grupo al que inicialmente fueron asignados, con independencia de los cambios o incumplimientos. De los 7111 vs 7125 que fueron
aleatorizados, se excluyó un centro por violación del protocolo, y se redujeron a 7081 y 7090 pacientes. Para testar el anterior análisis de superioridad de la variable principal y la mortalidad se utilizó la "Población por
intención de tratar" con un "Período de seguimiento durante el tratamient más el post-tratamiento".
(†) Hemorragia crítica: los eventos de hemorragia se consideran críticos si ocurren en las localizaciones: intracreneal, intraestpinal, intraocular, pericárdica, intraarticular, intramuscular o intraperitoneal.
(¥) Extraído del Suplementary appendix, tabla 2, pág 14; (¥¥) Extraídos del informe de evaluación FDA, tabla 5.9, pág 66.
16