Este documento es un cuestionario médico para padres que solicita información sobre la salud e historial médico de un estudiante, incluyendo condiciones médicas, alergias, antecedentes familiares, uso de medicamentos y autorización para actividades escolares. Los padres deben proporcionar detalles sobre la salud del estudiante y firmar para confirmar la precisión de la información y autorizar el uso de los datos y la participación del estudiante en actividades escolares.

1. HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) SI NO HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) SI NO
¿Duerme bien durante la noche?
¿Le duelen las piernas por la
noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? Mayor
a 40°
¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta el aire después de hacer
ejercicio?
¿Ha recibido alguna transfusión
sanguínea?
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Cuenta con algún antecedente
médico que le prohíba realizar
actividades físicas o deportivas?
Especifique: ____________________
_________________________________
¿Presenta hemorragias (sangrados
frecuentes)?
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
¿Presenta alguna secuela? ___________
Especifique: ___________________________
MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO
Auditivo Anteojos o lupa
Tratamiento ortopédico
(plantillas, cuñas, zapatos y/o
mangueras)
Especifique. __________________________
Aparato ortopédico para su
desplazamiento. (andadera, muleta,
bastón y/o silla de ruedas.
Especifique ________________________
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
Señor padre de familia:
Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad
1. Nombre del alumno(a): ______________________________________________________________________
2. Domicilio: C. _______________________________________________________ Mza. ________ Lt. ________
Colonia ____________________________________________ C.P. _____________
Referencia. _________________________________________________________________________________
3. Tel. Casa ___________________________ Celular (044 55) ______________________________________
Correo electrónico __________________________________________________________________________
4. Edad. _____ años ______ meses Sexo (Mujer) (Hombre) Peso _____ kg. Talla _____Mts.
5. EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
Nombre: __________________________________________________ Parentesco _____________________
Cel. __________________ Lugar de trabajo ________________________ Tel. ______________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12
meses : _____________________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia: _________________________________________
8. Tiene alergias ____ ¿Cuáles? _________________________________________________________________
9. Cuenta con Médico Familiar _____ ¿Nombre? ________________________________________________
Número _____________________________.
10. Es derechohabiente de alguna institución de salud. _____ ¿Cuál? _____________________________
No. De derechohabiente __________________________ Médico _______________________________
11. Mencione si la madre presento complicaciones durante el embarazo o parto. ______________
CICLO ESCOLAR 2019 - 2020
¿Requiere el uso de alguno de los siguientes auxiliares?

2. MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO
Sobre peso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre Reumática ¿Otras enfermedades
crónicas?Cáncer
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL
ALUMNO(A)
SI NO ANTECEDENTES HEREDITARIOS
DEL ALUMNO(A)
SI NO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
PARENTESCO. PARENTESCO.
¿Tiene algún familiar enfermo del
corazón?
¿Tiene algún familiar enfermo de
cáncer?
PARENTESCO. PARENTESCO.
¿Su hijo padece alguna de las siguientes enfermedades?
Bajo protesta de decir la verdad, MANIFIESTO que las respuestas del
cuestionario corresponden a mi hijo(a). _________________________________________
que cursará el _____ grado de ____________, en la escuela “_____________________”
del municipio de _________________________.
Así mismo el firmar este documento autorizo a la Institución para que pueda
hacer uso de la información aquí vertida cuando sea necesario y en caso de que
durante el presente ciclo escolar, mi hijo(a) presentara alguna sintomatología o
enfermedad que límite su desempeño en alguna actividad a realizar en la escuela,
me comprometo a informar inmediatamente por escrito.
Considerando que la Institución promueve el desarrollo integral y pertinente a
las capacidades físicas e intelectuales de los alumnos; así como de sus actitudes
y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo(a) realice las actividades
escolares programadas.
Nombre y firma del padre o tutor.
Nombre y firma del padre o tutor.
NO autorizo
Nombre y firma del padre o tutor.
SI autorizo
________________, estado de México a ____ de _________________ de ___________.