reporte

1. Date: 28/03/2022
Incident Report HSE
( first aid Investigation Report)
Site: ARICA chile.
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021

2. 2
2
Investigation Team
Name Function Area
Rodrigo Oros Técnico HSE – Inkoa Proyecto
Roberto Marroquin Residente - Inkoa Proyecto
Adrian Body Supervisor de terreno – Inkoa Proyecto
Aitor Artetxe Gerente proyecto - Inkoa Proyecto
Evelyn Villegas D. ITO HSE – Uvic Proyecto
Leontino Valenzuela C. ITO HSE – Uvic Proyecto
Juan Jose Olivera Ingeniero proyecto - Uvic Proyecto
Roberto Tapia Especialista HSE SYNGENTA
Oscar Vergara Site Lider HSE SYNGENTA
Henry Cárcamo Focal Site SYNGENTA
Francisco Lopez Operario testigo- Inkoa Proyecto
Carlos Herrera Operario- Systac Proyecto
Luis Osorio Comité paritario- Inkoa Proyecto
Pedro Aliaga Comité paritario-Inkoa Proyecto
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021

3. 3
3
When?
28-03-2022, 9:35h aprox.
Description
Previo a realizar la tarea de la instalación de plástico, se solicita mejorar la fijación
del tubo eje de la bobina, y cuando el trabajador se encuentra sosteniendo el eje de
la bobina tratando de fijar el perno, el tubo eje cae golpeándolo en su mano derecha
generando una lesión en su dedo meñique.
Incident Description
Immediate Actions
• Se detiene los trabajos instalación de plástico.
• Se realiza charla de retroalimentación al personal.
• Se envía al trabajador para evaluación medica acompañado del responsable de HSE.
• Se inicia investigación interna por parte del proveedor Inkoa.
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021

4. 4
4 Classification: PUBLIC
Photografic Register
EVIDENCIA DEL GOLPE Y DE LA POSTURA DEL TRABAJADOR
Golpe en el dedo meñique
del trabajador
Maniobra que realiza el montador
previo al golpe con el tubo eje
Perno largo
Detalle del perno largo que no calza
cómodamente a encajar en 3 agujeros,
y que ayudando a encajar el perno,
provocó el accidente en el trabajador

5. 5
5
Storyline
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
13:30 a 14:30h
• El trabajador regresa a
la obra después del alta
medica a realizar
labores livianas
• (Orden y limpieza del
entorno de trabajo)
11:30 a 13:30h
• Entrevista con la Mutual
• Asistencia medica por
especialistas del
Organismo
Administrador.
• Entrega de alta medica.
• Retorno a labores en
obra.
10:30 a 11:30h
• Se da aviso a ITO.
• Se detiene la actividad.
• Se lleva al trabajador a
la Mutual acompañado
por HSE de obra.
9:35 a 10:30h
• Systac informa a Inkoa
del incidente.
• Inkoa verifica que ha
habido una posible
lesión.
• Se finaliza la tarea
• Se suspenden los
trabajos
7:00h
• Ingreso a
faena
7:15 a 8:00h
h
• Dialogo de seguridad
• Firma de permisos
• Difusión de JSA y
permisos especiales
• Relleno, entrega, y
aprobación de check
list
8:00 a 9:00h
h
• Modificación de JSA de
colocación de plástico
• Difusión de JSA
actualizada
• Solicitud para mejorar
fijación de anclaje
bobina
9:30 a 9:35h
h
• Se comienza con la
colocación de las
bobinas.
• Cambio de perno
corto por perno largo
en la sujeción dela
bobina
9:35h
• Accidente
del
trabajador
en el dedo
meñique de
la mano
derecha

6. 6
6
5W – Route Cause Diagram
Golpe en mano
derecha dedo
meñique.
PROBLEM 1º Why 2º Why 3º Why 4º Why 5º Why
Caída del tubo eje
con la bobina de
plástico
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
Levantar con una
sola mano
Ayudar a que otro
montador calce el
perno
El perno no calza
comodamente
encajar en los 3
agujeros
Propuesta de
mejora del tipo
de perno para
dar mas
seguridad (perno
largo) por
incidente
primero
relacionado con
el anclaje del
tubo eje de la
bobina
Postura no
ergonómica a
escalerilla
Mano en la línea de
fuego
No está definido
el tipo de perno
del anclaje del
tubo eje de la
bobina
Lo realiza en altura Hipótese menos provável
Hipótese mais provável
Causa raiz provável

7. 7
7
Action Plan
Nº O que?
Impede retomada
da operação?
Quem? Quando? Status
1
Analizar lo sucedido y se propone una reunión en
campo con el equipo de Syngenta, Uvic e Inkoa
SI
SYNGENTA-
INKOA-UVIC
30-03-2022 OK
2
Propuesta de soluciones y simulaciones en
campo: se propone hacer tres recreaciones del
procedimiento de la colocación de la bobina en el
carro andamio, para analizar los riesgos,
complicaciones y consecuencias que lleva el
proceso de la colocación de la bobina en el carro
SI INKOA-UVIC 30-03-2022 OK
3
Conclusiones: Una vez hecha la simulación se
determina cambiar el anclaje de sujeción,
eliminando la brida y el perno. Y dejando un perno
fijo vertical para anclar y montar el tubo eje
asegurando con una tuerca de seguridad, evitando
riesgo de aprisionamiento de la mano
SI INKOA-UVIC 30-03-2022 OK
4
Se modifica la JSA en la actividad de colocación
de bobina de plástico
SI INKOA 01-04-2022 OK
5
Difusión de la actualización de la JSA de la
colocación de plástico en la cubierta de
invernadero, a todo el equipo de montaje
SI
DANIEL RUSU
(Supervisor)
01-04-2022 OK
6
Control y seguimiento del proceso de la mejora
de la colocación de la bobina (Actualización de
check list, permiso de trabajo general)
NO
INKOA
SUPERVISION
02-04-2022
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021

8. 8
8
Action Plan
Nº O que?
Impede retomada
da operação?
Quem? Quando? Status
7
Compartir el informe de investigación para la equipo
de Ingeniería LATAM de Syngenta
NO J. Cambraia 08/04/22
8
Compartir la lista de aprendizaje de esta
investigación con la obra de 6 ha Invernaderos
NO ITO HSE 08/04/22
9
Compartir el informe de investigación para la equipo
de sitio Arica Syngenta
NO J. Cambraia 08/04/22
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021

9. 9
9
Action Plan - Evidences
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
PERMISOS DE TRABAJO Y CHARLA DE RETROALIMENTACIÓN
Charla de retroalimentación al personal
Permisos de trabajo firmados antes del inicio de los trabajos:

10. 10
10
Action Plan - Evidences
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
RECREACION DEL PROCESO DE COLOCACION DE BOBINA
ANALISIS DE LAS PROPUESTAS DE MEJORA
Colocación perno corto Pivotear tubo eje con perno largo
colocando la bobina por el extremo
Entrega de tubo eje con bobina de
alza hombre al carro arco
Reunión INKOA-UVIC para analizar lo sucedido y las
propuestas de mejora

11. 11
11
Action Plan - Evidences
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
PROPUESTA TECNICA DE MEJORA Y EVALUACION DEL RIESGO
Perno corto
Perno largo
Solución definitiva colocación anclaje vertical

12. 12
12
Action Plan - Evidences
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
MODIFICACIÓN DE LA JSA EN LA ACTIVIDAD DE COLOCACIÓN DE
BOBINA DE PLÁSTICO
JSA Inicial
JSA Actualizada

13. 13
13
Detalle nuevo anclaje:
Lessons Leanerd Communication
Deviation (What?):
Previo a realizar la tarea de la
instalación de plástico, se solicita
mejorar la fijación del tubo eje de la
bobina, y cuando el trabajador se
encuentra sosteniendo el eje de la
bobina, éste cae golpeándolo en su
mano derecha generando una lesión
en su dedo meñique.
Deviation Title: First aid Incident golpe en mano derecha en carro Invernadero Site: Arica CLAR
Causes (Why?):
No definido el tipo de perno del
anclaje del tubo eje de la bobina de
plástico
Learnings:
Falta de analice detallada de
fijación de bobina de plástico en
carro de mantenimiento de
invernadero. Con el golpe genero
un proceso de análisis y fue
recreado el procesos de trabajo.
La mejora en el anclaje de tubo eje
de la bobina de plástico refleja que
el proceso se puede realizar con
menor riesgo, y evitando el riesgo
de aprisionamiento de la mano en
esta maniobra de fijación del tubo
eje de la bobina
Key-words:
• Colocación de plástico
invernadero
• Montaje seguro de lá bobina
• Anclaje de sujeción de lá bobina
Photographic Register:
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
CAMBIO DE ANCLAJE
Fijación tubo eje con nuevo anclaje:

14. 14
14
Detalle nuevo anclaje:
Lessons Leanerd Communication
Deviation (What?):
Before carrying out the task of
installing the plastic in the
greenhouse using maintenance car, it
is requested to improve the fixation of
the tube axis of plastic coil. When the
worker is holding the axis of the coil,
it falls hitting him in his right hand,
generating an injury to his little finger.
Deviation Title: First aid hit to the right hand using Greenhouse maintenance car Site: Arica CLAR
Causes (Why?):
The type of bolt of the anchor of the
tube axis of the plastic coil is not well
defined and did not verified the
difficult to install it
Learnings:
Lack of detailed analysis of fixing
the plastic coil in the greenhouse
maintenance car. With this
incident, an process analysis was
done and the work processes were
recreated.
The improvement in the anchoring
of the plastic coil axis tube reflects
that the process can be carried out
with less risk, and avoiding the
risk of entrapment of the hand in
this maneuver for fixing the coil
axis tube.
Key-words:
• Installing greenhouse cover
plastic
• Secure coil mounting
• Coil fastening anchor
Photographic Register:
Classification: USO INTERNO SOMENTE – atualizado em Março/2021
CHANGE OF ANCHORAGE
Fijación tubo eje con nuevo anclaje: