Informe ICAM

1. INVESTIGACIÓN ICAM
LESIÓN PERSONAL ECOSERMY
GERENCIA DE PROCESOS
POTENCIAL MODERADO
Jueves 23 de septiembre del 2021

2. INDICE
N° INDICE
1 Información del evento
2 Equipo de investigación ICAM
3 Descripción del evento
4 Descripción gráfica del evento
5 Mapa del evento
6 Dimensiones de la parrilla de andamio
7 Peso de la parrilla de andamio
8 Herramientas de gestión – IPERC Continuo
9
Herramientas de gestión - Check list , PETS, Matriz IPERC
Linea Base
10 Hallazgos
11 PEEPO
N° INDICE
12 Línea de tiempo
13 Desarrollo de los 5 porqué?
14 Diagrama ICAM
15 Conclusiones
16 Planes de acción
17
18
19
20
21
22

3. 1.- INFORMACIÓN DEL EVENTO
DATOS DEL EVENTO
Fecha: dd/mm/AAAA 17/09/2021
Lugar del evento:
Área 255 – Canal de
Emergencia
Empresa Responsable: Ecosermy
Gerencia: Procesos
Tipo de evento:
Contacto con / Golpeado por –
Material Físico - Edificaciones
Clasificación de daño: Accidente con tiempo perdido
Potencial: Moderado
Tipo de accidente: Lesión Personal
Parte del cuerpo afectado: Mano
Naturaleza de la lesión: Fractura
Agente involucrado: Parrilla de andamio
Factor contribuyente:
Presencia de elemento de
andamio en canaleta
INVOLUCRADOS
Pool Galindo
Gaspar
Ayudante de Planta
(ECOSERMY)
Hernan Miguel
Alvarado Ricaldi
Ayudante de Planta
(ECOSERMY)
Niels Rosario
Cortez
Supervisor de Operaciones
(ECOSERMY)

4. 2.- EQUIPO DE INVESTIGACIÓN - ICAM
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN ICAM - ECOSERMY
NONBRE Y APELLIDO CARGO FUNCIÓN
Jemmy Cahuana Aparco Residente Líder de la investigación
Nadine Yhorma Carbajal
Osorio
Ingeniero de Seguridad Facilitador
Niels Rosario Cortes Supervisor de Operaciones Miembro
Consuelo Condor
Machacuay
Asistente administrativo Miembro
Milagros Yaquelin Arias
Inga
Trabajadora social Miembro
Brayan Ramirez Mejía Representante de los trabajadores Miembro

5. 3.- DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
ANTES
7:20 am los trabajadores reciben la orden del supervisor Niels Rosario Cortez para realizar la actividad de Limpieza
de Canal de emergencia.
12:00 pm los trabajadores se retiran del lugar para ir almorzar.
1:00 pm los trabajadores retornan para continuar la actividad de Limpieza de Canal de emergencia. (El manguereo es
realizado con mangueras contra incendios)
DURANTE
4:00 pm Los trabajadores hacen uso de una parilla de andamio que se encontraba al costado del canal de emergencia como soporte para
colocarlo de forma transversal y de esta manera que les facilite la comodidad de su labor y evitar la fatiga.
4:30 pm Los trabajadores deciden retirar la parrilla de andamio que se encontraban usando de forma transversal al canal de emergencia,
como soporte durante la limpieza del canal de emergencia.
4:33 pm Para realizar el retiro de la parilla de andamio lo sujetan de los extremos uno a cada lado.
4:34 pm Cuando se encuentran realizando el retiro de la parrilla de andamio uno de los colaboradores resbala y es golpeado por la parrilla
contra el concreto del propio canal.
DESPUÉS
Se comunica a la supervisión operativa y de seguridad Ecosermy
Se comunica a CECOM
Se reporta a seguridad y operaciones MCP
Se traslada al trabajador a tópico Tunshuruco
Se realiza la reunión de investigación de accidente con el personal de MCP y ECOSERMY.

6. 4.- DESCRIPCIÓN GRÁFICA DEL EVENTO
Limpieza de Canal de
Emergencia
Retiro de Parrilla de
Amdamio
Trabajador golpeado por
la parrilla
Fractura de Mano
Parilla de andamio
dentro del canal
PARRILLA DE ANDAMIO
Ubicación de parrilla de
andamio

7. Planta – AREA 255.
5.- MAPA DEL EVENTO.
CANAL DE
EMERGENCIA

8. 32 cm de ancho 257 cm de largo
Parrilla de Andamio
6.- DIMENSIONES DE LA PARRILLA DE ANDAMIO

9. 7.- PESO DE LA PARILLA DE ANDAMIO
18,2 Kg

10. 8. HERRAMIENTAS DE GESTIÓN – IPERC continuo

11. 9. HERRAMIENTAS DE GESTIÓN - CHECK LIST / PETS / MATRIZ IPERC LINEA BASE
Código:
Versión
Formato:
Fecha
Vigencia
:
12/04/2020
Estándares
/
Procedimie
ntos
/
Instructivos
/
Señalizació
n
Capacitació
n
Exigencias legales o cambios en la
legislación aplicable (Referencia
artículo 97 del D.S 024-2016)
RIESGO
RESIDUAL
Nivel
de
Riesgo
Medidas de Control
adicionales a Implementar
Severidad
Probabilidad
INGENIERO DE SEGURIDAD
INGENIERO DE SEGURIDAD
JOSE LUIS POMA BLANCO
Riesgo
Act.
Rutinaria
Act.
No
Rutinaria
Situac.
Emergencia
PEDRO BALBIN MENDEZ
Sustitución
RIESGO
BASE
SUPERVISOR DE OPERACINES
SUPERVISOR DE OPERACINES
NIELS ROSARIO CORTEZ
HUGO CIPRIANO ZACARIAS
REPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES ANDRES HUAMAN POZO
Severidad
Eliminación
Probabilidad
Nivel
de
Riesgo
DANIEL POMA DAMIAN
Controles
de
Ingeniería
SUPERVISOR DE OPERACINES
Puesto(s) de
trabajo
asociado(s)
Propios
Controles Administrativos
RENZO MORENO ALCANTARA
NOMBRES Y APELLIDOS
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS - IPERC
FOR-SSO-006
6
6/02/2020
No. Actividad Tareas/Pasos Peligro
MIGUEL PONCE SANCHEZ
INGENIERO DE SEGURIDAD
CONTROLES EXISTENTES
AYUDANTE DE PLANTA
INCID
ENCIA
Terceros
EPP
CARGO DEL TRABAJADOR
RESIDENTE JEMMY CAHUANA APARCO
EQUIPO DE TRABAJO
FIRMA
Fecha de Actualización: Motivo de Actualización
SUBPROCESO / ACTIVIDAD: LIMPIEZA DE CANAL DE EMERGENCIA
PROCESO / ÁREA: SERVICIOS AUXILIARES PLANTA

12. 10. HALLAZGOS
N° HALLAZGOS IMPORTANTES
1 Los trabajadores no realizan movimiento sincronizado durante el retiro de parrilla de andamio
2
Los trabajadores hacen uso de una parrilla de andamio para la actividad sin contar con autorización del
supervisor
3
Los trabajadores hacen uso de la parrilla de andamio, el cual no esta diseñado para ser usada como
plataforma de soporte
4 Los trabajadores generan una condición insegura por usar una parrilla de andamio
5 Los trabajadores hacen uso de parrilla de andamio para evitar la fatiga
6 Canal de emergencia de sección trapezoidal
7 Presencia de agua en el canal de emergencia
8 Mangueras contra incendio de 4” Φ
9 Uso de Mangueras contra incendio de 4” Φ para realizar limpieza de canal de emergencia
10
El PETS no contempla o menciona el uso de parrillas de andamio para realizar las tareas. Porque las parrillas
de andamio no están diseñados para ser usados en trabajos estos trabajos
11
No se cuenta con un estándar operativo donde indique el uso de mangueras contra incendio para limpieza de
canal de emergencia

13. 11. PEEPO
PERSONAS ENTORNO EQUIPO PROCEDIMIENTOS ORGANIZACIÓN
Los trabajadores no realizan movimiento
sincronizado durante el retiro de parrilla de
andamio
Canal de emergencia de sección
trapezoidal
Peso de la parrilla de andamio es
de 18.2 kg, con dimensiones
257cmX32cm.
El PETS no contempla o menciona el uso
de parrillas de andamio para realizar las
tareas. Porque las parrillas de andamio no
están diseñados para ser usados en estos
trabajos.
Uso inadecuado de parrilla de andamio como
soporte durante el desarrollo de la actividad
Los trabajadores hacen uso de una parrilla de
andamio para la actividad sin contar con
autorización del supervisor
Presencia de pulpa en el canal de
emergencia
Uso de Mangueras contra incendio
de 4” Φ para realizar la limpieza de
canal de emergencia
No se cuenta con un estándar operativo
donde indique el uso de mangueras contra
incendio para limpieza de canal de
emergencia
MCP proporciona mangueras contra incendio de 4”
Φ para el uso en la actividad de limpieza de canal
de emergencia
Los trabajadores hacen uso de la parrilla de
andamio, el cual no esta diseñado para ser
usada como plataforma de soporte
Mangueras contra incendio de 4” Φ No se realizo evaluación de uso de mangueras
contra incendio de 4” Φ en la actividad de limpieza
de canal de emergencia
Los trabajadores generan una condición
insegura por usar una parrilla de andamio
No se cuenta con un estándar operativo donde
indique el uso de mangueras contra incendio de 4”
Φ para realizar la actividad de limpieza de canal de
emergencia
Los trabajadores hacen uso de parrilla de
andamio para evitar la fatiga

14. 12. LÍNEA DE TIEMPO
DESARROLLO DE LA LÍNEA DE TIEMPO DEL ACCIDENTE CON LESIÓN PERSONAL - ECOSERMY 17/09/2021
06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 19:10
16:34
Golpeado por parrilla de
andamio contra muro de
canal de concreto – Mano
Izquierda
17/09/21
6:15
Se realiza reunión de
seguridad y posterior el
reparto de guardía.
13:00
Regresan al área de trabajo para
continuar con la limpieza de canal
de emergencia.
16:43
Se traslada al
personal
accidentado al
tópico Tunshuruco
para la atención
07:10
Los trabajadores llegan al frente de
trabajo y posterior el supervisor da las
indicaciones y la orden trabajo para la
actividad a realizar (Limpieza de Canal
de Emergencia)
Rellenado de Herramientas de Gestión
(IPERC Continuo, Check list)
10:43
Supervisor regresa para
verificar la actividad la
limpieza de canal de
emergencia
.
12:00
Horario de Almuerzo
.
07:30
Se inicia la actividad de
limpieza de canal de
emergencia
19:07
Se refiere al trabajador
a una clínica a la ciudad
de Huancayo
17:30
El doctor reporta
que el trabajador
tiene fractura del
segundo meta
carpiano de mano
izquierda, se
procede a realizar
los tramites de
referencia
16:45
Se inicia el proceso de
investigación del evento
16:30
Los trabajadores deciden
retirar la parrilla de
andamio que se
encontraban usando
durante la limpieza del
canal de emergencia.
16:00
Los trabajadores hacen
uso de una parilla de
andamio que se
encontraba al costado del
canal de emergencia
para que les facilite el
trabajo y evitar la fatiga

15. 13. DESARROLLO DE LOS 5 PORQUÉ.
EVENTO 1ER ¿POR QUÉ? 2DO ¿POR QUÉ? 3ER ¿POR QUÉ? 4TO ¿POR QUÉ?
Fractura del segundo
meta carpiano de
mano izquierda
El trabajador resbala
y es golpeado por la
parrilla de andamio
contra el canal de
concreto
Los trabajadores no
realizan movimiento
sincronizado durante
el retiro de parrilla de
andamio
El uso de parrillas de
andamio en la
actividad de limpieza
de canal de
emergencia. NO es
parte del
procedimiento
La parrilla de
andamio no esta
diseñada para el uso
como soporte de
forma transversal
dentro del canal de
emergencia
Hacen uso de la
parilla de andamio
para evitar la fatiga
Realizan la actividad
de limpieza de canal
de emergencia,
haciendo uso de
mangueras contra
incedio de 4” Φ
MCP proporciona
mangueras contra
incendio de 4” Φ
para realizar la
actividad de limpieza
del canal

16. 11. PEEPO
PERSONAS ENTORNO EQUIPO PROCEDIMIENTOS ORGANIZACIÓN
Los trabajadores no realizan movimiento
sincronizado durante el retiro de parrilla de
andamio
Canal de emergencia de sección
trapezoidal
Peso de la parrilla de andamio es
de 18.2 kg, con dimensiones
257cmX32cm.
El PETS no contempla o menciona el uso
de parrillas de andamio para realizar las
tareas. Porque las parrillas de andamio no
están diseñados para ser usados en estos
trabajos.
Uso inadecuado de parrilla de andamio como
soporte durante el desarrollo de la actividad
Los trabajadores hacen uso de una parrilla de
andamio para la actividad sin contar con
autorización del supervisor
Presencia de pulpa en el canal de
emergencia
Uso de Mangueras contra incendio
de 4” Φ para realizar la limpieza de
canal de emergencia
MCP no cuenta con un estándar operativo
donde indique el uso de mangueras contra
incendio para limpieza de canal de
emergencia
MCP proporciona mangueras contra incendio de 4”
Φ para el uso en la actividad de limpieza de canal
de emergencia
Los trabajadores hacen uso de la parrilla de
andamio, el cual no esta diseñado para ser usada
como plataforma de soporte
Mangueras contra incendio de 4” Φ No se realizo evaluación de uso de mangueras
contra incendio de 4” Φ en la actividad de limpieza
de canal de emergencia por parte de MCP y
Ecosermy
Los trabajadores generan una condición insegura
por usar una parrilla de andamio
MCP no se cuenta con un estándar operativo o
procedimiento donde indique el uso de mangueras
contra incendio de 4” Φ para realizar la actividad de
limpieza de canal de emergencia
Los trabajadores hacen uso de una parilla de
andamio que se encontraba al costado del canal
de emergencia como soporte para colocarlo de
forma transversal y de esta manera que les facilite
la comodidad de su labor y evitar la fatiga

17. EVENTO
CONDICIONES DEL
ENTORNO O TAREA
FACTORES
ORGANIZACIONALES
Fractura del
segundo meta
carpiano de
mano izquierda
14. DIAGRAMA ICAM.
No se cuenta con un estándar operativo
donde indique el uso de mangueras contra
incendio de 4” Φ para realizar la actividad de
limpieza de canal de emergencia
ACCIONES INDIVIDUALES
/ EQUIPO
DEFENSAS EXISTENTES
/ CON FALLAS
Uso de Mangueras contra
incendio de 4” Φ para
realizar la limpieza de canal
de emergencia
Los trabajadores
hacen uso de una
parilla de andamio
que se encontraba
al costado del
canal de
emergencia como
soporte para
colocarlo de forma
transversal y de
esta manera que
les facilite la
comodidad de su
labor y evitar la
fatiga
MCP proporciona mangueras
contra incendio de 4” Φ para
el uso en la actividad de
limpieza de canal de
emergencia
No se realizo evaluación de uso de
mangueras contra incendio de 4” Φ en la
actividad de limpieza de canal de emergencia.

18. 15. CONCLUSIONES
N° CONCLUSIONES IMPORTANTES
1
El accidente se genera porque los trabajadores realizan el uso de parrilla de andamio para soporte durante la actividad de
limpieza de canal de emergencia sin contar con autorización del supervisor.
2
Uso inadecuado de parrilla de andamio como soporte durante el desarrollo de la actividad
3 No se realizo evaluación de uso de mangueras contra incendio de 4” Φ en la actividad de limpieza de canal de emergencia
4
MCP proporciona mangueras contra incendio de 4” Φ para el uso en la actividad de limpieza de canal de emergencia
5
No se cuenta con un estándar operativo donde indique el uso de mangueras contra incendio de 4” Φ para realizar la actividad
de limpieza de canal de emergencia

19. 16. PLANES DE ACCIÓN
N°
CAUSA PLAN DE ACCIÓN RESPONSABLE
1
No se realizo evaluación de uso de
mangueras contra incendio de 4” Φ en la
actividad de limpieza de canal de
emergencia
1
Realizar inspección de higiene ocupacional al personal de la
actividad de limpieza de canal de emergencia en coordinación
con el área de higiene ocupacional MCP
Ecosermy / MCP
2
Realizar Actualización de PETS de acuerdo a las
recomendaciones del área de higiene ocupacional
Niels Rosario / Renzo
Moreno
3
Realizar OPT al PETS-ECO-013 Limpieza de canal de
emergencia
Jemmy Cahuana / Renzo
Moreno
2
No se cuenta con un estándar operativo
donde indique el uso de mangueras contra
incendio de 4” Φ para realizar la actividad
de limpieza de canal de emergencia
4
Realizar la solicitud al área usuaria para implementación de un
estándar operativo de uso de mangueras contra incendio para
actividades de limpieza de canal de emergencia
Jemmy Cahuana