Este documento proporciona información sobre las nominaciones para la segunda edición del Homenaje a Defensores y Activistas de los Derechos de los Niños y Adolescentes en Costa Rica. Se reconocerá a personas e instituciones que hayan trabajado por los derechos de los niños a través de 10 categorías. Los nominados deben completar un formulario que incluye información personal y sobre su trayectoria, así como cartas de recomendación y aceptación.

1. FORMULARIO NOMINACIONES SEGUNDA EDICIÓN HOMENAJE A
DEFENSORES/AS Y ACTIVISTAS DE LOS DERECHOS DE LOS NIÑOS Y NIÑAS Y
ADOLESCENTES EN COSTA RICA
I. INFORMACIÓN GENERAL
El Homenaje a Defensores/as y Activistas de los Derechos Humanos de los Niños,
Niñas y Adolescentes en Costa Rica es un reconocimiento al esfuerzo y
dedicación de personas, instituciones y organizaciones que han dado a lo largo de
los años por la causa de los derechos humanos de las personas menores de edad.
• Objetivo
Con el objetivo de promover, motivar y reconocer los aportes y esfuerzos tanto de personas
físicas como jurídicas en la defensa de los derechos de las niñas, niños y adolescentes en Costa
Rica, se ha constituido un reconocimiento bienal denominado HOMENAJE PARA DEFENSORES y
ACTIVISTAS DE DERECHOS HUMANOS DE NIÑAS, NIÑOS y ADOLESCENTES, como reconocimiento
a ese esfuerzo y dedicación para con las niñas, niños y adolescentes del país. En adelante
identificado como El HOMENAJE
• Categorías
- 1. Salud
- 2. Trabajo
- 3. Educación
- 4. Cultura
- 5. Mujer
- 6. Justicia
- 7. Sindicatos
- 8. Empresa
- 9. Medios
- 10. Niñez y Adolescencia

2. • Premio
Se dará un reconocimiento no monetario, que consta de una estatuilla, un certificado y un
documento de “Semblanzas” sobre la trayectoria de cada persona homenajeada, así como se
harán acciones de comunicación para difundir este reconocimiento de las personas
seleccionadas.
II. REQUISITOS
a. Formulario de participación debidamente lleno con toda la información solicitada.
b. Carta de presentación de la nominación en donde se expongan los motivos por los cuales
dicha nominación debe considerarse para la Segunda Edición 2015 del Homenaje a
Defensores y Activistas de Derechos Humanos de niñas, niños y adolescentes. Debe
mencionar la labor del nominado/a, su trayecto y el impacto alcanzado.
c. Contar con tres cartas de recomendación que acrediten la experticia, la trayectoria y el
impacto logrado.
d. Carta de aceptación del/la nominado ya sean persona física o persona jurídica, en la que
manifieste su deseo de participar en el concurso. En el caso de que sea una persona
jurídica, debe ser quien ostente la representación legal.
I. INFORMACIÓN DE QUIEN NOMINA
Nombre del proponente:
Cédula de identidad o
jurídica:
Teléfono (s):
Correo electrónico:
Dirección:
Provincia: Cantón:
Distrito: Otras señas:
Observaciones
2
2

3. II. INFORMACIÓN DEL/LA NOMINADO/A
1. Marque con una equis (x) la casilla que corresponde a la categoría para la que se propone:
Salud
Trabajo
Educación
Cultura
Mujer
Justicia
Sindicatos
Empresa
Medios
Niñez y Adolescencia
2. Información general del/la nominado/a
Nombre del /la nominado/a:
Cédula de identidad o cédula
jurídica:
Teléfono (s):
Correo electrónico:
Fax y dirección redes sociales:
Página web o blog (si aplica):
Dirección:
Provincia: Cantón:
Distrito: Otras señas:
Representante legal (si aplica):
Observaciones
3
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4. 3. Información la trayecto de la persona física o de la persona jurídica nominada
Marque con una equis (x) la casilla que se ajusta a la situación del proyecto desarrollado
a. Tiempo que lleva trabajando en el campo de los derechos humanos y en alguno de los
sectores de las categorías seleccionadas
Desde …………...
Años …………….
Categoría ………..
b. Impacto Geográfico:
La trayectoria desarrolla a nivel de:
Grupo de personas ______________________________________
Territorial _______________________________________
A nivel nacional _______________________________________
c. Impacto:
Indicar cuales ha sido los impactos logrados propuestas para ver el impacto social de la obra)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4
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5. III. INFORMACIÓN DE REFERENCIAS DE LA NOMINACION
A continuación se deben completar los datos de las personas que pueden dar referencia de
la nominación (pueden ser iguales o diferentes a las presentadas en las cartas de referencia)
Nombre:
Cédula:
Dirección:
Teléfonos:
Correo electrónico:
Nombre:
Cédula:
Dirección:
Teléfonos:
Correo electrónico:
Nombre:
Cédula:
Dirección:
Teléfonos:
Correo electrónico:
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6. IV. DECLARACIÓN JURADA
El (la) suscrito (a) ________________________, cédula ___________ DECLARO BAJO FE DE
JURAMENTO que he leído el Reglamento del Homenaje a Defensores y Activistas de Derechos
Humanos de los Niños, Niñas y Adolescentes en Costa Rica, en su segunda edición y acepto las
disposiciones en él establecidas y que la información que he aportado es veraz. De igual manera
confirmo que toda la información presentada para la nominación es veraz. Es todo.
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FIRMA FECHA
6
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7. IV. DECLARACIÓN JURADA
El (la) suscrito (a) ________________________, cédula ___________ DECLARO BAJO FE DE
JURAMENTO que he leído el Reglamento del Homenaje a Defensores y Activistas de Derechos
Humanos de los Niños, Niñas y Adolescentes en Costa Rica, en su segunda edición y acepto las
disposiciones en él establecidas y que la información que he aportado es veraz. De igual manera
confirmo que toda la información presentada para la nominación es veraz. Es todo.
_________________________ ________________________
FIRMA FECHA
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