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- 1. Código R.A. - SALUD INE 101 / 2010 No. H.C. Apellido Paterno: No. SUMI Apellido Materno: Nombres: Fecha de nacimiento / / Sexo: M / F Provincia Estado civil: Soltero(a) Conviviente Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Escolaridad: Sin Instrucción Básico Intermedio Medio o más Fecha Resultado Inicio Método Vaginal Cesarea vivo(s) muerto(s) 1 2 3 4 5 H. FACTORES DE RIESGO PERSONAL FAMILIAR Inicio Final J. OBSERVACIONES A. DATOS ADMINISTRATIVOS Fecha de nacimiento: / / Sexo: F M Procedencia: Fecha de Ingreso: / / Idioma Hablado:_____________________ Idioma Materno:_____________________ Auto pertenencia cultural:_____________________ Comunidad Municipio Sobrepeso Habito de Fumar PAP Anticoncepción Sello Institucional RESPONSABLE DE FAMILIA Ocupación: Productivas:____________________________ Reproductivas:___________________________________ Gestión Comunitaria:___________________________________________ ¿Quién (s) decidieron para que acuda al servicio de salud? Pareja Hijo/a (s) Otro familiar Usted mismo Otro ___________________________ BCG Polio Peso RN: Tipo de parto: Obs. Perinatales: EMBARAZOS G___ P___ A___ C___ E. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: DPT D. VACUNAS Gestión Comunitaria:______________________________ Establecimiento Red de Salud Dirección Lactancia: exclusiva/periódica (meses) Año Duración meses Tipo de Parto Ocupación: Productivas: ____________________________________ Reproductivas: ____________________________ C. ANTECEDENTES PEDIATRICOS B. IDENTIFICACION DEL PACIENTE / USUARIO Grupo Sanguíneo: Factor Rh: Otros: No. De RN(s) Aborto Pentavalente Hospitalizaciones por: Triple vírica Fiebre amarilla Hepatitis B Hipertensión Arterial Sistémica Tuberculosis Medicamento Dosificación Abuso de Alcohol Transfusiones Cirugías Transtornos del SNC Año G. MEDICAMENTOS EN ENF. CRONICAS D.T. F. ANTECEDENTES PATOLOGICOS Desnutrición Drogas Sífilis Procedencia Viajes a: Otros Alergias _____________________________________ Otros: Evolución I. FACTORES DE RIESGO SOCIALES HISTORIA CLINICA Ministerio de Salud y Deportes Sistema Nacional de Información en Salud Diabetes Sarampión
- 2. ANÁLISIS: Lista de problemas detectados: diagnóstico, signos o sintomas a seguir, resultados de laboratorio patológico, antecedentes personales. Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma FECHA EDAD PA FR INSTRUCTIVO: SUBJETIVO: Motivo de consulta y/o sintomas que el paciente refiere durante la anamnesis OBJETIVO: Hallazgos del exámen físico y/o resultados de exámenes de laboratorio y complementarios. PLAN DE ACCIÓN: Tratamientos, orientaciones, seguimientos, exámenes complementarios necesarios para cada problema. TALLA PESO TEMP. FC TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO
- 3. Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO
- 4. Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO
- 5. Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma Subjetivo Objetivo Análisis Plan de acción Nombre y firma TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO TEMP. FC PA FR FECHA EDAD TALLA PESO