Guía Clínica Referencia y Contrareferencia Arsénico

Departamento de Atención Primaria de Salud
Departamento de Gestión Hospitalaria
Copiapó, Abril 2012
GUÍA CLÍNICA Y DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE PEDIATRÍA
PACIENTES <15 AÑOS EXPUESTOS A
CONTAMINACIÓN POR ARSÉNICO

La presente Guía de Referencia y Contrarreferencia de la red asistencial de Atacama fue
realizada en colaboración por:
 Dr. Christian Galleguillos - Neurólogo Infantil Servicio de Salud Atacama
 Sr. Sejisfredo González M - Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama
 Sr. Manuel Ríos H.- Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama
 Sra. Nancy Araya C.- Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama
 Sr. Claudio López L.-Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama
 Dr. Mauricio Carrasco – Gastroenterólogo del Hospital de Copiapó.
 Especialistas de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE).
 Especialistas del Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica
(CITUC).

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INDICE GENERAL
1. INTRODUCCIÓN..............................................................................................................2
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS .............................................................3
Objetivo General ...................................................................................................................3
Objetivos Específicos...........................................................................................................3
3. ALCANCE DE LA GUÍA...................................................................................................3
4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ..........................................................................4
5. DISTRIBUCIÓN ................................................................................................................4
6. DESARROLLO..................................................................................................................4
6.1 GENERALIDADES: .......................................................................................................4
6.3 DEFINICIONES:.............................................................................................................6
6.4 CLASIFICACION:...........................................................................................................6
6.5 TOXICOCINÉTICA: ...................................................................................................7
6.6 MANIFESTACIONES CLINICAS:..............................................................................11
6.7 DIAGNOSTICO: ...........................................................................................................13
7. TRATAMIENTO GENERAL: .........................................................................................14
8. INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:.............15
9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA ........................................................................................................18
10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA ......20
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ........................................................................20
12. FLUJOGRAMAS:.........................................................................................................21

Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia
“Pacientes menores 15 años expuestos a contaminación por Arsénico”
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1. INTRODUCCIÓN.
La presente Guía es una referencia para la atención de los pacientes menores de 15 años
expuestos a contaminación por Arsénico.
Los metales, como cualquier otro grupo de agentes químicos, pueden producir patología
aguda, desarrollada rápidamente tras el contacto con una dosis alta, o crónica por exposición
a dosis baja a largo plazo.
La toxicidad aguda por metales es poco frecuente. Son muy escasas las intoxicaciones
suicidas u homicidas por vía digestiva, capaces de producir cuadros clínicos muy graves o
fulminantes, con afectación digestiva, cardiovascular, neurológica o hepatorrenal. Entre los
cuadros agudos, lo más frecuente de ver es la intoxicación por exposición laboral. La
intoxicación subaguda o crónica, fundamentalmente laboral, ha disminuido con el control en
las empresas de los valores límites ambientales por agentes químicos. Las exposiciones a
dosis bajas a largo plazo, procedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pueden
producir los cuadros típicos de intoxicación crónica, como ocurre en poblaciones
ambientalmente expuestas a arsénico, o manifestarse en forma de efectos aislados, como la
disminución del Coeficiente Intelectual en niños expuestos a Arsénico.
En los niños son relevantes los cambios neuropsicológicos como alteraciones en el
aprendizaje, reducción en el Coeficiente Intelectual, cambios de comportamiento con
hiperactividad, vocabulario escaso, reducción en el crecimiento, pérdida de la agudeza
auditiva y deficiencias en el tiempo de reacción y en la coordinación mano-ojo.

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2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
Objetivo General
 Contribuir al tratamiento médico, seguimiento y recuperación de los pacientes
menores de 15 años expuestos a contaminación por arsénico de la Región de
Atacama, desde una mirada multidisciplinaria en la atención en salud requerida.
Objetivos Específicos
 Orientar a médicos generales, especialistas y otros profesionales respecto del
manejo, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de los pacientes menores de 15
años expuestos a contaminación por arsénico de la Región de Atacama.
 Coordinar el trabajo entre los distintos componentes de la Red Asistencial de
Atacama, estableciendo reglas de referencia y contrarreferencia, para favorecer el
acceso a la atención de la población objetivo de esta guía.
 Monitorear la implementación y uso de la Guía desarrollada, a través de los
indicadores específicos diseñados en ésta.
3. ALCANCE DE LA GUÍA
La presente Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia de “Pacientes menores de
15 años expuestos a contaminación por arsénico”, será aplicada e implementada en los
centros de salud Referentes de Polimétales.

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4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
Integrantes del equipo referente en Polimétales de la región, compuesto por Médicos,
enfermeras y Nutricionistas. Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los
Hospitales de Copiapó y Vallenar. Comité de Polimétales de la Dirección del Servicio de
Salud Atacama, revisar Anexo N°1.
5. DISTRIBUCIÓN
La distribución se indicará en Resolución Exenta que aprueba esta Guía.
6. DESARROLLO
6.1 GENERALIDADES:
El arsénico, As, es un elemento químico del Grupo V del Sistema Periódico. Su
comportamiento químico es complejo y forma numerosos compuestos arsenicales, tanto
orgánicos como inorgánicos. El Arsénico y sus compuestos, son ubicuos en la naturaleza y
exhiben propiedades metálicas y no metálicas. Las formas oxidativas más comunes son las
trivalente y la pentavalente. Las trivalentes tienen un mayor potencial biológico y pueden
presentarse como los siguientes compuestos: trióxido de As; arsenito sódico y tricloruro de
As. En ciertas zonas geográficas, el As es transportado en el ambiente por el agua. El agua
de consumo puede contribuir de manera importante a la ingesta oral de As inorgánico como
ha ocurrido en la II región del país. El compuesto arsenical de mayor importancia económica
es el óxido de arsénico (III) (AsO ), que se genera como producto secundario en la industria
del cobre, (fundiciones) ya que se encuentra como impureza en muchos minerales, entre
ellos, minerales de cobre, Cu. Los compuestos arsenicales metilados se encuentran
naturalmente en el ambiente como resultado de la actividad biológica del suelo. Algunos
organismos marinos tienen la capacidad de transformar arsénico inorgánico en compuestos

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complejos orgánicos arsenicales, arsenobetaína [(CH3)3 As+CH3COO-], arsenocolina
[(CH3) 3 AsCH2CH2OH], y fosfolípidos arsenicales (arsenolípidos), todos ellos tienen una
importancia toxicológica menor comparado con el As inorgánico.
La exposición al Arsénico, en Chile tiene origen en dos fuentes, una natural, contaminación
de las aguas en el norte del país y una antropogénica derivada de la actividad de la minería
del cobre y fundiciones. En la economía nacional la actividad minera ocupa un lugar
importante especialmente en el norte de Chile. Allí existe por tanto una población de
trabajadores expuestos al As, elemento probadamente cancerígeno (A1 clasificación IARC).
Las vías de entrada de arsénico al organismo son la inhalatoria y la oral, dependiendo del
contexto de exposición.
6.2 EPIDEMIOLOGIA:
Epidemiología en Chile:
Entre 1950 -1970: expuestos a niveles muy altos. Arsénico en agua hasta de 1300 μg/L.
Consumo promedio de 580 μg/L: 10 veces la N.Ch (50ug/l) y 50 veces OMS (10ug/L)
UC/Berkeley University: Estudio de impacto en la mortalidad en Chile desde 1950-2000
concluyendo:
 10% de las muertes de mayores de 30 años, se explican por exposición a
ARSENICO
 500 mil personas afectadas. 10 v > riesgo Ca vejiga. 4 v > Ca de pulmón.

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Actualmente: niveles registrados son variables, pero aún se registran valores mayores a los
aceptados por OMS = 10 μg/L
6.3 DEFINICIONES:
Arsenicismo: Se denomina arsenicismo a la intoxicación crónica por arsénico, La intoxicación
arsenical se manifiesta por trastornos del aparato digestivo, particularmente acentuados en
las formas agudas, y también por accidentes diversos, nerviosos o cutáneos, que se hallan
con mayor frecuencia en las formas crónicas la que posee signo-sintomatología variada e
inespecífica, diferenciándose de la intoxicación aguda.
6.4 CLASIFICACION:
Los compuestos arsenicales pueden ser clasificados en 2 grupos
 Arsénico inorgánico: arsenitos
 Arsénico orgánico: arsenatos
Intoxicación Aguda
La intoxicación aguda por vía digestiva se manifiesta en forma de un cuadro gastrointestinal
de tipo coleriforme –30 a 300 ppb- (dolores abdominales, vómitos, diarreas profusas y
deshidratación). Las intoxicaciones graves pueden desencadenar un cuadro de shock
secundario a la vasodilatación y a la depresión miocárdica.
También pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso central en forma de letargia,
delirio, convulsiones y coma. Una polineuropatía sensitivo-motora puede aparecer como
secuela de la intoxicación aguda.
En los supervivientes, pueden aparecer las líneas de Mees en las uñas.

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Intoxicación Crónica
Las manifestaciones clínicas ocasionadas por la exposición crónica a compuestos
arsenicales son multisistémica. Las alteraciones cutáneas van desde eritema, pápulas,
vesículas, úlceras, hiperqueratosis palmo-plantar, verrugas, hiperpigmentación
(melanodermia arsenical) y epiteliomas (espinocelulares y basocelulares).
El arsénico es irritante para las vías respiratorias altas, puede ocasionar perforación del
tabique nasal y es cancerígeno pulmonar.
Puede ocasionar alteraciones digestivas en forma de nauseas, vómitos, diarreas y dolores
abdominales de tipo cólico. Pueden desencadenar lesiones degenerativas hepáticas que
pueden desencadenar una cirrosis. También es un cancerígeno hepático.
Las alteraciones neurológicas se manifiestan en forma de una polineuropatía sensitivo-
motora que afecta a las extremidades inferiores.
Pueden producir lesiones cardiacas y vasculopatías periféricas (de tipo gangrenoso). El
arsénico puede ocasionar una hipoplasia de tipo medular, causando disminución de glóbulos
rojos y blancos.
6.5 TOXICOCINÉTICA:
Absorción:
Los compuestos arsenicales se absorben a través de las vía digestiva, respiratoria y cutánea.
Los compuestos orgánicos de arsénico se absorben mejor que los inorgánicos y los
pentavalentes más que los trivalentes.

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Distribución y Vida Media:
La vida media del arsénico en el organismo es de unas 10 horas, aunque se puede detectar
arsénico en orina, hasta el décimo día después de la exposición.
En el organismo, el arsénico se fija preferentemente en el hígado, riñones, tracto digestivo,
hueso, piel y fanereas.
Eliminación:
La vía principal de eliminación es la urinaria.
VIA DE ENTRADA INHALATORIA:
Los factores que afectan el grado de absorción del As en los pulmones incluyen la forma
química, el tamaño de la partícula y su solubilidad. Las partículas de más de 10 μm de
diámetro aerodinámico se depositan predominantemente en las vías aéreas superiores
(nasofaringe), las partículas de entre 5 y 10 μm se depositan en las vías aéreas limpiadas
por la acción mucociliar y partículas con diámetro de menos de 2 μm penetran
considerablemente en los alvéolos. El arsénico aerotransportado se encuentra por lo general
en forma de trióxido de arsénico, como es el que se libera en los procesos de fundición de la
minería del cobre. Respecto a la exposición por aire al As se ha asociado a la condición de
trabajador de fundiciones de minerales como el Cu (cobre) o a cualquier otra condición que
signifique vecindad de dichos procesos.
ENTRADA DE ARSENICO INORGANICO VIA ORAL:
Ha estado asociada al consumo de aguas contaminadas y también al consumo de productos
hortícola regados con aguas contaminadas por As inorgánico. En el país hay normativas
referidas a los niveles de As en aguas destinadas a consumo humano; el DS 735 actualizado
por el DS 131/2006/MINSAL, estableció que el año 2017, los niveles de As en aguas en todo
el país no podrán sobrepasar 0.01mg/l. La normativa contempla un Artículo transitorio: “los

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servicios de agua potable que a la fecha de vigencia de la presente modificación que se
introduce al citado Decreto Supremo Nº735 de 1969, registren concentraciones superiores al
límite máximo establecido para el arsénico, deberán solicitar autorización al Ministerio de
Salud, para operar en tal condición en las localidades respectivas. El Ministerio de Salud,
podrá autorizar para localidades específicas el suministro de agua potable con
concentraciones de arsénico superiores de 0,01 mg/l, sólo en aquellos casos calificados en
que se demuestre que los riesgos asociados a las restricciones que el suministro de agua
que cumpla con el valor antes señalado pudiera imponer al consumo de la población, sean
mayores que los riesgos asociados al consumo de agua con concentración de arsénico
superior a 0,01 mg/l. En todo caso, a contar de la fecha de vigencia del presente decreto, las
concentraciones por sobre la norma que se autoricen, que sean superiores a 0,03 mg/l
tendrán un plazo de vigencia que no podrá exceder de 5 años. Cumplido este plazo, el agua
suministrada deberá registrar una concentración igual o inferior a 0,03 mg/dl, debiendo en
todo caso cumplir con el límite de 0,01 mg/dl señalado en el decreto en el plazo máximo de
10 años.
DISTRIBUCIÓN DEL ARSENICO EN EL ORGANISMO:
Después de su ingreso al organismo, la sangre es el vehículo principal para el transporte de
arsénico; el arsénico desaparece relativamente rápido de la sangre. El hígado es el sitio
principal de metilación y la orina es la vía de excreción más importante. El movimiento del As
de la sangre parece responder a un modelo en que se distribuye hacia el hígado, riñones,
pulmones, bazo y piel. Otros tejidos como el nervioso, huesos, músculo son sitios de
acumulación de As. Puede haber paso de As a través de la placenta desde la madre hacia el
feto. Los fanéreos, pelo y uñas son tejidos de depósito y excreción de As.
METABOLISMO:
Tanto el Arsenito (arsénico trivalente) como el Arsenato (arsénico pentavalente), son
metilados en el hígado, lo que los hace más solubles y facilita su eliminación por vía urinaria.

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El Arsenato se reduce a Arsenito, el que por metilación se convierte en Acido
Monometilarsónico (MMAA). El MMAA se reduce a la forma trivalente y sufre una nueva
metilación produciendo DMAA, Acido Dimetilarsinico El Arsénico que está en el organismo
sufre esta metilación descrita en el hígado, de modo que el Arsénico Inorgánico se excreta
metilado en un 75% de lo cual un tercio es MMAA y dos tercios DMAA. Actualmente se
plantea el hecho de que la metilación del Arsénico Inorgánico constituye en rigor un proceso
de toxificación más que una detoxificación, esto debido a que los metabolitos resultantes
tienen una alta actividad biológica toxica. La carcinogénesis atribuida al Arsénico Inorgánico
y sus metabolitos se explican a través de varios mecanismos, como son inducción de
alteraciones cromosómicas, stress oxidativo, alteración de Factores de Crecimiento,
reparación alterada del DNA.
ACUMULACION Y EXCRESION:
Las mayores concentraciones de arsénico en tejidos humanos, se pueden encontrar en el
cabello, la piel y las uñas dado el alto contenido de grupos sulfhidrilo (SH) de la queratina y
el elevado grado de afinidad de AsIII por los grupos tioles. El depósito en pelo comienza
unas dos semanas después de laexposición y queda fijado durante años. Hay pocos datos,
en relación con la acumulación a largo plazo de arsénico enpoblaciones en áreas industriales
o donde se consume agua con altos niveles de arsénico. Sin embargo, existen algunos datos
de trabajadores de fundiciones (muestreados varios años después de la exposición), cuyos
niveles de arsénico en pulmón era hasta 6 veces mayor que el de los sujetos control.
Respecto a la eliminación inicial del arsénico trivalente, los estudios en seres humanos
indican que se da en alrededor del 75% en la orina, con un pequeño porcentaje de
eliminación por las heces, durante los primeros días hasta por lo menos, la primera semana.
Se describe post dosis única oral, una vida media del As inorgánico urinario de 30 hrs., un
pequeño porcentaje del As excretado tiene una vida media de hasta 38 días. En trabajadores
se ha observado que después de días de no exposición laboral, al retornar al trabajo, el
primer día, la excreción urinaria del As inorgánico y sus metabolitos aumenta de manera
sostenida hasta alcanzar una excreción estable al segundo día de trabajo. En resumen,
independiente de la forma orgánica o inorgánica de arsénico, la eliminación por vía urinaria

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es bastante rápida y alcanza al 50% dentro de los 2 primeros días, posteriores a la
exposición.
6.6 MANIFESTACIONES CLINICAS:
Sistema Intoxicación Aguda
Gastrointestinal Sabor metálico o a ajo,
nausea, vómitos, sed, anorexia,
diarrea acuosa o sanguinolenta,
dolor abdominal.
SNC Confusión, delirios,
encefalopatía, convulsiones
SNP Polineuropatía periférica
aparece tempranamente.
Cardiovascular Hipotensión, retardo en la
conducción
(prolongación del intervalo
QT) , arritmias ( bradicardia,
fibrilación ventricular, torsades
de pointes)
Respiratorio Tos, disnea, dolor de pecho,
edema pulmonar, irritación de la
mucosa nasal, faríngea,
laríngea y bronquios.
Hematológico Anemia hemolítica,
trombocitopenia, leucopenia,
supresión de la médula ósea.
Hepático Hepatitis aguda.
Renal Necrosis tubular aguda,
glicosuria, leucocituria,
hematuria, oliguria, falla renal
aguda.
dermatológico Líneas de mees, dermatitis,
melanosis.
oftalmológico conjuntivitis
Efectos clínicos: Intoxicación aguda Hallazgos clínicos y de laboratorio Fase 1: Inmediata
(dentro de horas post-ingestión) -Gastrointestinal: nausea, vómito, diarrea y dolor
abdominal. -Cardiovascular: Hipotensión, taquicardia, arritmias cardíacas malignas. -

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Acidosis metabólica -Rabdomiolisis -Neurológico: alteración del status mental (letargia o
agitación), convulsiones
Efectos clínicos: Intoxicación aguda Fase 2: (1 día a 1 semana post-ingestión)
Cardiovascular: prolongación del intervalo QT, arritmias, cardiomiopatía congestiva,
edema pulmonar no cardiogénico. Neurológico: agitación, delirio, estupor, coma. Renal:
leve proteinuria Hepático: elevación leve a moderada de transaminasas, leve
hiperbilirrubinemia. Dermatológico: descamación (palmar o plantar), edema periorbital. Fase
3: ( 1 a 4 semanas post-ingestión) Hematológico: anemia, leucopenia, trombocitopenia,
relativa eosinofilia, punteado basófilo en eritrocitos, coagulación intravascular diseminada.
Neurológico: Neuropatía periférica. Dermatológico: Líneas de Mees, lesiones herpéticas.
EFECTOS CLINICOS: INTOXICACION CRONICA
Sistema Intoxicación crónica
Dermatológico Hipo o hiperpigmentación,
despigmentación e hiperqueratosis
palmoplantar, edema facial, alopecia.
Gastrointestinal Gastroenteritis, dispepsia, nausea,
diarrea, anorexia y malestar abdominal.
Neurológico Neuropatía sensorial persistente en el
tiempo, dolor de cabeza, psicosis,
cambios de personalidad.
Hepático Cirrosis hepática, hepatomegalia,
hipertensión portal sin cirrosis y
degeneración grasa del hígado.
Hematológico Hipoplasia de la médula ósea, anemia
normocítica normocrómica, anemia
megaloblástica, anemia aplásica,
leucopenia, trombocitopenia,
cariorrexis.
Respiratorio Tos crónica, rino-faringo-laringitis,
traqueobronquitis, insuficiencia
pulmonar, disnea, enfermedades
respiratoria crónica obstructivas.
Cardiovascular Retardo en la conducción (
prolongación del intervalo QT),
pericarditis, arritmias, enfermedades
cardiovasculares isquémicas.

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oftálmico Opacidad del cristalino
Otros Diabetes mellitus, múltiples tipos de
Cáncer , enfermedad del pie negro.
6.7 DIAGNOSTICO:
 Signos y síntomas característicos
 Historia del paciente
 Pruebas de laboratorio que confirmen exposición
 Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial en intoxicaciones con arsénico inorgánico:
Trastornos gastrointestinales Neuropatías periféricas
Gastroenteritis infecciosa Síndrome de Guillain-Barré
Hepatitis Alcohol
Toxinas que inducen gastroenteritis Diabetes
Mercurio, hierro Talio
Aspirina, colchicina Plomo
Toxinas marinas
Organofosforados
6.8 LABORATORIO GENERAL:
 Análisis de orina
 Recolección de Orina de 24 horas
 Test de función hepática
 Test de función renal
 Radiografía abdominal y/o de tórax: As es radiopaco

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7. TRATAMIENTO GENERAL:
Tratamiento de los síntomas
En intoxicaciones agudas se requiere un tratamiento agresivo. -Hipotensión -Diuresis –
Arritmias
En intoxicaciones crónicas se requiere principalmente sacar al paciente de la fuente de
exposición.
Aumento de la eliminación. -Hemodiálisis: indicado en pacientes con falla renal
 Evaluación sanitaria para determinar fuente de exposición a arsénico, para evitar
mantener el contacto de la población a dichas fuentes.
Tratamiento Farmacológico:
 La utilización de quelantes estará sujeta a la indicación dada por especialista, previa
evaluación de las condiciones del paciente.

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8. INDICACIONES DE EVALUACION, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:
1. Arsénico bajo 35 ug/lt.:
 El resultado debe ser entregado por un profesional del equipo referente en
Polimétales del centro de salud.
 Educación en aseo y limpieza del domicilio y personal.
 Recomendaciones nutricionales necesarias.
 Entrega de folletos informativos.
2. Arsénico 35 ug/lt. a 100 ug/lt:
 El resultado debe ser entregado por un profesional del equipo referente en
Polimétales del centro de salud.
 Solicitud de exámenes de Hemograma, función renal, pruebas hepáticas.
 En casos con sintomatología respiratoria crónica (tos persistente por más de 15
días, sibilancias), que no haya sido estudiada ni diagnosticada previamente, Rx
tórax, espirometría.
 Antioxidante por un periodo de 6 meses.
 Evaluación nutricional y Asistente Social
 Derivación a Pediatría, en caso necesario.
 Control de Arsénico cada 6 meses por un año:
a) Si Arsénico al año está bajo 35ug/lt., mantener control clínico anual dado el antecedente
objetivo de exposición al tener un resultado de Arsénico elevado previamente (NO requiere
de nuevas mediciones de Arsénico, salvo que el criterio del médico tratante lo requiera).

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b) Si el Arsénico al año sigue siendo igual o mayor a 35 ug/lt., reevaluar medidas y
cumplimiento de las indicaciones, nuevo control en 6 meses, y cuando baje de 35 seguir
indicación del punto a). Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro
de Salud correspondiente.
3. Arsénico sobre 100 ug/lt.:
 El resultado debe ser entregado por Profesional Médico del centro de salud.
 Recomendaciones nutricionales necesarias.
 Solicitud de exámenes de Hemograma, función renal, pruebas hepáticas, según
necesidad.
 En casos con sintomatología respiratoria crónica que no haya sido estudiada ni
diagnosticada, rx tórax, espirometría.
 Antioxidante por un periodo de 6 meses.
 Evaluación nutricional y Asistente Social.
 Derivación a Pediatría, en caso necesario.
 Control de Arsénico cada 3 meses por un año:
a) Si Arsénico al año está bajo 35ug/lt., mantener control clínico anual dado el antecedente
objetivo de exposición al tener un resultado de Arsénico elevado previamente (NO requiere
de nuevas mediciones de Arsénico, salvo que el criterio del médico tratante lo determine).
Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro de Salud correspondiente.
b) Si el Arsénico al año sigue siendo igual o mayor a 35 ug/lt., reevaluar medidas y
cumplimiento de las indicaciones, nuevo control en 6 meses, y cuando baje de 35 seguir
indicación del punto a). Recordar que las patologías generales son de resorte del Centro de
Salud correspondiente.

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4. Paciente con diagnóstico de patología asociada a exposición a Arsénico constatado
por especialista correspondiente:
 Control clínico cada 6 meses (Principal marcador clínico es dermatológico). No es
requisito nuevas mediciones de Arsénico, basarse en hallazgos clínicos.
 Evaluación con Nutricionista. Énfasis en antioxidantes y aportar suplementos de los
mismo por un periodo de 6 meses.
 Evaluación ambiental de domicilio y recomendaciones de prevención frente a
exposición.

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9. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Responsabilidades del establecimiento de origen:
 Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC) en
los sistemas digitales vigentes.
 Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el establecimiento
de origen.
 Coordinar la contrarreferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de
destino.
Responsabilidades del establecimiento de destino:
 Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.
 Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
 Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia
clínica y por criterios administrativos
 Supervisión de los instrumentos de registros en los que se detallen la confirmación
diagnóstico, la contrarreferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
 Consignar antecedentes de contrarreferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.
Mecanismos de supervisión:
1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los
procesos de referencia y contrarreferencia, con especial énfasis en la calidad de la
información y el acatamiento a las normas y procedimientos:

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 Jefes de establecimientos, Encargados de admisión y Médicos de atención
primaria y de atención secundaria.
2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas principales
serán:
 Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (hoja de
referencia-contrarreferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de
referencias y contra referencia).
 Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que completó
el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de trabajo).
 Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.
 Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,
observar la tendencia o evolución del proceso en cuanto a cumplimiento de
normas y calidad de la información.
 Elaborar un informe mensual de cumplimiento.
Mecanismos de evaluación:
1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsables de monitorear y
supervisar los procesos de referencia y contrarreferencia, con el fin de analizar los
procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los
siguientes puntos:

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 Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.
 Conocer opinión de los usuarios.
 Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto
llenado de los instrumentos.
 Actualizar criterios para referencias y contrarreferencia.
10. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA
Los indicadores trazadores para la evaluación de esta Guía serán:
 Número de casos con valores de Arsénico alterados que cumplen con protocolo de
manejo en APS/ Número total de casos de valores de Arsénico alterados que se
encuentran con manejo en APS x 100.
 Número de consultas nuevas de “Usuario con exposición a Arsénico” que son
pertinentes/ Número total de consultas nuevas de “Usuario con exposición a
Arsénico” que son atendidas en nivel secundario x 100.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 Negrón Hékima, Orlando. “Guías Clínicas de Población expuesta a Polimetales en la
ciudad de Arica”. Centro de Salud Ambiental, Servicio de Salud Arica. Arica, año
2011.
 Negrón Hékima, Orlando. “Protocolo de manejo de Población expuesta a
Polimetales en la ciudad de Arica”. Centro de Salud Ambiental, Servicio de Salud
Arica. Arica, año 2011.

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 Ríos B, Juan Carlos. “Intoxicación por Arsénico”. Centro de Información Toxicológica
y de Medicamentos Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, año
2012.
12. ANEXOS.
ANEXO Nº 1. Centros de Salud y Equipos Referentes de Polimetales en la Red
Asistencial de Atacama
MEDICO ENFERMERA NUTRICIONISTA
ALTO DEL CARMEN CESFAM ALTO DEL CARMEN Hugo Garrido Andrea Torres Merida Julio Guash
CALDERA CESFAM ROSARIO CORVALAN Jorge Gonzalez Mejias Johanna Mondaca Tamblay Rosa Silva Francke
CHAÑARAL CESFAM DR. LUIS HERRERA Carolina Lopez Katherine Yañez Contrera Nataly Alquinta
CESFAM PEDRO LEON GALLO Alejandro Aguirre Zarate Monica Araneda Jaqueline Reynoso
CESFAM PALOMAR Pamela Collao Norma Ruiz Lilian Aliaga
DIEGO DE ALMAGRO HOSPITAL DE DIEGO Francisco Pereira Rudolph Claudia Marin Gonzalez Angelica Ojeda Acuña
SALVADOR CES EL SALVADOR Tábata Montero Gutierrez Natalia Moreno Marta Cereceda Torres
HUASCO HOSPITAL DE HUASCO Javier Castro Salinas Silvia Barrera Cruz Andrea Paredes Diaz
FREIRINA CESFAM FREIRINA Carolina Norero Ariel Aguilera Alvarez Pamela Day Aray
TIERRA AMARILLA CESFAM PDTE. SALVADOR ALANEDE G. Jose Kong Cristina Arancibia Claudia Chacana
VALLENAR CESFAM ESTACION Luis Enriquez Pesantes Miñan Maria Eugenia Nuñez Castillo Andrea Orquera
CENTRO DE REFERENCIA
EQUIPO REFERENTE
MUNICIPALIDAD
COPIAPO

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ANEXO Nº 2. Flujograma de manejo de pacientes expuestos a Arsénico.
FLUJOGRAMA As MENOR 35 ug/L
Entrega de resultados
por Profesional
responsable en APS
As < 35ug/L,
clínicamente
normal
Profesional
responsable de
APS:
1. Educación en
limpieza, aseo,
alimentación
2. Entrega de
folletos
informativo
Alterado
alta
As >35 µg/L
Revisar Flujograma específico para cada caso
As >100 µg/L

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FLUJOGRAMA As 35 - 100 ug/L
Profesional responsable de APS:
1. Educación en limpieza, aseo, alimentación
2. Realizar encuesta ambiental
3. Entrega de folletos informativos
4. Solicitar Examenes:
Hemograma
Función renal
Perfil Hepático
5. Derivar a:
por Profesional
responsable en APS
Médico APS
¿Con
síntomas
clínicos?
no
Control con Médico a
los 6 meses y repetir
determinación de As
en orina
Tratar cuadro clínico
(en caso de
sintomatología
respiratoria solicitar Rx
tórax y espirometría)
Derivar a Pediatra
Nutricionista APS
si
EEN
Recomendación
dietaria rica en
antioxidantes
Control para
seguimiento
indicaciones
Control en APS cada 6
meses por un año con
médico, enfermera y
nutricionista con
control de As en orina

24
Resultado
FLUJOGRAMA As > 100 ug/L
Profesional responsable de APS:
1. Educación en limpieza, aseo, alimentación
2. Realizar encuesta ambiental
3. Entrega de folletos informativos
4. Solicitar Examenes:
Orina Completa
por Profesional
responsable en APS
Médico APS
¿Con
síntomas
clínicos?
no
Control con Médico a
los 6 meses y repetir
determinación de As
en orina
Tratar cuadro clínico
(en caso de
sintomatología
respiratoria solicitar Rx
tórax y espirometría)
Derivar a Pediatra
Nutricionista APS
si
EEN
Recomendación
dietaria rica en
antioxidantes
Control para
seguimiento
indicaciones
Control en APS cada 3
meses por un año con
médico, enfermera y
nutricionista con
control de As en orina

25
GUÍA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD PEDIATRÍA
“Pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por Arsénico”
“Aprobado por:”
Dr. Hector Aguilar Torres
Director Suplente Sevicio Salud Atacama _________________________________

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