Guía Clínica Referencia y Contrareferencia Plomo

Subdirección Médica
Departamento de Gestión Hospitalaria
Departamento de Atención Primaria de Salud
Copiapó, Abril 2013
GUÍA CLÍNICA Y DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE PEDIATRÍA
PACIENTES <15 AÑOS EXPUESTOS A
CONTAMINACIÓN POR PLOMO

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La presente Guía de Referencia y Contrareferencia de la red asistencial de Atacama fue
realizada en colaboración por:
 Dr. Christian Galleguillos - Neurólogo Infantil Servicio de Salud Atacama
 Sr. Sejisfredo González M - Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama
 Sr. Manuel Ríos H.- Asesor Depto. Atención Primaria SS. Atacama
 Sra. Nancy Araya C.- Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama
 Sr. Claudio López L.-Asesor Depto. Gestión Hospitalaria SS. Atacama
 Dr. Mauricio Carrasco – Gastroenterólogo del Hospital de Copiapó.
 Especialistas de la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE).
 Especialistas del Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica
(CITUC).

Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia
“Pacientes menores 15 años expuestos a contaminación por Plomo”
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ÍNDICE GENERAL
1. INTRODUCCIÓN. ...........................................................................................................3
2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................................5
Objetivo General.............................................................................................................5
Objetivos Específicos......................................................................................................5
3. ALCANCE DE LA GUÍA ..................................................................................................5
4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN.............................................................................6
5. DISTRIBUCIÓN ..............................................................................................................6
6. DESARROLLO ...............................................................................................................6
6.1 GENERALIDADES:...................................................................................................6
6.2 TIPOS DE INTOXICACIÓN:......................................................................................7
6.3 TOXICOCINÉTICA:...................................................................................................8
6.4 FISIOPATOLOGÍA: ...................................................................................................9
6.5 EFECTOS CLÍNICOS. ............................................................................................10
7. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA: .............................................................11
8. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS: ......................18
9. CRITERIOS DE REFERENCIA:...................................................................................21
10. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:...............................................................21
11. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA ................24
14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ..........................................................................25
15. ANEXOS....................................................................................................................26

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1. INTRODUCCIÓN.
La presente guía es una referencia para la atención de los pacientes menores de 15 años
expuestos a contaminación por plomo.
Los metales, como cualquier otro grupo de agentes químicos, pueden producir patología
aguda, desarrollada rápidamente tras el contacto con una dosis alta, o crónica por exposición
a dosis baja a largo plazo.
La toxicidad aguda por metales es poco frecuente. Son muy escasas las intoxicaciones
suicidas u homicidas por vía digestiva, capaces de producir cuadros clínicos muy graves o
fulminantes, con afectación digestiva, cardiovascular, neurológica o hepatorrenal. Entre los
cuadros agudos, lo más frecuente de ver es la intoxicación por exposición laboral. La
intoxicación subaguda o crónica, fundamentalmente laboral, ha disminuido con el control en
las empresas de los valores límites ambientales por agentes químicos. Las exposiciones a
dosis bajas a largo plazo, procedentes de fuentes alimentarias o ambientales, pueden
producir los cuadros típicos de intoxicación crónica, como ocurre en poblaciones
ambientalmente expuestas a arsénico, o manifestarse en forma de efectos aislados, como la
disminución del coeficiente intelectual en niños expuestos a plomo.
La EPA ha determinado que el plomo es probablemente carcinogénico en seres humanos.
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha determinado que el
plomo inorgánico probablemente es carcinogénico en seres humanos y que no hay suficiente
información para determinar si los compuestos orgánicos de plomo pueden producir cáncer
en seres humanos (Clasificación 2B).

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La intoxicación crónica por plomo, conocida clásicamente como saturnismo, tiene una
sintomatología variada que refleja su acción sobre los diferentes tejidos y órganos
En los niños son relevantes los cambios neuropsicológicos como alteraciones en el
aprendizaje, reducción en el coeficiente intelectual, cambios de comportamiento con
hiperactividad, vocabulario escaso, reducción en el crecimiento, pérdida de la agudeza
auditiva y deficiencias en el tiempo de reacción y en la coordinación mano-ojo.

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2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo General
 Contribuir al manejo multidisciplinario, tratamiento médico, seguimiento y
recuperación de los pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por
plomo de la Región de Atacama.
Objetivos Específicos
 Orientar a médicos generales, especialistas y otros profesionales respecto del
manejo, tratamiento, seguimiento y recuperación de los pacientes menores de 15
años expuestos a contaminación por plomo de la Región de Atacama.
 Coordinar el trabajo entre los distintos componentes de la Red Asistencial de
Atacama, estableciendo reglas de referencia y contrarreferencia, para favorecer el
acceso a la atención de la población objetivo de esta guía.
 Monitorear la implementación y uso de la guía desarrollada, a través de los
indicadores específicos diseñados en ésta.
3. ALCANCE DE LA GUÍA

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La presente Guía Clínica y de Referencia y Contrarreferencia de “Pacientes menores de
15 años expuestos a contaminación por Plomo”, será aplicada e implementada en todos
los establecimientos referentes en Polimetales de la Red Asistencial de Atacama.
4. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
Equipos clínicos referentes, Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los
Hospitales de Copiapó, Vallenar y Comité de Polimetales de la Dirección del Servicio de
Salud Atacama. El detalle de estos se encuentra en Anexo N°1.
5. DISTRIBUCIÓN
La distribución se indicará en Resolución Exenta que aprueba esta Guía.
6. DESARROLLO
6.1 GENERALIDADES:
La intoxicación por plomo (Pb) es la más común de las exposiciones a metales. Este metal
es absorbido por pulmones y del tracto gastrointestinal. El mecanismo de acción es por unión
a los grupos sulfhidrilo y tóxico para las enzimas dependientes de zinc. El diagnóstico es
difícil porque la sintomatología es multisistémica: astenia, dolor abdominal, irritabilidad,
náusea, vómitos, pérdida de peso, cefalea, anemia, neuropatía periférica, ribete de Burton,
entre otros. En los exámenes auxiliares podemos encontrar anemia, punteado basófilo,
aumento del ácido úrico, etc. El diagnóstico se basa en la fuente de exposición, la clínica y la
plumbemia y la zinc protoporfirina elevadas.

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La intoxicación por plomo ocurre luego de la exposición a este metal; y cuya vía puede
ser muy variada dado a que este metal tiene muchos usos y fuentes, como pueden ser:
baterías para autos, el tetraetilo y tetrametilo de plomo se utilizan como aditivos y
antidetonantes de gasolinas, revestimiento de cables, producción de tuberías, cisternas,
protección de materiales expuestos a la intemperie, fabricación de municiones,
pigmentos para pinturas y barnices, fabricación de cristales, esmaltado de cerámica,
litargirio, soldadura de latas y antisépticos.
Realizar un diagnóstico clínico por exposición a plomo se dificulta, cuando la fuente de
exposición al plomo es inusitada como pueden ser medicinas folclóricas, cerámica,
ingestión de cuerpos extraños que contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de
animales, recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de fuego entre
otros.
Se denomina saturnismo o plumbosis a la intoxicación crónica por plomo, la que posee
signo-sintomatología variada e inespecífica, diferenciándose de la intoxicación aguda.
6.2 TIPOS DE INTOXICACIÓN:
a. Intoxicación Aguda: en adultos es raro que ocurra. Puede ocurrir luego de
exposiciones vía inhalatoria a grandes cantidades de Pb. En niños pequeños es
más frecuente.
b. Intoxicación Crónica: Es común este tipo de intoxicación por Plomo. Los niños
muestran la pérdida de peso, debilidad y anemia. Los primeros signos pueden ser
sutiles déficit neuroconductuales afectando negativamente el comportamiento en
la sala de clases y la interacción social.

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6.3 TOXICOCINÉTICA:
El plomo puede ser inhalado y absorbido a través del sistema respiratorio o ingerido y
absorbido por el tracto gastrointestinal; la absorción percutánea del plomo inorgánico es
mínima, pero el plomo orgánico si se absorbe bien por esta vía. Después de la ingestión de
plomo, éste de absorbe activamente, dependiendo de la forma, tamaño, tránsito
gastrointestinal, estado nutricional y la edad; hay mayor absorción de plomo si la partícula es
pequeña, si hay deficiencia de hierro y/ o calcio, si hay gran ingesta de grasa ó inadecuada
ingesta de calorías, si el estómago está vacío y dependiendo de la edad, comportándose de
la siguiente forma:
Absorción del plomo:
 Adultos 5 - 10%
 Niños 30-50%
El plomo se distribuye con un patrón de tres etapas:
 Inicialmente circula en la sangre, unido en un 95% a eritrocitos, en un promedio de 30
días.
 Luego se distribuye a los tejidos blandos: hígado, riñones, médula ósea y cerebro, en
un tiempo de 1 a 2 meses. Este es el primer sitio donde provoca toxicidad.
 No se conocen metabolitos activos.
 Finalmente en un tiempo de +/- 20 a 30 años, el plomo se distribuye en el hueso.

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 En los adultos aumenta la resorción ósea y así se desplaza el plomo, elevando sus
niveles sanguíneos.
El metal puede movilizarse del hueso en situaciones como inmovilidad, embarazo,
hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la barrera
hematoencefálica.
Finalmente se excretará por orina en un 90%, y en menor cantidad en la bilis, piel, cabello,
uñas, sudor y leche materna. Cabe destacar que en el hueso está depositado el 90% del
plomo y que una disminución de la plumbemia sin quelación indica esta distribución a tejido
blando y hueso. El resumen de la Tóxicocinética en Anexo Nº 2.
6.4 FISIOPATOLOGÍA:
Su mecanismo de acción es complejo:
 El sistema nervioso central (SNC), hematopoyético, hígado y los riñones son los
órganos blancos principales.
 Principales alteraciones están relacionadas con su interferencia en el metabolismo
del calcio y la síntesis del grupo HEM.
El plomo tiene gran afinidad por los grupos sulfhidrilo, en especial por las enzimas
dependientes de zinc. En primer lugar parece ser que el plomo interfiere con el metabolismo
del calcio, sobre todo cuando el metal está en concentraciones bajas, el plomo altera el
calcio de las siguientes formas.
a. Reemplaza al calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular,
alterando la distribución del calcio en los compartimentos dentro de la célula.

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b. Activa la proteinquinasa C, una enzima que depende del calcio y que interviene en
múltiples procesos intracelulares.
c. Se une a la calmodulina más que el calcio, ésta es una proteína reguladora
importante.
d. Inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular.
Finalmente esta alteración a nivel del calcio traería consecuencias en la neurotransmisión y
en el tono vascular lo que explicaría en parte la hipertensión y la neurotoxicidad.
A nivel renal interfiere con la conversión de la vitamina D a su forma activa, hay inclusiones
intranucleares en los túbulos renales, produce una tubulopatía, que en estadios más
avanzados llega a atrofia tubular y fibrosis sin compromiso glomerular, caracterizándose por
una proteinuria selectiva. En niños se puede ver un síndrome semejante al de Fanconi, con
aminoaciduria, glucosuria, e hipofosfatemia, sobre todo en aquellos con plumbemias altas.
Varias funciones del sistema nervioso central están comprometidas, principalmente porque el
plomo altera en muchos pasos el metabolismo y función del calcio como explicamos
previamente. El plomo se acumula en el espacio endoneural de los nervios periféricos
causando edema, aumento de la presión en dicho espacio y finalmente daño axonal.
6.5 EFECTOS CLÍNICOS.
Enfermedad insidiosa, lenta y de efectos variados e inespecíficos. Incluso los síntomas
pueden estar ausentes a pesar de una intoxicación importante.
Signos tempranos intoxicación leve
 Fatiga
 Apatía

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 Irritabilidad
 Vagos síntomas Gastrointestinales
Los efectos por sistema y órganos blancos se detallan a continuación:
Fuente: CITUC, año 2012.
7. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE SOSPECHA:
La intoxicación por plomo o saturnismo se conoce como una de las enfermedades más
comunes de origen medio ambiental.

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Ante sospecha de intoxicación por plomo se siguiere evaluar dirigidamente, por órganos o
sistemas.
7.1. EVALUACION POR SISTEMAS.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Encefalopatía Sub aguda y Crónica con Afectación Cognitiva y Anímica:
 Cefalea recurrente crónica, definida como aquella con una duración de más de 15
días al mes por más de 3 meses, que además cumple con el requisito de no
responder a tratamientos convencionales y no presentar alteraciones anatómicas
evidentes en los exámenes imagenológicos.
 Astenia y fatigabilidad persistente crónica, sin otra causa médica que explique el
cuadro.
 Síndrome convulsivo. Descartar epilepsia y cuadros convulsivos secundarios a
otra condición clínica (ejemplo Metabólica).
 Reducción del estado de alerta persistente y sin otra condición clínica que
explique el hallazgo.
 Ataxia.
Cambios Neuro-psicológicos: (siempre partir de la base de descartar otras causas
comunes).
 Trastorno de aprendizaje.
 Reducción del coeficiente intelectual.
 Déficit atencional.
 Trastorno conductual, hiperactividad, agresividad.

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 Trastorno de memoria.
 Déficit en el tiempo de reacción y coordinación mano-ojo.
 Reducción de la agudeza auditiva. Hipoacusia progresiva sin otra causa médica
que lo explique.
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
 Polineuropatía periférica de predominio motor, predominantemente en
extremidades superiores, ejemplo: “la mano del pintor”
SISTEMA REPRODUCTIVO:
 Alteraciones de la morfología de los espermatozoides, alteraciones en la función
prostática y de las vesículas seminales. Esas alteraciones en general se aprecian
con niveles desde los 40 g /100 ml.
DESARROLLO GESTACIONAL:
 El plomo puede producir parto prematuro, abortos y mortinatos en casos de
exposición muy elevada.
 Problemas de aprendizaje en el niño, sin embargo, los efectos cognitivos por
exposición prenatal tienden a atenuarse en el tiempo.
DESARROLLO COGNITIVO Y COMPORTAMIENTO:
 Diversos estudios epidemiológicos han asociado alteraciones cognitivas con
exposición crónica a este metal. Un estudio patrocinado por la OMS y la Comisión
de Comunidades Europeas, describe que a contar de los 5 g /100 ml de plomo

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en sangre se va produciendo una reducción en el coeficiente intelectual de estos
niños.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS:
 La exposición a plomo puede producir una anemia debido a que causa
disminución de la síntesis del grupo hem y reducción de la vida media eritrocítaria.
 La anemia puede ser de tipo normocítica o microcítica, no se relaciona con
reducción del hierro.
 Destaca la presencia al frotis de un punteado basófilo, el cual aunque no es
patognomónico, si es orientador ejemplo: en un paciente con sospecha de
exposición crónica, ya que su presencia sugiere exposición pretérita.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 El plomo podría producir HTA. Este efecto sería secundario a la falla renal, y hay
estudios que dicen que se produciría una alteración en la función del eje Renina-
Angiotensina- Aldosterona.
RIÑONES:
 La nefrotoxicidad tiene 2 etapas:
a. Aguda: Es reversible. Aparece disfunción tubular y deficiencias en la reabsorción
de elementos como glucosa, aminoácidos, ácido úrico, fosfatos y bicarbonato
(Sindrome de Fanconi).

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b. Crónica: Aparece fibrosis intersticial y atrofia de las células tubulares proximales y
dilatación tubular. Esta fase puede conducir a una Insuficiencia Renal Crónica.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
 El plomo podría contribuir a la generación de Osteoporosis por disminución del
peack de masa ósea y aumento de la resorción ósea en personas mayores, sin
embargo los estudios demuestran que el plomo ya depositado en huesos no es
capaz de producir daños (estado inactivo).
 Aumento de Hormona Paratiroídea y Calciferol posiblemente como compensación
frente al déficit de calcio.
 Dolores óseos recurrentes y artralgias, los cuales deben ser estudiados
correctamente a través de los exámenes adecuados. Es importante a la hora de
evaluar los dolores óseos y artralgias recurrentes, considerar la incidencia
Hiperuricemia y Gota en pacientes con exposición crónica
 Las alteraciones en el desarrollo óseo también afecta al desarrollo dental y estos
hechos son relevantes en niños.
7.2. MANIFESTACIONES AL EXAMEN FÍSICO
Pueden estar presenten las siguientes manifestaciones clínicas:
 Palidez.
 Ribete de Burton por depósito de sulfuro de plomo
 Alteraciones a nivel de SNC: temblor, hiperreflexia, rigidez, debilidad de
 extremidades superiores, neuropatía periférica (“mano del pintor”).

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7.3. EXÁMENES DE LABORATORIO
 PLUMBEMIA: es el indicador más sensible. En niños desde los 10 g /100 ml
requiere de intervención y niveles desde los 70 se caracterizan por aparición de
encefalopatía. En adultos con niveles desde los 20 g /100 ml se caracterizan por la
probable aparición de sintomatología (cefaleas, irritabilidad y dificultad de actividades
que requieren de motricidad fina), los niveles de 60 a 80 g /100 ml se asocian con
anemia, insuficiencia renal, cólicos abdominales y constipación. Plumbemias sobre 80
se considera grave y desde los 100 g /100 ml empiezan a aparecer encefalopatías.
El detalle de valores referenciales y límites se encuentran en Anexos N°3 y 4.
 LEADCARE: test de screening que se mide a través de sangre obtenida del dedo del
paciente (de la misma forma como se realiza un hemoglucotest). Es un examen de
menor costo y que da una buena aproximación al nivel de Plumbemia y que permite
seleccionar a aquellos casos con niveles por sobre la norma y realizar medición de
Plumbemia en casos más justificados.
 HEMOGRAMA: puede haber evidencias de hemólisis, anemia microcítica normo o
hipocrómica a causa del déficit en la producción de hemoglobina. También puede
aparecer el punteado basófilo en eritrocitos al frotis.
 RECUENTO RETICULOCITÁRIO: se eleva a causa de la destrucción de eritrocitos y
a reducción de la síntesis de hem.

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 ELECTROLITOS PLASMÁTICOS: contribuyen a establecer diagnóstico diferencial,
en casos de encefalopatía, cuadros gastrointestinales, etc.
 PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL: Creatininemia y Nitrógeno Ureico. Pueden elevarse
si hay falla renal.
 PRUEBAS HEPÁTICAS: Transaminasas pueden verse elevadas con Bilirrubina y
Fosfatasas Alcalinas normales.
 HIPERURICEMIA: Se ha correlacionado los efectos de la exposición crónica a plomo,
con elevaciones del ácido úrico, cuya máxima expresión está dada en la llamada
“Gota Plúmbica”.
 RADIOGRAFÍA ABDOMINAL: se describen espículas opacas hasta 36 horas después
de una INTOXICACIÓN AGUDA, por lo tanto NO sirve para casos de exposición
crónica.
 RADIOGRAFÍA DE HUESOS LARGOS: están descritas las “líneas de plomo”
mencionadas con anterioridad. Estas corresponden a áreas de calcificación densa en
la placa metafisiaria distal, es más frecuente en niños de 2 a 5 años y corresponde a
zonas de remodelamiento óseo incompleto más que a depósitos de plomo mismo. Si
se hallara podría indicar exposición de por lo menos 1 o 2 meses, con un ancho y
densidad de las bandas que serían proporcionales al tiempo e intensidad de
exposición, y el número de bandas correspondería al número de exposiciones. Es un
examen de muy bajo rendimiento y NO se recomienda su utilización de regla.

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8. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS:
8.1. Pb <10 g /100 ml.
 Los resultados serán entregados por un profesional responsable del centro de
Salud.
 Educación en limpieza, aseo y alimentación.
 Entrega de folletos informativos.
 Resumen en Anexo Nº 5.
8.2. Pb 10 a 19 g /100 ml.
 Los resultados serán entregados por un profesional responsable del centro de
Salud.
 Realizar encuesta Ambiental (en anexo) para evaluar posibles focos de
contaminación.
 Entrega de folletos informativos.
 Derivación a evaluación con Nutricionista y A. Social.
 Derivación a Psicóloga de APS para Psicometría. Si examen es normal, alta
psicológica. En caso de estar alterado, se establecerán los apoyos
correspondientes en las diferentes instituciones involucradas (colegios, CESFAM,
etc.)
 Solicitud de exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal, Calcemia.
 Derivar a Médico APS con resultado de exámenes y evaluación nutricional.

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 Médico APS indica: antioxidantes y, según resultado de exámenes y evaluación
nutricional, uso de suplementos de calcio, fierro, tratamientos y/o derivación a
especialista cuando exista sospecha de toxicidad crónica.
8.2.1 Control a los 6 meses: Plumbemia
8.2.1.1 Plomo bajo 10 g /100 ml. Control clínico desde punto de vista clínico-
toxicológico en 1 año (no requiere medición de Plumbemia salvo que exista
sospecha clínica evidente).
Mantener controles de patologías generales en su Centro de Salud
correspondiente.
8.2.1.2 Si plomo esta aun sobre 10, reevaluar intervenciones, verificar
cumplimiento por el paciente, mantener medidas y reevaluar cada 6 meses hasta
que plomo baje de 10. Luego seguir indicaciones punto 8.2.1.1.
8.3. Pb 20 a 44 g /100 ml
 Los resultados serán entregados por un Profesional Médico responsable del centro de
Salud.
 Realizar encuesta Ambiental (en anexo) para evaluar posibles focos de
contaminación.
 Entregar folletos informativos.
 Derivar a evaluación A. Social.
 Médico APS indica: antioxidantes y evaluación nutricional, uso de suplementos de
calcio, fierro.
 Médico APS deriva a nivel 2º (Pediatría General) para continuar tratamiento.

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o Médico Pediatra Solicita exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal,
Calcemia.
o Médico Pediatra deriva a evaluación con Psicóloga de nivel 2º para Psicometría.
Si examen es normal, alta psicológica. En caso de estar alterado, se
establecerán los apoyos correspondientes en las diferentes instituciones
involucradas (colegios, CESFAM, etc.) y se solicita continuidad de la atención en
APS.
 Tratamiento de Quelación:
o Antes y después de la quelación medir Hemograma, función renal, función
hepática, Calcemia y Fosfatasa alcalina.
o Quelación oral ambulatoria con succimer (Chemet) a dosis de 10 mg/kg/dosis
cada 8 horas por 5 días, seguido de 10 mg/kg/dosis cada 12 horas por los
siguientes 14 días.
o Medición de plomo en sangre a los 3 meses post-quelación en nivel
secundario. Si nivel de plomo baja de 20 g /100 ml, tratar como en el punto
8.2.1.
o Si plomo permanece sobre 20 g /100 ml, nuevo ciclo de quelación.
8.4. Pb 45 g /100 ml o superior.
 Los resultados deberán ser entregados por Profesional Médico responsable del
centro de Salud.
 Derivar a Urgencia para hospitalización.
 En Hospitalización:
o Medición hemograma, función renal, pruebas hepáticas, calcemia.
o Quelación oral en igual esquema del punto 8.3.
o En caso de compromiso de conciencia, uso de quelante parenteral como BAL
o EDTA.
o Función renal y hepática, hemograma y calcemia al término de la quelación

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o Evaluación nutricional
o Indicar Antioxidante/polivitamínico
o Indicar calcio, fierro de acuerdo a evaluación nutricional y laboratorio.
o Al alta derivar a Policlínico de especialidad
 En nivel secundario de atención:
o Educación en limpieza, aseo y alimentación.
o Evaluar posibles focos de contaminación y mitigación.
o Entrega de folletos informativos.
o Medición de plomo en sangre a los 3 meses post-quelación en nivel
secundario. Si nivel de plomo baja de 20 g /100 ml, contrarreferir a nivel
primario para tratar como en el punto 8.2.1.
o Si plomo permanece sobre 20 g /100 ml, nuevo ciclo de quelación, en nivel
secundario de atención.
o Paciente será contrarreferido a APS cuando, nivel de plomo en sangre sea
menor a 20 g /, para controles en APS.
9. CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Paciente con Pb de 10 a 19 g /100 ml, con sospecha de toxicidad crónica, derivar a
nivel secundario a policlínico de Pediatría, para evaluación general. Prioridad 2.
 Paciente con Pb de 20 a 44 g /100 ml, derivar a nivel secundario a policlínico de
Pediatría, para iniciar tratamiento de Quelación. Prioridad 1
 Paciente con Pb de 45 g /100 ml o más, derivar a servicio de Urgencia, para
hospitalización. Prioridad 0.
10. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:

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 El paciente que sea hospitalizado y luego controlado en policlínico de Pediatría, será
contrarreferido a APS cuando el nivel de plomo en sangre sea menor a 20 g /100 ml,
para controles en APS, con indicaciones médicas para cada caso.
 El resto de los pacientes será contrarreferido según las condiciones particulares de
cada caso.
 La contrarreferencia se realizará con formulario enviado por especialista del Hospital
de Copiapó, el cual se manejará en triplicado quedando una copia para el paciente,
una en ficha clínica y una tercera enviada a la atención primaria.
 En el caso de usuario con psicometría alterada, contrarreferir a APS para continuar
atención y seguimiento a nivel local según corresponda.
11. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Responsabilidades del establecimiento de origen:
 Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC)
en los sistemas digitales vigentes.
 Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el
establecimiento de origen.
 Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de
destino.
Responsabilidades del establecimiento de destino:
 Asignar horas médicas respetando criterios de prioridad clínica y equidad.
 Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
 Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia
clínica y por criterios administrativos

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 Supervisión de los instrumentos de registros en los que se detallen la confirmación
diagnóstico, la contrareferencia con el diagnóstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
 Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.
12. MECANISMOS DE SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN.
a. Se establecerá un equipo responsable de monitorear y supervisar el uso de la
presente guía, este equipo estará conformado por los profesionales del Comité de
Polimetales del Servicio de Salud Atacama.
b. Dentro de las responsabilidades del equipo de Polimetales estarán:
 Supervisión de aplicación de Guía Clínica mediante aplicación de pauta de
chequeo en una muestra representativa de casos alterados por metal.
 Detección de nodos críticos que impidan la correcta implementación de esta Guía
y la continuidad de los cuidados de los pacientes en tratamiento en cada uno de
los niveles de atención.
 Monitoreo de la pertinencia en la derivación de interconsultas a nivel secundario
de atención.
c. Además de lo anterior, existirá responsabilidad de monitorear y hacer efectivo el
cumplimiento de la presente Guía en cada establecimiento por los Equipos clínicos
referentes, Jefes de Servicios de Pediatría y Médicos Pediatras de los Hospitales de
Copiapó, Vallenar.
d. Dentro de las responsabilidades del equipo estarán:

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 Revisar la calidad de la información suministrada en los instrumentos (SIC,
hoja de referencia-contrarreferencia, hoja de registro diario), tanto en registros
físicos como digitales.
 Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que
completó el instrumento y corregirlo junto a él (capacitación en el lugar de
trabajo).
 Revisión del cumplimiento de normas y procedimientos.
e. Se realizarán reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsables, con el
fin de analizar los procedimientos y mejorar la calidad del proceso. Algunos de los
tópicos a revisar en estas reuniones serán:
 Identificar los procesos que no se están cumpliendo.
 Analizar pertinencia de la referencia y la contrarreferencia.
 Conocer opinión de los usuarios.
13. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA
Los indicadores trazadores para la evaluación de esta Guía serán:
 Número de casos con valores plomo alterado que cumplen con protocolo de manejo
en APS/ Número de casos con valores plomo alterado totales que se encuentran con
manejo en APS x 100.
 Número de consultas nuevas de “Usuario con exposición a plomo” que son
pertinentes/ número total de interconsultas nuevas de “Usuario con exposición a
plomo” que son atendidas en nivel secundario x 100.

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14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
 Resolución Exenta Nº158 del 23 de marzo de 2012, del Ministerio de Salud. Aprueba
protocolo de manejo y guía clínicas para la población expuesta a polimetales en la
ciudad de Arica.
 Ríos B, Juan Carlos. “Intoxicación por Plomo”. Centro de Información Toxicológica y
de Medicamentos Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile, año
2012.
 ATSDR (2007) Plomo. Public Health Service. Agency for Toxic Substances and
Diseases registry. URL:wwww.atsdr.cdc.gov/es/toxfaqs/es_tfacts13.pdf (acceso,
Enero 24, 2013)
 Secretaría Regional Ministerial de Salud de Atacama (2010). Diagnóstico de la
Infancia Región de Atacama Tercera Región.
http://info.seremisaludatacama.cl/documents/epidemiologia/Diagnosticos%20de%20s
alud/Dg%20regional%20de%20la%20infancia.pdf (acceso, Enero 27, 2013)
 MINSA (2007) Guía Técnica: Guía Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento
de la Intoxicación por Plomo. Ministerio de Salud del Perú. Resolución Ministerial
Nº511/07, Republica del Perú. URL:
http://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/prevencion_2.asp?sub5=3 (acceso
Enero 27, 2013)
 Reglamento de los Servicios de Agua Destinados al Consumo Humano. Decreto
Supremo Nª735 de 1989, Publicado en el Diario Oficial de 19 de Diciembre de 1969 y

26
Actualizado Según decreto Nº131 de 2006 publicado en el Diario Oficial de 26 de
Marzo de 2003.
15. ANEXOS.
ANEXO Nº1. Centros de alud y Equipos Referentes de Polimetales en la Red
Asistencial de Atacama
MEDICO ENFERMERA NUTRICIONISTA
ALTO DEL CARMEN CESFAM ALTO DEL CARMEN Hugo Garrido Andrea Torres Merida Julio Guash
CALDERA CESFAM ROSARIO CORVALAN Jorge Gonzalez Mejias Johanna Mondaca Tamblay Rosa Silva Francke
CHAÑARAL CESFAM DR. LUIS HERRERA Carolina Lopez Katherine Yañez Contrera Nataly Alquinta
CESFAM PEDRO LEON GALLO Alejandro Aguirre Zarate Monica Araneda Jaqueline Reynoso
CESFAM PALOMAR Pamela Collao Norma Ruiz Lilian Aliaga
DIEGO DE ALMAGRO HOSPITAL DE DIEGO Francisco Pereira Rudolph Claudia Marin Gonzalez Angelica Ojeda Acuña
SALVADOR CES EL SALVADOR Tábata Montero Gutierrez Natalia Moreno Marta Cereceda Torres
HUASCO HOSPITAL DE HUASCO Javier Castro Salinas Silvia Barrera Cruz Andrea Paredes Diaz
FREIRINA CESFAM FREIRINA Carolina Norero Ariel Aguilera Alvarez Pamela Day Aray
TIERRA AMARILLA CESFAM PDTE. SALVADOR ALANEDE G. Jose Kong Cristina Arancibia Claudia Chacana
VALLENAR CESFAM ESTACION Luis Enriquez Pesantes Miñan Maria Eugenia Nuñez Castillo Andrea Orquera
CENTRO DE REFERENCIA
EQUIPO REFERENTE
MUNICIPALIDAD
COPIAPO
ANEXO Nº 2. Modelo Metabólico del Plomo en el ser humano.

27
ANEXO Nº 3. Valores referenciales de Plomo en sangre.
Fuente: CITUC

28
ANEXO Nº 4. Valores límite de Plomo en sangre.
Fuente: CITUC
ANEXO Nº5. Flujogramas

29
FLUJOGRAMA Pb MENOR 10 ug/100 ml
Entrega de resultados por
Profesional responsable
en APS
Pb < 10ug/100 ml
, clínicamente
normal
Profesional
responsable de
APS:
1. Educación en
limpieza, aseo,
alimentación
2. Entrega de
folletos informativo
Alterado
alta
Pb de 10 a 19
ug/100 ml
Pb de 20 a 44
ug/100 ml
Pb de 45 a 100
ug/100 ml
Revisar Flujograma específico para cada caso

30
Resultado
FLUJOGRAMA Pb 10 a 19 ug/100 ml
Profesional responsable de APS:
1. Educación en limpieza, aseo, alimentación
2. Realizar encuesta ambiental
3. Entrega de folletos informativos
4. Deriva a Psicólogo APS para Psicometría
5. Derivar para evaluación con Nutricionista y A. Social
6. Solicitud exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal y Calcemia
7. Derivar a Médico con resultado de exámenes y evaluación nutricional
Entrega de resultados
por Profesional
responsable en APS
Médico APS
- Tratamiento con Antioxidate,de ser
necesario uso de suplemento de
Calcio, Fierro
-Derivación a especialista, en caso
necesario
Psicólogo realiza
Psicometría
¿Psicometr
ía normal?
no
alta
Psicológica
Apoyo psicológico
y psicopedagógico
Control con Médico a los 6 meses y
repetir Plumbemia
Resultado
Control clínico -
toxicológico
anual, sin toma
Pb
-Reevaluar
intervenciones
-Reevaluar cada 6
meses hasta que Pb
baje de 10 ug/100 ml
Pb <10 ug/100
ml
Pb <10 ug/100
ml
Nutricionista APS
realizar E.E.N.
si
Pb >10 ug/100
ml

31
FLUJOGRAMA Pb 20 a 44 ug/100 ml
Profesional responsable de APS:
1. Educación en limpieza, aseo, alimentación
2. Realizar encuesta ambiental
3. Entrega de folletos informativos
4. Derivar para evaluación con A. Social
5. Tratamiento con Antioxidate,de ser necesario uso de suplemento de calcio,fierro.
6. Derivar a Médico Pediatra para continuar tratamiento
Nutricionista realiza
E.E.N.
Entrega de resultados
por Profesional
responsable en APS
Psicólogo realiza
Psicometría
¿Psicometr
ía normal?
si no
alta
Psicológica
Contrarrefererir a
APS para apoyo
psicológico y
psicopedagógico
Medir Pb a los 3 meses
post- Quelación
Resultado
Control clínico -
toxicológico anual,
sin toma Pb
-Nuevo ciclo de
Quelación oral
ambulatoria, hasta
que baje de 20
ug/100 ml
Pb <20 ug/100
ml
- Iniciar Quelación oral ambulatoria, según
Guía.
- Antes y después de la Quelación, tomar
exámenes de Hemograma, Función renal, P.
Hepáticas, Calcemia.
Control a los 6
meses
en APS.
Repertir Pb
Resultado
Pb <10 ug/100
ml
Pb <10 ug/100
ml
Pb <20 ug/100
ml
Pb >20 ug/100
ml
Pb >10 ug/100
ml
-Reevaluar
intervenciones
-Reevaluar cada 6
meses hasta que Pb baje
de 10 ug/100 ml
En Policlínico de especialidad: Médico Pediatra solicita
exámenes de Hemograma, P. Hepáticas, Función Renal,
Calcemia.
Deriva a Salud mental para Psicometría y Nutricionista

32

33
ANEXO Nº6. Factores de riesgo ambiental.
 A. FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL
 A.1. Habitar en zonas cercanas a actividades industriales, particularmente
aquellas donde se practique la extracción, depósito y/o refinado de minerales de
cobre y plomo. Según la norma DS 136/2000 establece un máximo permitido en
el aire de 0.5 µg/m3
.
 Las actividades de manipulación del plomo entre pescadores artesanales puede
ser considerada una fuente importante de exposición infantil a plomo.
 A.3. Ingesta de agua contaminada a partir de procesos derivados de actividades
industriales, mineras y naturales descritas en el punto A.1. En Chile existe la
norma DS 735/69 que establece una concentración máxima de plomo en el agua
de consumo de 0.05 mg/L.
 A.4. Ingesta de alimentos irrigados con agua contaminada descrito en el punto
A.3.
 Pasando tiempo en áreas donde se han usado pinturas con plomo y que están
deteriorándose. Esta pintura en mal estado puede contribuir al polvo de plomo.

34
GUIA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD PEDIATRIA
“Pacientes menores de 15 años expuestos a contaminación por Plomo”
“Aprobado por:”
Dr. Héctor Aguilar Torres
Director Suplente
Servicio de Salud Atacama
_________________________________

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