Este documento proporciona una guía para la elaboración de la historia clínica de un paciente. Incluye secciones para datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, historia social, historia familiar y examen físico. Detalla los elementos que deben incluirse en cada sección para recopilar información completa sobre el estado médico, quirúrgico, social y familiar del paciente.
Este documento describe un proyecto para mejorar la atención a pacientes con fibromialgia en Andalucía. Detalla los criterios diagnósticos de fibromialgia y el proceso de atención en Atención Primaria, que incluye visitas iniciales con el médico de familia, pruebas complementarias, derivación a otros profesionales como la enfermera o fisioterapeuta, y seguimiento basado en el nivel sintomático del paciente. El objetivo es brindar información, tratamiento y apoyo a los pacientes según
La anamnesis es una entrevista con el paciente para obtener información sobre su patología y estado de salud. Es importante realizar preguntas sobre la edad, motivo de consulta, síntomas, antecedentes médicos y familiares, tratamientos previos y detalles sobre el embarazo y parto. La información de la anamnesis orienta los exámenes necesarios y brinda datos sobre el pronóstico. Se deben hacer preguntas específicas dependiendo de la edad del paciente.
El documento presenta información general sobre la semiología médica y la importancia de la historia clínica. Define conceptos como signos, síntomas y síndromes, e introduce la estructura y componentes de una historia clínica completa, incluyendo fichas odontológicas. También cubre temas como la comunicación con el paciente, la recolección de datos y la importancia legal y académica de los registros médicos.
En 3 oraciones o menos:
El documento discute el significado de signos y síntomas "patognomónicos", los cuales son totalmente característicos de una enfermedad en particular. Menciona algunos ejemplos de signos patognomónicos como manchas pequeñas en la piel para la meningitis y dificultad para parar de aplaudir o lanzar objetos para la parálisis supranuclear progresiva. También señala que en psicología clínica es más difícil encontrar síntomas completamente patognomónicos para tra
Este documento describe los procedimientos para realizar un examen clínico odontológico completo en niños, incluyendo la recopilación de antecedentes, el examen extraoral e intraoral, y el establecimiento de un diagnóstico y plan de tratamiento. Se enfatiza la importancia de obtener el consentimiento informado de los padres y de realizar un examen sistemático para garantizar una evaluación completa. El objetivo final es identificar cualquier problema de salud bucal y establecer un plan para restaurar y mantener la salud dental a largo pl
Este documento presenta información sobre la semiología y la entrevista médica. Define la semiología como la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades y comprende la búsqueda de signos a través de la semiotecnia y la interpretación de los signos para hacer diagnósticos a través de la propedéutica. También define términos importantes como signos, síntomas, síndrome y enfermedad. Explica factores importantes de la entrevista médica como el lugar, el tiempo, la actitud
Este documento describe los pasos clave para realizar una anamnesis y examen físico completos. Explica la importancia de la relación médico-paciente, la estructura de la historia clínica, y los detalles que debe incluir cada sección, incluida la identificación del paciente, motivo de consulta, antecedentes próximos y remotos, y revisión por sistemas. También describe los elementos que deben cubrirse durante el examen físico general y los signos vitales.
Este documento trata sobre la importancia de la historia clínica en la medicina. Explica que una buena historia clínica requiere empatía, comunicación y respeto hacia el paciente, así como técnicas como escuchar activamente, expresarse claramente y mostrar interés. También destaca las dificultades que pueden surgir al realizar la historia clínica, ya sea por problemas del paciente, la enfermedad o problemas de comunicación, y la necesidad de superar estas dificultades centrándose en el bienestar del paciente.
Este documento describe un proyecto para mejorar la atención a pacientes con fibromialgia en Andalucía. Detalla los criterios diagnósticos de fibromialgia y el proceso de atención en Atención Primaria, que incluye visitas iniciales con el médico de familia, pruebas complementarias, derivación a otros profesionales como la enfermera o fisioterapeuta, y seguimiento basado en el nivel sintomático del paciente. El objetivo es brindar información, tratamiento y apoyo a los pacientes según
La anamnesis es una entrevista con el paciente para obtener información sobre su patología y estado de salud. Es importante realizar preguntas sobre la edad, motivo de consulta, síntomas, antecedentes médicos y familiares, tratamientos previos y detalles sobre el embarazo y parto. La información de la anamnesis orienta los exámenes necesarios y brinda datos sobre el pronóstico. Se deben hacer preguntas específicas dependiendo de la edad del paciente.
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Este documento describe los procedimientos para realizar un examen clínico odontológico completo en niños, incluyendo la recopilación de antecedentes, el examen extraoral e intraoral, y el establecimiento de un diagnóstico y plan de tratamiento. Se enfatiza la importancia de obtener el consentimiento informado de los padres y de realizar un examen sistemático para garantizar una evaluación completa. El objetivo final es identificar cualquier problema de salud bucal y establecer un plan para restaurar y mantener la salud dental a largo pl
Este documento presenta información sobre la semiología y la entrevista médica. Define la semiología como la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades y comprende la búsqueda de signos a través de la semiotecnia y la interpretación de los signos para hacer diagnósticos a través de la propedéutica. También define términos importantes como signos, síntomas, síndrome y enfermedad. Explica factores importantes de la entrevista médica como el lugar, el tiempo, la actitud
Este documento describe los pasos clave para realizar una anamnesis y examen físico completos. Explica la importancia de la relación médico-paciente, la estructura de la historia clínica, y los detalles que debe incluir cada sección, incluida la identificación del paciente, motivo de consulta, antecedentes próximos y remotos, y revisión por sistemas. También describe los elementos que deben cubrirse durante el examen físico general y los signos vitales.
Este documento trata sobre la importancia de la historia clínica en la medicina. Explica que una buena historia clínica requiere empatía, comunicación y respeto hacia el paciente, así como técnicas como escuchar activamente, expresarse claramente y mostrar interés. También destaca las dificultades que pueden surgir al realizar la historia clínica, ya sea por problemas del paciente, la enfermedad o problemas de comunicación, y la necesidad de superar estas dificultades centrándose en el bienestar del paciente.
Este documento proporciona una guía para la elaboración de la historia clínica de un paciente. Detalla los diferentes apartados que debe contener la historia clínica, incluyendo datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, historia social, historia familiar y examen físico. El objetivo es recopilar información completa sobre el paciente para ayudar a establecer un diagnóstico y plan de tratamiento.
Libro de Semiologia Segunda Edición - Estudiantes de Medicina Universidad de ...Gustavo Delgado Lopez
Este documento presenta las secciones clave que deben incluirse en una historia clínica, incluyendo datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, historia social, y revisión por sistemas. Explica cada sección en detalle, proporcionando ejemplos de los tipos de preguntas e información que deben recopilarse. El objetivo es guiar a los estudiantes de medicina en la elaboración de historias clínicas completas y bien estructuradas.
El documento presenta una guía sobre la realización de la historia clínica de un paciente. Incluye secciones sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, así como un interrogatorio por aparatos y sistemas para identificar posibles síntomas. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado de salud y factores de riesgo del paciente para ayudar en el diagnóstico.
Este documento presenta un modelo de historia clínica que incluye 11 secciones principales como la anamnesis, examen físico, datos básicos, problemas de salud, hipótesis diagnósticas, plan de trabajo, exámenes auxiliares, tratamiento, evolución médica, diagnósticos finales y plan de alta, y epícrisis. La anamnesis se divide en filiación del paciente, perfil del paciente, molestias principales, enfermedad actual, antecedentes patológicos, familiares y revisión
Este documento proporciona información sobre la realización de una anamnesis completa para un historial clínico. Explica que la anamnesis es la parte más importante para hacer un diagnóstico y debe incluir datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales fisiológicos y patológicos, antecedentes de medio, y hábitos del paciente. Además, ofrece detalles sobre las preguntas específicas para cada sección a fin de obtener información relevante para el diagnóst
El documento describe las etapas y componentes clave de una historia clínica completa, incluidos los datos de filiación del paciente, el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes médicos, los hábitos y los antecedentes familiares. Explica que la historia clínica debe cubrir de manera exhaustiva los síntomas del paciente, exámenes y tratamientos anteriores a través de preguntas específicas en cada sección. El objetivo es recopilar información sobre la salud y las enfermedades pas
Este documento presenta los objetivos generales de la asignatura de Fisiopatología, que incluyen comprender las bases de las enfermedades desde una perspectiva estructural y funcional, integrar conocimientos de patología general con ciencias básicas, y aplicar estos conocimientos a la patología sistémica humana. También describe los temas de la primera unidad de aprendizaje, que cubren conceptos como semiología médica, historia clínica, examen físico y sus componentes.
La historia clínica pediátrica registra los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño para definir el diagnóstico y tratamiento. Contiene información sobre la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, exploración física, diagnósticos y más. Es un instrumento médico legal importante.
Este documento proporciona información sobre la elaboración de historias clínicas pediátricas. Explica que una historia clínica debe incluir datos del paciente, antecedentes familiares y médicos, historia de la enfermedad actual y un examen físico. El examen físico debe evaluar sistemas como cráneo, cara, tórax, cardiovascular, abdomen, genitales y ano de manera ordenada. El documento ofrece detalles sobre qué observar y examinar para cada sistema.
El documento habla sobre una conferencia sobre alergología e inmunología. Explica qué son las enfermedades alérgicas, la epidemiología de la alergia en Colombia, y cómo un alergólogo inmunólogo puede ayudar mediante evaluaciones clínicas, pruebas cutáneas e inmunoterapia. También discute el diagnóstico y tratamiento de condiciones como rinitis alérgica, asma y urticaria.
Este documento presenta el caso clínico de una niña de 7 años admitida al hospital con fiebre, dolor de garganta y dificultad para respirar debido a neumonía por micoplasma. Se describen los síntomas, exámenes realizados y resultados anormales, así como los medicamentos prescritos que incluyen solumedrol, acetaminofén y albuterol. El plan de cuidado incluye oxigenación, muestras de laboratorio, terapia respiratoria y monitoreo de signos vitales.
Este documento describe los componentes clave de la historia clínica y el examen físico de un paciente. La historia clínica consta de dos partes: la anamnesis, que incluye datos personales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y antecedentes; y el examen físico, que implica inspeccionar, palpar, percusionar y auscultar al paciente. El examen físico busca signos de enfermedad a través de la revisión de cada sistema del cuerpo. Juntos, la anamnesis
Este documento presenta una historia clínica que incluye datos personales del paciente, antecedentes familiares y médicos, exámenes de los sistemas y aparatos del cuerpo, y una exploración de los tejidos bucales. Se realizó un examen periodontal de los futuros pilares, una evaluación funcional de la oclusión y radiografías intraorales para determinar la aptitud del paciente para una prótesis parcial fija.
Este documento proporciona un formato estándar para completar la historia clínica de un paciente en el servicio de urgencias. Incluye 12 secciones clave que deben cubrirse, como los datos del paciente y centro médico, motivo de consulta, antecedentes médicos, exploración física, diagnóstico y plan de tratamiento. Además, ofrece detalles sobre cómo realizar un interrogatorio estructurado y una exploración física sistemática para recopilar información relevante sobre el estado del paciente.
Este documento trata sobre la semiología médica. Explica que la semiología es el estudio de los signos y síntomas en medicina. Describe la diferencia entre signos y síntomas, y define conceptos como síndrome, tipos de síntomas, y nomenclatura de síntomas. También cubre componentes clave de la historia clínica como el interrogatorio, examen físico, diagnóstico y plan de tratamiento.
Historia clinica hemorragia gingival 1 semiologia ii. dra. geaFernanda Pineda Gea
Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 60 años que acudió a la consulta quejándose de hemorragia gingival con 5 días de evolución. La historia clínica detalla los antecedentes personales, familiares y laborales del paciente, así como el examen físico realizado. Los diagnósticos preliminares incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y anemia.
HISTORIA CLINICA II. IMPORTANCIA DE PODOLOGIA. CLINICA PODOLOGICAmariarosarocanovoa
Este documento describe la importancia y estructura de la historia clínica podológica. Explica que la historia clínica es un registro ordenado y preciso de la experiencia del profesional de salud con los pacientes y comprende partes como la anamnesis, exámenes físicos, diagnósticos y tratamientos. Luego, detalla que la ficha clínica podológica típicamente incluye secciones para los datos del paciente, signos vitales, historia clínica e historia del pie. Finalmente, presenta modelos
El documento proporciona información sobre la ectoscopia o examen clínico del paciente. Define la ectoscopia como la observación metódica de las características morfológicas y dinámicas del paciente que comienza durante el interrogatorio. Detalla aspectos a evaluar como la actitud, nutrición, signos vitales y más. Explica conceptos como síntomas, signos y la importancia de la anamnesis en el diagnóstico.
El documento define la historia clínica como el registro del proceso de salud-enfermedad de un paciente que sirve como documento médico-legal y para integrar la atención al paciente. Explica que la historia clínica en pediatría tiene peculiaridades dependiendo de la edad del paciente y las partes que la componen, incluyendo datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes, exploración física y diagnóstico. Finalmente, detalla cómo realizar la exploración física en función de la edad del paciente pediátrico.
Este documento proporciona una guía para la elaboración de la historia clínica de un paciente. Detalla los diferentes apartados que debe contener la historia clínica, incluyendo datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, historia social, historia familiar y examen físico. El objetivo es recopilar información completa sobre el paciente para ayudar a establecer un diagnóstico y plan de tratamiento.
Libro de Semiologia Segunda Edición - Estudiantes de Medicina Universidad de ...Gustavo Delgado Lopez
Este documento presenta las secciones clave que deben incluirse en una historia clínica, incluyendo datos de identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales, historia social, y revisión por sistemas. Explica cada sección en detalle, proporcionando ejemplos de los tipos de preguntas e información que deben recopilarse. El objetivo es guiar a los estudiantes de medicina en la elaboración de historias clínicas completas y bien estructuradas.
El documento presenta una guía sobre la realización de la historia clínica de un paciente. Incluye secciones sobre los antecedentes personales y familiares del paciente, así como un interrogatorio por aparatos y sistemas para identificar posibles síntomas. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado de salud y factores de riesgo del paciente para ayudar en el diagnóstico.
Este documento presenta un modelo de historia clínica que incluye 11 secciones principales como la anamnesis, examen físico, datos básicos, problemas de salud, hipótesis diagnósticas, plan de trabajo, exámenes auxiliares, tratamiento, evolución médica, diagnósticos finales y plan de alta, y epícrisis. La anamnesis se divide en filiación del paciente, perfil del paciente, molestias principales, enfermedad actual, antecedentes patológicos, familiares y revisión
Este documento proporciona información sobre la realización de una anamnesis completa para un historial clínico. Explica que la anamnesis es la parte más importante para hacer un diagnóstico y debe incluir datos personales del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales fisiológicos y patológicos, antecedentes de medio, y hábitos del paciente. Además, ofrece detalles sobre las preguntas específicas para cada sección a fin de obtener información relevante para el diagnóst
El documento describe las etapas y componentes clave de una historia clínica completa, incluidos los datos de filiación del paciente, el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes médicos, los hábitos y los antecedentes familiares. Explica que la historia clínica debe cubrir de manera exhaustiva los síntomas del paciente, exámenes y tratamientos anteriores a través de preguntas específicas en cada sección. El objetivo es recopilar información sobre la salud y las enfermedades pas
Este documento presenta los objetivos generales de la asignatura de Fisiopatología, que incluyen comprender las bases de las enfermedades desde una perspectiva estructural y funcional, integrar conocimientos de patología general con ciencias básicas, y aplicar estos conocimientos a la patología sistémica humana. También describe los temas de la primera unidad de aprendizaje, que cubren conceptos como semiología médica, historia clínica, examen físico y sus componentes.
La historia clínica pediátrica registra los antecedentes biológicos, patológicos y evolutivos del niño para definir el diagnóstico y tratamiento. Contiene información sobre la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, exploración física, diagnósticos y más. Es un instrumento médico legal importante.
Este documento proporciona información sobre la elaboración de historias clínicas pediátricas. Explica que una historia clínica debe incluir datos del paciente, antecedentes familiares y médicos, historia de la enfermedad actual y un examen físico. El examen físico debe evaluar sistemas como cráneo, cara, tórax, cardiovascular, abdomen, genitales y ano de manera ordenada. El documento ofrece detalles sobre qué observar y examinar para cada sistema.
El documento habla sobre una conferencia sobre alergología e inmunología. Explica qué son las enfermedades alérgicas, la epidemiología de la alergia en Colombia, y cómo un alergólogo inmunólogo puede ayudar mediante evaluaciones clínicas, pruebas cutáneas e inmunoterapia. También discute el diagnóstico y tratamiento de condiciones como rinitis alérgica, asma y urticaria.
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Este documento describe los componentes clave de la historia clínica y el examen físico de un paciente. La historia clínica consta de dos partes: la anamnesis, que incluye datos personales, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual y antecedentes; y el examen físico, que implica inspeccionar, palpar, percusionar y auscultar al paciente. El examen físico busca signos de enfermedad a través de la revisión de cada sistema del cuerpo. Juntos, la anamnesis
Este documento presenta una historia clínica que incluye datos personales del paciente, antecedentes familiares y médicos, exámenes de los sistemas y aparatos del cuerpo, y una exploración de los tejidos bucales. Se realizó un examen periodontal de los futuros pilares, una evaluación funcional de la oclusión y radiografías intraorales para determinar la aptitud del paciente para una prótesis parcial fija.
Este documento proporciona un formato estándar para completar la historia clínica de un paciente en el servicio de urgencias. Incluye 12 secciones clave que deben cubrirse, como los datos del paciente y centro médico, motivo de consulta, antecedentes médicos, exploración física, diagnóstico y plan de tratamiento. Además, ofrece detalles sobre cómo realizar un interrogatorio estructurado y una exploración física sistemática para recopilar información relevante sobre el estado del paciente.
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Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 60 años que acudió a la consulta quejándose de hemorragia gingival con 5 días de evolución. La historia clínica detalla los antecedentes personales, familiares y laborales del paciente, así como el examen físico realizado. Los diagnósticos preliminares incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y anemia.
HISTORIA CLINICA II. IMPORTANCIA DE PODOLOGIA. CLINICA PODOLOGICAmariarosarocanovoa
Este documento describe la importancia y estructura de la historia clínica podológica. Explica que la historia clínica es un registro ordenado y preciso de la experiencia del profesional de salud con los pacientes y comprende partes como la anamnesis, exámenes físicos, diagnósticos y tratamientos. Luego, detalla que la ficha clínica podológica típicamente incluye secciones para los datos del paciente, signos vitales, historia clínica e historia del pie. Finalmente, presenta modelos
El documento proporciona información sobre la ectoscopia o examen clínico del paciente. Define la ectoscopia como la observación metódica de las características morfológicas y dinámicas del paciente que comienza durante el interrogatorio. Detalla aspectos a evaluar como la actitud, nutrición, signos vitales y más. Explica conceptos como síntomas, signos y la importancia de la anamnesis en el diagnóstico.
El documento define la historia clínica como el registro del proceso de salud-enfermedad de un paciente que sirve como documento médico-legal y para integrar la atención al paciente. Explica que la historia clínica en pediatría tiene peculiaridades dependiendo de la edad del paciente y las partes que la componen, incluyendo datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes, exploración física y diagnóstico. Finalmente, detalla cómo realizar la exploración física en función de la edad del paciente pediátrico.
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ACERTIJO DESCIFRANDO CÓDIGO DEL CANDADO DE LA TORRE EIFFEL EN PARÍS. Por JAVI...JAVIER SOLIS NOYOLA
El Mtro. JAVIER SOLIS NOYOLA crea y desarrolla el “DESCIFRANDO CÓDIGO DEL CANDADO DE LA TORRE EIFFEL EN PARIS”. Esta actividad de aprendizaje propone el reto de descubrir el la secuencia números para abrir un candado, el cual destaca la percepción geométrica y conceptual. La intención de esta actividad de aprendizaje lúdico es, promover los pensamientos lógico (convergente) y creativo (divergente o lateral), mediante modelos mentales de: atención, memoria, imaginación, percepción (Geométrica y conceptual), perspicacia, inferencia y viso-espacialidad. Didácticamente, ésta actividad de aprendizaje es transversal, y que integra áreas del conocimiento: matemático, Lenguaje, artístico y las neurociencias. Acertijo dedicado a los Juegos Olímpicos de París 2024.
José Luis Jiménez Rodríguez
Junio 2024.
“La pedagogía es la metodología de la educación. Constituye una problemática de medios y fines, y en esa problemática estudia las situaciones educativas, las selecciona y luego organiza y asegura su explotación situacional”. Louis Not. 1993.
1. GUIAPARALAELABORACION DE LAHISTORIACLINICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION
- Nombre completo del paciente
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Religión
- Escolaridad
- Documento de identidad
- Numero de cama
- Ocupación o profesión
- Origen
- Procedencia y dirección
- Fecha de Ingreso al Hospital
- Fecha de examen y elaboración de Historia
- Nombre del Hospital
- Informante
- Confiabilidad
- Registrador
2. MOTIVO DE CONSULTA Síntomas que hacen que el paciente consulte por
primera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el término
semiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el paciente
se emplearán encerradas entre comillas.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Cronológicamente, en forma clara, completa y
concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento en el cual
se está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se deben
responder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha
evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad
actual? Y ¿cómo se encuentraactualmente?
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 PRENATALES Y NEONATALES Estos antecedentes tienen gran importancia
en la historia clínica pediátrica, siendo aportados casi siempre por los padres. En
los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones
relacionadas con el embarazo y el parto. Se investiga sobre enfermedades y
medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazos
anteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características del
parto y su duración. Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otro
procedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar,
malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médica
especial u hospitalización.
4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA Estos antecedentes tienen gran importancia en
la historia clínica pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia materna y su
2. duración, así como las edades en las que se alcanzaron logros importantes en el
desarrollo psicomotor. Antecedentes de enfermedades en esta época y sus
complicaciones. Inmunizaciones recibidas. Anotar la edad en la que inició estudios
y si hubo dificultades en el aprendizaje.
4.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Se registran las enfermedades conocidas y
diagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuando
se trate de enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento
seguido.
4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS Anotar el diagnostico, nombre de la
cirugía, complicaciones y fecha aproximada.
4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES Anote las fechas aproximadas y los
diagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a la
enfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica y
que requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara el
diagnóstico y numero de hospitalizaciones.
4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS
FEMENINO: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de
ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas
sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS,
método de planificación, fecha de última citología, último examen de mama.
Si es mayor de 50 años toma de mamografía
MASCULINO: inicio de relaciones sexuales, número deparejas sexuales,
medios de protección, ETS. Entre 15 y30 años auto examen de testículo;
mayor de 40 años examen de próstata.
4.7 ANTECEDENTES TOXICO – ALERGICOS Exposición a tóxicos ambientales,
ocupacionales o de otro tipo; alergias conocidas o historia de hipersensibilidad a
medicamentos y otras sustancias
4.8 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones y
reacciones a éstas.
4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentes
personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un
interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la
enfermedad actual y no debe incluir diagnósticos.
4.9.1 PIEL Y ANEXOS Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel,
alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.
4.9.2. SANGRE Y LINFATICOS Palidez, hemorragias, edemas, adenomegalias,
viscero-megalias
4.9.3. CABEZA Cefalea y características
3. 4.9.4. OJOS Cambios en la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito,
epifora y dolor.
4.9.5. OIDOS Cambios en la audición, tinitus, vértigo, secreciones, otalgia
4.9.6 NARIZ Epistaxis, obstrucción, secreciones, cambios en la olfacción,
respiración oral
4.9.7. BOCA Lesiones en los labios y mucosa oral, cambios en el gusto,
alteraciones en los dientes y encías.
4.9.8 CUELLO Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz, masas,
disfagia
4.9.9. SISTEMA OSTEOARTICULAR Dolor en las articulaciones, limitación
funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.
4.9.10. GLANDULA MAMARIA Masas, secreciones, cambios en la piel, dolor,
asimetrías. Lactancia y sus características.
4.9.11. RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR Tos, expectoración, hemoptisis,
dolor torácico, disnea y sus características, palpitaciones, claudicación
intermitente, dilataciones vasculares, frialdad.
4.9.12. GASTROINTESTINAL Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia,
pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones,
hematemesis, melenas, hematoquecia, defectos de la pared abdominal.
4.9.13. URINARIO Cambios en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción,
nicturia, hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia, cambios en
el diámetro y presión de la orina.
4.9.14. GENITAL MASCULINO Función erectiva, dolor testicular, masas,
dilataciones venosas.
4.9.15 GENITAL FEMENINO Flujo vaginal, prurito, dolor, masas, cambios en el
patrón de menstruación
4.9.16 NEUROLOGICO
Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, el afecto, la
conciencia, la orientación.
Síntomas originados en alteraciones de los pares craneanos:
Olfatorio: Disminución de la olfación, parosmia, alucinaciones.
Óptico: Agudeza visual, alteraciones de los campos visuales, alucinaciones
y escotomas.
Oculomotores: Diplopía, ptosis palpebral , desviaciones oculares
Trigémino : Dolor facial, trastornos de la sensibilidad de la cara, dificultad
para masticar
Facial: Asimetría facial , lagoftamos, paracusia, trastornos del gusto
Vestíbulo coclear: Vértigo, alteraciones de la audición, acufenos y
alucinaciones
Glosofaríngeo y vago: Disfagia (en especial para líquidos), dolor para la
deglución en neuralgias del IX par, disfonía, voz bitonal y afonía.
Espinal: Debilidad en cuello y hombro, tortícolis
Hipogloso: Disartria y dificultad para la primera fase de la deglución.
Manifestaciones originadas en el sistema motor: Parálisis, paresias,
alteraciones del equilibrio y coordinación.
Alteraciones de la sensibilidad
4. 4.9.17 CAMBIOS EN EL PESO Variaciones del peso en el último año
5. HISTORIA SOCIAL
5.1. ALIMENTACION: Con base en la valoración global subjetiva debe hacerse un
análisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de establecer
los factores protectores y los de riesgo en la dieta del paciente.
5.2. HABITOS
5.2.1 Actividad física: tipo de actividad realizada por el paciente, frecuencia y
tiempo que utiliza para dichas actividades
5.2.2 Tabaquismo: Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario,
tiempo de consumo en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto se
debe anotar la medida de exposición al humo en cantidad de paquetes/día.
5.2.3 Consumo de alcohol: determinar la frecuencia, la cantidad y años de
consumo
5.2.4 Farmacodependencia: Tipo de sustancia y tiempo de consumo
5.3 OCUPACION: Profesión, Trabajo actual, estabilidad en el trabajo,ocupaciones
anteriores
5.4 VIVIENDA Ubicación, tipo de construcción, servicios públicos, procedencia del
agua, disposición final de excretas, hacinamiento y factores de riesgo para
zoonosis.
6. HISTORIA FAMILIAR
6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR: Tales como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer, enfermedades
mentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis reumatoidea,
enfermedades autoinmunes, malformaciones congénitas y otras que tengan
transmisión hereditaria
6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotara la presencia de
tosedores crónicos y antecedentes de enfermedades recientes en las personas
que conviven con el paciente.
7. EXAMEN FÍSICO
7.1 SIGNOS VITALES
Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso, frecuencia
respiratoria.
7. 2 APARIENCIA GENERAL
Aparentes estado de salud, Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del
estado general de nutrición, fascie, aparentes estado de salud, actitud o postura,
evidencia de dolor, tos, disnea, cianosis, palidez, ictericia, rubicundez,
movimientos anormales, estado emocional, tipo de marcha, olores anormales del
5. aliento y del cuerpo, estado de conciencia, orientación, actitud del paciente frente
a la enfermedad. Presencia de sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc.
7.3 EVALUACION ANTROPOMETRICA DEL ESTADONUTRICIONAL:
- Peso
- Talla
- IMC
- Índice cintura cadera
- Porcentaje de pérdida de peso
7.4 PIEL Color, hidratación, grosor, elasticidad, color, brillo, grosor, adherencia y
estado del cuero cabelludo.
7.5 CABELLO Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del
cuero cabelludo.
7.6 UÑAS Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal.
7.7 CABEZA Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a la
palpación, y a la percusión, deformidades localizadas.
7.8 ORGANOS DE LOS SENTIDOS
7.8.1 OJOS:
Inspección, palpación, auscultación, oftalmoscopia
- Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre, pestañas,
lesiones.
- Conjuntivas: Humedad, color, quemosis, lesiones- Globos oculares: exoftalmos,
enoftalmos, ausencia del globo ocular
- Córnea: Forma, tamaño, brillo
- Cámara anterior: profundidad y transparencia- Iris: color, coloboma
- Pupilas: Posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico.
- Esclerótica: Color, integridad,
- Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico.
- Campimetría: por confrontación.
- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación, fisiológica, arterias, venas, relación
arteria vena, hemorragias, exudados y otros
- Tensión ocular: a la palpación
- Músculos extrínsecos: Posición ocular en posición primaria de mirada,
movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test.
- Reflejos Pupilares: foto-motor directo, foto-motor consensual, acomodación
convergencia
7.8.2 NARIZ Y SENOS PARANASALES:
- Inspección: Forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal,
permeabilidad de las fosas nasales.
6. - Palpación: de la pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del
trigémino.
- Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y cuerpos
extraños.
7.8.3 BOCA
- Labios: Color y lesiones
- Mucosa oral: Color y lesiones
- Dientes: Número, caries, oclusión dental, prótesis.
- Encías: color y trofismo- Paladar duro: Forma, mucosa, lesiones
- Amígdalas: Tamaño, color y lesiones
- Faringe: Mucosa, escurrimiento posterior
- Lengua: Forma, tamaño, color, superficie dorsal y ventral, lesiones
- Piso de la boca: Frenillo lingual, y mucosa
- Articulación temporo-mandibular: Desplazamiento de los cóndilos, apertura
bucal, dolor a la palpación, crujidos
7.8.4. OIDOS
Inspección, palpación, y otoscopia
-Pabellón auricular: Forma, tamaño, implantación
- Región pre-auricular: Apéndices, fístulas, ganglios
- Región mastoidea: Cambios en la piel, dolor a la palpación
- Conducto auditivo externo: Permeabilidad, presencia de secreciones anormales,
cerumen, cuerpos extraños, lesiones
- Membrana timpánica: Color, brillo, integridad y movilidad ala maniobra de
valsalva
7.9 CUELLO
- Inspección: Forma, tamaño, posición, latidos, ingurgitación yugular, deformidades
localizadas,
- Palpación: Cadenas ganglionares cervicales, músculos, pulsos carotideos,
glándulas submaxilares, venas, laringe, tráquea, glándula tiroides
- Percusión: Dolor en apófisis espinosas
- Auscultación: Soplos
- Movilidad: Activa, pasiva
7.10 OSTEOARTICULAR
7.10.1 COLUMNA VERTEBRAL
- Inspección: Curvatura, postura y deformidades
- Palpación: Volumen muscular, dolor en músculos y vértebras
- Percusión: Dolor en apófisis espinosas
- Movilidad: Movimientos activos- Maniobras: Schober, Adams, y otras para
escoliosis, articulación sacro-ilíaca, compresión cervical
7.10.2 EXTREMIDADES: Con excepción de las maniobras especiales, el método
de examen es igual para los miembros superiores e inferiores.
7. - Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares.
- Palpación: piel, temperatura, Trofismo muscular, puntos dolorosos y
articulaciones.
- Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos
pasivos y contra resistencia, movilidad anormal.
- Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein, túnel
carpiano, maniobra de la “O”, Allen
- Maniobras para miembro inferior: Patrick, Lasegue, choque rotuliano, cajones
anterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales.
7.11 SISTEMA LINFATICO Los ganglios linfáticos se examinan en cada región
topográfica, de acuerdo con la distribución de las diferentes cadenas ganglionares.
En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas sus
características: Localización regional o generalizada, forma, tamaño, número,
bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a los
planos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos y
soplos.
7.12 TORAX
7.12.1 INSPECCION:
- Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades
generalizadas
- Deformidades localizadas: Asimetría en la forma y tamaño del tórax
- Características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón respiratorio,
asimetría en la movilidad respiratoria
- Circulación colateral: distribución y dirección del flujo.
- Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal, universales
-Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón, ginecomastia.
- Área precordial: Choque de punta y otros latidos.
7.12.2 PALPACION
-Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema
subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor.
- Características del ápex: Localización, intensidad, área, número, movilidad
-Elasticidad y expansibilidad torácicas
-Frémitos: Vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares
7.12.3 PERCUSIÓN:
- Sonidos normales: Localización del claro pulmonar, matidez hepática, matidez
cardiaca, espacio semilunar de Traube.
- Excursión diafragmática
- Sonidos anormales
7.12.4 AUSCULTACIÓN PULMONAR:
- Murmullo vesicular y respiración bronco-vesicular: Intensidad, tono y timbre,
continuidad, relación inspiración espiración
8. - Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fases
respiratorias, modificaciones con la tos
- Auscultación de la voz: Transmisión normal, aumentada (broncofonía,
pectoriloquia), disminución o ausencia de la transmisión)
7.12.5 AUSCULTACIÓN CARDÍACA
- Frecuencia y ritmo: Sincronismo con el pulso
- Características de S1 y S2: Intensidad, tono, timbre, unidad
- Presencia de S3 o S4: Ruidos fisiológicos o ritmo de galope
- Soplos valvulares: Características semiológicas.
- Frote pericárdico
- Modificaciones con maniobras o posiciones
7.13 VASCULAR PERIFÉRICO
-Inspección: Piel y anexos, cambios tróficos
- Palpación: Temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos
- Auscultación: Soplos en grandes vasos
- Maniobras especiales: Estrecho superior del tórax, Allen, llenado capilar, palidez
en elevación y rubor en declive, Perthes y Trendelemburg
7.14 ABDOMEN Y REGION LUMBAR:
7.14.1 INSPECCION:
- Tipo de abdomen: Correspondencia con el tipo constitucional, deformidades
generalizadas.
- Deformidad localizada
- Movimientos visibles: Latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria, movimientos
fetales.
- Circulación colateral: Patrón de distribución y dirección del flujo
- Ombligo: Forma, tamaño, posición, piel
- Pilificación: Cantidad y distribución con respecto al sexo
- Puntos herniarios: Línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural
7.14.2 PALPACION:
-Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal, puntos
dolorosos, signo de blumberg, hernias y ganglios inguinales
- Palpación del contenido: Vísceras palpables, pulsos, masas y signos de ascitis,
características semiológicas para diferenciar masa de la pared, intraperitoneales y
retroperitoneales.
7.14.3 PERCUSION:
- Sonoridad normal: Tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar de
Traube
- Sonoridad anormal: Signos de ascitis pequeña, mediana, y grande;
neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores.
- Dolor: Signo de blumberg sensibilizado.
9. 7.14.4 AUSCULTACION
- Peristaltismo: Intensidad, tono, timbre, frecuencia
- Soplos: Aórticos, renales, ilíacos, placentarios
- Fetocardia.
- Frotes: hepático, esplénico
- Tamaño hepático: Percusión auscultada
7.14.5 REGIÓN LUMBAR
- Inspección: Deformidades, escoliosis, cambios de la piel
- Palpación: Puntos dolorosos costovertebrales y costomusculares
- Percusión: Dolor a la puño percusión renal
- Auscultación: Soplos renales
7.15 TACTO RECTAL
- Inspección: Región anal y perianal
- Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de saco
de Douglas
- Características de las heces:
7.16 GENITALES MASCULINOS
- Inspección
- Palpación
-Transiluminación
7.17 GENITALES FEMENINOS:
- Genitales externos
- Especuloscopia
- Tacto vaginal
7.18 SISTEMA NERVIOSO
7.18.1 EXAMEN MENTAL
- Funciones globales: Orientación, conocimientos generales, atención,
razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción.
- Funciones de localización bilateral: Memoria (inmediata, reciente, remota; Estado
afectivo.
- Funciones con localización hemisférica: Afasia, agnosias y apraxias.
7.18.2 PARES CRANEANOS
– I par (olfatorio): Comprobar la percepción y discriminación de olores
– II par (óptico): Agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo
– III, IV, VI (oculomotores):
- Inspección de las hendiduras palpebrales, posición de los globos
oculares en posición primaria de mirada, pupilas.
- Movimientos oculares: seis posiciones
- Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones
10. - Reflejos pupilares: foto-motor directo, foto-motor indirecto o
consensual, acomodación, convergencia, paradójico de Marcus
Gunn, cilioespina
– lV par (trigémino):
- Sensibilidades: Táctil burda, dolorosa, térmica y discriminativa de la
cara.
- Músculos masticadores: inspección, palpación, movimiento
voluntarios y contra resistencia.
- Reflejos maseterino y corneano
- Puntos de Valleix
– VII par (Facial):
- Inspección de las líneas de expresión facial
- Movilidad facial voluntaria
- Movimientos contra resistencia, signo del platisma deBabinski
- Auscultación del tumor palpebral
- Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios
- Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (únicamente en
lesiones periféricas).
– VIII par (Vestíbulo-coclear):
- Rama vestibular: Nistagmus espontaneo y posicional. Clasificar el
nistagmus según la dirección, velocidad, amplitud y grado.
Nistagmus provocado (calórico y optiquinético).
- Rama coclear: Examen de la agudeza auditiva. Pruebas con
diapasón: Weber, Rinne, Schwabach y Bing.
– IX y X pares (glosofaríngeo y Vago): Inspección del istmo de las fauces,
motilidad voluntaria, reflejo nauseoso.
– XI par (espinal) Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio,
motilidad voluntaria y contra resistencia.
– XII par (hipogloso):
- Inspección, palpación y movimientos voluntarios de la lengua
7.18.3 SIGNOS RADICULARES
- Signos radiculares generales: Lasegue, Naffzzinger
- Signos radiculares focales de las raíces cervicales, lumbares y sacras
únicamente cuando los signos radiculares generales se encuentran alterados
7.18.4 SISTEMA MOTOR
-Inspección: Relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida del
brazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal.
-Movimientos involuntarios: Temblores, tics, coreas, fasciculaciones, convulsiones
-Marcha: Anormalidades de origen neurológico
-Movimientos voluntarios: Energía, velocidad, amplitud
-Movimientos contra resistencia: en lesiones de segunda neurona
-Prueba para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini, para miembros superiores en
inferiores; Barré, tres posiciones para miembros inferiores
-Movimientos pasivos: Espasticidad, rigidez, hipotonía, hipertonía
11. -Reflejos normales profundos del miembro superior: Bicipital, tricipital, húmero-
estilo,-radial, flexores de los dedos
-Reflejos normales profundos del miembro inferior: Patelar o cuadricipital y
aquiliano
-Escala de gradación para reflejos osteotendinosos:
– Abolido o disminuido +,
– Normal ++,
– Aumentado o policinético +++,
– Clonus ++++.
-Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales (superior, medio, inferior),
cremasteriano, anal superficial, plantar
-Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión forzada,
enganche y búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y sucedáneos
(miembro inferior), clonus de pié, rótula, mano y mandíbula (cuando hay
hiperreflexia)
7.18.5 SISTEMA SENSITIVO
-Esquemas sensitivos cutáneos: Radicular, troncular, medular, talámico o cortical.
-Sensibilidades superficiales: Táctil burda, (objetiva y subjetiva), dolorosa (objetiva
y subjetiva), térmica (calor y frío)
-Sensibilidades profundas: Posiciones segmentarias (cinestesia), vibratoria
(palestesia), discriminativa (compás de Weber), dolor profundo (signos de Pitres y
Abadie), signo de Tinel.
7.18.6 COORDINACION-EXAMEN DEL CEREBELO
Coordinación equilibratoria
-Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos abiertos y
cerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados.
- Extensión del tronco para ver movimientos equilibratorios asociados
- Características de la marcha normal, sobre una línea, en tándem y alrededor de
un punto central
- Pulsiones
- Discronometría
Coordinación no equilibratoria. Pruebas:
-Índice-nariz, índice-índice, raya horizontal de Babinski, talón-rodilla, anotar si
existen dismetría, descomposición delos movimientos y temblor intencional.
-Diadococinesia: Movimientos alternantes examinados encada extremidad por
separado
-Asinergia muscular: Fenómeno de rebote de Gordon y Holmes
-Tono: Hipotonía y astenia muscular
-Lenguaje: Palabra explosiva y macrografía.
-Alteraciones oculares: Dismetría ocular
-Reflejos pendulares
-Desviación del índice de Barany
12. 7.18.7 SIGNOS MENINGEOS -Rigidez de nuca para la flexión-Signos de Kernig y
Brudzinski
7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA.
-Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente
-Fenómenos de los ojos de muñeca
-Escala de Glasgow
8. DIAGNOSTICOS
9. FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE