Este documento proporciona información sobre la elaboración de historias clínicas pediátricas. Explica que una historia clínica debe incluir datos del paciente, antecedentes familiares y médicos, historia de la enfermedad actual y un examen físico. El examen físico debe evaluar sistemas como cráneo, cara, tórax, cardiovascular, abdomen, genitales y ano de manera ordenada. El documento ofrece detalles sobre qué observar y examinar para cada sistema.

1. HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Mejía M.
Médico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.

2. Semiología
Es la disciplina que permite buscar
• Los síntomas
• Signos físicos e
• Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir “salud o enfermedad”
Definición:
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”

3. Semiología
 La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo,
repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.
 El examen físico.
Comprende:

4. 1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y
señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los
síntomas, con la evolución de sus características desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA

5. Semiología
AL interrogar sobre la enfermedad de un
paciente debemos referirnos a:
 Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como
 La evolución de todos los síntomas y
 Al final el examen físico.
Interrogatorio:
 El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos
el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.

6. Semiología
Define al paciente:
 Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente,
 Grado de desarrollo escolar
 Raza a que pertenece
 Lugar donde reside
 Aspectos culturales o grupales (religión)
Datos generales:
 El examen físico inicia con la observación del niño.

7. Semiología
En los primeros años de la vida corresponde a
los datos generales maternos:
 Nombre
 Edad
 Ocupación
 Hábitos
 Antecedentes obstétricos
 Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
Antecedentes familiares no patológicos :
 El examen físico inicia con la observación del niño.

8. Semiología
Nos proveerán información de:
 Enfermedades crónicas y/o
 Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no
de patologías específicas en el niño a
examinar.
Antecedentes familiares patológicos :
 El examen físico inicia con la observación del niño.

9. Semiología
Información Básica sobre:
 Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por examen físico calculada
al nacer.
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
 Formulas que incidan en el desarrollo del niño.
 Alimentación complementaria
 Edad de incorporación a la dieta familiar
 Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.

10. Semiología
Información Básica sobre:
 Aspectos del desarrollo psicomotor:
 Sonríe
 Sostiene la cabeza
 Agarra objetos
 Se sienta
 Gatea
 Camina, etc.
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.

11. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:
 Parasitosis
 Agentes tóxicos del medio
 Vectores que prevalecen, etc..
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del niño examinado
Inmunizaciones

12. Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado
Antecedentes personales patológicos
 Se debe tener en consideración al iniciar el
abordaje de la patología actual.

13. Semiología
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del
tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.
• En la toma de datos para la historia clínica hay una
primera fase general informativa

14. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Comprende los siguientes procedimientos:
 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a
explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad
pediátrica.
• El orden en que debe de practicarse el examen físico
es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del
crecimiento y desarrollo del niño

15. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atención a la madre y
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y
determinar la gravedad del niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.

16. Semiología
 Alteración de la
conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre
 Quejido respiratorio y
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.

17. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Cráneo
• la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa
ayuda para la valoración del sistema nervioso central.
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:
 Tamaño
 Forma
 Circunferencia
cefálica
 Simetría
 Fontanelas
 Suturas
 Cuero cabelludo y
 Cabello

18. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Ojos
 Globos oculares,
 Hundimiento,
 Tono ocultar,
 Hipertelorismo.
 Parpados
 Ptosis
 Edema
 Distribución del
pelo y cejas
 Distancia entre la
nariz y la boca
 Septum
 Forma
 Secreción característica
 Serosa
 Mucosa
 Mucopurulenta
 Sanguinolenta,
etc.
Nariz

19. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia
Oídos
 Pabellones
 Forma
 Implantación
 Conducto auditivo externo
 Secreción liquida visible
 pus
 LCR
 sangre
 cerumen mas
liquido.
 Labios: color, aspecto.
 Mucosa bucofaríngea: color,
humedad, aspecto, encías,
dientes, paladar y velo,
 Lengua: tamaño, color,
humedad, simetría
 Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
Boca

20. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente
Cuello
 Tono
 Movilidad
 Ganglios linfáticos
 Esternocleidomastoideo
 Tiroides
 Posición de la traquea
 Auscultación
 Postura
 Curvatura
 Quistes movilidad
 Hacer una inspección y
 Palpación cuidadosa en
el recién nacido. .
Columna vertebral

21. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
• En el examen del tórax observar simetría
Observación
 Deformidad, simetría
 Retracción
 Esternal
 Subcostal y
 Costal
 Tipo de respiración:
 Costal
 Abdominal y
 Mixto.
 Frecuencia
 Amplitud
 Fases
 Palpación;
 Nódulo mamario
 Enfisema Subcutáneo
 Frémito
 Expansión
 Percusión
 Resonancia
 Vibraciones vocales
 Roces tirajes, etc..

22. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
• En el examen del tórax
observar simetría
Auscultación
a) Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en
el niño menor.
 Aumentado: acidosis,
fiebre, ejercicio,
 Disminuido: asma,
bronquiolítis.
b) Ruido laringo traqueal:
 Condensación con bronquios
permeables: ruidos consonantes:
 broncofonía
 soplo tubario o
 soplo tubopleural.
 Bronquio obstruido:
 atelectasia
 Interposición de aire o líquidos
Disminución o abolición del ruido
laringotraqueal.

23. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO El Tórax
Auscultación
c) Ruidos agregados
 Respiración ruda:
 Aumento del RLT que se hace
áspero (proceso laringeo o
traqueobronquial).
 Roncos:
 Sonido bronquial inspiratório
 “seco”
 áspero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial
adherente).
 Sibilancias:
 silbido espiratorio,
 puede ser seco o acompañarse de
burbujas finas o medianas.
 Crepitos:
 Ruido que hace un mechón de pelo
seco al frotarlo entre los dedos.
 Se auscultan al final de inspiración
 Son secos.
 Otros ruidos son:
 Broncofonía y
 Soplo tubario,
 Soplo tubopleural,
 Soplo pleurítico y
 Frotes

24. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular
Observacion
• Región precordial
 Prominencia
 Pulsaciones
 Fremitos
 Choque de la punta
 Frecuencia,
 Ritmo,
 Carácter de los ruidos
 Soplos,
 Localización,
 Intensidad e
 Irradiación,
 Variaciones con los
cambios de posición,
 Efecto del ejercicio
Auscultación

25. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
CardiovascularPalpación
 Pulso braquial o radial
 Frecuencia
 Ritmo
 Tensión.
 Pulso femoral
 Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
 Vasos del cuello, etc.

26. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Inspección
Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
Observamos:
 Forma
 Peristaltismo visible,
 Movimientos
respiratorios,
 Ombligo.
 Evaluar los ruidos hidroaereos:
 Frecuencia,
 Intensidad,
 Tonalidad.
Auscultación

27. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Palpación
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente
 Pared abdominal:
 Tonicidad
 Sensibilidad
 Masas, etc.
 Hígado y bazo:
 Limites (en cms),
 Consistencia,
 Superficie,
 Sensibilidad,
 Bordes.
 Ayuda a establecer el límite
superior del hígado,
 La matidez del bazo
 La presencia de ascitis,
 Matidez desplazable, etc. .
Percusión
 Riñones:
 Tamaño
 Superficie
 Sensibilidad
 Vejiga.

28. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 En la ingle:
 Pulsos femorales
 Buscar ganglios y
 Hernias
 Conducto inguinal. .
 EL Pene
 Forma,
 Tamaño,
 Orificio del meato,
 Secresion,
 Hipospadias,
 Epispadias,
 Prepucio adherente
uretral
 Escroto:
 hernias
 Testículo
 Forma
 Tamaño
 Ubicación
 hidrocele
La evaluación del niño debe
realizarse completamente desnudo

29. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
 Genitales Femeninos
 Labios mayores y
menores,
 Vulva,
 Vagina con el himen,
 Clítoris,
 Meato urinario,
 Secresion.
 Ano:
 fisuras
 prolapso
 erupción
 imperforación
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo

30. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Ganglios
Debe realizarse en:
 Las cadenas ganglionares,
 Axila e
 Ingle, etc.
 Conformación, Deformidad
 Tonalidad
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación
Extremidades

31. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Piel
Se debe describir:
 La coloración,
 Textura, turgencia,
 Humedad,
 Presencia de edema y/o
escleredema,
 Lesiones exantemáticas u
 Otro tipo de erupciones
 Forma de aparición
 La distribución
 Las características de cada
lesión y del conjunto.
 Petequias
 Equimosis
 Excoriación
 Cicatriz
 Circulación colateral.
 Pelos
 Uñas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural

32. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Neurología
 Valorar el estado de
consciencia el estado
emocional.
 Estimación del nivel de
conciencia y funciones
superiores a través de:
 La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estímulos
 Visuales – auditivos,
 Táctiles,
 Ordenes verbales y
 Escritos escolares.
 Impresión de su capacidad de
orientación
 Ubicación en el tiempo
 Ubicación en el Espacio y
 Condiciones que lo rodean
actualmente.
 Exploración de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
 Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso

33. Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente
al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situación y
determinar la gravedad del
niño
Nos proveerán información de:
Enfermedades crónicas y/o
Hereditarias
Antecedentes familiares
patológicos :

34. Semiología
 Los aspectos gestacionales y
del momento del nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por
examen físico
 Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
Formulas.
 Alimentación
complementaria
 Edad de incorporación a la
dieta familiar
 Características de la
alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patológicos
Aspectos del desarrollo
psicomotor:
Inmunizaciones

35. Semiología
Historia de la
enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio
de la “línea del tiempo”
de la enfermedad.
La historia debe ser:
 Cronológica
 Exhaustiva
 Lógica
 Ordenada
 Completa.

36.  Alteración de la conciencia
 Actividad espontánea
disminuida
 Desnutrición severa
 Succión pobre
 Quejido respiratorio y
aleteo nasal
 Palidez alba o terrosa,
cianosis
 Signos de deshidratación
 Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos
pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño
Semiología

37. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Conclusiones
 Plantear sus hipótesis
 Diagnosticas de certeza
 Probabilidad o posibilidad
 Estos diagnósticos hay que
formularlos de
 Forma explicita y
 Sencilla
 Estableciendo
 El órgano o sistema
comprometido
 El tipo de daño
 El síndrome o enfermedad y
 El agente etiológico.
 Participación de los padres:
 Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un
adolescente.
 Aspectos éticos y afectivos:
Se dan por la interacción medico-
madre y niño:
 Afecto
 Respeto
 Paciencia y tranquilidad
 Cooperación.

38. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO