Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 60 años que acudió a la consulta quejándose de hemorragia gingival con 5 días de evolución. La historia clínica detalla los antecedentes personales, familiares y laborales del paciente, así como el examen físico realizado. Los diagnósticos preliminares incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y anemia.

1. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
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I. Datos Personales
Edad: 60 años Fecha y lugar de Nacimiento: 29/04/1954 en Teustepe – San Jerónimo Sexo: F M
Procedencia: Boaco – Santa Lucia Religión: Cristiano Evangélico
Escolarida d: Analfa beto Profesión u oficio: Organizador de fiestas Patronales
Dirección habitu al: Managua- PistaSabanaGrande,B° Laureles Sur del Oasis2 c ½ arriba.
Nombre del padre: Santa María Gonzales _Nom bre de la madre: Anacleta Cisneros.
Fuente de información: Pacie nte Confiabilida d: Muy confiable
II. Motivo de Consulta:
Hemorragia Gingival
III. Historia de la Enfermedad Actual:
Acude a la consulta tras escupir en repetidas ocasiones sangre ( Px no recuerda número de veces) , con 5 días de
evolución, refiere no había sufrido ningún traumatismo,5 horas antes presento un dolor repentino, agudo con una
intensidad de 4/10 en una escala de 1 – 10 , Sin irradiación, intermitente en toda la dentadura acompañado de la
sensación de hinchazón en las encillas y boca, No asociado a fiebre, vómitos o nauseas, No ingirió nada para el dolor,
ese mismo dia presenta expulsión de sangre por cavidad oral de manera espontánea en repetidas ocasiones de
cantidad y color variable, siendo los primeros escupitajos de color rojo oscuro con expulsión de coagulo , sin dolor , de
olor fétido, más acentuado por la mañana, en los primeros 2 días, los 3 días siguientes continuo expulsando sangre de
color rojo vivo, sin fetidez, sin dolor, esta situación se agravo tras que el Px presentará mal estar y debilidad general
asociado a ortoestatismo, ingirió un cocimiento casero de hoja de nancite sin ningún efecto aliviante , acudió al
hospital regional de Boaco el dia 27 de abril donde fue trasladado el día 1 de Mayo al Hospital Escuela Dr. Roberto
Calderón donde fue recibido en la unidad de emergencia, paciente afirma haber sido transfundido con 56 unidades de
plaquetas, permaneció internado 16 días en dicho Hospital.
IV. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Paciente refiere haber aumentado de peso, afirma haber presentado debilidad general y cambios en la coloración de
la piel, alopecia, seborrea y secreción del OI hace un par de años, afirma haberse extraído dos piensas dentales hace
varios años, afirma inflamación periodontal y sialorrea reciente, cambios en la presión arterial, disneas, náuseas,
pérdida del apetito, calambres, trastornos de la marcha, mialgias, anemia, ansiedad, alucinación, Sangrados de la
cavidad oral, petequias, trastornos plaquetarios, niega haber presentado zumbidos o problemas auditivos, contactos
con usuarios con TB, pérdida de memoria, incontinencias urinarias e intolerancia a alimentos.
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Nombre del establecimiento de salud:
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
No. Expediente: 47117182
Nombres y apellidos del usuario: Pedro González Cisneros No. Cédula:
Fecha: Martes 22 de septiembre de 2015 Hora: 12:14 pm No. INSS:
Servicio y Sala: Medicina Transfuncional sala 2E No. Cama :

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V. Antecedentes Familiares Patológicos:
Enfermedades Infecto – contagiosas:
Hepatitis Sífilis TB Cólera X Amebiasis Tosferina X Sarampión X Varicela X Rubéola X Parotiditis
Meningitis Impétigo Fiebre tifoidea Escarlatina Malaria Escabiosis X Pediculosis Tiña
Otros:
Enfermedades hereditarias:
X Alergias x Diabetes mellitus x Hipertensión arterial Enfermedad reumática Enfermedades renales
Enfermedades oculares x Enfermedades cardiacas Enfermedad hepática Enfermedades musculares
Malformaciones congénitas Desórdenes mentales Enfermedades degenerativas del sistema nervioso
Central Anomalías del crecimie nto y desarrollo Errores innatos del metabolism o X Otros:
Alergiasa Vancomicina,DMII
VI. Antecedentes Personales no Patológicos:
Inmunizacio nes completas (confirm ar con tarjeta de vacuna si es posible): Sí No X
Hábitos: Horas de sueño: 8 Horas diarias Horas laborales
Tipo y hora de actividad física: Ninguna
Alimentación: Normocalórica.
Tabaco: Sí x No Tipo: Cigarrillos Cantidad y frecuencia: 20 cigarrillos 1 vez por semana
Edad de inicio: 16 años Edad de abandono (si aplica): 30 años Duración del hábito (en años): 14 años
Alcohol: Sí x No Tipo Cervezas Cantidad y frecuencia: 5 – 8 Cervezas una vez a la semana
Edad de inicio: 16 años Edad de abandono (si aplica): 30 años Duración del hábito (en años): 14 años
Drogas ilegales: Sí No x Tipo Cantidad y frecuencia:
Edad de inicio: Edad de abandono (si aplica): Duración del hábito (en años):
Fármacos: Sí No Número de medicamentos que está recibiendo actualmente (prescritos o no):
Nombre y posología de los fármacos:
Otros hábitos:
VII. Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades infecto-contagiosas previas (registrar fecha):
 Amebiasis (04 – 11 – 2008).
Enfermedades crónicas:
 Diabetes Mellitus tipo II - 2013.
 Hipertensión Arterial – Enero de 2005.
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Cirugías previas realizad as:
Apendicetomíaen 2002, Hospital AlemánNicaragüense realizadaporDr. Gudiel.
Cirugía de extracción de Pterigión “telita” en ojo izquierdo en el Hospital de ciudad Sandino por médicos cubanos
Hospitalizaciones (registrar fecha y causa de la hospitalización):
VIII. Antecedentes Gineco-obstétricos: NO APLICA
Menarca: ___ Inicio de vida sexual activa: Número Compañeros sexuales:
Gesta: Para: Cesárea: Aborto: Legrado:
Planificación familiar: Si No Método:
FUR: Semana de amen orrea: Menopa usia: Si No Fecha:
Sustitución hormonal: Si No Especifique:
PAP: Si No Resultad o y fecha del último PAP:
IX. Historia laboral
1- Trabajo Actual: Si No x Si la respuesta es negativa, continúe con el numeral 2.
Lugar de trabajo:
Área en donde labora:
Oficio, categoría o actividad que desempeña:
Años de oficio en el trabajo actual:
Día laboral (horas): 1 Horas semanales trabajadas: Horas extras: Tipo de
horario realizado:
Descripción detallada del trabajo que desarrolla actualmente:
Exposición a sustancias, materiales u otros productos: Si No Describa:
Frecuencia e intensidad de su tarea:
Posición adoptada en su trabajo:
Trabajos fuera de su empleo habitual:
2- Antecedentes laborales: Si x No
Fecha
Años trabajados
Puesto de trabajo
(describir producto, materiales, situación, otros)Inicio Conclusión
16 años 31 años 15 Organizador de fiestas patronales
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HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
X. EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales: FC: ___88 x´
Datos antropométricos:
FR: 16 x ´ TA: 110 / 89 mmHg T
o
: 37.1 ° C
Peso: Talla: Área superficie corporal: IMC:
Aspecto General:
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica;
en posición Fowler alta, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con
lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de
venoclisis en antebrazo izquierdo.
Piel y mucosas:
A la inspección se encuentran signos de palidez generalizada, piel de color morena, a la palpación se encuentra piel un poco
recesa, llenado capilar ungueal de 3 segundos, presencia de petequias en miembros superiores, Afebril, Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza, alopecia en la región frontotemporal de Tipo 5 A en la Escala Norwood, se
observa seborrea.
Cabeza y Cuello
Cráneo:
Paciente que a la inspección se observa normocéfalo, A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no
se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes.
Ojos:
Ala inspección se observa equimosis en parpado superior derecho, pterigión sobre la córnea en ojo derecho, escleras
pálidas, No hay signo entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas pupilas isocoricas, reactivas a
la luz. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas . Examen de fondo de
ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.
Orejas y oídos:
A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como laceraciones ni foliculitis. Mechón de
pelo en el meato auditivo, Otoscopia no realizada, pues no se disponía de otoscopio.
Nariz:
A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones, mucosa nasal pálida, con pequeñas
cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal. Sin Epistaxis.
Boca:
A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia
de sialorrea, gingivitis con ausencia de gingivorragia, normoglosia, presencia de sarro en dientes incisivos y colmillos
inferiores, extracción 2 piezas dentales, sin aparatos de ortodoncia.
Cuello:
A la inspección se observa cuello móvil, simétrico, forma cilíndrica, por medio de las maniobras de palpación de la tiroides
(quervain, crile. Haley) no se palpan anomalías, pulsos carotideos palpables.
Tórax
Caja torácica:
A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como
clavículas, costillas, A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad torácica.,
Mamas:
No realizado
Campos pulmonares:
A la palpación buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de
Rouault, Lowenberg, respectivamente. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía.
Cardíaco:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, R1 y R2 audibles, concordante con el pulso, de frecuencia e intensidad normal, sin
presencia de soplos, sin signo de galope. no dolor a la palpación , sin palpitaciones , sin sensación de opresión
Abdomen y Pelvis (Aquí también se describe el abdomen grávido):
A la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo, presencia de cicatricez debido
a una apendicetomía de incisión infraumbilical, de 7 cm de longitud, No se palpan masas ni visceromegalias sin signos de
irritación peritoneal y dolor, Se auscultan ruidos abdominales peristálticos normales, 8 ruidos intestinales/peristálticos por
minuto .No se pudo realizar técnica de percusión debido a la posición (Fowler Alta )en que se encontraba el paciente
durante la evaluación.
Tacto rectal (cuando aplique el caso): NO Aplica
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5. MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
HISTORIA CLINICA DEL ADULTO
Musculoesquelético
Extremidades superiores:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación, movilidad sin limitaciones
Extremidades inferiores:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación,movilidad sin limitaciones
Genitourinario (cuando aplique el caso): NO Aplica
Examen ginecológico:
Examen neurológico (describir en el orden siguiente estado de conciencia, funciones vitales, actividad, orientación en
tiempo, espacio y persona, memoria y aprendizaje, signos meníngeos, fuerza y tono muscular, coordinación, sensibilidad y
reflejos):
XI. Observaciones y Análisis
XII. Diagnósticos o Problemas:
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Nombre, Firma, Código y Sello de quien elaboró la historia Página No. 5