HEMORRAGIA 2 MITAD.pptx sdadadadaxaxasdadad

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
Y POSPARTO
UNIVERSIDAD DE DURANGO
CAMPUS CULIACÁN
DR. ROBLES LÓPEZ FRANCISCO MANUEL

Espectro de hemorragias en la
segunda mitad del embarazo
Placenta
previa
Acretismo
placentario
Desprendimient
o prematuro de
placenta
normoinserta
Rotura uterina
Rotura vasa
previa

Placenta Previa: Definición y epidemiología.
Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.
• Incidencia de 1 de cada 200 gestaciones.
• 20% de las hemorragias del tercer trimestre de la gestación.
• Conlleva una importante morbilidad materna:
-Aumento de las transfusiones.
- 3 a causa de transfusión durante la gestación-parto y puerperio, de cesáreas e
histerectomías posparto.
-2 .a causa de histerectomía obstétrica.
La morbimortalidad fetal se debe a la prematuridad.

Placenta Previa: Inserción anómala.
Segmentos
uterinos
Superior
Inferior

Placenta Previa: Clasificación
No oclsuvia Oclusiva
Normal

Placenta previa: factores de
riesgo:
• Legrados previos.
• Edad materna: Es 5 veces más elevado el riesgo en mujeres de más de 35 años.
• Multiparidad.
• Tabaquismo.
• Raza afroamericana y asiática.
• Incisiones uterinas previas. Las cicatrices en
el segmento uterino inferior, como ocurre en las
cesáreas, dificultan la llamada
"migración placentaria" que acontece durante el
segundo y tercer trimestre.
El riesgo aumenta con el número de cesáreas.

Placenta Previa: clínica y diagnóstico.
Hemorragia
INDOLORA
Hemorragia
ROJO RUTILANTE
Intensidad variable /
Generalmente alta
DIAGNÓSTICO:
ULTRASONIDO
TRANSVAGINAL
Cuando se detecta antes de la semana 20, repetir ecografía
en el tercer trimestre para corroborar la ubicación final.
Cuando se detecta en el tercer trimestre definir el tipo de
placenta previa y las condiciones obstétricas para la vía de
finalización.
Tacto vaginal
Edad gestacional
Estabilidad
hemodinámica
Ubicación placentaria
Sintomática o no
¿Manejo?:

Acretismo.
El acretismo placentario es una afección grave que se produce cuando la placenta se
inserta de forma anormal (invade mas allá de la decidua).
Esto puede provocar que la placenta invada en órganos cercanos como:
• Vejiga.
• Pared abdominal.
• Estructuras vasculares
Lo cual puede poner en riesgo la vida de la persona gestante.
No existe decidua y la capa fibrilar De Nitabuch.
• 1 por 553
partos.
• De 10 000
muertes son
el 8%.

Placenta acreta:
Se caracteriza por
que las
vellosidades se
encuentran
adheridas al
miometrio (sin
invadirlo), es el
80% del espectro.
Placenta increta:
Aquí las
vellosidades de la
placenta ya
invaden el
miometrio,
corresponde al
15% del espectro.
Placenta percreta:
Las vellosidades han
penetrado en todo el
espesor de la pared
uterina, llegando
hasta la serosa.
Corresponde al 5%
del espectro.
Normal


Acretismo: Factores de riesgo.
Edad mayor a 30 años
Multiparas
Historia de legrado uterino
(18-60%)
Antecedente de extracción
manual de placenta
Historia de retención
placentaria
Antecedente de infección
intraamniótica
Placenta previa con
antecdente de cesárea (35%)
Placenta previa con
antecedente de 3 o más
cesáreas (67%)
Cesáreas previas

Cordon
umbilical
Placa coriónica
Amnios
Corion
Decidua
Membrana
de
Nitabuch
Laguna
sanguínea
Cotiledo
n
Miometrio
Se debe a una ausencia de
la capa de Nitabuch: capa
de fibrina ubicada entre la
decidua y el corion.
Esto resulta de una falla de
reconstrucción del
endometrio de la decidua
basal como puede ocurrir
posterior a un evento
quirúrgico como es cesárea
particularmente.
Fisiopatología

Acretismo: Manifestaciones
clínicas.
No existe un síndrome clínico
para acretismo
Gran parte de los casos se
presenta en forma
asintomática y debe
sospecharse ante los factores
de riesgo.
La sintomatología depende de
las características de la
placenta y la invasión.
Puede presentarse como
retención placentaria en el
parto o con complicaciones
mas graves como hemorragia
En casos de invasión vesical,
puede manifestarse como
hematuria macroscópica en un
20%, siendo mas común la
microhematuria.
La principal manifestación es la
hemorragia anteparto, durante
el parto o posparto.

Acretismo: Diagnóstico.
Ecografía con Doppler.
Lagunas vasculares placentarias
Interfase miometrial menor a 1
mm

Acretismo: Finalización de gestación.
Cuando se realiza el diagnóstico prenatal se debe lograr la resolución en un centro
de tercer nivel.
El tratamiento es quirúrgico y clásicamente conciste en una histerectomía puerperal.
Asi mismo, existe un consenso en que la panceta debe ser dejada in situ.
La terapia conservadora se limita a pacientes hemodinamicamente estable:
Ej. Tratamiento con metrotexate.

Desprendimiento prematuro
de placenta normoincerta

DPPNI
• Consiste en la separación parcial o total de una placenta (no previa) de la decidua uterina, antes de la expulsión
fetal.
• La causa del desprendimiento placentario es la ruptura de los vasos maternos de la decidua basal.

• Incidencia entre el 0,4-1%.
• mortalidad materna es 7 veces mayor.
• Las consecuencias perinatales son el
bajo peso al nacer, prematuridad,
asfixia y muerte perinatal.
• Ocurre en agudo:
-Traumatismos.
-Descompresión uterina súbita (por
ruptura de las membranas amnióticas
en polihidramnios o después del parto
de un primer gemelo).
-Consumo de cocaína.
La preeclampsia y RCIU se han
asociado.
DPPNI: Epidemiología y factores de riesgo.

• Si la placenta restante no es capaz de compensar esta pérdida de su función, el feto se ve comprometido.
• La formación del coágulo retroplacentario supone una hemorragia materna oculta.
• Si el coágulo es de gran tamaño dará lugar a hipotensión y shock materno.
• Además, el consumo de factores de coagulación en la formación del coágulo y el paso de tromboplastina al
torrente circulatorio materno podrán determinar la aparición de una coagulación intravascular diseminada
(10%).
DPPNI: Manifestaciones clínicas.
Dolor súbito Irritación uterina
Sangrado (obscuro) o
sin sangrado
Pérdida de bien estar
fetal

• Se puede producir una extravasación sanguínea hacia el miometrio debido a la compresión que ejerce
el hematoma produciéndose un "útero de Couvelaire".
DPPNI: Manifestaciones clínicas.

DPPNI: Diagnóstico.
Hemorragia vaginal de
intensidad variable.
Dolor abdominal intenso:
-Datos de irritación peritoneal
y uterina.
Hipertonía uterina y pérdida
del bien estar fetal y materna.
EL diagnóstico es clínico, pudiera complementarse con ECO.
¿Compromiso hemodinámico
maternofetal?
¿Sin compromiso hemodinámico
maternofetal?
Interrupción inmediata abdominal
Según edad gestacional: maduración
pulmonar y expectante (RARO)
¿Manejo?

El parto vaginal se puede intentar si:
• La madre está estable.
• La hemorragia vaginal no es excesiva.
• No existen datos cardiotocográficos de compromiso fetal.
• Buen pronóstico del parto.
• Feto muerto (es la vía de elección).
• Se debe administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh-negativas.
DPPNI: Manejo.
¿Se puede nacer por vía vaginal?

Rotura uterina: Definición.
Es la presencia de cualquier pérdida de la continuidad de un útero
grávido, que se presenta sobre un útero previo sano o sobre una
cicatriz uterina, con o sin expulsión de las partes fetales hacia la
cavidad peritoneal.
Primaria
Cuando no hay una cicatriz
previa.
1 en 5 700 a 20 000.
Secundaria
Cuando hay una cicatriz
previa.
35 de 10 000

Rotura uterina: Factores de
riesgo.
Debilidad intrínseca del útero
(didelfo)
Multiparidad
Periodo intergenésico corto
Edad materna avanzada
Histerorrafia en una capa
Cirugía uterina previa
Uso de uterotónicos durante el
trabajo de parto (oxitocina
Maniobras obstétricas traumáticas
(Kristeller)
Colagenopatías: Erlen Dharlos y
Marfán

Rotura uterina: Clasificación.
Extensión
Profundidad
Parcial
Total
Incompleta
Completa
Un solo segmento uterino (superior o
inferior)
Ambos.
Capas mucosa y muscular respetando la
serosa.
Incluye la serosa, se expone a la cavidad
peritoneal.

Rotura uterina: Clasificación.
La variante de rotura mas
frecuente es la forma completa
del segmento inferior.
La rotura puede continuar y
comprometer estructuras
vecinas como la vejiga, cervix y
vagina.

Rotura uterina: Manifestaciones.
Dolor abdominal
súbito e intenso.
Pérdida inmediata del
bien estar fetal y
materno (SHOCK).
Sangrado rojo vinoso.
Pérdida de la
presentación fetal.
Diagnóstico clínico e inmediato
Interrupción inmediata vía abdominal.
Al concluir el nacimiento se valora reconstrucción o histerectomía.
-Complicación posible Couvellaire.
Datos de irritación
peritoneal

Espectro de hemorragias posparto
Las 4 “T”s
Tono:
Atonia uterina
Trauma:
Desgarros cervicales,
vaginales (lesiones canal
parto)
Tejidos:
Retención de tejidos
placentarios.
Trombina:
Coagulopatías.

Hemorragia Obstétrica:
Epidemiología.
La mortalidad materna por hemorragia es más frecuente en países en
vías de desarrollo con una frecuencia de hasta 100 veces más.
Cada año mueren 166 000 mujeres por hemorragia obstétrica, el 50%
ocurren en africa subsahariana.
La atonía uterina es la principal causa de hemorragia severa posparto.
En México por cada 100 mil nacimientos fallecen 31.7 mujeres.
Guía de practica clínica de prevención y manejo de la hemorragia posparto en el primero, segundo y
tercer nivel de atencion; 2. The use of uterotonics drugs durnig cesarean section.

HEMORRAGIA POSTPARTO. PREVENCION Y TRATAMIENTO. GPC 2018.
Control de la hemorragia obstétrica con balón de Bakri. 2013. VM Ortega Castillo. Ginecobst.
HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA
<24 HORAS
HEMORRAGIA POSTPARTO
SECUNDARIA
>24 HORAS – 12 SEMANAS
POSTERIORES
DEFINICIÓN
La definición
clásica:
La nueva definición:
Cualquier hemorragia independientemente de la cantidad que tenga la
capacidad de generar cambios hemodinámicos como es: taquicardia, anuria,
requerimientos de transfusión, hipotensión (shock).

Conceptos
Hemorragia Obstétrica
Masiva:
 Caída HB 4 unidades o mas.
 Pérdida de 2500 ml.
 Caída del Hto 25%.
 Perdida de 125 ml/min en 20 min.
 Necesidad aguda de 4 CE.

Tejido: Causas de retención de tejidos
• Retenciones
de
cotiledones
Factores de riesgo
Anomalías de adherencia placentaria (formas de
acretismo).
Placenta incompleta
Tejidos:
Retención de tejidos
placentarios.

• Laceraciones en
cesárea
• Ruptura uterina
• Inversión uterina
• Laceraciones canal de
parto
Factores de riesgo
Malposición, profundidad
Trauma: Causas de trauma de canal de parto.
Cirugía previa uterina.
Multiparidad con excesiva tracción del cordón
Macrosomía, prolongación episotomía, desgarron
perineales.
Trauma:
Desgarros cervicales, vaginales
(lesiones canal parto)

Trombina: Causas de coagulopatías
• Hemofilia A
• Púrpura trombocitoénica
Idiopática.
• Trombocitopenia
gestacional.
• Pre eclampsia.
• HELLP
• CID
Factores de riesgo
Historia de coagulopatías hereditarias o
enfermedad hepática
Trombina:
Coagulopatías.
Plaquetas <100 000

Hemorragia posparto:
Atonía uterina.

Tono: Causas de atonía uterina
• Sobredistensión:
• Infección
intraamniótica.
• Funcional/anatómica
• Relajantes uterinos
Factores de riesgo (de la
causa)
Polihidramnios, gestación múltiple, macrosomía fetal.
Fiebre, endometritis, ruptura prematura de
membranas.
Parto precipitado, labor de parto prolongado, miomatosis, placenta
previa
Anomalías müllerianas(didelfo, bicorne, arcuato.
Nifedipino, terbutalina, anastésicos halogenados.
Vasos sanguíneos abiertos no ocluidos:Ligaduras
ATONIA UTERINA=UTERO SIN TONO (UTERO NO
CONTRAIDO)
Tono:
Atonia uterina

Terapia escalonada en hemorragia
obstétrica.
PROFILAXIS Y
FÁRMACOS
TÉCNICAS DE
TAPONAMIENT
O Y
COMPRESIÓN
QURÚRGICO
Hemorragia obstétrica manejada con balón de Bakri. 2016. VM Vargas. Elsevier.
Prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Marzo 2018

Manejo activo del tercer periodo del trabajo de
parto.
Oxitocina
Tracción sostenida del
cordón umbilical.
Masaje uterino.
-Usar uterotónicos posteriores al parto-> Salida del hombro anterior o alumbramiento.
-El uterotónico de 1E es la OXITOCINA
-La OXT de mantenimiento no está indicada de forma rutinaria.

PREVENCIÓN (PREVIO A EVENTO HEMORRÁGICO PROPIO)
Solo tiene valor si la
paciente ya presentó el
evento hemorrágico.
-Masaje uterino es BIMANUAL
Manejo activo del tercer periodo: Masaje uterino.
La evidencia nos indica que no existe
diferencia preventiva en aquellas
pacientes a las cuales se les realizo
masaje uterino vs a las que no.

-El manejo activo del tercer periodo reduce el riesgo de hemorragia en x3
-Reduce el riesgo de sangrado mayor a 1000ml
-Reduce el riesgo de HB materna menor a 9 mg/dlc
Manejo activo del tercer periodo: Brant-
Andrews.
El objetivo es acelerar la duración del
alumbramiento para con ello reducir la pérdida
sanguínea.

- No se recomienda dosis
mayores a 10 UI para
profilaxis de HPP -
- La OXT es el uterotónico de elección para el manejo activo del 3er
periodo -
- Ha demostrado ser más efectivo que las
prostaglandinas como son PGF2a(TIAPROST)
y MISOPROSTOL(E1) independiente de la vía
de administración.
Manejo activo del tercer periodo: Oxitocina.

-El manejo activo del tercer periodo debe ofrecerse a todas la
pacientes, independientemente de la vía de interrupción del
embarazo-
Manejo activo del tercer periodo: Oxitocina.
 A toda mujer con parto vaginal aplicar 5 a
10 UI de oxitocina IV o IM.
 Administrar mismo esquema si es por vía
abdominal el nacimiento.

Momento de administración de la oxitocina
Administrar 5 UI oxitocina IV en BOLO

OXITOCINA: MECANISMO DE ACCIÓN.
The use of uterotonics drugs durnig cesarean section.

OXITOCINA: ASPECTOS FARMACOLOGICOS.
Aspectos:
Vida media 3-5 Minutos.
Tiempo de acción 15 Minutos.
Contraindicaciones. Aquello que no permita el parto, alergia al
componente.
Efectos adversos Hipertonía uterina, arritmia, hipertensión,
ruptura uterina.
otonics and tocolytics for anesthesiologists ; 2.-Guía del diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstetrica en s
nivel de atención.

TRATAMIENTO (EVENTO HEMORRÁGICO ESTABLECIDO)
1
• OXT 5-10 UI IV/IM 1 MIN
2
• SE PUEDE REPETIR
DOSIFICACIÓN
3
• UTEROTÓNICO DE
MANTENIMIENTO
Terapia Escalonada: Manejo conservador.
 Una vez establecido el evento
hemorrágico administrar 5 a 10 UI
intravenosa
 Adicionalmente dejar un esquema
de mantenimiento de 20 UI oxitocina
para 6 horas

CONSIDERACIONES DEL TX FARMACOLÓGICO EN HPP
-PRINCIPAL EVENTO ADVERSO: VASODILATACION
-> Vasodilatación -> Hipotensión -> Taquicardia refleja ->
Hipertensión -> Arritmias
->Más común si la administración es en BOLO
->Más común en px con cardiopatía/vascular/anemia
Rash, vómito, náusea, mareo
Reacciones adversas a Oxitocina.
La dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI

Análogo de Oxitocina.
-Puede emplearse para manejo activo del 3 periodo.
ALTERNATIVA A OXT EN CESÁREAS: En
instituciones que cuenten con el recurso, se
pueden utilizar
100mcgs IV EN BOLO DE CABERTOCINA.
+EMPLEO DE ÁCIDO TRANEXÁMICO: Se puede
administrare en dosis de 0.5 a 1gr como profilaxis de HPP.
+Se emplea independientemente si fue cesárea o parto.
+Disminuye la pérdida hemática entre 4 00-500cc
Terapia Escalonada: Carbetocina.

TOXICIDAD? -> CARBETOCINA
CARBETOCINA 100 mcgs DU
IM/IV
Terapia Escalonada: Carbetocina.
Puede producir contracciones tetánicas en 2 minutos,
seguido de contracciónes rítmicas durante 1 hora
mas.
En general es bien tolerada (más que oxitocina)

CARBETOCINA:ASPECTOS FARMACOLÓGICOS.
• Es un análogo sintético de la oxitocina.
Factor
Vida media 1 hora.
Inicio de acción 2 minutos.
Efectos adversos Similares a la oxitocina.
Contraindicaciones Similares a la oxitocina.
Indicaciones:
 Procedimiento cesárea.
 Pobre respuesta ala oxitocina.
 Alto riesgo de atonía
-100 mcg IV en bolo.
1.The use of uterotonics drugs durnig cesarean section ; 2. Guia de practica clínica del diagnostico y tratamiento de
la hemorragia obstetrica en segundo y tercer nivel de atención.

TRATAMIENTO (EVENTO HEMORRÁGICO ESTABLECIDO)
2DA LÍNEA 3RA LÍNEA
ERGONOVINA 0.2 MCGS IM CARBETOCINA 100 MCGS
MISOPROSTOL 600-800 MCGS SL CARBOPROST 0.25 MG IM
Terapia Escalonada:Farmacos 2da línea.

ERGOMETRINA.
• Es un alcaloide derivado del hongo Clavicerps purpurea y se usa
desde 1582.
Fármaco de segunda línea.
Mecanismo de acción:
Agonista parcial a-adrenérgico, 5-
HT 1 y Dopamina.
Vida media:
120 minutos.
Dosis:
0.2- 0.5 mg Intramuscular cada 15
minutos
(Dosis máxima 1 mg)
 Iniciar si no se tuvo respuesta
en 30 minutos al manejo de 1ra
línea.
-Hipertensión.
-Falla renal.

- En px que ya recibieron profilaxis con OXT en el tercer periodo de
trabajo de parto, MISOPROSTOL
es una opción válida para tratar la HPP -
- Si la paciente recibió profilaxis con MISOPROSTOL
por falta de OXT inyectables, existe insuficiente
evidencia para volver a administrar otra dosis de
misoprosol como tratamiento.
- Para el tx una dosis sublingual de 800 MCGS es
suficiente.
Terapia Escalonada: Misoprostol.

Misoprostol.

Conservador:
FÁRMACOS
Conservador:
TAPONAMIENT
O Y
COMPRESIÓN
QURÚRGICO
Terapia Escalonada de la hemorragia obstétrica.
Compresió
n bimanual
Balón de
Bakri
Pinzamient
o de
uterinas
Fármaco
s
Ligadura
vascular
B-Lynch,
Hayman
Histerectomí
a
Manejo conservador Manejo quirúrgico

-MASAJE UTERINO BIMANUAL
-Se recomienda el uso de compresión uterina
bimanual como medida temporal hasta que
se disponga de la atención apropiada para el
tx de la HPP después de un parto vía vaginal.
-Existe reducción del uso de uterotónicos
adicionales en los grupos que se aplican
masaje uterino después del alumbramiento.
Terapia Escalonada: Masaje uterino terapeutico.

-COMPRESIÓN AÓRTICA EXTERNA
Presión con los nudillos por arriba del útero
y ligeramente a la izquierda, mientras se
evalúa el uso de la arteria femoral
Terapia Escalonada: Compresión aòrtica.
Es una técnica de gran valor que puede
salvar la vida, pues una compresión exitosa
disminuye considerablemente la
hemorragia.
Se recomienda su uso para el tratamiento de
la hemorragia posparto como medida
temporar.

TRAJES DE RESISTENCIA Y ANTICHOQUE (TANN)
-Se debe preparar con
anticipación.
-Px con fx de riesgo.
-Activar en los primeros
signos de choque.
-Excelente opción para
traslado.
Terapia Escalonada: Técnicas de taponamineto.

-PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS
TÉCNICA
DE ZEA

-TAPONAMIENTO CON BALÓN
Es una medida terapeutica
efectiva:
-Disminuye el riesgo de hemotranfusión
(1.3-3)
-Disminuye la pérdida hemática >2500cc
(2.3-4.7)
-Disminuye el % de ingreso a UCI (0.7-4-5)
-Disminuye el riesgo de histerectomía (4-
7.3)
-No asociado a > % de infecciones.
-No asociado a reacciones alérgicas.
-No cambios en fertilidad posterior.
Balón de silicona de 24 Fr, con 54 cm de longitud, que
tiene un extremo proximal para drenaje y un globo
con diseño anatómico para la cavidad uterina.

• COMPLICANCE BALÓN/MIOMETRIO:
La distensión intrauterina causada por el
balón sobre la pared uterina ocasiona una
alteración conformacional de la
vasculatura miometrial, contribuyendo a
la primera fase de la hemostasia.

• INTERFACE BALÓN/ENDOMETRIO: EFECTO VENTURI sobre el
flujo laminar dentro de la vasculatura dañada, creando un efecto
de succión sobre la cubierta de silicona del balón.

• ACTIVIDAD UTERINA SECUNDARIA:
La atonía uterina no es estática, el útero no es
un componente inerte. Durante el registro de
presión intraluminal, las variaciones cíclicas
corresponden a actividad uterina en respuesta
al incremento de la presión intraluminal.
• EFECTO DISTAL SOBRE LAS ARTERIAS
UTERINAS:
El incremento de la presión intraluminal
modifica el flujo arterial a un flujo similar al
venoso, similar a la ligadura quirúrgica de
vasos pélvicos, para de esta manera contribuir
con los mecanismos hemostáticos sanguíneos.

La prueba del tamponamiento se basa en la infusión
de solución hasta que cesa la hemorragia,
considerándola así una prueba positiva.

• CIRUGÍA CONSERVADORA
#1 LIGADURA DE UTERINAS:
1
• 1 arteria uterina
2
• Ambas arterias uterinas
3
• 1 arteria ovárica
4
• Ambas aterias ováricas
Terapia Escalonada:
Técnicas quirúrgicas conservadoras.

Técnicas para ligadura de las arterias uterinas
Técnica de O´Lary Técnica de Posadas

Triple ligadura de Tsirulnikov
Ligadura Abd Rabbo

#3 LIGADURA DE HIPOGASTRICAS: Técnica de
“Gala”
Riesgo de reintervención 33%
Terapia Escalonada:

#2 SUTURAS COMPRESIVAS DEL UTERO
Terapia Escalonada:
Puntos transfictivos “Ho-Cho”
Técnica de B-Lynch
Hayman

• CIRUGÍA RADICAL-> HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA
->INDICACIONES
• Acretismo.
• Atonía no reversible: Fallo a las otras medidas terapeuticas.
• Laceraciones uterinas.
• Placenta previa.
• DPPNI.
• Sepsis con foco uterino, CID
Terapia Escalonada:
Técnicas quirúrgicas NO conservadoras.
Es el último escalon en el manejo de la
hemorragia posparto
Puede realizarse histerectomía total o subtotal.

Bibliografia.
Obstetricia de Williams 24 ed.
Guía del diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstetrica en
segundo y tercer nivel de atención.
Guía de practica clínica de prevención y manejo de la hemorragia
posparto en el primero, segundo y tercer nivel de atencion.
Manual de procedimientos en obstetricia, Dr Carlos Armando Felix
Baez.
Uterotonics and tocolytics for anesthesiologists
The use of uterotonics drugs durnig cesarean section.
Oxitocina la hormona que todos usan y pocos conocen.

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