Las principales causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo incluyen placenta previa, acretismo placentario, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura uterina y vasa previa. El diagnóstico se realiza mediante ecografía y el tratamiento depende de la gravedad de la hemorragia y el estado del feto, pudiendo incluir reposo, cesárea o histerectomía.

1. Hemorragia 2da Mitad del Embarazo
René Alejandro Sánchez Romo

2. Definición:
• Hemorragia obstétrica grave, como la
perdida sanguínea de origen obstétrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios:
perdida del 25% de la volemia, caída del
hematocrito >10 puntos, presencia de cambios
hemodinámicas o perdida >150ml/min

3. Causas de origen obstétrico
• Placenta previa
• Acretismo Placentario
• Desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta
• Ruptura uterina
• Vasa previa

4. Placenta Previa
• La implantación de la placenta en el segmento
inferior del útero; es una placenta que se inserta
a una distancia menor de 2 cm del orificio
cervical interno (zona de borramiento y
dilatación del cuello uterino).

5. Epidemiologia
• Reportada en 4 por cada 1000 embarazos
• Causa precisa incierta
• Factores de riesgo:
• Edad avanzada >34
• Gravidez de 3 emb.
• Cesáreas previas
• Anomalías uterinas/embrio
• Abortos

6. Clasificación:
• Placenta de inserción baja
• Placenta previa marginal
• Placenta previa parcial
• Placenta previa total

7. Clínica
• Sangrado transvaginal (rojo brillante)
• Indoloro (80%) Dolorosa (10%)
• Síntomas shock/anemia: hipotensión,
taquicardia, palidez.
• Presentaciones anómalas
• Fetal: bradicardias

8. Diagnostico
• Clínica
• Ecosonografia (abdominal o transvaginal)
• Doppler color
• Evitar maniobras vaginales o rectales
• Uso de espejo vaginal (varices cervicales)

9. Criterios de referencia:
• Edad y desarrollo del feto
• Magnitud de la hemorragia
• Variedad de inserción placentaria
• Presenta o no trabajo de parto
• Manifiesta sufrimiento fetal

10. Medidas generales
• Hospitalización (SV, reposo
absoluto)
• Exámenes (Grupo Rh, pruebas de
coagulación, pruebas cruzadas,
paquetes sangre; tener una
hemoglobina de 10 a 11 gr/100 ml
o hematocrito de 30% o mas.
• Vigilancia del feto y valorar su
madurez pulmonar

11. Tratamiento
• Presentar contracciones podrá emplearse
atosibán, beta bloqueadores como terbutalina o
indometacina, además de inductores de madurez
pulmonar fetal como dexametasona o
betametasona, en embarazos de 24 a 34 semanas.

12. • Sangrado activo o persistente: interrumpir el
embarazo, independientemente de la EG.
• La medición de la distancia entre el borde
placentario (BP) y el OCI permite planear la vía
de nacimiento:
• - si el BP 20mm o mas del OCI, puede ofrecerse una
prueba de trabajo de parto.
• - con 20 mm a 0 de distancia del OCI la probabilidad
de cesárea es alta

13. Acretismo Placentario
• Cuando toda la placenta o una parte de ella se
encuentra adherida anormalmente al miometrio
• Defecto de la decidua basal que permite que el
trofoblasto invada el miometrio.

14. Epidemiologia
• Incidencia de 1-7 por c/ 10.000
• Cesárea previa y placenta previa principales
factores de riesgo para desarrollar AP.
• Edad mayor 35 años implica un riesgo 3 veces
mas de AP.

15. Factores de riesgo

16. • Variedades anatomoclínicas:
• -Acreta: las microvellosidades están en contacto con el
miometrio, pero no lo invaden
• -Increta: las microvellosidades invaden escasamente el
miometrio
• -Percreta: microvellosidades invaden ampliamente el
miometrio, y pueden llegar hasta la serosa.

17. Clínica
• La hemorragia postparto es la complicación
principal a la que se le asocia el AP.
• Se estima que la perdida sanguínea es de 2,000
ml en el 60% de los casos.

18. Diagnostico
• Mediante hallazgos ecográficos:
• -Placenta lacunae: hallazgo más sensible
para el diagnóstico de PA, entre el 73 y el
93% de los casos en una ecografía
realizada después de las 15 semanas de
gestación.
• -Anomalías en el estudio doppler:
disrupción en el flujo color a nivel de la
base placentaria, un flujo turbulento en
las zonas de placenta lacunae.
• -Perdida del espacio retroplacentario
• -Disminución del grosor miometrial

19. • El US Doppler es el estudio de
elección para el diagnóstico de
placenta acreta, con sensibilidad
de 82.4, especificidad de 97.8%
• La resonancia magnética es útil en
caso de que el ultrasonido no sea
concluyente
• Diagnostico de certeza por
histopatológico

20. • El ACOG recomienda medidas para optimizar el
nacimiento y el tratamiento:
• 1. Advertir los riesgos de histerectomía y de transfusión
sanguínea.
• 2. Tener reserva de hemoconcentrados disponible.
• 3. Disponer un lugar adecuado para la resolución del
embarazo
• 4. Evaluación previa por anestesiología.
• 5. Si es necesario realizar embolización de las arterias
pélvicas como alternativa a la histerectomía o para
disminuir la pérdida sanguínea en la histerectomía.

21. Tratamiento
• El tx definitivo del acretismo es la histerectomía
tras cesárea.
• Es conveniente no realizar una histerectomía
subtotal por que aumenta el riesgo de sangrado
por invasión del segmento uterino inferior.

22. Otros tratamientos:
• Cistectomías parciales o técnicas
hemodinámicas de embolizacion
de las arterias iliacas internas.
• Tx conservador:
• Dejar la placenta in situ a la
espera de la expulsión
espontanea o la reabsorción
progresiva.

23. DPPNI
• La separación de la placenta de su zona de
inserción, de forma total o parcial, después de la
semana 20 de gestación y antes del nacimiento

24. Frecuencia/Incidencia
• Principal causa de morbi-mortalidad perinatal
• 30% de las hemorragias del 3er trimestre
• Ocurren en el 1% de todos los partos
• 50% de DPPNI producen antes del inicio de
parto.

25. Etiología
• Causa desconocida.
• Sugerido factores y trastornos: edad
avanzada, cordón umbilical corto,
anomalías uterinas, compresión de
vena cava inferior, deficiencia de
folatos, tabaquismo.
• Hipertensión crónica (trastorno mas
asociado)
• Uso de prostaglandinas vaginales
(misoprostol)

26. Patología
• El desprendimiento de la
placenta es iniciado por una
hemorragia debida a la
rotura de vasos del lecho
placentario – dirige decidua
basal- forma hematoma
decidual- lleva
desprendimiento, la
compresión y destrucción de
la placenta.

28. Clínica
• Los principal signos son la hemorragia y el
dolor, la hipersensibilidad uterina y el dolor
abdominal.
• Otras manifestaciones: aumento del volumen
uterino, liquido amniótico sanguinolento y
sufrimiento fetal.

29. Clasificación de Sher
• 1) Leve: suelen tener hematomas
retroplacentarios de 150ml
• 2) Moderado: el volumen del hematoma r. oscila
entre 150 y 500 mk. El feto esta vivo
• 3) Severo: mismas circunstancias del 2dos pero
se confirma muerte fetal

30. Diagnostico
• Datos clínicos: hipertonía uterina o polisistolia y
sangrado transvaginal acompañado de dolor
abdominal y repercusión fetal

31. • Uso de la ecografía limitada
• Ultrasonografia detecta solo el 2%
• La RM permite detectar DPPNI cuando el
doppler color y la ultrasonigrafia son negativos

32. Laboratoriales
• Anemia
• Hemoglobina y Hto. (aparición tardía)
• Estudios CID (frotis sangre periférica,
disminución fibrinógeno -150mg/dl, dimero D
• Niveles de Ca-125
• Disminución Proteína C

33. Tratamiento Conservador
• Criterios para tx conservador: desprendimiento
leve, feto pretermino (28-34SDG), buena
monitorizacion fetal.
• Reposo absoluto
• Cardiotocograma continuo
• Control ecografico del hematoma
• Proceder a la maduracion pulmonar con
glucocorticoides:
• -Dexametasona 6mg IM c/12 hrs 4 dosis o
• - Betametasona 12 mg IM c/24hrs 2 dosis

34. Tratamiento Activo
• Criterios: desprendimiento moderado o severo,
compromiso fetal o materno.
• Cesárea: control de la hemostasia para la
prevención de la CID
• Parto vaginal: cuando no hay compromiso
materno, no prolongar el trabajo de parto por
mas de 5 hrs.

35. Rotura uterina
• Se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas
(versión fetal, compresión del fondo uterino),
traumatismos (accidente automovilístico, herida por
bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado
con desproporción feto-materna.

36. • Los signos y síntomas clásicos son: dolor abdominal,
dolor a la palpación, shock, sangrado genital,
detención del trabajo de parto, palpación fácil de
partes fetales y muerte fetal. Si el diagnóstico es
anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia.

37. • En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz
previa se debe realizar laparotomía exploratoria en
caso de una solución de continuidad no cubierta
(rotura), dehiscencia de más de 4 cm, sangrado
persistente, descompensación hemodinámica o signos
de irritación peritoneal.

38. Rotura de Vasa Previa
• Cuando existe inserción velamentosa del cordón, que
atraviesa las membranas en el segmento inferior del
útero por delante de la presentación fetal.
• Es un evento inusual, se asocia con placenta previa y
embarazos múltiples.

39. • Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre
inmediatamente después de que se rompen las
membranas, con un útero relajado, en presencia de
sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la
cuantía de la hemorragia.

40. • Un monitoreo fetal con un patrón sinusoidal es muy
sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe
analizar la sangre vaginal para certificar presencia de
hemoglobina fetal mediante un test rápido.
• el diagnóstico presuntivo se debe proceder a la
interrupción inmediata del embarazo por la vía más
expedita.

41. Bibliografía:
• González-Merlo, J. (n.d.). Obstetricia.
• Schwarcz, R. (2005). Obstetricia. Buenos Aires:
El Ateneo.
• Obstetricia 3ra. Edición Dr. J. Guadalupe
Panduro (2012)