Hemorragias de la segunda mitad del embarazo -Placenta previa -Desprendimiento de la placenta normalmente inserta -Acretismo Placentario -Rotura uterina -Inversión uterina

1. BENMERITA UNIVERDIDADAUTONOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
OBSTETRICIA
DRA. GUADALUPE LOZA JIMENEZ
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
EQUIPO 1
ALUMNOS:
CARVAJAL RODRIGUEZ PAOLA
HERNANDEZ RODRIGUEZ LETICIA
HERNANDEZ SANCHEZARMANDO
MALDONADOANAYA BEATRIZ DEL CARMEN
19 DE OCTUBRE DEL 2015

2. PLACENTA PREVIA

3. DEFINICIÓN
• Placenta que se inserta en el
segmento inferior uterino en
el tercer trimestre de la
gestación, y cubre o está
próxima al orificio cervical
interno.

4. EPIDEMIOLOGIA
• Nulípara incidencia de 0.2%,
• Multíparas mayor a 5%
• La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una
cesárea.
• La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.
• El sangrado genital está presente en el 80%de los casos
• hemorragia + dinámica uterina en un 10-20%
• 10% son asintomáticas

5. ETIOLOGÍA
Uterinas: Constituidas por todas aquellas noxas que alteran al endometrio o bien al miometrio
perturbando la placentación normal en su nidación.
Tales como:
• Cesárea previas
• Legrado uterino
• Multiparidad
• Edad mayor a 35 años
• Intervalo intergenésico corto
• Miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces mayor riesgo)
• Endometritis
• Antecedente de Placenta Previa

6. Placentarias.
Aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de
implantación. Una reducción en el oxígeno útero placentario promueve un aumento en la
superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior.
• Embarazo gemelar
• Eritroblastosis
• Feto de sexo masculino.
• Edad materna avanzada
• Multigesta
• Operación uterina previa
• Tabaquismo

7. FACTORES PREDISPONENTES
Suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina.
• Los factores más comunes se describen a continuación:
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Tumores uterinos
Gestaciones múltiples.
Periodo intergenesico corto.
Endometritis Crónica.
Cesáreas.
Legrados.
Histeroscopia Operatoria.
Cicatriz previa por miomectomia, o cirugía
uterina.
Antecedente de placenta previa.
Tabaquismo.
Feto masculino

8. CLASIFICACIÓN
Basado en la localización relativa de la
placenta en el orificio cervical:
• Completa o total: cuando la placenta
cubre enteramente el orificio cervical.
• Parcial: cuando la placenta cubre parte
pero no todo el orificio cervical interno.
• Marginal: cuando el borde de la placenta
está en contacto con el orificio cervical
interno, pero sin cubrirlo.
• De inserción baja: cuando la placenta
está localizada cerca (a 3 cm.), pero no
está en contacto con el orificio cervical
interno.

10. FISIOPATOLOGÍA

11. CUADRO CLINICO
• Hemorragia transvaginal: rojo brillante, indoloro (hemorragia silente), intermitente, inicio
súbito, magnitud variable, generalmente entre la semana 28 a 34, puede aumentar conforme
avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina.
• El tono uterino: normal, las condiciones del feto son estables. La implantación anómala de la
placenta favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa, oblicua.
• Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, puede presentarse RCIU, hay
riesgo de prematurez.

12. DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO
Historia
clínica
Cuadro
clínico
LABORATORIOS
HB
HTC
Ecografía
98%
transabominal
y/o transvaginal

13. •Desprendimiento prematuro de placenta
•Cervicitis
•Ruptura prematura de membrana
•Parto pre término
•Vaginitis
•Vasa previa
•Desgarro o laceración cervical o vaginal
•Aborto espontáneo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

16. Placenta Previa Asintomática Manejo Ambulatorio.
Incapacidad Médica, Laboral y Sexual.
Reposo en cama.
Regularizar evacuación intestinal utilizando ablandadores de heces.
Indicaciones e Instrucciones sobre síntomas de alarma.
Hemorragia Leve: Sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica.
•Embarazo36semanas: Según tipo de Placenta Previa: Oclusiva, interrupción
por cesárea.
•No oclusiva, esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.

17. Hemorragia Moderada: La toma de decisiones varía
según edad gestacional y madurez pulmonar.
• Embarazo >36 semanas: Interrupción por cesárea.
• Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante,
hospitalizada, para estricta vigilancia materna y fetal.
• Menor de 35 semanas de gestación , inducción de
madurez pulmonar con corticoides.
• De 35-36 semanas de gestación , realizar
amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal, y
según este resultado se interrumpe.

18. Hemorragia Severa: Pérdida mayor o igual al
30% de la volemia.
• Paciente hipotensa, en shock, con sangrado
genital profuso.
• La conducta se orientará al soporte vital y a la
interrupción inmediata del embarazo por
cesárea, independientemente de la edad
gestacional, la condición fetal o el tipo de
placenta previa.

20. COMPLICACIONES
• Histerectomía

21. PRONOSTICO

22. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE LA
PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA

23. CONCEPTO
• Se caracteriza por la separación parcial o total de la
placenta de su inserción en el útero.
• Se efectúa después de la semana 20 de gestación y antes
del alumbramiento.
• Es la segunda causa de hemorragia.
• FRECUENCIA:
30 % de las causas de
sangrado del tercer
trimestre del
embarazo.

24. Clasificacion:
• Grado I………No se reconoce clínicamente.
• Grado II……...Signos clásicos, producto vivo.
• Grado III…….Severo, producto muerto.
IIIa………..sin coagulopatia.
IIIb………..con coagulopatia

25. Etiología.
HTA c/s
preeclampsi
a
Traumatism
o
Déficit de
folatos
Malformacio
nes y
tumores del
útero
Tabaco y
cocaína
Alteraciones
genéticas
Trastornos
de
coagulación
Edad
materna y
paridad
Otros
Factores de
riesgo.

26. Patogenia
Lesión vascular
local.
Rotura de vasos
de la decidua
basal.
Hemorragia. Hematoma.
Aumento brusco
de la presión
venosa uterina.
Espacio
intervelloso.
Congestión del
lecho venoso.
Desprendimiento
total o parcial de
la placenta.

27. Anatomía patológica
• Macroscópicamente
• En la superficie de la cara materna se aprecia el coagulo
• Microscópicamente
• Entre las vellosidades hay edema y rotura de los vasos fetales

28. Cuadro clínico
Hemorragia.
80%
Escasa
intensidad y
oscura
Dolor.
66%
Correspondiente
a la inserción
placentaria
Hipertonia
uterina.
Lumbalgia.
Hipotension.
Nauseas

29. Diagnostico
• Clinico.
Auxiliares de diagnostico.
• BHC.
• TS y RH.
• TIEMPOS DE COAGULACION.
• QS.

30. • US
• Sensibilidad de 80%Y Especificidad de 92%.
• ECOGRAFIA.
• RMN.

31. DX DIFERENCIAL.
• PLACENTA PREVIA.
• POLIHIDRAMNIOS AGUDO.

32. TRATAMIENTO.
• Esta condicionado al estado del feto y de la madre
Medidas terapéuticas y de control generales.
• Signos vitales.
• Paraclinicos de control.
• Diuresis (sonda).(30 ml/hr)
• Vena permeable.
• Administrar paquetes. (30%)

33. TRATAMIENTO.
• Si el feto esta vivo. (cesarea)
• Si el bienestar fetal esta alterado.
• <35 sdg seguir con una conducta especatante (si la
hemorragia es escasa, el C.C. leve, y bienestar fetal).
• Administrar corticoides.
• Tocoliticos.*
• Si el feto esta muerto inducir parto por vía vaginal.

34. TRATAMIENTO.
• Indicaciones de cesarea.
• Cuando la hemorragia muy intensa y no se controla con el
tx medico.
• Existen condiciones obtetricas, desproporcion PvsC.

35. PRONOSTICO.
• Depende de la extension del desprendimiento de la
placenta y de su tratamiento precoz.
• Mortalidad materna 1%.

37. Acretismo placentario
Leticia Adriana Hernández Rodríguez

38. La placenta acreta (PA) ocurre cuando un
defecto de la decidua basal permite que el
trofoblasto invada el miometrio.

39. Epidemiología
• La placenta previa y la cesárea
• Placenta previa 3%
• Cicatriz de cesárea 11%
• La incidencia crece si aumenta el número de cesáreas
previas
• La edad materna >35

40. Factores de riesgo
Alteraciones uterinas
• Cesáreas anteriores
• Cirugía uterina previa
• Malformaciones uterinas
• Legrados uterinos
• Útero miomatoso
Alteraciones embrionarias
• Gestación múltiple
Alteraciones vasculares
• Edad materna superior a 35 años
• Multiparidad

41. Etiopatogenia
• Lesión miometrial provocada por cirugías repetidas
• Lesiones uterinas
• Fibrosis

42. Variedades anatomoclínicas
PA vera: forma
más leve,
microvellosidades
están en contacto
con el miometrio
Placenta increta:
microvellosidades
invaden
escasamente el
miometrio
Placenta percreta:
microvellosidades
invaden
miometrio y
pueden llegar a la
serosa uterina

43. Anatomía patológica
• Analiza la invasión del miometrio.
• Posible en casos graves

44. Clínica
• Hemorragia
• 2000 ml en 66%
• 5000 ml 15%
• 10000 ml 6.5%
• 20000 ml 3%
• Resto: acto quirúrgico

45. Pruebas complementarias
• Hallazgos Ecografía
• Placenta previa: 88% PA se asocian
• Placenta lacunae: hallazgo más sensible, 73 y 93%
después de 15 SDG. Especificidad del 78%
• Anomalías en el estudio Doppler.
• Pérdida del espacio retroplacentario.

46. • Disminución grosor miometrial
• Afectación de órganos vecinos en casos graves de
placenta percreta
• RM: placentas posteriores

47. Tratamiento
Control prenatal
Planificación
preoperatoria:
apoyo de
especialistas
medicación
uterotónica está
indicada
Régimen
antibiótico como
profilaxis
operatoria

48. Tratamiento quirúrgico:
histerectomía
• Histerectomía con placenta in
situ
• cistectomías parciales o técnicas
hemodinámicas de embolización
de las arterias ilíacas internas.

49. Tratamiento conservador
• Casos en los que se desee preservar la fertilidad del
paciente
• Dejar la placenta in situ a la espera de la expulsión
espontánea o reabsorción progresiva.
• Resección parcial del miometrio afectado y sutura
posterior

50. Evitar el alumbramiento
• Embolizaciones de las arterias uterinas
• Tx con metotrexato
• Suturas compersivas del miometrio
• Balón intrauterino

51. • Metotrexato: expulsiones placentarias entre 5 y 13 días
después de la terapia iv o 18 días por vo.

52. • Doppler: se usa para valorar la regresión de la
vascularización en el tejido placentario.

53. Pronóstico
•Malo

54. Rotura uterina
Maldonado Anaya Beatriz del Carmen

55. • Definición: Solución de continuidad patológica de la pared
uterina durante el embarazo
• Complicación grave, de baja incidencia.

56. • Factores predisponentes:
• Antecedentes de cirugía uterina 
cesáreas de repetición
• Malformaciones uterinas
• Uso iatrogénico de oxitócicos
• Trabajo de parto prolongado
• Utilización de maniobra de
Kristelles
• Antecedente de infección uterina
• Adenomiosis.

57. Epidemiología
• Poco frecuente
• La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido
al incremento de partos vaginales tras cesárea anterior.
• De menor a mayor incidencia: segmentaria transversa,
segmentaria vertical y cesárea corporal.

58. Clasificación
• Por su localización
• Fundica
• Corporal *
• Segmentaria *
• Cervical
• Mecanismo de producción
• Espontánea *
• Traumática *
• Dehiscencia de cicatriz
previa
• Iatrogénica *
• Momento de
presentación
• Anteparto *
• Transparto *
• Grado de profundidad
• Completa *
• Incompleta *
• Trayectoria
• Lineal
• Anfractuosa

60. Signos premonitorios de ruptura
uterina
• Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la
contracción
• Anillo patológico de retracción (signo de Bandl)
• Sangrado genital oscuro (signo de Pinard)
• Hematuria
• Palpación fácil de ligamentos redondos (signo de Frommel)
• Sufrimiento fetal

61. Luego de la ruptura uterina se
encuentran los siguientes signos:
• Desaparición del dolor
• Interrupción de la actividad
uterina
• Ascenso de la presentación
• Sangrado genital
• Signos de choque hipovolémico

62. Diagnóstico
• Técnicas de imagen
• Ecografía:
• el grosor del segmento uterino inferior
• anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en
el lugar de la cicatriz uterina.
• CLÍNICO

63. Tratamiento en caso de sospecha
• Pacientes hemodinamicamente inestables
• estabilizarse mediante fluidoterapia, expansores del plasma o
transfusión sanguínea
• Administrar profilaxis ATB, por riesgo de infección alto

64. Tratamiento
• Conservador o radical (histerectomía)
• en función al grado de lesión uterina.
• Incompleta asintomática detectada durante la cesárea
• se deben desbridar los bordes y realizar histerorrafia.
• Incompleta descubierta posterior a un parto vaginal, en una paciente
con cesárea anterior  observación.
• Si hay signos de hemorragia, se practica laparotomía exploratoria con cierre
del defecto.

65. Tratamiento
• Ruptura completa con compromiso materno o fetal
• Laparotomía de urgencia para extracción fetal, desbridamiento y
reparo del sitio de la ruptura.
• Histerectomía

67. Inversión uterina

68. • Es la invaginación del útero sobre si mismo. El fondo
uterino se hernia a través del cérvix hacia la vagina
• Aparición de una masa a nivel cervical, vaginal o vulvar
• Incidencia rara
• Asociada a mala técnica de alumbramiento y placenta
implantada en el fondo

69. • Factores predisponentes:
• Atonía o hipotonía uterina
• Anomalías de inserción de placenta
• Cordón corto o tracción excesiva
• Presencia de miomas fundicos
• Placenta de inserción fundica
• Presión sobre el fondo uterino.

71. Dolor intenso, hemorragia transvaginal, masa roja visible
en el canal de parto
* Por el abdomen no se logra palpar el fondo uterino

72. Tratamiento
• Reducción manual
rápida por vía vaginal
(Técnica de Jonson)
• empujando con la
mano el fondo uterino
con sentido inverso
hasta llevarlo a su
posición normal.

73. Tratamiento
• En caso de contracción uterina intensa se pueden requerir
relajantes del útero
• betamiméticos, sulfato de magnesio, nitroglicerina, gases
halogenados.
• Cuando se logre reducir, aplicar tratamiento uterotonico enérgico
para evitar recidivas.
• En caso de fracasar la reducción vía vaginal, recurrir a laparotomia.

74. BIBLIOGRAFÍA
• Gpc diagnostico y tratamiento de la hemorragia obstetrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio
inmediato.
• Vergara-sagbini g. “Protocolo placenta previa” boletin clínic de maternidad.2009.
• González r. “Placenta previa, clasificacíon ultrasonográfica” revista chilena de ultrasonografía.2007. Vo
• Cunningham FG, leveno KJ, bloom SL, et al. Williams’ obstetrics. 22nd ed. New york: mcgraw-hill; 2005. L.
10.3.Pp84-91.
• 2. Hacker NF, moore JG. Essentials of obstetrics and gynecology. 4th ed. Philadelphia: WB saunders;
2004. 3. Marx JA, hockberger RS, walls RM, et al. Rosen's emergency medicine: concepts and clinical
practice. 5th ed. St. Louis, MO: mosby; 2002. 4. Neilson JP. Interventions for suspected placentae praevia.
Cochrane library, issue 4. Oxford: update software; 2002. 5. Scott JR, gibbs RS, karlan BY, et al. Danforth's
obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: lippincott williams & wilkins; 2003. 6. Clark SL. Placentae
previa and abruptio placentae. In creasy RK, resnik R, eds. Maternal fetal medicine, 4th ed. Philadelphia:
WB saunders, 1999:624 7. Cotton DB, read JA, paul RH, et al. The conservative aggressive management
of placentae previa. Am J obstet gynecol 1980;137:687 8. Mcshane PM, heyl PS, epstein MF. Maternal and
perinatal morbidity resulting from placentae previa. Obstet gynecol 1985;65:176. 9.Royal collage of
bstetrician and ginaecologists, placenta praevia and placenta praevia accrete:diagnosis and management.
Oct. 2005. 10. Miller DA, chollet JA, goodwin TM: clinical risk factors for placentae praevia, accreta. Am J
obstet gynecol 1997;177:210. 11. American family physician. Late pregnancy bleeding.

75. • http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/actividad_docente_e_investi
gadora/clases_residentes/2014/clase2014_rotura_uterina.pdf
•
• http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126o.pdf
•
• http://es.slideshare.net/evizuette/inversin-uterina?related=1
•
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/162_GPC_HEMORRAGIA_OBSTETRIC
A/Imss_162RR.pdf
•
• http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf
• http://AndreaMarRamirezGarcia/placenta-previa-y-desprendimiento-de-placenta
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76. GRACIAS.