Hemorragia de la 2da mitad del embarazo según Normativa de Nicaragua, Donde se aborda las patologías más comunes que causan Hemorragias en la 2da mitad del Embarazo

1. Lester Rodriguez
MI

2. 1.Placenta previa
2.Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
3.Rotura uterina

3. Condición en la cual la
placenta se encuentra
implantada en el segmento
inferior uterino a
una distancia menor
a 20
milímetros del
orificio cervical interno
(OCI) o cubriendo el
mismo ya sea de
manera
total o parcial,
presentándose así

4. 1.Deficiente capacidad de fijación del trofoblasto, provocando que
el huevo fecundado se implante en la parte baja del utero
2.Capacidad de fijación del endometrio disminuida por procesos
infecciosos en zonas superiores del utero
3.Vascularización defectuosa posterior a procedimientos
quirúrgicos, como cesárea y legrados con el subsecuente
desplazamiento de la placenta hacia el segmento inferior del
utero

5. Variantes deubicaciónplacentaria

7. Edad ≥ 35 años
Multiparidad
Embarazo múltiple
Anemia
Cicatriz uterina previa (legrado, aspiración manual uterina, cesárea,
miomectomía)
Tabaquismo
Uso de cocaína
Espacio intergenésicos poscesárea < 12 meses

8. Diagnostico

9. STV, 2do- 3er trimestre,
rojo rutilante, inicio
insidioso aparece en
reposo y desaparece
espontáneamente
Tono uterino
normal sin dolor
abdominal
FCF variable
según
intensidades de
sangrado
Feto Generalmente
está vivo

10. El tacto vaginal está proscrito
Ecografía transvaginal: es la de elección
1. El diagnóstico se debe realizar a las 28 semanas
2. Sensibilidad 8F.5% y especificidad 98.8%
BHC, grupo y Rh, extendido periférico, determinación de
proteínas en orina, TP, TPT, fibrinogeno, glicemia,
creatinina, nitrógeno de urea, ácido úrico
Exámenes complementarios

11. Diagnostico Diferencial
DPPNI
Rotura uterina
Rotura de vasa
previa
Cervicitis
Pólipos
endocervicales
Neoplasias
Traumatismos
Varices de vulva y
vagina

12. 1. Garantizar dos accesos venosos con bránula 1e-16 en el mismo
brazo, administrar Ringer, Sol. Hartmann o SSN o.9% según
pérdidas hemáticas y estado hemodinámico del paciente
2. S/V y FCF cada so mins hasta traslado
3. Maduración pulmonar fetal (2e-s6.6 SDG)
○ Dexametasona 6mg IM c/12 h por 4 dosis
4. En el traslado: posición de Trendelemburg (elevación de piernas
so grados) que puede modificarse a lateral izquierdo si feto está
vivo
Manejo

13. Sangrado leve hemodinámicamente estable
Manejo conservador intrahospitalario embarazos pretérmino
1. Dieta normal.
2. Garantizar dos vías venosas con bránula No.16.
3. Útero inhibición: únicamente en presencia de APP
4. Inductores de maduración pulmonar:
Edad gestacional entre 24 a 36.6 semanas.
5. Vigilar la vitalidad del feto con un monitor
fetal según disponibilidad.
6. Ecografía transvaginal para confirmación del
diagnóstico
7. Precisar la magnitud del sangrado

14. Manejo conservador ambulatorio en embarazos pretérminos
Seguimiento semanal por consulta externa
Las pacientes con 32 semanas de gestación
cumplidas, deberán permanecer hospitalizadas
en establecimiento de salud donde se realizará
atención del parto.
Se deberá realizar el monitoreo de la
hemoglobina, manteniéndose esta en valores por
encima de 11 mg/dl y pruebas de vigilancia fetal

16. 1. Garantice dos accesos venosos con bránula No.14 y 16
2. Pacientes con signos de choque hipovolémico maneje según
protocolo de shock hemorrágico de origen obstétrico. ACTIVE
CODIGO ROJO.
3. Garantizar disponibilidad de sangre O negativo en caso de requerir
transfusión de emergencia.
4. Finalizar embarazo por medio de cesárea de urgencia, trate como una
emergencia obstétrica.
Sangrado moderado-severo

17. 5. Cesárea incisión Kerr
6. Usar oxitocina 10 unidades IV como profilaxis de
hemorragia postparto
7. Control de signos vitales,gasometría,hematocrito,
hemoglobina, pruebas de coagulación y diuresis
durante el transquirúrgico.

18. Complicaciones
Acretismo placentario: US DOPPLER
PLACENTARIO
1. Lagunas placentarias con flujo turbulento de baja
resistencia y picos altos de velocidad sistólica.
2. Pérdida de la zona retroplacentaria.
3. Proyección vascular o placentaria hacia miometrio, vejiga
o serosa uterina.
4. Espesor de miometrio retroplacentario menor a 1 mm.

20. OTRAS COMPLICACIONES:
Hemorragia anteparto, intraparto y postparto
Morbilidad asociada a Histerectomía/Transfusión.
Sepsis.
Tromboembolismo.
Coagulación Intravascular diseminada.
Secuelas psicológicas

21. DPPNI
Es un proceso caracterizado por el desprendimiento
parcial o total, de una placenta normoinserta de su
inserción decidual después de la semana 29 de gestación y
antes del periodo de alumbramiento
Su frecuencia es de alrededor del 0,2% pero varía según
el criterio diagnóstico y tipo de población asistida

23. Clasificación

24. Sangrado vaginal brusco: presentación más frecuente,
F8% de los casos
Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar
Contracciones uterinas hipertónicas.
Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal:
Taquicardia, desaceleraciones y patrón ominoso.
Se debe destacar que el cuadro clínico completo sólo se produce en
un número reducido de casos.
Desprendimiento agudo de placenta

25. Sangrado vaginal: leve, poca cantidad y
de forma crónica
Con el tiempo conducen a presencia de
manifestaciones clínicas relacionadas con
enfermedad placentaria isquémica:
Oligohidramnios, RCIU y Pre eclampsia, en
estos casos los estudios de coagulación son
normales.
Desprendimiento crónico de placenta

26. El cuadro clínico dependerá de la cantidad de pérdida
hematica:
Cambios hemodinámicos
Sangrado transvaginal
Dolor abdominal: intermitente y luego constante
Tono uterino: Irritante con aumento de tonicidad
Fetales: variabilidad ausente, con desaceleraciones
prolongadas, movimientos ausentes
Cuadro clínico

28. Exámenes complementarios: Ecografia
● Colección preplacentariam
debajo de la placa coriónica
(entre placenta y líquido
amniótico)
● Movimiento jelly like (signo
de gelatina) de la placa
corionica
● Colección retroplacentaria
● Hematoma marginal o
subcorial
● Aumento heterogéneo del
espesor placentario (más de
5cm en el plano
perpendicular)
● Hematoma intraamniótico

29. BHC, extendido periférico, glucosa,
creatinina
Determinación de proteínas en orina,
grupo y Rh
Pruebas de coagulación (tiempo de
sangría, recuento de plaquetas)
TP, TPT a 1.5 veces el valor
Laboratorio

30. Diagnóstico diferencial

31. Reposo absoluto en cama mientras se realiza
el traslado.
Canalizar doble vía con bránula de mayor
calibre (No.14 o 16)
Uso de líquidos de acuerdo a estado hemodinámico
Oxigenoterapia5 l/minuto por cánulas nasalo
con máscara con reservorio a 12 –15 l/min.
Vigilar signos vitales cada 15 minutos
Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
Manejo

32. Se deberá finalizar el embarazo a cualquier edad
gestacional cuando exista un desprendimiento
grave, que puede definirse como un
desprendimiento de placenta con inestabilidad
materna (coagulopatía significativa, hipotensión y/o
importante pérdida sanguínea incontrolable) o
cuando el trazado de la FCF presente datos ominosos
Se finaliza gestación vía cesárea

33. Maternas: CID 13% de los casos, choque hemorrágico, ruptura
uterina, hipotonía uterina, útero de Couvelaire, histerestomia,
lesión de órgano vecino, trombosis, anemia aguda, síndrome de
Sheehan, lesión renal, infertilidad secundaria, estados
depresivos posterior al evento obstetrico.
Fetales: Asfixia, prematurez, enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular, sepsis neonatal, trauma
obstétrico, RCIU, anomalías del SNC, muerte fetal o
neonatal.
Complicaciones

34. Se considera la complicación obstétrica más grave debido
a su alta morbimortalidad materna y fetal, puede ocurrir
en cualquier momento de la gestación, sobre todo
durante el trabajo de parto e incluso en el período del
expulsivo.
Es la solución de continuidad no quirúrgica de la pared
uterina, situada en el segmento inferior.
Rotura uterina

35. Factores de riesgo: Antecedentes
Intervención quirúrgica que afecta a
miometrio:
Cesárea, ruptura uterina reparada
previamente, miomectomía con
entrada en cavidad uterina
Resección profundade la pared
intersticial de la trompa de Falopio.

36. Factores de riesgo: Antecedentes
Traumatismo uterino:
Legrados
Traumatismo punzante
Anomalía congénita
Embarazo en cuerno uterino poco
desarrollado.

37. Factores de riesgo: Durante
embarazo actual
Contracciones espontáneas, persistentes e
intensas, estimulación del trabajo de parto
con oxitocina o prostaglandinas, parto
instrumental complicado, Placenta acreta,
percreta, ETG

38. Clasificación: Profundidad
Rotura uterina completa: rotura uterina propiamente dicha. Es la
disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la
serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad
abdominal.
Rotura uterina incompleta o dehiscencia: la serosa
permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad
abdominal.

39. Clasificación: Extensión y localización
● Rotura Vaginal: Muy difícil de tratar
● Cervicales supra vaginales
● Cérvico segmentarias
● Segmentarias: Es la más frecuente, por ser esta zona la más débil del útero
● Segmento corporal
● Corporales
● Cérvico segmento corporales
● Laterales: suele ir acompañada de hematoma del ligamento ancho

40. Clasificación: Dirección
● Longitudinal
● Transversa
● Oblicua
● Mixta
● Rotura estrellada

41. Mecanismo
● Espontáneas (por debilidad miometrial):
cicatrices,lesiones la pared uterina (ademiosis, tumores, etc.),
adelgazamiento de la pared (hipoplasia, gran multiparidad,
legrados repetidos, alumbramientos manuales, etc.), invasión
miometrial por enfermedad trofoblástica.
● Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes,
heridas por arma blanca o de fuego, etc.) o interno
(maniobras obstétricas).
● Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación
con oxitocina inadecuada).

42. ● Dolor abdominal severo
● Dolor subito a nivel supra púbico Taquicardia materna, hipotension o
choque
● Signo de Brandl-Frommel-Pinard:
○ Signo de Bandl cuando el anillo de Bandl se eleva cerca del ombligo.
○ Signo de Fromell: ligamentos redondos se tornan tensos y se palpan a
través de la pared abdominal.
○ Signo de Pinard infiltración sanguinolenta vulvo- vaginal y edema
hipogástrico.
● Registro cardiotocográfico alterado Situación del feto casi imposible de
definir
● Sangrado transvaginal anormal o hematuria.
Diagnostico

43. Fases de la rotura uterina
● Inminencia de ruptura uterina: Sin cambios hemodinámicos, hiperdinamia,
dolor abdominal intenso, anillo de contracción, signo de Bandl-Frommel-Pinard,
feto difícil palpable, alteraciones en frecuencia cardiaca fetal y variabilidad.
● Ruptura uterina Establecida: Signo de shock, dolor abdominal puede disminuir
o desaparecer, presencia de sangrado transvaginal e intraabdominal, cese de las
contracciones, se palpan partes fetales en piel y no se ausculta FCF.

44. Laboratorio: Biometría hemática completa. Grupo y
Rh. Tiempos de coagulación, Recuento de plaquetas,
Fibrinógeno, Química sanguínea: creatinina, ácido
úrico, transaminasas.
Ecografía: Para evaluar presencia de líquido libre en
cavidad y vitalidad fetal.
Exámenes complementarios

45. Diagnósticos diferenciales
● Desprendimiento Prematuro de
● Placenta Normoinserta
● Rotura de vasa previa
● Otros: Cervicitis, pólipos
endocervicales. Neoplasias.
● Traumatismos, Várices de vulva y
vagina, RPM.

46. Manejo
● Las pacientes hemodinámicamente inestables deberían estabilizarse mediante
fluidoterapia, expansores del plasma o transfusión sanguínea,.
● En caso de ser necesario, activar CÓDIGO ROJO y manejar como tal
Garantice dos venas con bránulas de mayor calibre disponible.
● Administrar oxígeno, a 5litros por minuto por mascarilla nasal o con máscara con
reservorio a 12 – 15 l/min
● Sonda Foley No18 y vigile diuresis horaria
● Exámenes de laboratorio: Biometría Hemática Completa, Grupo y Rh.
Glucosa, Creatinina, Nitrógeno de Urea, Pruebas de coagulación sanguínea (TP, TPT,
Fibrinógeno).
● Realizar cirugía de urgencia.

47. ● En la mayoría de los casos, la ruptura se cierra de la misma
forma que una histerectomía convencional, junto a las
medidas hemostáticas pertinentes según se precise.
La cirugía Conservadora persigue los siguientes
objetivos:
● Reparar el defecto de la pared uterina
● Controlar la hemorragia.
● Identificar daños en otros órganos.

48. ● Choque hemorrágico
● Lesion de órgano vecino
● Coagulación intravascular diseminada.
● Morbilidad asociada a Histerectomía/ Transfusiones.
● Sepsis.
● Falla multiorgánica.
● Asfixia al nacer
● Trauma obstétrico
● Alteraciones psicológicas maternas en el puerperio.
● Muerte fetal/ materna
Complicaciones

49. ¡Gracias!

50. Bibliografia
Normativa 109. PROTOCOLO PARA LA ATENCION DE LAS
COMPLICACIONES OBSTETRICAS. Ministerio de Salud
de Nicaragua (MINSA)