Este documento resume varias causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, rotura uterina, rotura de vasos previos, y rotura del seno venoso marginal de la placenta. Describe los síntomas, diagnóstico y tratamiento de cada condición en 1-3 oraciones.

1. HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Residente de 3° año de tocoginecologia, del Hospital
Zonal General de Agudos Lucio Meléndez Valese María
Sol

2. DEFINICIÓN:
• Es la perdida de sangre por genitales externos, posterior a las 20 semanas.

3. • Durante la segunda mitad del embarazo la mujer puede presentar un cuadro de
hemorragia genital que responde a distintas causas:
• Generales: debido a discrasias sanguíneas
• Ginecológicas : cervicitis sangrantes, pólipos del cuello uterino , vaginales y
carcinoma del cuello uterino.
• Obstétricas: el desprendimiento de placenta normo inserta, placenta previa, rotura
uterina, rotura del seno marginal y vasa previa.

4. PLACENTA PREVIA
• Implantación de la placenta en el segmento inferior uterino.
Clínicamente puede haber actividad uterina, aunque el signo
clásico y mas común es la hemorragia indolora en el 3 er trimestre
de la gestación. Su incidencia es de 1 / 125 partos. Existen
evidencias de la baja frecuencia con la que persiste la PP, cuando
se ha identificado ecográficamente antes de las 30 semanas,
debido a que la placenta puede cambiar su situación respecto al
OCI. Las recidivas son del 1-3%.

5. • Cuando el borde de la placenta previa se extiende o se superpone
al orificio interno entre las 18 – 24 semanas de gestación, se debe
repetir una ecografía en el tercer trimestre. La superposición de
más de 15 mm se relaciona con una alta probabilidad de placenta
previa en la gestación a término.
• La planeación de la ruta de parto exige una ecografía transvaginal
a las 35 semanas de gestación.
• Cuando el borde de la placenta está a más de 20 mm del orificio
cervical interno se puede ofrecer un parto vaginal. Si la distancia
es menos de 20 mm hay una alta probabilidad de cesárea.

6. CLASIFICACIÓN:
• Oppenheimer define la placenta previa por ecografía transvaginal cuando se
encuentra a meneos de 2 cm del OCI, ya que es una localización donde presentaría
problemas.
• PP TOTAL U OCLUSIVA TOTAL: (TIPO 1) el OCI esta cubierto totalmente por la
placenta.
• PP PARCIAL U OCLUSIVA PARCIAL: (TIPO 2) el OCI esta cubierto de manera parcial
por la placenta.
• PP MARGINAL: (TIPO 3) el borde placentario contacta con el OCI pero sin
sobrepasarlo.
• PP LATERAL O DE INSERCION BAJA: ( TIPO 4) el borde placentario se implanta en el
segmento uterino inferior, no llegando hasta el OCI.

9. ETIOPATOGENIA:
• Factores predisponentes: paridad (mas de 80% multíparas), edad materna (mas
frecuente en mayores de 35), intervenciones uterinas previas ( cesáreas, legrados,
miomectomias, etc.)
• Causas ovulares: implantación del tejido trofoblastico de forma tardía, o desarrollo
anormalmente grande de la placenta.
• Causas endometriales: disminución de la capacidad de fijación del endometrio, de
manera que el huevo sigue descendiendo hasta el segmento inferior o una vez
implantando tiene dificultades para su nutrición, por lo que tiende a extenderse en
superficie.
• Desconocidas : se asocian con factores genéticos.

10. CUADRO CLÍNICO:
• Asintomática hasta el primer episodio de hemorragia genital, que
puede no existir.
• Hemorragia vaginal: es el síntoma fundamental, es indolora,
brusca, de sangre roja y brillante, variable en cantidad.
• La ausencia de dolor abdominal es un dato importante para
establecer el diagnostico diferencial con el DPPNI.
• EN EL 25% de los casos existen, además, signos de inicio de parto
prematuro con o sin RPM.

11. DIAGNOSTICO:
• Clínica: HEMORRAGIA INDOLORA, DE APARICION BRUSCA, Y DE INTENSIDAD
ROGRESIVA. Ausencia de contracciones uterinas, latidos fetales normales.
• Exploración física: útero blando e indoloro, anomalías en la estática fetal (
presentación podálica, situación transversa, etc.)
• Tacto vaginal: debe realizarse con mucho cuidado y en un ambiente quirúrgico, ya
que puede producir mas hemorragia al lesionar los cotiledones placentarios.
• Especulo copia: para confirmar la procedencia del sangrado.
• Ecografía: permite diagnosticar con un gran margen de seguridad una PP.

12. TRATAMIENTO:
• Dependerá de la cuantía de la hemorragia y de la madurez fetal. Debe ir orientado a
prevenir el choque hipovolémico, prevenir el parto pre termino, lograr las mejores
condiciones para el feto si se produce el parto pre termino y ofrecer las mejores
posibilidades de cuidado neonatal.
• Cuando la hemorragia es grave y compromete la vida materna se interrumpirá el embarazo
cualquiera sea la edad gestacional y el estado fetal.
• Previo a la operación se debe compensar a la madre hemodinamicamente.
• Si la hemorragia es leve o moderada se indica la internación de la paciente, con reposo
absoluto y control de la hemorragia y de los signos vitales. Se evaluara la anemia y el estado
de coagulabilidad sanguínea, con pruebas de laboratorio y se solicitara evaluación
cardiológica, grupo y factor sanguíneo, se indicara uteroinhibicion, valoración de la madurez,
y vitalidad fetal, y ecografía urgente.

13. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA DPPNI
• Separación de la placenta, no previa, de su inserción decidual
después de las 22 semanas, y previo a la 3 ra fase del parto. Su
incidencia es del 0,8%.
• Es una de las causas mas frecuentes de hemorragias en el 3
trimestre y conlleva una mortalidad perinatal elevada, en
conjunción fundamentalmente con anoxia fetal, prematuridad y
hemorragia fetal.

14. CLASIFICACIÓN
Grado Hemorragia
oculta
desprendimie
nto
Dolor Hipotensión CID RPBF
0 o
asintomática
No Solo se
descubre al
observar
placenta
postparto
No No No No
1 0 leve No Menor 30 % No No No No
2 0 moderada Si 30- 50% Si No Rara Si
3 0 grave extensa 50- 100% Si Si Frecuente Muerte fetal

15. ETIOPATOGENIA
• Desconocida, pero parece deberse a algún defecto en la decidua, y vasos uterinoa
que podría favorecer la instauración del DPPNI.
• Se han descrito una serie de circunstancias que están asociadas a esta patología:
HAT materna, edad materna y paridad, carencias nutritivas, RPM pretermito,
Corioamnionitis, antecedentes de DPPNI, cesárea anterior, estado de trombofilia +,
esclerosis múltiple, CIR, traumatismo y cordón corto, síndrome supino- hipotensivo,
hábitos tóxicos.

16. CUADRO CLÍNICO
• La triada clínica es hemorragia vaginal, dolor abdominal e hipertonía uterina. La
intensidad de la sintomatología suele ser proporcional al grado de
desprendimiento.
• Hemorragia: es el síntoma mas frecuente.la sangre de color rojo oscuro y no
coagulada y la cantidad que se vierte al exterior no tiene relación con la perdida
total.
• Dolor parece deberse a la irritación miometrial y a su extrevasacion sanguínea.
• Contracciones: están presentes en la mayoría de los casos y se puede apreciar que
el utero no se relaja completamente entre ellas.

17. DIAGNOSTICO
• Es EMINENTEMENTE CLINICO. En presencia de una sospecha clínica fundada
asociada con hipovolemia materna, se debe iniciar con rapidez el tratamiento,
evitando la perdida de un tiempo valioso en la asistencia a la paciente.
• Exploraciones complementarios: monitorización( contracciones irregulares, con tono
basal, frecuencia y amplitud aumentadas), ecografía, laboratorio, y estudio
anatomopatologico.

18. TRATAMIENTO
• DPPNI LEVE: puede intentarse un tratamiento conservador, con control de evolución
clínica, analítica ( hemograma, coagulación, pruebas de función hepática y renal
cada 8 horas las primeras 24 hs), NST, y ecografía.
• DPPNI MODERADA Y GRAVE: finalizar la gestación de inmediato.

19. ROTURA UTERINA
• Definición: Efracción total o parcial de la pared uterina que involucra al miometrio.
• Clasificación: por su localización: corporales, segmentarias o cervicales.
• Por su extensión: corporales, segmentarias, cervico-segmentarias, cervico-segmento-
corporales.
• Por su dirección: longitudinales, transversales, oblicuas y mixtas.
• Por su profundidad: teniendo en cuenta las capas lesionadas se dividen en :
completa : abarca las tres capas ( mucosa, muscular y serosa)
incompleta: serosa y muscular.
• Según su extensión a órganos vecinos:
Simple: solamente involucra útero.
Complicada: se extiende a órganos vecinos.(vejiga y recto).

20. ETIOPATOGENIA
• Causas: cesáreas, miomectomias, alumbramientos manuales, raspados,
perforaciones, miometritis, etc.
• La causa mas común es la disrupción de la cicatriz de una cesárea previa. La
hemorragia suele ser mas leve y el estado general mas grave. Con frecuencia las
partes fetales se palpan con mayor facilidad de lo habitual, y si la presentación fetal
se ha encajado con el trabajo de parto, tras un tacto vaginal se detecta que dicha
presentación se ha alejado del estrecho inferior.
• Durante el parto, también pueden deberse a traumatismo o ser espontaneas.

21. CLÍNICA
• Dolor en aumento
• Cese brusco del dolor
• Cuadro de shock hipovolémico
• Signo de Bandl
• Signo de Frommel
• Signo de Pinard
• Síndrome de Bazan
• Relieve fetal sobre abdomen materno

22. • Síndrome de inminencia uterina: debida generalmente a una desproporción pélvico
fetal no diagnosticada. Por las contracciones uterinas se produce el ascenso del
anillo de Bandl, con adelgazamiento del segmento inferior, el útero adquiere la
forma de reloj de arena (singo de BANDL). Aparecen engrosamientos laterales que
corresponden a los ligamentos redondos, fácilmente palpables(signo de FROMMEL).
La paciente se encuentra inquieta y con dolor uterino.
• Síndrome de rotura uterina: si se deja evolucionar el cuadro anterior aparece un
súbito e intenso dolor en el hipogastrio, alteración grave de los latidos fetales o la
ausencia de los mismos, la paciente entra en estado de calma y aparece una
metrorragia de intensivas variable (singo de Pinard). Si la rotura fuera extensa el feto
puede pasar totalmente o parcialmente a la cavidad abdominal y fallecer. Al examen
del abdomen se pueden palpar fácilmente las partes fetales. La paciente entra en
shock hipovolémico.
• Síndrome mínimo de rotura uterina: dehiscencia de la cicatriz de una cesraea
anterior. Se caracteriza por dolor en la región de la cicatriz. Puede acompañarse o
no de nerviosidad materna, disminución o cese de las contracciones moderada
ginecorragia ( síndrome de Bazán).

23. TRATAMIENTO
• Se tomaran medidas urgentes para corregir el estado de shock de
la paciente, mediante transfusiones sanguíneas y se realizara
rápidamente la laparotomía.
• Se efectuara la extracción fetal y de los anexos ovulares y en lo
posible, si la lesión lo permite se suturara el área lesionada, si la
rotura es extensa se procederá a la histerectomía.

24. ROTURA DE VASOS PREVIOS
• En la inserción valamentosa del cordón umbilical, los vasos que lo componen transcurren un
trecho entre las membranas ovulares. En su camino hacia la placenta pueden cruzar el
orificio cervical interno, situándose entre ese y la presentación. Al ser un sitio de menor
resistencia, puede romperse espontáneamente o cuando se realiza la rotura de la bolsa de
aguas.
• Diagnostico: cuando existe dilatación cervical suficiente, el diagnostico se realiza por tacto
vaginal,. Se constata la presencia de resaltos en las membranas ovulares por delante de la
presentación, que laten sincrónicamente con el feto.
• Se impone el diagnostico deferencial con el cordón umbilical. Si bien ambos tienen la misma
frecuencia de latidos, el cordón se moviliza por encontrarse libre, mientras que la vasa previa
se encuentra fija entre las dos membranas ovulares. Cuando ocurre la rotura se produce una
hemorragia de sangre roja y de origen fetal.

25. •Hecho el diagnostico de vasa previa, esta
indicada la CESAREA ABDOMINAL.

26. ROTURA DEL SENO VENOSO
MARGINAL DE LA PLACENTA
• El seno marginal es un colector ubicado en la periferia de la placenta, por donde
circula sangre venosa materna que retorna a los senos venosos.
• Su rotura es una de las causas de hemorragia en el ultimo trimestre.
• Clínicamente se asemeja a la placenta previa, presentándose como una hemorragia
roja rutilante, indolora, repentina y generalmente única. No se asocia con hipertonía
uterina ni alteración de los latidos fetales y tampoco afecta el estado general de la
madre, por lo que no incide en la mortalidad materno-fetal, aunque aumenta la
frecuencia de partos pre términos.
• Su diagnostico se realiza por descarte, al no encontrar otra patología con los
métodos auxiliares de diagnostico.

28. BIBLIOGRAFÍA
• Compendio de obstetricia, Roberto a. Votta, Osvaldo H. Parada
• Ginecología y Obstetricia, Manual de consulta rápida, j.lombardia. M. Fernández. 2 a
edición.

29. GRACIAS POR SU ATENCIÓN…