Este documento describe el formato de registro clínico de enfermería basado en el modelo de adaptación de Callista Roy. Explica que el registro clínico recaba información sobre el estado de salud del paciente durante su estancia hospitalaria. Luego describe cada sección del formato detallando qué datos se registran en cada una, como signos vitales, dieta, medicamentos administrados, entre otros. Finalmente menciona las recomendaciones para el llenado correcto del formato.
El documento presenta un formato de registro clínico de enfermería para el monitoreo del puerperio quirúrgico y fisiológico. El formato incluye secciones para registrar datos generales de la paciente, diagnósticos de ingreso y egreso, traslados entre servicios, y monitoreo de signos vitales y síntomas durante las primeras 24 horas posteriores al parto, con el objetivo de detectar oportunamente cualquier complicación que ponga en riesgo la vida de la paciente. El formato ha sido diseñado de acuer
El documento presenta la estructura y componentes de una historia clínica según el método de Weed. Incluye secciones como datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad, antecedentes patológicos y no patológicos, perfil social y caso clínico como ejemplo. El método de Weed permite organizar la información del paciente de manera ordenada y clara para facilitar el seguimiento y atención.
Este documento presenta una plantilla para completar la ficha clínica epidemiológica de lepra. La plantilla incluye secciones para registrar datos personales y epidemiológicos del paciente, contactos, datos clínicos, bacteriología, histopatología, diagnóstico clínico, tratamiento, identificación del caso y servicio de salud notificante. Proporciona instrucciones detalladas para completar cada sección de la ficha clínica.
Este documento presenta una guía sobre la realización de historias clínicas en un hospital militar. Incluye secciones sobre la recopilación de datos del paciente, el examen físico y los sistemas afectados, posibles diagnósticos y pronósticos, y exámenes complementarios que pueden realizarse.
Este documento provee instrucciones para completar registros clínicos de enfermería para pacientes subagudos. Incluye detalles sobre cómo registrar información del paciente, signos vitales, escalas de evaluación, somatometría, dieta, líquidos ingeridos y eliminados, medicamentos administrados y valoraciones de enfermería. El objetivo es mantener registros precisos y completos para monitorear el progreso y estado del paciente.
La historia clínica odontológica es un documento privado y obligatorio que registra de manera cronológica la salud del paciente y los procedimientos realizados por el equipo de salud. Debe contener información sobre el motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico y diagnóstico, y debe ser diligenciada de manera clara, completa y fechada para garantizar la calidad de la atención al paciente.
Este documento proporciona información sobre la atención básica al paciente hospitalizado. Explica que durante la hospitalización es común que los pacientes experimenten ansiedad y temor ante lo desconocido. Por lo tanto, es importante brindar información al paciente y su familia para garantizar su seguridad. Además, incluye diagnósticos de enfermería comunes, intervenciones como la monitorización de signos vitales y la administración de medicamentos, y actividades específicas para cada intervención. El objetivo general es mantener la salud y seg
Este documento proporciona una guía detallada sobre la historia clínica en odontología. Explica que la historia clínica es un documento científico y legal que recopila datos sobre el paciente para diagnosticar y tratar condiciones. Detalla las secciones requeridas como anamnesis, examen físico, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y evolución. También cubre temas como consentimiento informado, confidencialidad y retención de registros.
El documento presenta un formato de registro clínico de enfermería para el monitoreo del puerperio quirúrgico y fisiológico. El formato incluye secciones para registrar datos generales de la paciente, diagnósticos de ingreso y egreso, traslados entre servicios, y monitoreo de signos vitales y síntomas durante las primeras 24 horas posteriores al parto, con el objetivo de detectar oportunamente cualquier complicación que ponga en riesgo la vida de la paciente. El formato ha sido diseñado de acuer
El documento presenta la estructura y componentes de una historia clínica según el método de Weed. Incluye secciones como datos generales del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad, antecedentes patológicos y no patológicos, perfil social y caso clínico como ejemplo. El método de Weed permite organizar la información del paciente de manera ordenada y clara para facilitar el seguimiento y atención.
Este documento presenta una plantilla para completar la ficha clínica epidemiológica de lepra. La plantilla incluye secciones para registrar datos personales y epidemiológicos del paciente, contactos, datos clínicos, bacteriología, histopatología, diagnóstico clínico, tratamiento, identificación del caso y servicio de salud notificante. Proporciona instrucciones detalladas para completar cada sección de la ficha clínica.
Este documento presenta una guía sobre la realización de historias clínicas en un hospital militar. Incluye secciones sobre la recopilación de datos del paciente, el examen físico y los sistemas afectados, posibles diagnósticos y pronósticos, y exámenes complementarios que pueden realizarse.
Este documento provee instrucciones para completar registros clínicos de enfermería para pacientes subagudos. Incluye detalles sobre cómo registrar información del paciente, signos vitales, escalas de evaluación, somatometría, dieta, líquidos ingeridos y eliminados, medicamentos administrados y valoraciones de enfermería. El objetivo es mantener registros precisos y completos para monitorear el progreso y estado del paciente.
La historia clínica odontológica es un documento privado y obligatorio que registra de manera cronológica la salud del paciente y los procedimientos realizados por el equipo de salud. Debe contener información sobre el motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico y diagnóstico, y debe ser diligenciada de manera clara, completa y fechada para garantizar la calidad de la atención al paciente.
Este documento proporciona información sobre la atención básica al paciente hospitalizado. Explica que durante la hospitalización es común que los pacientes experimenten ansiedad y temor ante lo desconocido. Por lo tanto, es importante brindar información al paciente y su familia para garantizar su seguridad. Además, incluye diagnósticos de enfermería comunes, intervenciones como la monitorización de signos vitales y la administración de medicamentos, y actividades específicas para cada intervención. El objetivo general es mantener la salud y seg
Este documento proporciona una guía detallada sobre la historia clínica en odontología. Explica que la historia clínica es un documento científico y legal que recopila datos sobre el paciente para diagnosticar y tratar condiciones. Detalla las secciones requeridas como anamnesis, examen físico, diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y evolución. También cubre temas como consentimiento informado, confidencialidad y retención de registros.
El documento define la historia clínica odontológica como un registro cronológico privado y obligatorio de la salud del paciente que solo puede ser conocido por terceros con autorización. Detalla los componentes de una historia clínica completa, incluyendo la identificación del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y tratamiento. Además, enfatiza la importancia de llevar un registro claro, completo y actualizado de acuerdo a las normas, para brindar la mejor atención al paciente.
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus normas de redacción, estructura, formatos y notas de enfermería. Se explica que la historia clínica es un documento médico-legal, fuente de información para investigación y docencia, y que debe contener información objetiva, exacta, completa, concisa y actualizada. Además, presenta 18 formatos requeridos y las normas para redacción de
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica como documento médico legal y fuente de información. Explica que la redacción debe ser objetiva, exacta, completa, concisa, actualizada y confidencial. Además, detalla la estructura estándar de una historia clínica hospitalaria, incluyendo formatos para datos del paciente, signos vitales, examenes, diagnósticos, tratamientos, notas de evoluc
expedienteclinico-kardex y notasdeenfermera.ppteliseo membreño
Este documento presenta las normas y formatos para la elaboración de expedientes clínicos y registros de enfermería. Explica la importancia de mantener registros médicos precisos, objetivos y completos. Describe la estructura estándar de una historia clínica hospitalaria y los diversos formatos requeridos, incluidas las notas de enfermería. Además, proporciona detalles sobre el método SOAPIE para registrar la atención de enfermería de manera ordenada y efectiva.
Este formulario médico contiene 9 secciones para registrar la información clínica relevante de un paciente durante su hospitalización, incluyendo un resumen del cuadro clínico, evolución y complicaciones, hallazgos de exámenes, tratamiento recibido, diagnósticos de ingreso y alta, condiciones de alta y pronóstico, médicos tratantes, y detalles sobre el alta.
Un repaso sobre como debe elaborarse la Historia Clínica y la Nota de Evolución de acuerdo a las normas mexicanas. Hacemos comentarios sobre mitos y vicios que hay en su elaboración.
El documento define la historia clínica odontológica, sus componentes y características. Debe contener datos del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y tratamiento de forma ordenada, fechada y firmada. Solo el paciente y la ley pueden autorizar su acceso, y debe conservarse por 20 años.
El partograma es una herramienta gráfica para monitorear el progreso del trabajo de parto, con el objetivo de detectar desviaciones que requieran atención médica inmediata. El partograma incluye secciones para registrar la dilatación cervical, frecuencia cardíaca fetal, contracciones uterinas, signos vitales de la madre y otros datos cada 30 minutos. Líneas de alerta y acción en el partograma ayudan a identificar si el progreso del trabajo de parto se está desviando de lo normal.
Este documento presenta información sobre los signos vitales, incluyendo temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Explica los conceptos y mecanismos relacionados con cada signo vital, cómo se miden correctamente y los rangos normales. También cubre alteraciones como la fiebre y cómo afectan diferentes factores a los signos vitales. El propósito es proporcionar a los lectores una guía sobre la evaluación y monitoreo de los signos vitales, que son importantes para determinar el estado de sal
Este documento presenta información sobre los signos vitales, incluyendo temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Explica los conceptos y mecanismos fisiológicos relacionados con cada signo vital, cómo se miden correctamente y los rangos normales. También cubre alteraciones como la fiebre y cómo afectan diferentes factores a los signos vitales. El propósito es proporcionar a los lectores una comprensión básica de los signos vitales para que puedan evaluar y monitore
Este documento presenta un caso clínico de enfermería que describe el proceso de aplicar el modelo teórico de Virginia Henderson a un paciente hospitalizado. Incluye objetivos de recopilar datos sobre el paciente, identificar diagnósticos de enfermería, desarrollar planes de atención y evaluar los resultados. Se proporcionan detalles sobre la historia clínica del paciente, incluidos antecedentes médicos, exámenes y tratamiento.
Este documento médico resume la historia clínica de un paciente, incluyendo antecedentes personales y familiares, exploración física, pruebas de laboratorio, diagnóstico y tratamiento. Proporciona una guía completa para documentar la condición del paciente.
Este documento describe la legislación y normatividad que rige la práctica de enfermería en México. Explica la pirámide normativa, incluyendo la Constitución, leyes federales y estatales, códigos, y normas oficiales. También describe la responsabilidad legal de los profesionales de enfermería en los ámbitos administrativo, civil y penal. Finalmente, ofrece recomendaciones para llevar registros de enfermería precisos y completos.
Este documento proporciona una introducción a la historia clínica y sus características principales. Define la historia clínica como un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención correcta. Describe las partes clave de una historia clínica, incluida la anamnesis, exploración física, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. También cubre aspectos como la confidencialidad, el tiempo de retención de registros y el consentimiento informado.
FORMATO QUE NOS AYUDA EN LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA DE LAS PACIENTES A LO LARGO DE SU ESTADIA EN HOSPITALIZACION. TAMBIEN NOS GUIAMOS PARA SABER SOBRE SUS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, SON UNA GUI PARA UN MEJOR DIAGNOSTICO Y UNA ATENCION DE CALIDAD A LA PACIENTE. SON DOCUMENTOS LEGALES QUE NOS AYUDARAN DEFENDERNOS SSI OCURRE ALGUNA CARENCIA.
Este documento presenta las pautas para el Código Azul en el Hospital Santo Tomás. El Código Azul se activa cuando un paciente sufre un paro cardiorrespiratorio y convoca al equipo de reanimación. El equipo debe brindar reanimación cardiopulmonar de manera rápida y coordinada para maximizar la probabilidad de supervivencia del paciente. El documento describe el equipamiento, medicamentos, roles y procedimientos requeridos durante una reanimación de acuerdo con las mejores prácticas actuales.
Este documento presenta las pautas para el Código Azul en el Hospital Santo Tomás. El Código Azul se activa cuando un paciente sufre un paro cardiorrespiratorio y convoca al equipo de reanimación. El equipo debe brindar reanimación cardiopulmonar de manera rápida y coordinada para maximizar la probabilidad de supervivencia del paciente. El documento describe el equipamiento, medicamentos, roles y procedimientos requeridos durante una reanimación de acuerdo con las mejores prácticas actuales.
Este documento presenta las directrices para la instalación y calibración de equipos nuevos en centros de hemoterapia y bancos de sangre en Perú. Incluye procedimientos para la instalación, calibración, validación, documentación y medidas correctivas de equipos nuevos, así como controles de calidad para centrifugas refrigeradas. El objetivo es estandarizar los procesos para garantizar la precisión de los resultados de las pruebas realizadas.
Este documento trata sobre cirugía oral y general. Describe que la cirugía oral debe diagnosticar y tratar quirúrgica y farmacológicamente los problemas de la boca y sus estructuras asociadas. También explica que la historia clínica es importante para conocer la enfermedad actual del paciente y tomar las precauciones necesarias.
Expediente clinico kardex y notas de enfermeriaULADECH - PERU
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus componentes, formatos y normas de redacción. Establece que la historia clínica debe contener identificación del paciente, registros de atención recibida, exámenes e informes, y debe ser objetiva, exacta, completa, concisa y confidencial. Además, presenta los formatos específicos para hospitalización, como hoja de autorización
El documento define la historia clínica odontológica como un registro cronológico privado y obligatorio de la salud del paciente que solo puede ser conocido por terceros con autorización. Detalla los componentes de una historia clínica completa, incluyendo la identificación del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y tratamiento. Además, enfatiza la importancia de llevar un registro claro, completo y actualizado de acuerdo a las normas, para brindar la mejor atención al paciente.
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus normas de redacción, estructura, formatos y notas de enfermería. Se explica que la historia clínica es un documento médico-legal, fuente de información para investigación y docencia, y que debe contener información objetiva, exacta, completa, concisa y actualizada. Además, presenta 18 formatos requeridos y las normas para redacción de
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica como documento médico legal y fuente de información. Explica que la redacción debe ser objetiva, exacta, completa, concisa, actualizada y confidencial. Además, detalla la estructura estándar de una historia clínica hospitalaria, incluyendo formatos para datos del paciente, signos vitales, examenes, diagnósticos, tratamientos, notas de evoluc
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Este formulario médico contiene 9 secciones para registrar la información clínica relevante de un paciente durante su hospitalización, incluyendo un resumen del cuadro clínico, evolución y complicaciones, hallazgos de exámenes, tratamiento recibido, diagnósticos de ingreso y alta, condiciones de alta y pronóstico, médicos tratantes, y detalles sobre el alta.
Un repaso sobre como debe elaborarse la Historia Clínica y la Nota de Evolución de acuerdo a las normas mexicanas. Hacemos comentarios sobre mitos y vicios que hay en su elaboración.
El documento define la historia clínica odontológica, sus componentes y características. Debe contener datos del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y tratamiento de forma ordenada, fechada y firmada. Solo el paciente y la ley pueden autorizar su acceso, y debe conservarse por 20 años.
El partograma es una herramienta gráfica para monitorear el progreso del trabajo de parto, con el objetivo de detectar desviaciones que requieran atención médica inmediata. El partograma incluye secciones para registrar la dilatación cervical, frecuencia cardíaca fetal, contracciones uterinas, signos vitales de la madre y otros datos cada 30 minutos. Líneas de alerta y acción en el partograma ayudan a identificar si el progreso del trabajo de parto se está desviando de lo normal.
Este documento presenta información sobre los signos vitales, incluyendo temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Explica los conceptos y mecanismos relacionados con cada signo vital, cómo se miden correctamente y los rangos normales. También cubre alteraciones como la fiebre y cómo afectan diferentes factores a los signos vitales. El propósito es proporcionar a los lectores una guía sobre la evaluación y monitoreo de los signos vitales, que son importantes para determinar el estado de sal
Este documento presenta información sobre los signos vitales, incluyendo temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Explica los conceptos y mecanismos fisiológicos relacionados con cada signo vital, cómo se miden correctamente y los rangos normales. También cubre alteraciones como la fiebre y cómo afectan diferentes factores a los signos vitales. El propósito es proporcionar a los lectores una comprensión básica de los signos vitales para que puedan evaluar y monitore
Este documento presenta un caso clínico de enfermería que describe el proceso de aplicar el modelo teórico de Virginia Henderson a un paciente hospitalizado. Incluye objetivos de recopilar datos sobre el paciente, identificar diagnósticos de enfermería, desarrollar planes de atención y evaluar los resultados. Se proporcionan detalles sobre la historia clínica del paciente, incluidos antecedentes médicos, exámenes y tratamiento.
Este documento médico resume la historia clínica de un paciente, incluyendo antecedentes personales y familiares, exploración física, pruebas de laboratorio, diagnóstico y tratamiento. Proporciona una guía completa para documentar la condición del paciente.
Este documento describe la legislación y normatividad que rige la práctica de enfermería en México. Explica la pirámide normativa, incluyendo la Constitución, leyes federales y estatales, códigos, y normas oficiales. También describe la responsabilidad legal de los profesionales de enfermería en los ámbitos administrativo, civil y penal. Finalmente, ofrece recomendaciones para llevar registros de enfermería precisos y completos.
Este documento proporciona una introducción a la historia clínica y sus características principales. Define la historia clínica como un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención correcta. Describe las partes clave de una historia clínica, incluida la anamnesis, exploración física, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. También cubre aspectos como la confidencialidad, el tiempo de retención de registros y el consentimiento informado.
FORMATO QUE NOS AYUDA EN LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA DE LAS PACIENTES A LO LARGO DE SU ESTADIA EN HOSPITALIZACION. TAMBIEN NOS GUIAMOS PARA SABER SOBRE SUS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, SON UNA GUI PARA UN MEJOR DIAGNOSTICO Y UNA ATENCION DE CALIDAD A LA PACIENTE. SON DOCUMENTOS LEGALES QUE NOS AYUDARAN DEFENDERNOS SSI OCURRE ALGUNA CARENCIA.
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Este documento presenta las pautas para el Código Azul en el Hospital Santo Tomás. El Código Azul se activa cuando un paciente sufre un paro cardiorrespiratorio y convoca al equipo de reanimación. El equipo debe brindar reanimación cardiopulmonar de manera rápida y coordinada para maximizar la probabilidad de supervivencia del paciente. El documento describe el equipamiento, medicamentos, roles y procedimientos requeridos durante una reanimación de acuerdo con las mejores prácticas actuales.
Este documento presenta las directrices para la instalación y calibración de equipos nuevos en centros de hemoterapia y bancos de sangre en Perú. Incluye procedimientos para la instalación, calibración, validación, documentación y medidas correctivas de equipos nuevos, así como controles de calidad para centrifugas refrigeradas. El objetivo es estandarizar los procesos para garantizar la precisión de los resultados de las pruebas realizadas.
Este documento trata sobre cirugía oral y general. Describe que la cirugía oral debe diagnosticar y tratar quirúrgica y farmacológicamente los problemas de la boca y sus estructuras asociadas. También explica que la historia clínica es importante para conocer la enfermedad actual del paciente y tomar las precauciones necesarias.
Expediente clinico kardex y notas de enfermeriaULADECH - PERU
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus componentes, formatos y normas de redacción. Establece que la historia clínica debe contener identificación del paciente, registros de atención recibida, exámenes e informes, y debe ser objetiva, exacta, completa, concisa y confidencial. Además, presenta los formatos específicos para hospitalización, como hoja de autorización
José Luis Jiménez Rodríguez
Junio 2024.
“La pedagogía es la metodología de la educación. Constituye una problemática de medios y fines, y en esa problemática estudia las situaciones educativas, las selecciona y luego organiza y asegura su explotación situacional”. Louis Not. 1993.
La Unidad Eudista de Espiritualidad se complace en poner a su disposición el siguiente Triduo Eudista, que tiene como propósito ofrecer tres breves meditaciones sobre Jesucristo Sumo y Eterno Sacerdote, el Sagrado Corazón de Jesús y el Inmaculado Corazón de María. En cada día encuentran una oración inicial, una meditación y una oración final.
Examen de Selectividad. Geografía junio 2024 (Convocatoria Ordinaria). UCLMJuan Martín Martín
Examen de Selectividad de la EvAU de Geografía de junio de 2023 en Castilla La Mancha. UCLM . (Convocatoria ordinaria)
Más información en el Blog de Geografía de Juan Martín Martín
http://blogdegeografiadejuan.blogspot.com/
Este documento presenta un examen de geografía para el Acceso a la universidad (EVAU). Consta de cuatro secciones. La primera sección ofrece tres ejercicios prácticos sobre paisajes, mapas o hábitats. La segunda sección contiene preguntas teóricas sobre unidades de relieve, transporte o demografía. La tercera sección pide definir conceptos geográficos. La cuarta sección implica identificar elementos geográficos en un mapa. El examen evalúa conocimientos fundamentales de geografía.
Examen de Selectividad. Geografía junio 2024 (Convocatoria Ordinaria). UCLM
HOJA DE ENFERMERIA .pptx
1. Registro Clínico de Enfermería
Basado en el Modelo de Adaptación
de Callista Roy
Hoja de Enfermería
2. Callista Roy
Sor Callista Roy es una metateoría ya que utilizo
otras teorías para realizar su modelo de
adaptación. Las bases teóricas que utilizo fueron:
La teoría general de sistemas de A. Rapoport, que
consideraba a la persona como un sistema
adaptativo, y la teoría de adaptación de Harry
Helson, en esta teoría, él dice que las respuestas
de adaptación tienen que ver con el estimulo
recibido y el nivel que tiene el individuo para
adaptarse.
3. Formato de registro clínico de
enfermería
El registro clínico de enfermería es un documento ético-
legal que refleja la función de enfermería en el cuidado,
pues recaba la información sobre el estado de salud del
paciente durante su estancia hospitalaria.
Para la elaboración del formato se consideró:
1) La Norma Oficial Mexicana 004- SSA3-2012 del
expediente clínico, apartados de generalidades y lo
correspondiente a la hoja de enfermería.
4. 2) Norma Oficial Mexicana 026-SSA2-1998 para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de infecciones
nosocomiales, punto 10, donde se mencionan los aspectos
generales de prevención y control.
3) Los indicadores de la Cruzada Nacional de Calidad por los
Servicios de Enfermería, cinco de los seis indicadores como:
Prevención de infecciones de vías urinarias en pacientes con
sonda vesical instalada, prevención de úlceras por presión a
pacientes hospitalizados, prevención de caídas a pacientes
hospitalizados, administración de medicamentos vía oral y
vigilancia y control de venoclisis instalada.
4) Las diez Acciones de Seguridad del Paciente, incorporando
solamente: el manejo de medicamentos, la caída de pacientes y
las infecciones nosocomiales.
5. 5) El proceso de enfermería, abordando las
cinco etapas de manera organizada:
Valoración, diagnóstico, planeación, ejecución
y evaluación
La taxonomía diagnóstica NANDA; la
Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC)y la Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC) que estan-darizan el
lenguaje entre los profesionales de
enfermería.
6. Descripción del formato
La hoja de registros clínicos es una herramienta que
facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el
trabajo diario de la enfermera, permite desarrollar planes
de cuidados individualizados y esta disponible para
todos los enfermeros de la unidad
Son testimonios documentales sobre actos y conductas
profesionales donde queda recopilada toda la
información sobre la actividad de la enfermera referente
al paciente, su tratamiento y su evolución, ademas del
registro de las observaciones, cuidados, procedimientos
y medicamentos administrados al paciente.
7. Descripción del formato
Las recomendaciones generales para el llenado del
formato mencionan: El color de la tinta variará en
función del turno, la letra debe ser clara y legible, no
debe presentar abreviaturas, ni tachaduras, ni usar
corrector. Los registros deben anotarse en forma
simultánea, posterior a la atención del paciente y no
dejarlo para el final del turno. Se recomienda evitar
errores, registrar el estado real del paciente y nunca
registrar procedimientos antes de realizarlos.
8. FECHA DE INGRESO.- DIA, MES Y AÑO EN EL MOMENTO DEL
INGRESO HOSPITALARIO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
HORA DE INGRESO.- HORA EXACTA DEL INGRESO
HOSPITALARIO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
EDAD.- ADULTOS, ADOLECENTES, ESCOLARES Y
PREESCOLARES AÑOS CUMPLIDOS. EN LACTANTES AÑOS Y
MESES CUMPLIDOS, Y EN RECIEN NACIDOS DIAS, CON TINTA
DE COLOR AZÚL.
SEXO.- FEMENINO O MASCULINO, SEGÚN SEA EL CASO CON
TINTA DE COLOR AZÚL.
PESO.- REGISTRARLO AL INGRESO HOSPITALARIO DEL
PACIENTE, EN CASO DE NO REALIZARSE ANOTAR NO APTO
PERO DEBERA DE ANOTARSE EN EL MOMENTO DE SER APTO
CON TINTA DE COLOR AZÚL.
9. NOMBRE.- NOMBRE O NOMBRES, APELLIDO PATERNO,
APELLIDO MATERNO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
FECHA DE NACIMIENTO.- DIA, MES Y AÑO DE NACIMIENTO CON
TINTA DE COLOR AZÚL.
NUMERO DE EXPEDIENTE.- SE ANOTARA EL NUMERO DE
EXPEDIENTE AUTORIZADO POR EL DEPARTAMENTO DE
ARCHIVO CLÍNICO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
SERVICIO.- NOMBRE DEL SERVICIO AL QUE CORRESPONDA EL
PACIENTE, EN CASO DE PASAR A OTRO SERVICIO, ENCERRAR
EN UN PARENTESIS EL NOMBRE DEL SERVICIO ANTERIOR Y
ANOTAR ENSEGUIDA EL NUEVO SERVICIO CON TINTA DE
COLOR AZÚL. EJEMPLO (MED-INT) CIRUGÍA.
10. TALLA.- REGISTRAR LA ESTATURA DEL PACIENTE AL
INGRESO HOSPITALARIO, EN CASO DE NO REALIZAR PONER
NO APTO PERO DEBERA DE ANOTARSE EN EL MOMENTO
QUE SEA APTO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
HABITUS EXTERIOR.- ES UNA INSPECCION GENERAL, QUE
NOS VA A DAR EL ESTADO DEL ENFERMO, MEDIANTE LOS
HALLASGOS CLÍNICOS.
11.
12. EJEMPLO: CONSTITUCIÓN, INTEGRIDAD CORPORAL,
ACTITUDES, FACIES, MOVIMIENTOS ANORMALES ,
MARCHA,COLORACION DE LA PIEL, EDAD APARENTE, ESTADO
DE INTELIGENCIA. SE HARA CON TINTA DEL COLOR DEL
TURNO QUE REALIZA LA NOTA ( AZÚL, VERDE O ROJA).
ESTA SE HARA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS-
CONSULTORIOS, MODULO-MATER, EXPULSIÓN-RECIEN
NACIDOS, QUIROFANO-RECIEN NACIDOS, CONSULTA
EXTERNA, MEDICINA-INTERNA A LOS PACIENTES
PROGRAMADOS PARA DIALISIS PERITONEAL.
NUMERO DE CAMA.- ANOTAR EL # DE CAMA, CAMILLA, CUNA
O INCUBADORA ASIGNADA, EN CASO DE CAMBIAR DE #
ENCERRAR EN UN PARENTESIS EL # ANTERIOR Y ANOTAR EL
NUEVO ENSEGUIDA CON TINTA DE COLOR AZUL.
13. DIAS DE HOSPITALIZACIÓN.- SE ANOTARAN CON TINTA DE
COLOR ROJO EN FORMA PROGRESIVA INICIANDO CON EL 0.
DIAGNÓSTICO MÉDICO.- SE ANOTARAN LOS DIAGNÓSTICOS
PRINCIPALES REGISTRADOS POR EL MÉDICO EN LA HOJA DE
INGRESO AL SERVICIO Y SE ACTUALIZARA DE ACUERDO A LAS
NOTAS MÉDICAS.
GRAFICA DE SIGNOS VITALES.- MARCAR CON UN PUNTO EN
EL SITIO DONDE COINCIDAN LAS CIFRAS OBTENIDAS,
FRECUENCIA CARDIACA AZÚL, TEMPERATURA CORPORAL
ROJO TEMPERATURA INCUBADORA VERDE, ESCALA DE
VALORACION ANALOGICA NEGRA Y EN RELACIÓN CON LA
HORA EN QUE SE REALIZA LA TOMA UNIENDO LOS PUNTOS
SEGÚN EL SEGUIMIENTO, LOGRANDO UNA GRAFICA PARA
CADA CRITERIO.
14. TENSION ARTERIAL.- REGISTRAR LAS CIFRAS OBTENIDAS, EN
LA DIAGONAL SUPERIOR LA PRESIÓN SISTÓLICA Y EN LA
DIAGONAL INFERIOR LA PRESIÓN DIASTÓLICA, UTILIZANDO LA
TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE AL TURNO (AZUL,
VERDE,ROJO). MARCAR CON UN CIRCULO EL BRAZO EN EL
QUE SE TOMA LA PRESIÓN.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.- REGISTRAR LA CIFRA CON
NÚMERO OBTENIDA CON TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE
AL TURNO. (AZÚL.VERDE, ROJO)
PERÍMETROS.- REGISTRE EL NÚMERO OBTENIDO EN
CENTÍMETROS Y LA INICIAL CORRESPONDIENTE AL PERÍMETRO
MEDIDO.
15. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.- ANOTE LA CIFRA OBTENIDA ,
CON TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE AL TURNO (
AZÚL, VERDE, ROJO)
OXIMETRIA DE PULSO.- REGISTRE LA CIFRA OBTENIDA CON
TINTA DE COLOR DE ACUERDO AL TURNO ( AZÚL, VERDE,
ROJO)
16. DIETA.- TIPO DE DIETA INDICADA, FORMÚLA O LÍQUIDOS. SE
ANOTARA EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LAS CANTIDADES EN
PORCENTAJES O EN MILILITROS, CUANDO EL PACIENTE ESTE EN
AYUNO ANOTAR A.H.N.O. O AYUNO POR TANTAS HORAS.
EJEMPLO:
(9am)
(atole,papasc/huevo,2tortilas)=100%
LÍQUIDOS PARENTERALES, ELECTROLITOS Y ELEMENTOS
SANGUÍNEOS.- TIPO Y CANTIDAD ADMINISTRADA , LAS HORAS
DE INICIO, DE TERMINO O SUSPENSIÓN DE LOS MISMOS. A LA
ENTREGA DE TURNO ANOTAR EN LA PARTE SUPERIOR (R) DEL
ESPACIO CORRESPONDIENTE AL SIGUIENTE TURNO LA
CANTIDAD DE SOLUCIÓN INSTALADA PENDIENTE DE PASAR, CON
TINTA DE COLOR DE ACUERDO AL TURNO, ASÍ COMO HORA DE
INICIO (I) U HORA DE TERMINACIÓN (T) .
EJEMPLO.
R: 250 (8am)
Hartmann 500 p/6
17.
18. GLUCOMETRÍAS.- REGISTRAR LA CIFRA OBTENIDA DE
GLUCOSA EN LA SANGRE POR VÍA CAPILAR.
CONTROL DE LÍQUIDOS.- (INGRESOS) CANTIDAD
ADMINISTRADA EN MILÍLITROS EN EL RENGLÓN
CORRESPONDIENTE A LA VÍA ORAL, VÍA PARENTERAL,
MEDICAMENTOS, Y OTROS CON LA TINTA DE COLOR
CORRESPONDIENTE AL TURNO (AZÚL, VERDE, ROJO).
TOTAL DE INGRESOS.- EN MILILITROS EL TOTAL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS DURANTE EL TURNO O POR HORA SEGÚN
SEA EL CASO.
19. CONTROL DE LIQUIDOS.- ( EGRESOS ) LA CANTIDAD EN
MILILITROS O GRAMOS EN EL RENGLÓN CORRESPONDIENTE A
LA URESIS, EVACUACIÓN, SANGRE, VOMITO, SUCCIÓN, DRENES,
U OTROS Y LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE ACUERDO A LA
FORMÚLA ESTABLECIDA, CON LA TINTA DE COLOR DEL TURNO
CORRESPONDIENTE.
FORMULAS:
Adultos: peso x.7hrs laboradas.
Menores de 10kgs:peso x 4+9 x600/24x hrs turno
0 100
Mayores de 10kgs: pesox4+7 x600/24x hrs turno
90 + peso
TOTAL DE EGRESOS.- REGISTRAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS
ELIMINADOS POR TURNO CON LA TINTA DE COLOR DEL TURNO
CORRESPONDIENTE.
20. BALANCE DE LÍQUIDOS PARCIAL Y TOTAL.- REGISTRAR EL
BALANCE DE LÍQUIDOS PARCIAL DE CADA TURNO DE
INGRESOS Y EGRESOS Y EL TURNO NOCTURNO REALIZARA
EL BALANCE DE LÍQUIDOS POR LA 24 HORAS.
CATETERISMOS.- REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA DE
INSTALACIÓN DE SONDA OROGASTRICA O NASOGASTRICA,
DRENES Y EL TIPO, CATETER VENOSO PERIFERICO , CATETER
CENTRAL, SONDA VESICAL.
21. MEDICAMENTOS.- ANOTAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO
CORRECTAMENTE Y CON LETRA LEGIBLE CON TINTA AZÚL Y
CON TINTA ROJA LOS ANTIBIOTICOS.
DOSIS.- REGISTRAR LA CANTIDAD INDICADA.
VÍA.- REGISTRAR LA VÍA CORRECTA EJEMPLO: ORAL,
INTRAVENOSA, RECTAL, OTICA, DERMICA,
OFTALMICA,ETC………
HORARIO.- ANOTAR LA HORA DE ACUERDO A LA
NORMATIVIDAD ESTABLECIDA PARA LA MINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y SE DEBERA CIRCULAR EN EL MOMENTO DE
SU APLICACIÓN.
22. CUIDADOS ESPECIALES.- SE ANOTARAN CUIDADOS QUE
SEAN INDICADOS POR EL MÉDICO O QUE DE ACUERDO AL
CRITERIO ENFERMERO SEAN NECESARIOS. EJEMPLO:
VIGILANCIA RESPIRATORIA, MEDIDAS HIGIENICAS, ALERGIAS
A, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE, ETC…
HORARIO.- SE ANOTARA LA HORA EN LA QUE SE REALIZA EL
CUIDADO CORRESPONDIENTE.
23.
24. VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.- SE COLOCARA EL
NÚMERO CORRESPONDIENTE AL CRITERIO QUE SE EVALUE,
MARCAR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO. (VERDE
BAJO, AMARILLO MODERADO , ROJO ALTO POR TURNO).
Valoración por turno
Fundamentada en: «intervenciones de enfermería para la prevención
de caídas»
Guía practica clínica: ss-770-15
25. RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN.- ILUMINAR EL
RECUADRO CON TINTA DE COLOR QUE CORRESPONDA
VERDE BAJO, AMARILLO MODERADO , ROJO ALTO POR
TURNO.
SE COLOCARA EL NUMERO CORRESPONDIENTE AL CRITERIO
QUE SE EVALUÉ, MARCAR CON LA TINTA QUE CORRESPONDE
AL TURNO.
GUIA PRACTICA CLINICA MEDICA IMSS-104-08
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LAS ULCERAS POR
PRESION: ISSSTE 790-2015
LA VALORACION :
PUNTUACION RIESGO VALORACION
DE 15 A 18 PTS RIESGO BAJO CADA 5 DIAS
DE 13 A 14 PTS RIESG
MODERADO
CADA 72 HRS
DE 10 A 12 PTS RIESGO ALTO CADA 24 RRS
26. ESCALA DE VALORACIÓN ANALOGICA.- SE OBSERVARA
EL VALOR QUE CORRESPONDE AL ESTADO DE DOLOR
DEL PACIENTE REPRESENTADOSE GRAFICAMENTE.
27.
28. NOTA NARRATIVA.- ES UNA DESCRIPCIÓN BREVE DE LA
INFORMACIÓN Y SU ANOTACIÓN CRONOLOGICA DE EVENTOS
DEL CUIDADO DEL PACIENTE, Y SU RESPUESTA A LOS
TRATAMIENTOS.
OBSERVACIONES.- ASPECTOS RELEVANTES NO
CONSIDERADOS EN LOS OTROS APARTADOS, COMO EJEMPLO:
COMPLICACIONES POR HEMOTRANSFUSIONES, REACCIONES
ADVERSAS, ETC…..
29. PLAN DE ALTA.- RECOMENDACIONES HIGIENICAS,
DIETETICAS, CUIDADOS ESPECÍFICOS, HORARIOS DE
MEDICAMENTOS, EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN, ENTREGA
DE HOJA DE REFERENCIA Y RECETA MÉDICA, CITA A LA
CONSULTA EXTERNA Y OTROS DIRIGIDOS AL PACIENTE O
FAMILIAR.
HORA DE ALTA.- REGISTRAR LA HORA DE EGRESO DEL
PACIENTE Y SI ES REFERIDO A SU DOMICILIO O A OTRA
UNIDAD.
30.
31. ENFERMERA (O) .- REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DE
LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL PACIENTE.
SUPERVISORA.- REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
SUPERVISORA EN TURNO , ESTA DEBERA FIRMAR DURANTE
SU RECORRIDO POR LOS SERVICIOS.
CATEGORÍA.- REGISTRAR LA CATEGORÍA DE LA ENFERMERA
RESPONSABLE.
ESTADO DE SALUD.- REGISTRAR EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE, COMO DELICADO, GRAVE, PRE-ALTA , ALTA.