Este documento proporciona una introducción a la historia clínica y sus características principales. Define la historia clínica como un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente para su atención correcta. Describe las partes clave de una historia clínica, incluida la anamnesis, exploración física, exámenes complementarios, diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. También cubre aspectos como la confidencialidad, el tiempo de retención de registros y el consentimiento informado.

1. HISTORIA
CLINICA

2. INTRODUCCION
 La historia clínica es una herramienta
de uso cotidiano en las ciencias
médicas.
 Es valido el viejo aforismo hipocrático
"no trato a quien no conozco”.

3. DEFINICION
 La historia clínica es un documento médico-
legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (médico, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo, asistente social,
enfermero, kinesiólogo, podólogo) y el
paciente donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
 La historia clínica es un documento válido
desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social.

4. DEFINICION
 Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a través
de una investigación metódica se recopilan todos los
datos que el operador necesite para la comprobación de
una hipótesis inicialmente planteada.
 Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser
veraz, escrito con claridad con las anotaciones
pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento
especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y
las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el
resultado previsto.

5. CARACTERISTICAS
 Es el eje de la fase de la relación estomatólogo –
paciente.
 Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico
y tratamiento.
 La historia clínica debe ser única, integrada,
acumulativa y cronológica.
 Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la
información clínica.
 Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.)

6. CARACTERISTICAS
 Debe incorporar los protocolos de los
exámenes complementarios oportunamente
solicitados.
 Debe contener los consentimientos
informados oportunamente obtenidos.
 Debe estar siempre a disposición, para
permitir una permanente evaluación.
 Debe ser siempre escrita con letra clara y
legible por parte de cualquier persona.

7. SOPORTE FISICO DE
LA HISTORIA CLINICA
 Papel escrito.
 Fotografías.
 Videos.
 Estudios radiológicos.
 Modelos de estudio.
 Soporte informático.

9. OBJETIVOS
Obtener la información del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hábitos,
costumbres, etc. que sean de interés para
facilitar el tratamiento de su enfermedad.

10. FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA
 La principal función es la asistencial.
 Docencia.
 Investigación clínica y
epidemiología.
 Mejora continua de calidad
asistencial.
 Evaluación, planificación de la
gestión sanitaria y administración.
 Utilización en casos legales en
aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera.

17. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
ESTOMATOLOGICA
 Anamnesis.
 Exploración Física o Clínica.
 Exámenes Complementarios.
 Diagnóstico.
 Pronóstico
 Plan de Tratamiento.
 Evolución.
 Consentimiento Informado.
 Datos del operador tratante.

18. ANAMNESIS
 Datos de Filiación.
 Antecedentes Familiares.
1. Historia Antropogenética.
2. Educación para la salud.
 Antecedentes personales.
1. Del estado de salud
general.
2. Del estado de salud
estomatológico.
 Enfermedad actual.
 Motivo de consulta.

19. DATOS DE FILIACION
 Nombres y apellidos
 Edad
 Sexo y raza
 Estado civil
 Lugar y fecha de nacimiento
 Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
 Religión
 Profesión
 Niñez
 Educación
 Trabajo
 Enfermedades y accidentes
 Vida sexual
 Historia familiar (médico-estomatológica)
 Hábitos e intereses
 Actitud para con la familia
 Actitud ante la enfermedad

20. ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de
salud general y bucal de los
padres y abuelos, con
manifestaciones en
hermanos.
1. Raciales:
Estatura. Tipología.
Morfología facial, maxilar,
dentaria.
2. Genéticos:
Hemofilia, diabetes, sífilis,
 Oligodoncia,
 Dientes supernumerarios, etc.
Sindrome de Turner (cariotipo XO)

24. ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
 De la gestación. Parto.
Lactancia.
 Encuesta psicoambiental (en
odontopediatría).
 Del sistema inmunológico.
 Del sistema respiratorio.
 Del sistema cardiovascular.
 Del sistema hematológico.
 Del sistema neurológico.
 Hábitos.
 De la salud bucal.

25. ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa
 Registro de la medicación que está tomando el paciente
a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el
último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
 Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.
 Riesgo Quirúrgico
 El Riesgo Quirúrgico se puede definir como la posibilidad de
presentarse una complicación, un evento adverso, e incluso un
desenlace fatal, durante un determinado acto operatorio.

26. ENFERMEDAD
ACTUAL
CONCEPTO
Conjunto de signos y
síntomas que presenta
el paciente en el
momento de realizar la
historia clínica.

27. ENFERMEDAD ACTUAL
CONFORMADO POR:
 Evolución de la enfermedad.
 Variación de los síntomas.
 Tratamientos recibidos anteriormente
 (sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la
enfermedad).
 Recurrencia de la enfermedad.
 Fecha aproximada y modo de aparición.
 Origen: infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo.
 El paciente debe referir los cambios de textura, forma, color y
sintomatología.
 Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

28. MOTIVO DE CONSULTA
¿Porqué el
paciente acude a
una institución de
salud tanto
publica como
privada?

29. EXPLORACION FISICA
 Se basan en la
estructura de la
cabeza, cara, cuello y
cavidad bucal.
 Se emplean métodos,
técnicas y pruebas
especificas.

30. EXPLORACION FISICA
 La exploración deberá ser:
• Sistemática.
• Planeada
• Ordenada.

31. EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO
GENERAL
 Ectoscopía
(Observar de afuera)
 Peso.Talla.
 Piel y anexos.
 TCSC.
 Funciones vitales.

32. EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO
ELEMENTAL
 Aspecto general.
 Comportamiento.
 Actitud.
 Personalidad.

33. EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
• Cabeza/Cráneo.
• Cara.
• Ganglios.
• Articulación Temporo-
Mandibular (ATM).
• Orejas.
• Región hiodea o tiroidea.

34. EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL
• Labios y comisura labial.
• Carrillos.
• Paladar duro y blando.
• Orofaringe.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Gingiva.
• Rebordes alveolares.
• Maxilares.
• Dientes y oclusión.

35. EL ODONTOGRAMA
NORMA TÉCNICA DEL
ODONTOGRAMA
 El sistema numérico debe ser el
sistema digito dos o binario
propuesto por la Federación
Dental Internacional y aceptada
por la Organización Mundial de
la Salud.
 Debe ser desarrollado
individualmente para cada
paciente, durante la primera cita
odontológica y será inalterable.
 Paralelamente se debe
desarrollar un odontograma que
registre la evolución de los
tratamientos dentales.

36. NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA
OBJETIVOS:
 Estandarizar el gráfico y la
nomenclatura básica para
el registro de hallazgos en
el Odontograma.
 Establecer los criterios de
registro de datos sobre las
anomalías y patologías de
los dientes.
 Establecer el uso y manejo
del Odontograma, en las
diferentes unidades
productoras de servicios
odontológicos, pudiendo
ser utilizado en aspectos
clínicos, legales, forenses,
estadísticos, de
investigación o docencia.
CrizaltaCámaraYoshimoto

37. NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA
AMBITO DE APLICACIÓN:
Es de aplicación obligatoria para
los odontólogos de las
instituciones públicas y
privadas, así como de la
consulta particular en todo el
territorio nacional.

38. NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMA
BASE LEGAL:
 Constitución Política del Perú 1993.
 Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones.
 Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus
artículos 3 y 39.
 Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprobó el Reglamento de la
Ley General de Salud.
 Ley Nº 27604, Ley del Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprobó el Reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
 Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó Norma
Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del
Sector Público y Privado.
 Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista.
 Decreto Supremo N° 016-2005-SA que aprobó el Reglamento de la
Ley del Cirujano Dentista.
 Código de Ética y Profesional y Deontológico

39. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Diagnostico por Imágenes
1. Rx. Periapicales/Bitewing.
2. Rx.Oclusal.
3. Rx. Panorámicas.
4. Rx. Cefalométrica.
5. Rx.Frontal, Lateral,etc.
6. TAC/TAC tridimensional.
7. Resonancia magnética.
8. Gammagrafía ósea.
9. Electromiograma (EMG).
10. Ecografía.
RogerA.Zwahlen
MargaritaVarela
MargaritaVarela
86
5 6

41. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 Hemograma.
 Análisis de orina.
 Examen histopatológico.
 Examen microbiológico.

42. CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLÍNICA
En caso de utilización de
algunos de los datos de la
historia clínica con fines
docentes, epidemiológicos,
etc., debe hacerse sin revelar
ningún dato que pueda
identificar al paciente.

43. CUANTO TIEMPO SE DEBE
GUARDAR ARCHIVADO EL
EXPEDIENTE MÉDICO
Prescriben, salvo otra disposición de
la ley:
A los diez años: la acción personal,
la acción real, la que nace de una
ejecutoria y la de nulidad del acto
jurídico. (Artículo 2001 del Código
Civil).
Sabemos que el acto médico es un
contrato, por lo tanto debe regirse
por la relación contractual que regula
el art. 2001 del Código Civil.

44. FICHAS POR ESPECIALIDADES
 Constituyen una
historia clínica aparte.
 Son anexadas a la
historia clínica según
el tratamiento
especializado que
requiera el paciente.

45. DIAGNOSTICO
El diagnóstico médico
establece, mediante el
análisis y la síntesis, a
partir de unos síntomas,
signos y los hallazgos de
exploraciones
complementarias, qué
enfermedad padece una
persona.

46. PRONOSTICO
 Es un conjunto de datos sobre
la probabilidad de que ocurran
determinadas situaciones en
el transcurso del tiempo o
historia natural de una
enfermedad.
 Según estos factores
pronóstico se establece un
tipo de tratamiento.

47. PRONOSTICO
Se puede expresar en:
 Forma cualitativa:
“Buen, mal pronóstico o
intermedio", o "leve, moderado o
grave".
El término "pronóstico reservado"
es un "pronóstico incierto" o
desconocido.
 Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas de
supervivencia o mortalidad.

48. PLAN DE TRATAMIENTO
 Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
 El paciente también
forma parte del plan.

49. EVOLUCION
 Inicio de una condición clínica
nueva o exacerbación de una
condición clínica crónica.
 Tratamiento realizado en todas las
citas.
 Documentación de la medicación
administrada al paciente.
 Rechazo del paciente a alguna
medicación.
 Quejas del paciente.
 Interconsultas médicas o
estomatológicas.
 Derivación del paciente a
especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc…

50. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Definición
Es la conformidad o
asentimiento del paciente
(y/o padre, tutor o
encargado) a recibir un
procedimiento
estomatológico o
intervención quirúrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
información necesaria para
tomar una decisión libre e
inteligente.

51. RECOMENDACIONES
 Que se escriba con letra clara y legible para
cualquier persona no médica.
 La historia clínica tiene que ser
confeccionada en forma objetiva y en lo
posible no dubitativa.
 Al comienzo se deben detallar
correctamente las condiciones en que
ingresa el paciente. Luego se debe
destacar, con fecha y hora, cada una de las
prestaciones posteriores que se realicen.
 Cuando un colega reemplace a otro en la
atención del paciente se debe dejar
consignado.

52. GRACIAS

53. FICHAS POR ESPECIALIDADES
 Medicina Bucal (Patología
Oral y asociada).
 Operatoria y Estética.
 Periodoncia.
 Rehabilitación Oral.
 Endodoncia.
 Odontopediatría.
 Ortopedia funcional de los
maxilares y Ortodoncia.
 Desórdenes de la ATM.
 Cirugía bucal y maxilofacial.
 Implantología.

54. CONSENTIMIENTO INFORMADO
 Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con
la cirugía propuesta.
 Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
 Autorización para obtener fotografías, videos o registros
gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir
resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o
ámbitos científicos.
 Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier
momento antes de la cirugía.
 Satisfacción del paciente por la información recibida y
evacuación de sus dudas.
 Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del
paciente y testigos, si la hubiere.

55. RECOMENDACIONES
 En caso de interconsultas, hacer
constar día y hora del pedido,
momento de la realización, siendo
fechada y firmada por el especialista
consultor.
 Como examen complementario,
realizar una radiografía panorámica
por año.
 Explorar de manera meticulosa.
 Se deberá trabajar con
consentimiento informado.