Infecciones oportunistas en personas afectadas por HIV .pptx

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN
PACIENTES CON VIH
RESIDENTE PRIMER AÑO
MEDICINA INTERNA UDES

Patógenos
mas
virulentos
Ó
Infecciones
realmente
oportunistas

Steven G. Deeks1, Julie Overbaugh2, Andrew Phillips3 and Susan Buchbinder - HIV Infection, NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS, 2015

HIV-associated opportunistic CNS infections: pathophysiology, diagnosis and treatment, Lauren N. Bowen1, doi:10.1038/nrneurol.2016.149 Published online 27 Oct 2016

En Colombia, para el 2019, alrededor del 40% de casos nuevos de DCx
de VIH ya estaban en categoría 3

Biomédica 2019;39:186-204; doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v39i2.4508

Biomédica 2019;39:186-204; doi: https://doi.org/10.7705/biomedica.v39i2.4508
Del total de los registros 6.662 (17.9%)
presentaban infecciones oportunistas
y 9.248 las habían padecido
previamente, en tanto que 2.054
(5.5%) habían padecido más de una.
De los 6.662 personas con infecciones
oportunistas reportadas:
- 69.2% presentó un solo tipo de
infección
- 22.0% dos tipos
- 8.8% tres o más.

INFECCIONES OPORTUNISTAS
• Infección oportunista: Mayor severidad y/o frecuencia, en pacientes
con Inmunocompromiso
• Profilaxis primaria: Evitar infección por primera vez
• Profilaxis secundaria: Evitar recurrencia.
BACTERIAS – VIRUS – HONGOS – PROTOZOOS

Criptococosis
• Latinoamérica es la tercera
región del mundo más afectada
por esta entidad, con un
estimado anual de 5300 casos
• En el mundo, la meningitis por
criptococo es responsable del
15 % de las muertes
relacionadas con VIH/SIDA

• El Grupo Colombiano para el Estudio de la Criptococosis estimó para
Colombia, por medio de encuestas, una incidencia promedio anual de
2,4 casos por millón de habitantes en la población general y 3-3,3
casos por cada mil pacientes VIH positivos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El C. neoformans y el C. gattii tienen una gran predilección por los pulmones y el SNC.
• Infección cutánea (3a mas común)
• Cefalea
• Alteración del estado mental
• Fiebre
• Náuseas
• Vómito
• Deterioro visual
• Deterioro auditivo
• Parálisis del sexto nervio craneal (con frecuencia por aumento de la presión de apertura de líquido
cefalorraquídeo (LCR)
• Signos de irritación meníngea
• (Agudo – subagudo)

DIAGNÓSTICO
- Cultivo
- Microscopia de LCR
- Detección de
antígeno de
criptococo.
LCR
- Elevación leve de las
proteínas
- Concentraciones de glucosa
normales o bajas.
- Pleocitosis de predominio
linfocitaria.
- La presión de apertura del
LCR suele estar elevada, con
presiones ≥ 25 cm H2O en el
60-80 % de los pacientes.

* Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV- IDSA - Nov 18, 2021

FASE DE CONSOLIDACIÓN
8 semanas.
- Fluconazol 400 mg VO cada dia por 8 semanas
Se empieza después de al menos 2 semanas de terapia de inducción exitosa. (Defined as
substantial clinical improvement and a negative CSF culture after repeat LP)
- Régimen alternativo.
Itraconazol 200 mg VO, dos veces al día.

FASE DE MANTENIMIENTO
Fluconazol 200 mg VO - por al menos 1 año

PROFILAXIS PRIMARIA
• Iniciar
Recuento de CD4 inferior a 100 cel/mm3, hasta tener el
reporte del antígeno negativo en suero.
• Terapia
Fluconazol 400 mg vo cada día
Alternativa: Itraconazol 200 mg/día
Suspender: Si el antígeno es negativo, se suspende profilaxis.
Descartar criptococosis meníngea siempre que se tenga
antígeno para criptococo se encuentre negtivo
Se logra reducir la incidencia
de criptococosis en alrededor
del 70%.

PROFILAXIS SECUNDARIA

Pneumocistis Jirovecci
• Origina en su mayoría cuadros neumónicos en ocasiones mortales.
• La incidencia de esta patología ha disminuido en los últimos años
debido a la introducción del trimetoprim sulfametoxazol como agente
profiláctico.
• Su incidencia suele variar según la ubicación geográfica y los métodos
de diagnósticos que se utilizan para su detección; en Colombia fue
reportada una incidencia en 21.2% de los lavados bronco-alveolares
de pacientes con SIDA y síntomas pulmonares.

Pneumocistocis
• Reactivación de una infección latente contraída durante la infancia o
infección nueva adquirida
• Aproximadamente el 90% de los casos de la enfermedad ocurre en
pacientes con CD4 menor de 200 células / mm3 , y la mayoría de
estos casos en aquellos que no saben de su infección por VIH o no
están recibiendo atención, así como en aquellos con
inmunosupresión severa (CD4 menor de 100 células / mm3)
GPC basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en personas adultas,gestantes y adolescentes - 2021

Clínica
• Evolución entre 2 semanas a 2 meses
• Tos seca
• Fiebre
• Insuficiencia respiratoria
• Hipoxemia

Diagnóstico
• No ha logrado ser cultivado por lo que el diagnóstico se basa en las
manifestaciones clínicas, radiológicas y en la presencia del hongo a través de
muestras respiratorias principalmente las obtenidas por lavado bronco alveolar.
• Inmunofluorescencia directa técnica más sensible
• Estudio molecular PCR
• En la radiografía de tórax por lo general se observa infiltrado intersticial y alveolar
bilateral en áreas perihiliares.
• TACAR patrón en vidrio deslustrado

PROFILAXIS PRIMARIA

Histoplasmosis
Niveles de linfocitos T CD4+ <150 céls/mm3.
1. Forma diseminada > común Fiebre, astenia, anorexia, pérdida de
peso y al examen físico adenopatías generalizadas y
hepatoesplenomegalia
2. Forma pulmonar
3. Forma cutánea lesiones polimorfas en tronco y cara en el 35 % - 85
% de los casos.

Diagnóstico
Laboratorio: pancitopenia, elevación de las enzimas hepáticas sobre
todo fosfatasa alcalina, gammaglutamil traspeptidasa, deshidrogenasa
láctica y ferritina sérica.
Cultivo: hongo de difícil crecimiento, sensibilidad 80 %,
Serología: escasa sensibilidad y especificidad
PCR para H. capsulatum en sangre total sensibilidad 98 %
Determinación de antígeno en orina sensibilidad 90 %

Formas graves: Anfotericina liposomal 3 mg/ Kg IV al día por 2
semanas o hasta que exista mejoría clínica, seguido de itraconazol
durante 12 meses
Meningitis: 4-6 semanas, seguido de itraconazol y como alternativas
posaconazol y voriconazol o fluconazol.

Consideración especial
Mayor prevalencia de la infección: Antioquia, Valle, Cundinamarca (Bogotá). Otras zonas geográficas con menor prevalencia que el
anterior grupo son: Norte de Santander, Caldas, Meta y Santander.
Si requiere profilaxis para criptococosis e Histoplasmosis, usar solamente Itraconazol.

Candidiasis
No se recomienda usar
profilaxis primaria en
personas que viven con
VIH
Riesgos: Colectivos, Infección por hongos resistentes,
polifarmacia, aumento de costos, Candida resistentes.

Cuando creíamos que estábamos ganando la batalla.
1980
Aumenta la
incidencia
de TB en
pacientes
con VIH
1990
Notificación de
casos de
MDRTB
2000
Notificacion de XDRTB
VIH
Interacciones
farmacológicas
Pobre adherencia a
manejo
IRIS
2010
TDR-TB
Tuberculosis

Mundo
• En 2020, 37,7 millones de personas
vivían con el VIH - 36,0 millones adultos.
• El 84% de todas las personas que vivían
con el VIH conocía su estado serológico
con respecto al VIH en 2020.
• Alrededor de 6,1 millones de personas
no sabían que estaban viviendo con el
VIH en 2020.
Población TB/VIH 1,2 millones (11%)
Colombia Coinfección 14%
1,7 - 2 billones de personas con Tuberculosis.

Clínica
TB Es considerada una
enfermedad definitoria de SIDA
según el CDC.
Mientras que las demás
enfermedades oportunistas
aparecen cuando la infección por
VIH ya ha ocasionado una
profunda depleción de CD4, la TB
puede hacerlo con cualquier
numero de los mismos.
La presentación clínica
depende del grado de
inmunosupresión
subyacente.

• Inmunosupresión leve o
moderada:
Las manifestaciones clínicas,
radiológicas, histopatológicas, y
la reactividad a la prueba de
tuberculina, no difieren de la TB
en individuos sin VIH

Individuos con linfocitos CD4 con recuento
inferior a 200, a menudo no presentan
síntomas respiratorios, suelen tener
adenopatías hiliares o mediastínicas, patrón
miliar, o derrame pleural.
Inmunosupresión mas profunda: Infiltrado
intersticial difuso, o localizado en los lóbulos
inferiores, con nódulos pulmonares, o
radiografía absolutamente normal.

Diagnóstico
- Manifestaciones clínicas
- Manifestaciones
radiológicas
- Estudios microbiológicos,
histopatológicos.
Realizar
- Recuento de CD4, Carga viral
- Anti VHC, HBsAg, ALT/AST, BT,
BD, FA
- Creatinina, Hemograma
- Glicemia, HB1AC
- Test de embarazo.
La fibrobroncoscopia en estos pacientes, pueden realizarse con
mayor frecuencia, (exámenes microscópicos, cultivos, biopsia
bronquiales, transbronquiales) esputos negativos – Alta sospecha.

NO OLVIDAR LA MENINGITIS TUBERCULOSA
Cuando M. tuberculosis infecta las meninges, puede causar un foco de caseificación en las meninges o en la corteza
cerebral, conocida como el foco de Rich. Ruptura de este foco puede resultar en la diseminación de los bacilos a lo
largo el espacio subaracnoideo adyacente, causando una meningitis tuberculosa
Respuestas inmunes mediadas por células conservadas, Los focos parenquimatosos más profundos pueden formar
tuberculomas, o más raramente absceso tuberculoso
Los tuberculomas: Dx diferencial de lesiones de masa intracraneal del SNC.
El post-gadolinio FLAIR muestra edema extenso
en gran parte de el lóbulo temporal izquierdo.
La imagen T1 post-gadolinio muestra un
exudado multinodular denso con abundante
realce en todo el tronco encefálico que se
extiende hacia los hemisferios cerebrales.

MENIGITIS TUBERCULOSA
fiebre, dolor de cabeza, alteración de la conciencia, meningismo y
parálisis de pares bajos.
Hallazgos neurológicos focales como hemiplejía, los signos bulbares
o los déficits sensoriales son comunes.
Pacientes a menudo tienen tuberculosis diseminada o afectación
extrameníngea, incluso espinal, pulmonar o abdominal.

Tuberculosis

Micobacterium Avium Complex -MAC
- VIH > 1000 copias/mL, es el principal factor de riesgo para desarrollar MAC independientemente de
la profilaxis.
- Baja incidencia entre persona recibiendo TAR, y no profilaxis para MAC

Toxoplasmosis
• Principal causa de infección del SNC en inmunocomprometidos
• Seroprevalencia estimada del 13,2% en la población general de EE. UU. y del 75% en áreas
endémicas10.
• La toxoplasmosis cerebral era rara hasta la década de 1980, cuando la incidencia aumentó
notablemente en concierto con la pandemia del SIDA.
• Los primeros casos de toxoplasmosis que complican una infección por VIH se describieron
en 1983

Conversión de bradizoítos latentes a
taquizoítos activos depende del grado de
inmunosupresión, independientemente
del tratamiento antirretroviral, y la
incidencia aumenta en personas
infectadas por el VIH con recuento CD4+
<100 células/mm3
H+E muestra una célula infectada con abundante
bradizoítos (flecha) y taquizoítos extracelulares (estrella) y la morfología
microglial anormal indica activación microglial.

PRESENTACIÓN
SNC
Absceso cerebral
Encefalitis difusa
Corioretinitis
Cerca el 30% de las personas con esta coriorretinitis por toxoplasmosis tendrán
toxoplasmosis cerebral concomitante -
Causa mas frecuente de Uveitis posterior.

Las lesiones están presentes en la base ganglios, así como en las superficies pial y en el LCR a lo largo el
espacio subaracnoideo. El edema y el efecto de masa son mínimo

Toxoplasmosis
En pacientes con hipersensibilidad a TMP/SMX se debe realizar desensibilización.

CITOMEGALOVIRUS
• Es la infección viral oportunista mas frecuente en ptes SIDA.
• La enfermedad clínica debida al CMV se ha reconocido hasta en un
40% de las personas con enfermedad por VIH avanzada.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Más común es la retinitis.
Aunque también se notifican con frecuencia:
- Colitis
- Esofagitis
- Neumonitis
- Trastornos neurológicos
Encefalitis
Polirradiculitis
Mielitis

DIAGNÓSTICO
• Se recomienda la prueba de PCR del LCR para
citomegalovirus en pacientes que presentan un síndrome
clínico consistente con infección neurológica por
citomegalovirus.
• La sensibilidad de las pruebas de PCR es del 95 % y la
especificidad del 85 %.

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