Este documento describe los conceptos clave relacionados con la infección, incluida la bacteriemia, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la sepsis, la sepsis severa y el shock séptico. También discute los lugares de adquisición comunes, los orígenes de la infección, los factores de riesgo y los patógenos predictivos. Finalmente, ofrece recomendaciones sobre el diagnóstico y el manejo de pacientes con sospecha de bacteriemia.

1. Giancarlo Sante Farfan
Clinica Medica
UPT

2. Infeccion
Shock
SIRS
septico
Sepsis
Sepsis
severa

3. INFECCIÓN
• Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un
cuadro inflamatorio.
BACTERIEMIA
• Presencia de infección con hemocultivos positivos.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)
• Concepto reciente caracterizado por la presencia de dos o más de los siguientes
criterios:
— Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
— Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC.
— Leucocitos >12.000 ó < 4.000 o leucocitos normales con más del 10% de formas
inmaduras.
— Frecuencia respiratoria > 20.
— pCO2 < 32 mmHg.
No es necesario que un paciente sea portador de una infección para desarrollar un SIRS (p.
ej., pancreatitis).

4. SEPSIS
Infección sospechada o documentada clínica y/o microbiológicamente con uno o más de los
criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes:
— Variables generales:
• Alteración del estado mental.
• Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas).
• Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.
— Variables inflamatorias:
• Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.
• Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras.
• Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal.
• Procalcitonina > 2 veces el valor normal.
— Otros:
• Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.
• Índice cardíaco > 3,5 l/min.

5. SEPSIS SEVERA
Sepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión:
— Variables de disfunción de órganos:
• Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).
• Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas.
• Creatinina > 2 mg/dl.
• Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/TTPA > 60 segundos).
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).
• Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).
— Variables de perfusión tisular:
• Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II.
— Variables hemodinámicas:
• Hipotensión arterial definida como TAs < 90 /TAm < 70 / caída de la TAs > 40.

6. SHOCK SÉPTICO
• Hipotensión (definida como TAs < 90
mmHg / Tam < 60 mmHg / caída de la
TAs > 40 mmHg) debida a la sepsis que
persiste a pesar de la administración
de líquidos, acompañada de
alteraciones de la perfusión (acidosis
metabólica o hiperlactacidemia) o
disfunción de órganos.

8. • Presencia de bacterias en la sangre circulante.
La mayoría de los autores designan con este
término un estado transitorio, caracterizado
por el paso fugaz de gérmenes en la sangre y
desprovisto de manifestación clínicas; otros
autores designan así toda presencia de
gérmenes en la sangre, pasajera o
duradera, clínicamente muda o acompañada
de fenómenos infecciosos generales
(septicemia) o locales (piemia).

9. LUGAR DE ADQUISICION:
• Bacteriemia nosocomial.
• Bacteriemia comunitaria.
• Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios (40%)
ORIGEN DE LA INFECCION:
• Bacteriemia primaria.
• Bacteriemia secundaria.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

10. 1. ¿Tiene el paciente criterios diagnósticos de
sepsis grave o de shock séptico?
2. ¿Cuál es el lugar de adquisición de la
bacteriemia?
3. ¿Tiene el paciente alguna enfermedad
subyacente?
4. ¿Cuál es el foco de origen de la bacteriemia?
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

12. • La bacteriemia nosocomial es un paso a la infección
nosocomial.
• El ingreso en la UCI se asocia a un incremento del riesgo de
presentar una bacteriemia nosocomial, que se ha calculado
que es hasta 7,4 veces superior a la que presentan los
pacientes admitidos en otras áreas del hospital.
• Dispositivos y accesos vasculares.
• Bacteriemias causadas por microorganismos
gramnegativos y Cándida spp. Se asocian a una mayor
incidencia de sepsis grave y a shock séptico, mientras que
los ECN se asocian a una menor incidencia de shock
séptico
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

15. VALOR PREDICTIVO SEGUN EL PATOGENO ENCONTRADO:
• Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Candida
albicans (>90%)
• Corynebacterium spp., Bacillus spp..y Propionibacte-rium acnes,
raramente(<5%)
• Estreptococos del grupo viridans, se asocian a infección verdadera
en el 25% de los casos, los enterococos, que se asocian en el 78%
de los casos, y sobre todo, los estafilococos coagulasa negativa
(ECN), que solo representan infección verdadera en el 15% de los
casos.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

17. • Bacteriemia nosocomial:
Estafilococos (> ECN) y bacilos gramnegativos.
Candida (exposicion a ATB, hemodialisis, cirugia
gastrointestinal, cateteres y nutricion parenteral.
• Bacteriemia de origen comunitario:
Igual incidencia entre gramnegativos y grampositivos ( E.
Coli, S. pneumoniae y S. aureus) y 10% son polimicrobianos.
Origen: ITU, pulmonar, primario.
• Bacteriemia asociado a cuidados sanitarios:
Similar a bacteriemias nosocomiales. E. coli, S. Aureus y K.
pneumoniae, SARM (19 - 32%)
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

18. • Foco: Abdominal (42,6%), Primario (13,2%), Piel y partes blandas
(10,2%), Respiratorio (10,2%), Ginecologico (8,8%), Urologico
(5,8%).
• Factores de riesgo: >65 años tenia mayor mortalidad, Neoplasias e
inmunosupresion (asociado a mayor frecuencia y
mortalidad), Diabetes y hepatopatia cronica.
• Los gérmenes mas frecuentemente aislados fueron diversas
especies del grupo Bacteroides fragilis (36,7%), Clostridium spp.
(17,6%), Peptostreptococcus spp. (16,1%) y Prevotella spp. (16,1%).
• El tratamiento antibiótico empírico mas utilizado fue un
carbapenemico en el 35,3% de los casos y se utilizo biterapia en el
30,9%.
• Los pacientes de mayor riesgo son los ancianos con diferentes
comorbilidades o con procesos oncológicos; la mortalidad fue
elevada.
Enferm InfeccMicrobiolClin.2010;28(3):144–149

19. • Existe poca información sobre bacteriemias en pacientes muy ancianos.
• Los principales focos: primario (25,3%) y urinario (20,5%)
• Los aislamientos más frecuentes: Escherichia coli (28,2%), Staphylococcus
coagulasa negativos (14,7%) y Staphylococcus aureus (13,6%).
• Tiene mas riesgo de avanzar a sepsis o shock séptico el 55,5%, y mayor
mortalidad.
• La mortalidad relacionada con la bacteriemia fue mayor en el grupo de más
edad y se asoció con la presencia de una enfermedad de base fatal o
finalmente fatal, la bacteriemia por S. aureus y con el inicio de un tratamiento
empírico inapropiado. Un índice de gravedad de Pitt más bajo se mostró
como una variable protectora.
• Los pacientes muy ancianos con bacteriemia tienden a presentar menos
causas de inmunodeficiencia, mayor frecuencia de infecciones comunitarias y
por gérmenes gramnegativos. Existe mayor riesgo de mortalidad relacionada,
sobre todo en presencia de enfermedad de base, bacteriemia por S. aureus o
tras un tratamiento empírico inapropiado.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10):612-8

20. • Los factores de riesgo individual asociados con el aislamiento de P.
aeruginosa han sido los siguientes:
• foco de origen respiratorio, la utilización previa de antibióticos, el
uso de catéter arterial y la mayor estancia previa en la UCI (en días)
• La mortalidad global de los pacientes con bacteriemia en los que se
identificó P. aeruginosa ha sido del 50,6%, mientras que la
mortalidad de las bacteriemias debidas a otros patógenos ha sido
del 38,6%.
• Los pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa ingresados en UCI
tienen una mayor mortalidad global que las bacteriemias causadas
por otros patógenos.
• El pronóstico se asocia a la presencia de un cuadro clínico de sepsis
grave o shock séptico y al origen de la bacteriemia en el pulmón.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 7251-726

23. • 70% son secundarias y 30% primarias
• Las infecciones respiratorias y los cateteres intravenosos son los
origenes mas comunes.
• Los ECN y S. aureus infecciones relacionadas con los catéteres
• Los bacilos gramnegativos secundarias a infecciones
respiratorias, intraabdominales y del tracto urinario.
• Entre las bacteriemias de origen desconocido, la mayoría están
causadas por ECN, muchas relacionadas con dispositivos
artificiales.
• Entre las bacteriemias adquiridas en la comunidad, las infecciones
respiratorias, intraabdominales y genitourinarias (>80%).
• Cerca del 30% de las bacteriemias comunitarias son de origen
desconocido, e incluyen principalmente infecciones
meningococicas y estafilococicas.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

25. • Neoplasias hematológicas y solidas.
• Diabetes.
• Insuficiencia renal crónica y en programa de hemodiálisis.
• Hepatopatía crónica.
• Síndromes asociados a inmunodeficiencias
• Condiciones que se asocian a la perdida de la barrera
normal cutánea (quemaduras graves y las ulceras de
decúbito).
• Uso de catéteres intravasculares, las sondas urinarias, los
estudios endoscópicos y el drenaje percutáneo o
quirúrgico de infecciones intraabdominales.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345

28. • Hemocultivo en paciente critico con fiebre de nueva aparicion.
• Pacientes con neutropenia posquimioterapia y con inmunodepresión significativa
(p. ej., receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4 < 200 cél./l,
tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores, y pacientes con
hemopatías malignas o asplenia).
• En pacientes con sospecha de infección de CV deben realizarse hemocultivos.
• En pacientes con neumonía de adquisición comunitaria, con pielonefritis aguda
que ingresan en el hospital también se recomienda la realización de hemocultivos.
• En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad de bacteriemia ante
síntomas o signos inespecíficos como letargia, confusión, incontinencia, caídas,
dolor abdominal o vómitos, aún en ausencia de fiebre, pues hasta un 15% de
estos pacientes con bacteriemia puede estar afebril.
• Se recomienda realizar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano en todo paciente con sepsis e infección de órgano o sistema (BIII);
con sepsis grave o shock séptico (AII); con sospecha de endocarditis, de brucelosis
o de fiebre tifoidea (AII); con sepsis y neutropenia o inmunosupresión relevante, o
senilidad (AII)
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

29. Anamnesis.
• Desencadenantes. Formas de inicio. Temperatura
mas alta, tratamientos. En ancianos.
• Antecedentes personales de interés (enfermedades
crónicas, presencia de cardiopatía predisponente
para endocarditis, tratamiento habitual,
procedimientos médicos recientes, uso de drogas
parenterales, etc.)
• Enfermedades potencialmente asociadas a
inmunodepresión.
• Aumento de dolor en herida quirurgica
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

30. Exploracion.
• Signos vitales. Diuresis.
• Examen físico completo. Fondo de ojo.
• Exploracion del cateter. Herida quirurgica.
Mucosa oral, region perianal, zona de puncion
lumbar.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

35. • Hemograma completo con recuento
diferencial, glucosa, urea, creatinina, sodio, p
otasio, y albumina.
• En patologia abdominal o hepatobiliar:
transaminasas.
• Sedimento de orina, Rx torax.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

38. • Deben mejorar en las primeras 48-72 horas.
• Reaparicion de fiebre o algun sintoma mas
alla de 72 horas debe alertar una
complicacion.
• Persiste el foco?
• S. Aureus hemocultivo de control a las 48-96
h, o persistencia de fiebre despues de 48-96 h.
• Retirar CVC en bacteremia persistente.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30