Tema de exposición en el curso de Infectologia de la Universidad Peruana Los Andes Facultad De Medicina - Huancayo - Perú

1. UNIVERSIDAD PERUANA LOS
ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
PNEUMOCYSTIS
CURSO : MEDICINA TROPICAL E INFECCIOSAS.
CICLO : IX.
ALUMNO: GALLARDO ZÚÑIGA, Miguel Enrique.
HUANCAYO - 2014

2.  Anamnesis:
 Varon de 43 años de edad con antecedente de
infección por VIH de 30 meses de diagnóstico,
en tratamiento con efavirenz, lamivudina y
estavudina.
Estudios 6 meses previos al ingreso:
Se reporto carga viral negativa y cuenta de CD4:
380 células/mm3, CD8: 460 células/mm3 con
una relación CD4/CD8: 0.8.

3.  Dos semanas previas a su ingreso presenta
cuadro de infección de vías respiratorias altas
que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin
mejoría.
 una semana después presenta disnea
progresiva, fiebre de hasta 38.8 0C, tos
escasamente productiva y diaforesis nocturna.
 El día de su ingreso presenta franca dificultad
respiratoria que requirió apoyo mecánico
ventilatorio e ingreso a la Unidad de Terapia
Intensiva.

4.  Paciente con marcada cianosis, Con estado de
mínima conciencia, facies caquéctica, regularmente
hidratado, cuello sin adenomegalias y sin soplo.
Funciones Vitales:
- F.C: 110 X´
- F.R: 34 X´
- TA: 80/30mmHg.
- PAM: 46 mmHg.
- PVC: 8 mmHg
- Diuresis: 0.3 mL/kg/hora.
- peso: 45 kg.
- talla: 1.70 m.
- IMC: 15.5

5.  Ap. Resp: campos pulmonares con estertores
subcrepitantes generalizados, uso de
músculos accesorios de la respiración
(Tirajes).
 Ap. C-V: ruidos cardiacos rítmicos y de
adecuada intensidad sin soplos.
 Ap. G - I: Abdomen sin visceromegalias y con
adecuada peristalsis.
 Extremidades hipotróficas y sin datos de
trombosis venosa, con adecuado estado
neurovascular distal.

6.  GASOMETRÍA ARTERIAL:
- Ph: 7.31.
- PCO2:36.6
- PO2:48.8
- saturación:79.8%
- lactato 2.8
- HCO3:13.9.
 Hemograma:
- Hb: 10.4 g/dl.
- HTC: 31%
- Plaquetas: 160 mil.
- Leucocitos: 18.4 x 103 μL.
- Neutrófilos segmentados: 95%.
- Bandas 0%.
- Procalcitonina: < 0.5 ng/mL.
- DHL 650 U/mL.

7. Radiografía de tórax en donde se
observa infiltrado intersticial
bilateral y difuso, con aspecto de
«vidrio esmerilado».
Tomografía computada de tórax en
donde se observa infiltrado
intersticial bilateral de predominio
en las bases. Pequeñas bulas
subpleurales

8. Diagnóstico Sindrómico Diagnóstico Nosológico Diagnóstico
Etiológico
1. Síndrome de
Inmunodeficiencia
Adquirida
2. Síndrome Febril
3. Síndrome de dificultad
Respiratoria
4. Síndrome
Hipovolémico.
1.1. D/C Tuberculosis
Pulmonar
1.2. D/C Neumocistocis.
1.3. D/C Aspergiliosis
Pulmonar.
3.1. Insuficiencia
Respiratoria Tipo I
3.2. D/C Neumotórax
4.1. Sepsis Foco
Pulmonar
1.1.1. Mycobacterium TBC.
1.1.2. Pneumocystis
jirovecii
1.1.3. Aspergillus
fumigatus
2.1.1 TBC.
2.1.2 Neumocistocis
2.2.1 Ruptura de bulas
subpleurales.

9.  Para determinar el agente etiológico se realizó
biopsia pulmonar la cual reportó Pneumocystis
jiroveci.
TRATAMIENTO
 Se dió cobertura antibiótica con TMP/SMZ,
ceftazidima, clindamicina y fluconazol. Se
agregó al tratamiento metilprednisolona, con lo
que mejora de forma discreta la hipoxemia.

10.  La infección por Pneumocystis se presenta
frecuentemente en pacientes con SIDA y
cuenta de CD4 < 200 células/mm3. El cuadro
clínico habitual de PCP incluye disnea
progresiva, tos no productiva y fiebre. En
pacientes en quienes se sospecha o se tiene
ya diagnóstico de PCP, la dificultad
respiratoria aguda debe hacernos sospechar
la ruptura de un quiste pulmonar secundario
a la infección por Pneumocystis con la
consecuente formación de neumotórax.

11.  La mortalidad en pacientes con SIDA y PCP es
de aproximadamente 20%, pero puede llegar
hasta el 40% si se requiere ventilación
mecánica como en el caso que presentamos.
Esta cifra se incrementa si hay neumotórax y
puede llegar hasta el 100% si no se presenta
mejoría clínica en los primeros 5 días con
tratamiento adecuado.

12.  La neumonía por Pneumocystis jiroveci es la
enfermedad oportunista más frecuente en
pacientes inmunocomprometidos.
 El caso presentado ejemplifica clínica y
radiológicamente el caso típico de PCP.

14. La neumonía por Pneumocystis jiroveci es una
infección oportunista grave de los pulmones que
afecta a pacientes inmunocomprometidos.
su importancia como una infección oportunista no
surgió hasta el comienzo de la epidemia del
SIDA.
La infección se describe principalmente en:
 El síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida).
Tratamientos esteroideos prolongados.
 Receptores de trasplante de órganos sólidos.

15.  Organismo:
Pneumocystis jirovecii anteriormente (Pneumocystis
carinii) es un hongo atípico, extracelular, ubicuo,
unicelular, no cultivable y con marcado estenoxenismo.
 Ciclo de vida:
En el ciclo de vida están interrelacionadas 3 principales
formas morfológicas:
 Quistes maduros
 Los trofozoítos
 Las esporozoítos

17.  INCIDENCIA:
- Antes de la era de la terapia antirretroviral potente,
se observó que la incidencia de PCP en pacientes
infectados por el VIH aumentaba a medida que el
recuento de CD4 disminuye.
- La PCP no se produce hasta que el recuento de CD4
cae por debajo de 200 células/mm3.
- La incidencia de PCP con un recuento de CD4 de 201
a 350 células/mm3 es de 0,5%.
- Si los CD4 caen por debajo de 200 células/mm3, el
8% de los pacientes desarrollaran PCP.

18.  Mortalidad:
- Con la introducción de la profilaxis de PCP y el
tratamiento antirretroviral potente la mortalidad
disminuyo de 21a 7%.
- La PCP sigue siendo la principal causa de muerte
entre los que no reciben o no cumplen con la
profilaxis ART o PCP.
 Predictores de Mortalidad:
- Edad Avanzada, uso reciente de drogas inyectables,
de Bilirrubina total, albumina sérica baja, gradiente de
Oxigeno Alveolar-Arterial ≥ a 50 mmHg.
- Empeoramiento de PCP después de la
reconstitución inmune debido a la TAR también se
ha reportado como P.M.

19. FIEBRE DE
INTENSIDAD
VARIABLE
79 – 100 %
TOS SECA NO
PRODUCTIVA
95%
Disnea
Progresiva
95%
CIANOSIS ESCALOFRÍOS DOLOR TORÁCICO PERDIDA DE
PESO

20.  Taquipnea, Taquicardia
 Los sonidos adventicios más comunes son los crepitantes y
roncus.
 Las manifestaciones extrapulmonares de la infección por PCP
son:
hepatoesplenomegalia, lesiones en la piel, derrame pleural,
neumotórax.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
 RX Simple: Las alteraciones radiológicas más comunes son de
carácter difuso, bilaterales, intersticiales o infiltrados
Alveolares.
 T.C.: Presencia de Neumotórax, infiltrados Lobulares o
segmentarias, Quistes, Nódulos, derrames pleurales de
alta resolución que son evidenciados en tomografía
computarizada (TC) tiene una alta sensibilidad para la PCP
entre los pacientes VIH-positivos.

21.  El citrato de exploración Galio-67: es una prueba de
alta sensibilidad en pacientes con PCP, demostrando
intenso captación bilateral difusa.
 La medición de la capacidad de difusión del
monóxido de carbono (DLCO): PCP es muy poco
probable si la DLCO es normal.
 La evaluación de la oxigenación en reposo y con
ejercicio.
 Los dos valores de laboratorio anormales más
comunes asociados con el PCP en pacientes
infectados por el VIH son un recuento de CD4 por
debajo de 200 células/mm3 y un nivel de lactato
deshidrogenasa elevado (LDH).

22.  Inducción de esputo: Es el método inicial menos
invasivo y mas rápido para el dx de pcp.
 Lavado broncoalveolar: Es recomendado la
broncoscopia con fibra óptica para lavado
broncoalveolar (BAL), Logra en dx en mas del
90% de los casos.
 Aspirado endotraqueal: En pacientes intubados
esta prueba puede obviar la necesidad de
broncoscopia en muchos casos.
 Biopsia Pulmonar y Transbronquial: Tiene un alto
rendimiento diagnóstico. Pero es poco utilizado.

23.  El diagnóstico específico de la PCP requiere
documentación del organismo en muestras respiratorias.
 Examen directo al fresco sin tinción.
 Tinciones Convencionales tales como azul de toluidina,
metenamina de plata de gomori - Grocott o Giemsa se
pueden utilizar para identificar el organismo.
 La tinción inmunofluorescente Directa es la técnica más
común y sensible actualmente en uso (utiliza anticuerpos
monoclonales específicos contra determinantes
antigénicos de la pared de los quistes y trofozoítos de P.
Jirovecii.
 Determinación Sérica de 1-3-D-glucanos, el principal
componente de la pared celular de muchos hongos.

25.  RÉGIMEN DE PREFERENCIA:
 Trimetoprim-sulfametoxazol:
1) En pacientes no gravemente enfermos: (Que son capaces de tomar
medicación oral; PaO2> 70 mm Hg):
Dosis: 2 tabletas de TMP – SMX de doble potencia por vía oral cada 8
horas.
2) En pacientes gravemente enfermos (que no pueden recibir
mediación oral; PaO2 <70 mm Hg):
Dosis: TMP-SMX (15 mg / kg del componente TMP por día) por
vía intravenosa dividido cada 6 a 8 horas
+
 PREDNISONA:
- 40 mg por V.O dos veces al día x 5 días
- 40 mg V.O una vez al día X 5 días.
- 20 mg V.O una vez al día X 11 días

26.  REGIMEN ALTERNATIVO:
- Pentamidina: 4 mg / kg / día Vía IV una vez al
día.
- Atovacuona: 750 mg V.O dos veces al día.
- TMP más dapsona:
 TMP: 5 mg / kg por vía oral tres veces al día .
Dapsona:100 mg / día Por vía oral una vez al
día
- La primaquina más clindamicina:
 La primaquina: 15-30 mg / día Por vía oral
una vez al día.
Clindamicina: 600 mg IV cada 8 horas o 300-
450 mg Por via oral cuatro veces al día.

27. GRACIAS