El informe describe los resultados de una operación cardíaca que no tuvo éxito debido a varias fallas en el protocolo y equipamiento. La operación a un paciente de tercera edad no logró sus objetivos porque la anestesista no siguió el protocolo adecuado, la enfermera no estuvo atenta a los requerimientos y hubo un corte de luz que hizo que el equipo electrónico de emergencia no funcionara correctamente. Como consecuencia, la familia del paciente presentó una denuncia por negligencia médica.