INTESTINO GRUESO.pptx

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
INTESTINO GRUESO
ESTUDIANTES:
 Carolina Aguirre
 Maryorie Ajila
 Josselyn Becerra
 María José Cabrera
SÉPTIMO SEMESTRE “A”
DOCENTE: Dr. Roberto Aguirre
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
CIRUGÌA TEÓRICA
Fecha: 08/02/2021

INTESTINO PRIMITIVO
6ta
INT. ANTERIOR
Colon – Recto – Ano
• Intestino Delgado
• Colon ascendente
• Colon transverso
proximal
• Colon transverso distal
• Colon descendente
• Recto
• Ano proximal
6ta
CLOACA
Seno urogenital Recto
CONDUCTO ANAL ECTODERMO
A. Pudenda interna
INT. MEDIO
ENDODERMO
INT. CAUDAL
EMBRIOLOGÌA
INTESTINO GRUESO

IRRIGACIÓN, INERVACIÓN Y DRENAJE LINFÁTICO DEL COLON
INTESTINO GRUESO

AGUA
• Normal, +/- 90% del agua contenida en el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000 a 2
000 ml/día), hasta 5 000 ml/día.
SODIO
• Se absorbe por mecanismos activos mediante la (Na+/K+) ATP-asa. El colon puede
absorber hasta 400 mEq /día.
POTASIO
• Se secreta de manera activa a la luz del colon y se absorbe por difusión pasiva.
CLORO Y HCO3
• Se absorbe por mecanismo activo mediante el intercambio cloro-bicarbonato.
AMONIACO
• La degradación bacteriana de proteína y urea produce amoniaco  Se absorbe y
transporta al hígado. La absorción depende en parte del pH luminal
FISIOLOGÌA: INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

FISIOLOGÌA:ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA
ACETATO
PROPIONATO
BUTIRATO FERMENTACIÓN BACTERIANA
Falta de fuente alimentaria
o la derivación del flujo
fecal por una ileostomía o
colostomía
COLITIS POR DERIVACIÓN
FISIOLOGÌA: ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA

La microflora endógena es crucial para
• La degradación de carbohidratos y proteínas en el colon;
• Metabolismo de la bilirrubina, ácidos biliares, estrógeno y colesterol.
• Sintetizar vitamina K.
• Se cree que suprimen el surgimiento de microorganismos patógenos, como
Clostridium difficile, un fenómeno llamado “resistencia a la colonización”
Cerca del 30% del peso fecal seco corresponde a bacterias
(10^11 – 10^12 bacterias/g de heces).
FISIOLOGÌA: MICROFLOA COLÓNICA Y GAS INTESTINAL

MOTILIDAD
No posee actividad motora cíclica
AMPLITUD ALTA
Contracciones intermitentes
AMPLITUD BAJA
• De corta duración
• Ocurren en brotes
• Desplazan el contenido del colon en
sentidos anterógrado y retrógrado
• Una forma más coordinada
• Suscitan “movimientos en masa”
Activación colinérgica  incrementa
motilidad del colon
Brotes de “complejos motores
rectales” Brotes de actividad motora  retrasan el transito
del colon  + tiempo disponible para la
absorcion e intercambio
COLON
FISIOLOGÌA: MOTILIDAD

LA DISTENCION DEL RECTO
Coordinación de la presión
intraabdominal creciente
“MANIOBRA DE VALSALVA”
• Relajación refleja del esfínter
anal interno
“reflejo inhibidor rectoanal”
Contenido en contacto con el
conducto anal
CONTRACCION DEL RECTO
RELAJACION DEL M. PUBORRECTAL
ABERTURA DEL CONDUCTO ANAL
La defecacion prosigue con:
MECANISMO COORDINADO
COMPLEJO
MOVIMIENTO EN
MASA
AUMENTO DE PRESIÓN
INTRAABDOMINAL Y RECTAL
RELAJACIÓN DEL PISO
PÉLVICO
DEFECACIÓN
FISIOLOGÌA DEFECACIÓN

REPOSO
Acomodar el bolo fecal
MUSCULO PUBORRECTAL
CABESTRILLO
Alrededor del recto distal
Angulo agudo que distribuye las
fuerzas intraabdominales hacia el
piso pélvico
ADAPTABILIDAD ADECUADA DE LA PARED DEL RECTO PARA:
ADAPTABILIDAD ADECUADA DEL PISO DEL RECTO
Control neurogeno apropiado del piso pélvico
Mecanismo del esfínter, m. esfínter interno y externo funcionales
CONTINENCIA
FISIOLOGÌA CONTINENCIA

EVALUACIÓN CLÍNICA
BIBLIOGRAFÍA: Brunicardi, F. Charles (c2015). Schwartz Principios de cirugía. México: McGrawHill Education. (BCQS02112). PAG 1180-1185
Endoscopia
Anoscopia
• El anoscopio sirve para examinar el conducto anal en sus
cuatro cuadrantes
Proctoscopia
• El protoscopio es útil para examinar el recto y el colon sigmoide
distal y en ocasiones se utiliza con fines terapéuticos.
Sigmoidoscopia y colonoscopia flexibles
• Proporcionan una imagen excelente del colon y el recto Los
colonoscopios permiten examinar colon e íleon terminal.
Cápsula endoscópica
Emplea una pequeña cámara ingerible para detectar lesiones
en la mucosa gastrointestinal.
Anamnesis
completa y una
exploración
física
Antecedentes
médicos y
quirúrgicos
Es preciso
conocer con
detalle el uso
de fármacos
Inspección del
ano y perineo
Tacto rectal
cuidadoso
Valoración Clínica

Valoración de síntomas comunes
Dolor
Abdominal: Se debe a obstrucción,
inflamación, perforación o isquemia.
Pélvico: Puede originarse en el
colon distal y el recto o estructuras
urogenitales adyacentes
Anorrectal: Es con mayor frecuencia
secundario a una fisura anal, absceso o
fístula perirrectales
Rx y estudios con
medio de contraste
Sigmoidoscopia y colonoscopia
Contraindicada: perforación u
obstrucción casi completa
Anamnesis y exploración física
Tenesmo
Proctitis o Tumoración
rectal o retrorrectal
Otras causas menos comunes:
-Neoplasias del conducto anal
-Infección de la piel perianal
-Padecimientos dermatológicos

-Defecaciones poco
frecuentes
-Heces duras
-Esfuerzo excesivo
Causas metabólicas,
farmacológicas, endocrinas,
psicológicas y neurológicas
subyacentes
Debe descartarse una
estenosis o tumoración
mediante colonscopia,
enema de bario o
colonografía por CT
Tratamiento es
fundamentalmente médico y
consiste en fibra, aumento del
consumo de líquidos y laxantes
Medidas quirúrgicas para
corregir el rectocele y prolapso
rectal y la colectomía subtotal
solo en casos de estreñimiento
por tránsito lento grave
Estreñimiento y obstrucción para evacuar

Reanimación adecuada
-Asegurar una vía respiratoria
permeable
-Apoyar la ventilación
-Optimizar los parámetros
hemodinámicos
1er
objetivo
Identificar el origen de la hemorragia
Aplicar aspiración nasogástrica
-Retorno de bilis: Hemorragia distal al
ligamento de Treitz
-Sangre, secreciones no biliares:
esofagogastroduodenoscopia.
2do
objetivo
Hemodinámicamente estable
Preparación intestinal para realizar
colonoscopia, identificar causa de
hemorragia y proceder a cauterizar o
inyectar epinefrina para detenerla.
Cuando la hemorragia persiste a pesar
de estas intervenciones, a veces es
necesaria la colectomía, es preferible
una resección segmentaria si se puede
localizar la fuente del sangrado
-Pérdida oculta de sangre por el tubo
digestivo se manifiesta Anemia ferropénica
-Hematoquecia= hemorroides o fisuras
-Dolor agudo de tipo cortante y sangre
rectal roja brillante al defecar= Fisura
-Hemorragia rectal roja brillante,
indolora con la defecación = hemorroide
interna friable.
Hemorragia de tubo digestivo bajo

Cuando la diarrea es crónica se
acompaña de hemorragia o
dolor abdominal, característicos
de colitis a causa de una
infección, enfermedad intestinal
inflamatoria o isquemia.
Colitis ulcerosa crónica, colitis de
Crohn, infecciones,
malabsorción y síndrome de
intestino corto ocasionan diarrea
crónica, lo cual rara vez se
presenta en los tumores de cel.
islotes y síndrome carcinoide
El síndrome de colon irritable
consiste en dolor del abdomen
tipo cólico, meteorismo,
estreñimiento y diarrea
apremiante.
Una vez que se excluyen otros
trastornos, las restricciones
dietéticas y la eliminación de
cafeína, alcohol y tabaco ayudan
a aliviar los síntomas.
Diarrea y síndrome de colon irritable
Enfermedad inflamatoria
o isquemia.
Permiten diagnosticar
una infección.
Obtener biopsia
pese a evidenciar
la mucosa normal
a simple vista

Se presenta en personas mayores d e65 años,
la gravedad varía, puede ocurrir desde el
escape ocasional de gas y heces hasta la
pérdida diaria e heces sólidas.
Neurógenas: Enfermedades del SNC y médula
espinal, unidas a lesión del N. pudendo.
Anatómicas: Anomalías congénitas, prolapso
rectal, neoplasia obstructiva y traumatismos
El tratamiento de la diarrea debe ser médico
Biorretroalimentación.
Esfinteroplastia de superposición.
Estimulación del nervio sacro y el esfínter
intestinal artificial
Incontinencia

Pruebas fisiológicas y
del piso pélvico
Manometría
Colocación de un catéter
para medición de la presión
en la porción distal del recto.
El reflejo inhibidor rectoanal
puede detectarse cuando se
infla el globo en el recto
distal.
Neurofisiología
Valoran la función de los
nervios pudendos y la
incorporación de las fibras
del músculo puborrectal. La
incorporación de EMG valora
la contracción y relajación
del músculo.
Estudios
de
evacuación
rectal
Expulsión del globo: Valora
la capacidad del px para
expulsar un globo
intrarrectal.
Videodefecografía: Falta de
relajación del puborrectal,
obstrucción, incremento de
descenso perineal, prolapso.
Útil para pacientes con incontinencia, estreñimiento, prolapso rectal,
obstrucción de la defecación y otros trastornos del piso pélvico

Radiografías simples y estudios con contraste
•Detectan presencia de aire intraabdominal libre, patrones de gas intestinal indicativos de
obstrucción del intestino delgado o grueso y vólvulo. Las imágenes con contraste valoran
síntomas obstructivos, delinean trayectos fistulosos y diagnostican pequeñas perforaciones o
fugas de las anastomosis.
Tomografía computarizada
•Detectan abscesos intraabdominales e inflamación pericólica y para estadificar la
etapa del carcinoma colorrectal, por su sensibilidad para identificar metástasis
hepáticas. . Hallazgos inespecíficos, como engrosamiento de la pared del intestino
o retorcimiento mesentérico, indican enfermedad intestinal inflamatoria,
enteritis/colitis o isquemia.
Colonografía por tomografía computarizada
•Técnica radiográfica que permite resolver limitaciones de la CT regular., emplea CT
helicoidal y reconstrucción tridimensional para detectar lesiones colónicas
intraluminales. Muestra una sensibilidad y especificidad de 85-90% para detectar
pólipos de 1 cm o más.
TECNICAS POR IMÁGEN

Imágenes por resonancia magnética
Valoración de defectos pélvicos, afectación ósea
o extensión de tumores rectales. También ayuda
en la detección y delineación de fístulas anales
complejas.
Tomografía por emisión de positrones
Se utiliza para obtener imágenes de tejidos con
valores altos de glucólisis anaerobia, por ejemplo
tumores malignos.
Angiografía
Se usa para detectar hemorragia en colon o
intestino delgado (alrededor de 0.5-1 ml/min). Si
es necesaria la resección quirúrgica, puede
dejarse instalado para identificar el sitio
hemorrágico durante la operación.
Ecografía endorrectal y endoanal
Valora la profundidad de invasión de
lesiones neoplásicas del recto, permite
diferenciar casi todos los pólipos benignos de
tumores invasivos de la capa submucosa.
TÈCNICAS POR IMÁGEN

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Prueba de sangre oculta en
heces
Neoplasias de colon en
personas asintomáticas
Es una prueba
inespecífica
Exámenes fecales
Valoran la causa de
diarrea y presencia de
leucocitos fecales o
microorganismos
invasores
Pruebas Séricas
Biometría hemática
Electrolitos
Tiempos de coagulación
Función hepática
Marcadores Tumorales
Puede estar elevado el
antígeno
carcinoembrionario, sin
embargo este marcador
es inespecífico

TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCIONES COLOSTOMÍA DERIVACIONES ILEOSTOMÍA
Colectomía Parcial
-Hemicolectomía derecha
-Hemicolectomía izquierda
-Sigmoidectomia
Colectomía Subtotal
Localización
-Cecostomía
-Sigmoidostomía
-Transversostomía
Permanencia
-Transitorias
-Definitivas
Finalidad
-Descompresivas
-Derivativas
Técnica
-“En asa” o lateral
-“En doble cañón de escopeta”
-Con estoma único o terminal
Ileotransversotomìa -Definitivas
-Temporales
Protocolectomía

RESECCIONES
Colectomía Parcial Colectomía Subtotal Protocolectomía

COLOSTOMÍA
Localización
Permanencia
Finalidad
Técnica
-“En asa” o lateral
-“En doble cañón de
escopeta”
-Descompresivas
-Derivativas
-Cecostomía
-Sigmoidostomía
-Transversostomía
-Transitorias
-Definitivas

ILEOSTOMÍA
-Temporales
-Definitivas:

TIPOS DE SISTEMAS DE BOLSA
RECOLECTORA

CUIDADOS EN PACIENTES CON COLOSTOMÍA
E ILEOSTOMÍA
Higiene
Lavar con agua templada y
jabón neutro
No es necesario usar gasas,
ni suero fisiológico, ni yodo
No utilizar cremas, ni
lociones
Alimentación
Primera fase
Segunda fase
Tercera fase

ENFERMEDADES INTESTINALES INFLAMATORIAS
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis indeterminada

• Colitis ulcerosa: 8 – 15 personas por cada 100.000. Población de 30 – 70 años
• E. de Crohn: 1 – 5 personas por cada 100.000. Población de 15 a 30 años, 55 – 60 años.
• Indeterminada 15 %
Epidemiología
• Dieta
• Infección
• Consumo de alcohol
• Uso de anticonceptivos orales
• Tabaquismo
• Antecedentes familiares
• Mecanismo autoinmunitario
• Microorganismos infecciosos
• Defecto de la mucosa intestinal
Etiología
GENERALIDADES

FISIOPATOLOGÍA
COLITIS ULCERATIVA
• Los subconjuntos de células
T se acumulan en la lámina
propia del segmento
colónico enfermo.
• Células B y células
plasmáticas, con una mayor
producción de IgG e IgE.
• Anticuerpos anti-músculo y
anticitoesqueléticos.
• Infiltrado inflamatorio
agudo y crónico de la lámina
propia.
ENFERMEDAD DE CROHN
• Activación de células T que
conduce a lesión tisular.
• Respuestas desenfrenadas
de las células Th1.
• Interleucina (IL) -12 y el
TNF-α: estimulan la
respuesta inflamatoria.
• Predisposiciones genéticas
• Infiltrado inflamatorio focal
alrededor de las criptas,
seguido de ulceración de la
mucosa superficial.

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
La mucosa puede ser atrófica y con frecuencia hay
abscesos en las criptas.
Úlceras serpiginosas profundas y aspecto en “guijarros”
PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Una característica fundamental de la colitis
ulcerosa es la afectación continua del recto y el
colon; la falta de afectación del recto o las
lesiones diseminadas sugieren el diagnóstico de
enfermedad de Crohn.
PATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EII
-Reactantes de fase aguda
-Leucocitosis
-Trombocitosis
-Hipoalbuminemia (gravedad)
-Aumento de calprotectina y lactoferrina fecales
CU
Positividad de los P-ANCA (mieloperoxidasa,
elastasa, cathepsina G, azurocidina, lactoferrina,
lisosima, etc.)
EC
Positividad de los ASCA (levaduras)

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES
Hígado
-Infiltración grasa
-Cirrosis
(irreversible)
Conductos biliares
-Colangitis
esclerosante p.,
pericolangitis
-Carcinoma
-Artritis
-Sacroilitis
-Espondilitis
anquilosante
-Eritema Nudoso
-Pioderma
gangrenosa
Lesiones oculares:
Uveitis, iritis,
epiescleritis y
conjuntivitis

Salicilatos
• sulfasalazina,
• 5-ASA
(Mesalazina)
Antibióticos
• Metronidazol
•fluoroquinolonas.
Corticoesteroides
• Budesonida,
dipropionato de
beclometasona
y pivalato de
tixocortol
Fármacos
inmunosupresores
• azatioprina y 6-
mercaptopurina
(6MP)
• Ciclosporina
• Metotrexato
Compuestos
biológicos
• Infliximab,
adalimumab y
certolizumab
pegol
Nutrición
• Nutrición
parenteral al
comienzo del
curso del
tratamiento de
la enfermedad
de Crohn o la
colitis ulcerosa.
PRINCIPIOS DEL TTO. NO QUIRÚRGICO

Es una enfermedad inflamatoria crónica dinámica del intestino que afecta generalmente al recto y al resto del
colon, en mayor o menor medida, que se caracteriza por remisiones y exacerbaciones.
 Gradual: Heces un poco sanguinolentas.
 Súbito: Diarreas y hemorragias graves.
 Tenesmo
 Dolor abdominal
 Fiebre
 Taquicardia
 Anemia
 Datos físicos inespecíficos.
CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO
 Parámetros inflamatorios (PCR, velocidad
de sedimentación globular, plaquetas)
 Cultivo de heces
 Endoscopía
 ASCA–/p-ANCA+
 Proctoscopia
 Biopsia
 Enema de bario
 Radiografía

-Clínicos
-Endoscópicos
-Radiológicos
-Histológicos
Criterios diagnósticos de Lennard-Jones para la colitis ulcerosa

La extensión de las lesiones en la CU tiene una implicación pronóstica y terapéutica muy importante. Tradicionalmente, la
CU se ha clasificado en:
Proctitis ulcerosa: Afectación
circunscrita al recto (15 cm
desde el esfínter anal).
Rectosigmoiditis y colitis
izquierda: Afectación de recto,
sigma y colon descendente
hasta el ángulo esplénico.
- 40 – 45%.
Colitis extensa: La inflamación
rebasa el ángulo esplénico,
extendiéndose desde el recto
hasta el ángulo hepático,
incluyendo el colon transverso.
Pancolitis: Afectación de todo el
marco cólico.
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD

PLAN TERAPÉUTICO NO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO DIRIGIDO
-Diarex
-Bioflora
-Alevian Dúo
1) Derivados del ácido 5-aminosalicílico
Mesalazina - Sulfasalazina
2) Corticoesteroides
-Budesonida
-Metilprednisolona
-Prednisona
3) Inmunosupresores
-Ciclosporina
4) Anticuerpos Monoclonales
-Infliximab
5) Antibióticos
Metronidazol - Ciprofloxacino
6) Antidiarreicos
-Loperamida
(El tratamiento puede ser administrado por vía rectal:
supositorios y enemas).

Urgentes Programadas
 Hemorragia Masiva
 Megacolon tóxico refractario al tratamiento
médico
 Colitis fulminante refractario al tratamiento médico
 Perforación (libre o tapiada)
 Obstrucción y estenosis con sospecha de cáncer.
 Deterioro del estado clínico o falta de mejoría en
24 a 48h.
 Enfermedad refractaria con fracaso del tratamiento
médico
 Alto Riesgo: Necrosis aséptica (esteroides)
 Riesgo de carcinoma colorrectal
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

Operación urgente
Colitis fulminante o megacolon tóxico: Se recomienda colectomía
abdominal con ileostomía terminal (con o sin fístula mucosa) en
lugar de la proctocolectomía total.
En casos excepcionales se necesita una ileostomía de asa con
colostomía para descompresión, si el paciente se encuentra
demasiado inestable para tolerar la colectomía.
Hemorragia masiva
Proctectomía y creación de una ileostomía
permanente o anastomosis de bolsa ileal-ano.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
NO EN URGENCIA:
Reconstrucción anal con bolsa ileal

COLECTOMIA LAPAROSCÓPICA

 Proctocolectomía total con ileostomía terminal.
 Proctocolectomía total con ileostomía continente (bolsa de Kock).
 Proctocolectomía restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal.
 La colectomía abdominal con anastomosis ileorrectal.
(Colitis indeterminada con conservación de recto)
Intervención Quirúrgica Programada

 La definición exacta de colitis fulminante (CF) no está bien establecida.
Dilatación aguda no obstructiva del colon, total o segmentaria,
acompañada de signos de toxicidad sistémica, que aparece
como consecuencia de una inflamación grave del colon.
Cuadro clínico
- Dolor abdominal
- Diarrea sanguinolenta.
- Aparecen, además, signos de toxicidad sistémica en forma de
fiebre, hipotensión arterial, taquicardia, deshidratación y
deterioro del estado general.
Exploración física
Abdomen distendido, con disminución de los ruidos intestinales
y doloroso a la palpación.
COLITIS FULMINANTE O MEGACOLON TÓXICO
Etiología

 Laboratorio
 Toma de muestras de heces (para CD)
 Radiografía simple de abdomen
 Tomografía computarizada
 Sigmoidoscopía
 Colonoscopia sin sobrepasar recto
https://www.youtube.com/watch?v=Ya9LXBs6jPk
DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA

Cirugía urgente: Se recomienda colectomía abdominal con ileostomía terminal

Trastorno inflamatorio idiopático transmural, segmentario y asimétrico de etiología desconocida con
características genéticas, inmunológicas e influencias del medio ambiente que puede afectar cualquier parte
del tubo digestivo, de la boca al ano.
 Dolor abdominal
 Diarrea
 Sangrado gastrointestinal
 Pérdida de peso
 Fatiga
 Anorexia
 Examen Físico: Deshidratación,
desnutrición, anemia y malabsorción.
Plicomas, fisuras, fístulas, abscesos.
CUADRO CLÍNICO

 Colonoscopía
 Esofagogastroduodenoscopia
 Estudio con bario
 Enema con bario
 Laboratorio: Anemia, trombocitosis,
hipoalbuminemia, PCR elevada, ASCA+/p-ANCA–
DIAGNÓSTICO COLONOSCOPIA

Las indicaciones más comunes para operar son fístula o
absceso internos y obstrucción. Controlarse la septicemia mediante
drenaje percutáneo del absceso y con
antibióticos,
Obstrucción Crónica: Resección
-Estenosis cortas: Plastia
-Estenosis largas: Anastomosis laterolateral
del ID.
ENFERMEDAD DE CROHN ILEOCÓLICA Y DEL INTESTINO DELGADO
Afectados el íleon terminal y el ciego hasta en el 41% de los pacientes y el intestino delgado hasta en el 35%.
Absceso del Psoas
-Paciente Estable: Rescatarse segmentos
cortos del intestino delgado y colon derecho
inflamado (anastomosis primaria).
-Estenosis aislada: Extirpación
-Múltiples estenosis: Plastia

Puede ser segmentaria y a menudo no
afecta al recto.
El tratamiento es idéntico al de la colitis
fulminante y el megacolon tóxico
secundario a colitis ulcerosa
Deben instituirse reanimación y tratamiento médico
con reposo intestinal
Antibióticos de amplio espectro y corticoesteroides
parenterales
-Colectomia segmentaria
-Px. No mejora: Colectomía abdominal total con
ileostomía terminal
-Proctectomía programada (proctitis resistente)
-Recto no dañado – Anastomosis ileorrectal
> 7 años de duración: colonoscopia anual de
vigilancia con múltiples biopsias (cáncer).
Anastomosis coloanal
COLITIS DE CROHN

ENFERMEDAD DE CROHN ANAL Y PERIANAL
Irritación de la piel perianal (diarrea): Tto. médico
Apéndices cutáneos y hemorroides no deben extirparse,
a menos que sean en extremo sintomáticos)
Fisuras: Tto local o sistémico (Contraindicada
esfinterotomía)
Abscesos recurrentes o las fístulas anales complejas:
Colgajos endoanales (mucosa rectal no está afectada).
Persistente: proctectomía.
Fístula rectovaginal: Colgajo de mucosa rectal o vaginal -
Proctectomía
Infliximab y adalimumab
35% de casos
Cuando se detecta enfermedad de
Crohn anal está indicado valorar el
resto del tubo digestivo.
-Apéndices cutáneos
-Fisuras (úlcera anal)
-Abscesos perianales
-Hemorroides

PLAN TERAPÉUTICO NO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO DIRIGIDO
-Diarex
-Bioflora
-Alevian Dúo
1) Derivados del ácido 5-aminosalicílico
Mesalazina - Sulfasalazina
2) Corticoesteroides
-Budesonida
-Metilprednisolona
-Prednisona
3) Inmunosupresores
-Metrotexato + (Ácido Fólico)
4) Anticuerpos Monoclonales
-Infliximab
5) Antibióticos
Metronidazol - Ciprofloxacino
6) Antidiarreicos
-Loperamida

En la enfermedad de Crohn es imposible extirpar todo el intestino
en riesgo; por lo tanto, el tratamiento quirúrgico se reserva para
complicaciones de la enfermedad.
 Debe instituirse el tratamiento médico máximo, incluidos
antiinflamatorios, reposo intestinal y antibióticos.
 Si el sujeto está desnutrido se piensa en nutrición parenteral.
 Casi todos los abscesos intraabdominales pueden drenarse de
modo percutáneo con guía mediante CT.
 Resección del segmento intestinal dañado: estabilizar el estado
del enfermo, optimizar la nutrición y disminuir la inflamación
 Fístulas: Resección del segmento intestinal con enfermedad de
Crohn activa.
FASE INFLAMATORIA AGUDA

• Paciente Estable: Anastomosis primaria
• Paciente Inestable: Debe insistirse en la
creación de un estoma en todo paciente
inestable a nivel hemodinámico, séptico,
desnutrido o tratado con dosis altas de
inmunodepresores y enfermos con
contaminación intraabdominal extensa
- Laparotomía debe realizarse a través de una incisión en la línea
media por la posibilidad de que se necesite un estoma.
- Laparoscopia.
- Múltiples operaciones -- la longitud de intestino que se extirpe sea
mínima.
- El intestino debe resecarse hasta un área con márgenes normales
a simple vista.
FIBROSIS CRÓNICA
Estenosis: Resección o plastia – Dilatación con globo

Tiene características clínicas y anatomopatológicas de colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Aproximadamente el 15 % de
los casos.
Colectomía abdominal total con ileostomía terminal
Reconstrucción anal con bolsa ileal
Proctectomía con ileostomía terminal
-Resistencia al tratamiento
-Complicaciones del tratamiento médico
-Riesgo de desarrollo de una neoplasia maligna.

 Diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin
inflamación.
 Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas
con divertículos.
Casi todos son divertículos falsos en los que se herniaron la
mucosa y la muscular de la mucosa a través de la pared del
colon.
• Falta de fibra dietética – Tensión de la pared del colon,
ocasionando hipertrofia muscular (divertículos por pulsión).
• Pérdida de fuerza de tensión y disminución de elasticidad de
la pared intestinal.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ETIOLOGÍA
Afecta principalmente el sigmoide

 10 a 25% de personas con diverticulosis.
 La infección peridiverticular y pericólica resulta de la
perforación (macroscópica o microscópica) de un
divertículo, que origina contaminación, inflamación e
infección.
COMPLICACIONES INFLAMATORIAS
(DIVERTICULITIS)
Inflamación e infección relacionadas con un divertículo.
Clínica: Dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre
o sin ella y leucocitosis. Puede además haber una
tumoración.
Diagnóstico:
Diferencial: neoplasia maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y EII.
Diverticulitis leve no
complicada
Perforación con
Peritonitis difusa

Se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante
inferior izquierdo.
Los datos en la TC incluyen torcimiento del tejido blando
pericólico, engrosamiento de la pared del colon, flemón.
Antibióticos orales de amplio espectro (10 días) y una dieta
con residuo bajo.
Dolor intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis:
Antibióticos parenterales y reposo intestinal.
Laparotomía
(Deterioro del estado clínico)
La mayoría de los pacientes con diverticulitis
sin complicaciones se recupera sin medidas
quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más
episodios.
Colectomía sigmoidea programada
(Después del segundo episodio)
Resección del sigmoide con anastomosis primaria
(Hasta el recto)
DIVERTICULITIS SIN COMPLICACIONES

Diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa
(perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes.
El tratamiento depende del estado clínico del paciente y el grado de
contaminación e infección.
DIVERTICULITIS COMPLICADA

Drenaje percutáneo guiado por TC y
antibióticos. El DP puede evitar la
necesidad de colectomía.
Resección del sigmoide con colostomía
terminal y bolsa de Hartmann.
Resección del sigmoide con
anastomosis primaria
ABSCESOS GRANDES ABSCESOS GRANDES Y PERITONITIS
(Etapas III y IV de Hinchey)
ABSCESOS PEQUEÑOS
(Etapas I y II de Hinchey)
LAPAROTOMÍA URGENTE
-Absceso es inaccesible al DP.
-Deterioro clínico
-Aire libre intraabdominal
-Peritonitis
En pacientes estables: colectomía sigmoidea, anastomosis primaria y
derivación proximal (ileostomía de asa).
Pacientes Inestables: derivación proximal y drenaje local
https://www.youtube.com/watch?v=9IrDYEaQIlU Procedimiento de Hartmann

 Casi 5% de los individuos con diverticulitis complicada
forma fístulas entre el colon y un órgano adyacente:
fístulas colovesicales, seguidas de las colovaginales y
coloentéricas.
 Diagnóstico: Enemas con medio de contraste, TC,
colonoscopía y sigmoidoscopía.
Incompleta: Líquidos, aspiración nasogástrica y enemas
con agua o Gastrografin de poco volumen.
Obstrucción que no responde al tto. médico: Laparotomía
Resección del sigmoide con colostomía terminal
FÍSTULAS
Tratamiento Quirúrgico
Resección del segmento enfermo afectado con diverticulitis
(por lo general con anastomosis primaria) y reparación
simple del órgano dañado de manera secundaria.
OBSTRUCCIÓN

Se debe a erosión de la arteriola peridiverticular, que puede
precipitar hemorragia masiva
Tratamiento Clínico
- Reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrágico
- Divertículo hemorrágico: puede tratarse con una inyección
de epinefrina o cauterio.
- La angiografía puede ser diagnóstica y terapéutica.
- Hemorragia persistente o recurrente: laparotomía y
colectomía segmentarias.
HEMORRAGIA DIVERTÍCULO GIGANTE DEL COLON
- Raros: Casi todos aparecen en el lado
antimesentérico del colon sigmoide.
- Clínica: Dolor, náusea o estreñimiento.
- Diagnóstico: Radiografías simples y enema de bario
- Complicaciones: Perforación, obstrucción y vólvulo.
- Tto: Resección de colon afectado y el divertículo
DIVERTÍCULOS DEL LADO DERECHO
Dolor en el cuadrante inferior derecho (apendicitis aguda)
Divertículo grande aislado:
Diverticulectomía - Resección ileocecal

CÁNCER COLORRECTAL
Es el crecimiento incontrolado de las células del colon y/o el
recto. Y a nivel mundial representa el tercer cáncer más común
en ambos sexos, después del cáncer de pulmón y mama.
FACTORES
DE RIESGO
Envejecimiento Hereditarios
Ambientales y
dietéticos
Enfermedad
intestinal
inflamatoria
Otros (tabaquismo,
uterosigoidostomía
, acromegalia y
radiación pélvica)

Las mutaciones pueden
causar:
Activación de
oncogenes (K-ras)
Desactivación de los
genes supresores
tumorales (APC, DCC,
p53)
Se cree que se desarrolla
a partir de pólipos por
acumulación de estas
mutaciones
La desactivación del
gen supresor APC,
produce acumulación de
daño genético que
conduce a una neoplasia
maligna
Uno de los genes
implicados con mayor
frecuencia en el cáncer
colorrectal es K-ras. Es
una molécula de
señalización de la vía del
EGFR
La mutación de K-ras
produce incapacidad
para hidrolizar GTP, lo
que deja la proteína G
en su forma activa todo
el tiempo
El gen supresor tumoral
p53, es crucial para
iniciar la apoptosis de
las células con daño
genético

PÓLIPOS
Pólipos Neoplásicos
Son lesiones
displásicas, y su riesgo
de malignidad se
relaciona con el
tamaño y el tipo
Pólipos hiperplásicos.
Estos defectos son
frecuentemente
pequeños (< 5 mm) y
con propiedades
histológicas de
hiperplasia sin
displasia alguna.
Pólipos serrados
constituyen un grupo
heterogéneo de
lesiones con potencial
de transformación a
neoplasias invasivas.
Pólipos
hamartomatosos
Están compuestos por
tejido epitelial y
estromal, y casi nunca
son premalignos
Pólipos inflamatorios
Son lesiones elevadas
de naturaleza
inflamatoria no
neoplásica, y se
observan mas a
menudo en la EII
Es cualquier
protuberancia de la
superficie de la
mucosa intestinal

Seclasificanen neoplásicosy noneoplásicos:
POLIPOSNEOPLASICOS(adenomatosos):
 Presentesen masdel 25%de los px >50años
 Son lesiones displásicas.
 Puedenserbenignoso malignos.
 Comprenden3variedades:
V
ARIEDAD FRECUENCIA GRADODEMALIGNIDAD
Tubulares 80% <5%
Tubulovellosos 10% 20-25%
Vellosos 5-10% 40%
0 Carcinomaconfinadoalamucosa
1 Cabezadel pólipo
2 Cuello del pólipo
3 Tallo del pólipo
4 Submucosa de la pared colónicasubyacente
Haggit ha clasificado la profundidad de la
invasión asignado valores de 0-4 desde la
cabeza hasta la submucosa de la pared
intestinal.
PÓLIPOS

PÓLIPO
ADEMATOSO
DETECTADO
Se realiza
colonoscopía
Extirpación
colonoscópica del
pólipo
Seguimiento con
colonoscopia cada
3 años
INDICACIONES DE LA COLECTOMÍA:
Pxcon carcinoma residual
Pxcon elevado riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos:
 Márgenes positivos o menores de2mm
 Mala diferenciación
 Invasión nivel 4
 Invasión vascular o linfática

Casi todos lo pólipos
pedunculads son factibles de
extirpación colonoscópica con
asa.
La extirpación de pólipos sésiles
es más difícil. Las técnicas
colonoscópicas especiales,
facilitan la extirpación
En pólipos sésiles rectales es
preferible la escisión quirúrgica
transanal
La colectomía se reserva para los casos en que no es
posible la extirpación colonoscópica, lesiones planas
grandes o cuando se confirma en el espécimen un foco de
cáncer invasor.

POLIPOS NO NEOPLÁSICOS
PÓLIPOSHIPERPLÁSICOS
• Son muy comunesen el colon
• Menores de<5 mm
• Notienen displasia
• Los mayoresde 2cmtienen riesgo de degeneración maligna
• Puedenserfoco adenomatoso ydisplasia
• Alto riesgo de Ca colorrectal POLIPOSHAMARTOMATOSOS:
• Seven en el contexto de una enfermedad inflamatoriaintestinal
• Nosonpremalignos
• Característicode la niñez,pero puede aparecera cualquieredad
SÍNDROME DE
PEUTZ-JEGHERS
Se caracteriza por poliposis de intestino delgado y, en menor
grado, poliposis de colon y recto. Se consideran hamartomas
y se piensa que no tienen riesgo notorio de degeneración
maligna
Se reserva la operación para síntomas como
obstrucción o hemorragia o en personas en
quienes los pólipos desarrollan características
adenomatosas
SÍNDROME DE
CRONKHITE-
CANADÁ
Forman pólipos gastrointestinales acompañados de alopecia,
pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos
Se reserva la operación para complicaciones de
La poliposis, como obstrucción.
SÍNDROME DE
COWDEN
Trastorno autosómico dominante
Con hamartomas de las tres capas de células embrionarias
El tratamiento se basa en los síntomas.

CÁNCER
COLORRECTAL
FAMILIAR
Poliposis
adenomatosa
familiar
SíndromedeLynch.
ESPORÁDICO
POLIPOSIS
ADENOMATOSA
FAMILIAR
La anomalía genética
es una mutación en el
gen APC, que se
localiza en el brazo
largo del cromosoma 5
La prueba del gen
APC puede usarse
para la detección entre
los integrantes de la
familia
En los individuos con
FAP se recomienda
endoscopia alta de
vigilancia cada uno a
tres años con inicio a
los 25 a 30 años de
edad.
Una vez que se
establece el
diagnóstico de FAP y
se desarrollan los
pólipos, el tratamiento
es quirúrgico.
Es una enfermedad
genética caracterizada
por la presencia de
múltiples pólipos

Factores que afectan la decisión
de realizar una intervención
quirúrgica
Edad del sujeto
Presencia y gravedad de
los síntomas
Extensión de la Poliposis
rectal
Existencia y localización
de cáncer o tumores
desmoides.
Pueden considerarse tres procedimientos quirúrgicos:

Poliposis adenomatosa
familiar atenuada.
Es una variante reconocida de la
FAP, y se caracteriza por la presencia
de un número menor de pólipos
Más del 50% de estos individuos
desarrolla carcinoma colorrectal
Se opta por realizar una colectomía
abdominal total con anastomosis
ileorrectal
Y la poliposis limitada al recto se
trata mediante ablación
colonoscópica con asa.
Profilaxis con inhibidores COX2

Se trata de una enfermedad debido a la presencia de mutaciones en
los genes reparadores de errores emparejamiento de ADN,
principalmente MSH2 y MLH1
Cáncer de colon no polipósico
hereditario (síndrome de Lynch).
Este síndrome predispone al desarrollo de CCR,
principalmente, así como a neoplasias extracolónicas
El diagnóstico de HNPCC se establece con base en el
antecedente familiar.
Se recomienda la colonoscopia de detección anual en
individuos con riesgo
Si se considera que hay un 40% de riesgo de un segundo
cáncer de colon, se recomienda colectomía total con
anastomosis ileorrectal
Es necesaria la proctoscopia anual porque el riesgo de
desarrollar cáncer rectal aún es alto.

PREVENCIÓN: DETECCIÓN Y VIGILANCIA

VALORACIÓN
PREOPERATORIA
Se examina el colon por colonoscopia.
En cánceres rectales, debe realizarse un
examen rectal digital y la proctoscopia
rígida o flexible con biopsia
La ecografía endorrectal o la MRI pueden
ser invaluables para estadificar el cáncer
rectal
Deben obtenerse una radiografía de tórax y
CT abdominal y pélvica para valorar
metástasis distantes

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE COLON
Cualquier órgano o tejido
adyacente, debe resecarse en
bloque junto con el tumor
Si no es posible extirpar el
tumor completo, debe
considerarse un
procedimiento paliativo
“reducción de volumen”
La presencia de adenomas
sincrónicos o un antecedente
familiar, será indicativo para
pensar o considerar riesgo de
carcinoma y se debe
considerarse una colectomía
subtotal o total
Los tumores metacrónicos
que se identifican durante
estudios de seguimiento
deben tratarse en forma
similar
Si se encuentra enfermedad
metastásica inesperada
durante la laparotomía, la
decisión de proceder con la
resección del tumor primario
depende de la localización y
tamaño del tumor primario
Si la enfermedad metastásica
tiene volumen pequeño y la
resección del tumor primario
es sencilla (colectomía
abdominal segmentaria), es
probable que lo razonable sea
proceder con la resección.
El objetivo terapéutico es extirpar el tumor primario junto con su
aporte linfovascular.
PRINCIPIOS DE LA
RESECCIÓN

ETAPA 0 (Tis, N0, M0)
El cáncer se encuentra en su etapa más temprana,
también conocida como carcinoma in situ o
carcinoma intramucoso (Tis).
Aunque los carcinomas in situ no tienen riesgo de
metástasis a ganglios linfáticos se los considera como
displasias de alta malignidad .
Habitualmente la resección del cáncer a través de
colonoscopia es todo lo que se requiere como tratamiento.

ETAPA I: el pólipo maligno
(T1, N0, M0)
El cáncer ha crecido a través de la capa muscular de la mucosa
hasta la submucosa, pero no se ha propagado a los ganglios
linfáticos adyacentes ni a sitios distantes
Su tratamiento se basa en:
* riesgo de recurrencia local
* riesgo de metástasis a ganglios linfáticos
El carcinoma invasor en la cabeza de un pólipo pedunculado sin
invasión del tallo representa un riesgo bajo de metástasis y puede
resecarse por completo de forma endoscópica
Un tumor en el espacio de 1 mm dentro del borde de resección
incrementan el riesgo de recurrencia local y diseminación
metastásica. En tal caso está indicada una colectomía segmentaria

ETAPA I y ll: carcinoma de colon
localizado (T1-3, N0, M0)
El cáncer ha crecido hacia las capas más externas del
colon o del recto, pero no ha atravesado estas capas.
No ha alcanzado órganos adyacentes, ni se ha
propagado a ganglios linfáticos adyacentes.
Extirpación de la sección del colon que contienen el
cáncer junto con los ganglios linfáticos cercanos.
Junto con la quimioterapia coadyuvante para pacientes
seleccionados con enfermedad en etapa II

ETAPA III: metástasis
ganlionar(T, N1, M0)
El cáncer ha atravesado la mucosa hasta la submucosa. De 4 a 6
ganglios linfáticos cercanos están afectados por la propagación
del cáncer, pero no se ha propagado a sitios distantes
El tratamiento convencional consiste de cirugía para extirpar la
sección del colon que contiene el cáncer (colectomía parcial)
junto con los ganglios linfáticos cercanos
Se recomienda la quimioterapia adyuvante se recomienda como
medida habitual
Los regímenes basados en 5-fluorouracilo (con ácido folínico) y
oxaliplatino reducen las recurrencias

ETAPA IV: metástasis
distantes(cualquier T, cualquier N, M1)
El cáncer pudo o no haber crecido a través de la pared
del colon. Podría o no haberse propagado a los
ganglios linfáticos adyacentes. Y se propagó a un
órgano distante.
Si hay pocas y pequeñas áreas de propagación se
puede realizar un tratamiento quirúrgico conservador
que consiste en:
1. Colectomía en las porciones donde se encuentre el cáncer
2. Resección de los ganglios linfáticos cercanos
3. Eliminación las áreas de propagación del cáncer
En estos casos todos los pacientes necesitan
quimioterapia coadyuvante.

Para aquellos pacientes que les resulta
imposibles curarse con cirugía, el
tratamiento debe centrarse como
paliativo.
 Estoma para pacientes que desarrollan
obstrucción
 Endoprotesis colónica para lesiones
obstructivas del hemicolon izquierdo

La escisión
transanal es
una técnica
excelente
para
adenomas
vellosos
benignos
La
microcirugía
endoscópica
transanal y
la cirugía
transanal de
mínima
invasión
La escisión
local no
permite el
examen
patológico
de los
ganglios
linfáticos
Las tasas de
recurrencia
local son
altas después
de la
resección
transanal
La resección
local de
cualquier
neoplasia
rectal debe
considerarse
como una
biopsia
escisional
También se
recurre a
técnicas de
ablación,
como
electrocauter
io o
radiación
intracavitaria
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA RECTAL
Tratamiento local

Resección
radical al
tratamiento
local
Este
procedimiento
incluye la
extirpación del
segmento de
recto afectado
junto con su
aporte
linfovascular
Escisión
mesorrectal
total
En escisiones
rectales altas o
del
rectosigmoides
es adecuada
una ablación
mesorrectal
parcial
La resección
mesorrectal
total
disminuye las
tasas de
recurrencia
local
RESECCIÓN RADICAL

Etapa 0 (Tis, N0,
M0)
Etapa I:
carcinoma rectal
localizado (T1-2,
N0, M0)
Etapa II, carcinoma
rectal localizado (T3-
4, N0, M0)
Etapa III:
metástasis a
ganglios linfáticos
(cualquier T, N1,
M0)
Etapa IV:
metástasis distantes
(cualquier T,
cualquier N, M1)
Escisión local
Rara vez Resección
Radical
El tratamiento
apropiado es una
polipectomía con
márgenes limpios
Resección mesorrectal
total con o sin
quimiorradiación
Resección
mesorrectal total
Quimiorradiación
preoperatoria
Resección radical
Colostomía proximal
de derivación
Si es posible, debe
crearse una fístula
mucosa

Lipomas
Linfoma
Leiomioma y leiomiosarcoma
Tumor estromal gastrointestinal
OTRAS NEOPLASIAS

Lipomas
 Las lesiones asintomáticas pequeñas no
necesitan resección.
 Más grandes deben extirparse mediante técnicas
colonoscópicas o una colostomía y enucleación
o colectomía limitada.
Linfoma
 El tratamiento de elección es la resección
del intestino. Puede proporcionarse
tratamiento coadyuvante según sea la etapa
de la enfermedad.

Leiomioma y leiomiosarcoma
Leiomioma
• Hemorragia u obstrucción
• Ablación local
• Recurrencia
• Mayor a 5 cm – ablación
radical.
Leiomiosarcoma
• Raro en el tubo digestivo
• El sitio más común es el
recto
• Hemorragia y obstrucción.
• Resección radical.

es un tipo de tumor que pertenece a la familia de los
“sarcomas de tejidos blandos”.
Estos tumores afectan al tejido conectivo, cuya función
es rellenar o conectar entre sí otros tejidos, como la
grasa, los músculos, los nervios o los vasos sanguíneos.
Como este tejido se encuentra diseminado por casi todo
el organismo, los sarcomas de tejidos blandos pueden
aparecer en casi cualquier lugar del mismo.

 Estos tumores raros son más frecuentes en el estómago
y el intestino delgado
 5 a 10% se origina en el colon o recto.
 A menudo se confunden con leiomiomas.
 Entre 30 y 50% es maligno, por lo que deben
extirparse todas las lesiones.

DIAGNÓSTICO
• Examen físico y antecedentes de salud
• Pruebas con contraste
• Escáner o TAC
• Resonancia magnética nuclear (RMN)
• Tomografía de emisión de positrones (PET)
• La endoscopia digestiva con realización de la biopsia
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Si el TEGI no se diseminó y está en un lugar
donde se puede realizar una cirugía sin peligro,
se extirpa el tumor y parte del tejido que lo
rodea Laparoscopia

Otras padecimientos colorrectales benignos
Vólvulo sigmoide
Vólvulo cecal
Vólvulo del colon transverso.

Vólvulo
Se presenta cuando hay torsión de un segmento del colon
lleno con aire sobre su mesenterio.
90% Colon sigmoide
Incluir el ciego (20%) o colon transverso
 Puede reducirse en forma espontánea
 Con frecuencia causa obstrucción intestinal y puede
progresar a estrangulamiento, gangrena y perforación.
 El estreñimiento crónico suele originar un colon
redundante y grande (megacolon crónico) que predispone
al vólvulo.

 Obstrucción intestinal aguda.
 Distensión del abdomen
 Náusea
 Vómito
 Dolor e hipersensibilidad generalizados del abdomen
 Fiebre
 Leucocitosis
 Gangrena
 Perforación
En ocasiones los enfermos refieren antecedente prolongado
de síntomas de obstrucción y distensión intermitentes que
sugieren vólvulo crónico intermitente.

Vólvulo sigmoide.
- Radiografía simple de abdomen: Produce un aspecto
característico de tubo interno doblado o grano de café, con
la convexidad del asa situada en el cuadrante superior
derecho (contrario al sitio de obstrucción).
- El enema con Gastrografin muestra estenosis en el sitio del
vólvulo y un pico de pájaro patognomónico.
Tratamiento
 Inicial: Consiste en reanimación seguida de destorsión
endoscópica.
 Proctoscopio rígido, sigmoidoscopio o colonoscopio flexible.
 Puede insertarse una sonda rectal para coservar la
descompresión.
 Recurrencia de hasta 40%
 Colectomía sigmoidea programada.

Vólvulo cecal
 Resulta de la falta de fijación del colon derecho.
 En la mayor parte de los casos, la rotación se produce alrededor
de los vasos sanguíneos ileocólicos y el daño vascular ocurre
pronto, aunque en 10 a 30% del ciego se pliega sobre sí mismo
(basculación cecal).
 Las radiografías simples de abdomen muestran una estructura
característica llena de aire, en forma de riñón, en el cuadrante
superior izquierdo (en oposición al sitio de la obstrucción).
 El enema con Gastrografin confirma la obstrucción al nivel del
vólvulo.
 Nunca puede destorcerse por medios
endoscópicos.
 Con frecuencia se practica en forma segura
una hemicolectomía derecha con
anastomosis ileocólica primaria a fin de
evitar recurrencias.
La detorsión simple o junto con cecopexia se
acompañan de una tasa alta de recurrencias.

Vólvulo del colon transverso
 Es sumamente raro.
 La falta de fijación del colon y el estreñimiento
crónico con megacolon predisponen a vólvulo del
colon transverso.
 El aspecto radiográfico de este trastorno es similar al
del vólvulo sigmoide, pero la enema con Gastrografin
revela una obstrucción más proximal.
Si bien algunas veces se obtienen buenos resultados con la detorsión colonoscópica en estos casos, casi todos los
pacientes necesitan exploración y resección urgentes.

Apéndice
 Apéndice cecal: embriología, anatomía
y fisiología, apendicitis aguda,
circunstancias especiales, atención
posoperatoria y complicaciones.
Neoplasias del apéndice.
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

APÉNDICE
SEXTA SEMANA Evaginaciones del extremo caudal del intestino medio.
EVAGINACIÓN
APENDICULAR
Se comienza a elongar alrededor del quinto mes para adquirir un
aspecto vermiforme.
La base del apéndice se localiza siguiendo las tenias del colon orientadas en sentido longitudinal
hasta su confluencia en el ciego.
En pacientes con malrotación del intestino medio y situs inversus, el ciego (y por consiguiente el
apéndice) no residirán en su ubicación habitual en la fosa iliaca derecha.

ANATOMÍA
La longitud promedio del apéndice es 6 a 9 cm; sin embargo, puede tener una
longitud variable que va de < 1 a > 30 cm.
El apéndice recibe su abastecimiento arterial de la rama apendicular de la
arteria ileocólica.
El drenaje linfático del apéndice fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a
lo largo de la arteria ileocólica.
La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el
plexo mesentérico superior.

FISIOLOGÍA
Es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de
inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.
Relación inversa entre la apendicetomía y la aparición de colitis
ulcerosa.
El apéndice puede funcionar como un reservorio para recolonizar el
colon con bacterias saludables.
La asociación entre la enfermedad de Crohn y la apendicectomía.

APENDICITIS AGUDA
Riesgo
• 8,6% Varones
• 6,7% Mujeres
Frecuencia alta
20-30 años
Obstrucción de la luz
apendicular
Consecutiva a fecalitos o hipertrofia
al tejido linfoide
Aumenta con el proceso
inflamatorio
Obstrucción de asa cerrada y secreción
normal de mucosa apendicular
Distensión
Aumenta
• Secreción continua
• Multiplicación rápida
de bacterias residentes
Estimula terminaciones
nerviosas de fibras
viscerales aferentes
Dolor vago, sordo y difuso en parte media del
abdomen o porción baja del epigastrio
Nausea
refleja
Vómito
EPIDEMIOLOGÍA

APENDICITIS AGUDA
Al aumentar la presión en el órgano,
se sobrepasa la presión venosa
Los capilares y vénulas son ocluidos
mientras continua la afluencia de
sangre arterial
• Ingurgitación
• Congestión vascular.
Proceso inflamatorio afecta la serosa
del apéndice y peritoneo parietal
La alteración de la irrigación
sanguínea ocasiona que la mucosa sea
más susceptible a invasión bacteriana
A medida que ocurre
• Distensión
• Invasión bacteriana
• Afectación de los vasos
• Avance al infarto
Ocurre perforación, por lo general en el
borde antimesentérico inmediatamente
distal al punto de obstrucción
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

APENDICITIS AGUDA
Los pacientes con gangrena o apendicitis
perforada al parecer tienen mas invasión
de los tejidos por Bacteroides
La microflora del
apéndice inflamado
es diferente de la
que se observa en el
apéndice normal
• 60% de los aspirados de
apéndices inflamados tienen
anaerobios
Los especímenes de
tejido de la pared
apendicular
inflamada
desarrollan
• Escherichia coli
• Bacteroides
Fusobacterium
nucleatum/necrophoru
m, se ha identificado
en el 62% de los
apéndices inflamados
• Peptostreptococcus,
• Pseudomonas
• Bacteroides splanchnicus
• Bacteroides intermedius,
• Lactobacillus
MICROBIOLOGÍA

APENDICITIS AGUDA
Presentación clínica
Síntomas
Dolor periumbilical y difuso
luego se circunscribe a fosa ID
Náusea
Vómito
Anorexia
Signos
Dolor a la palpación (punto
de McBurney)
Dolor de rebote
Rigidez muscular en la fosa
iliaca derecha.
Dolor a la extensión de pierna
derecha (signo de psoas)

APENDICITIS AGUDA
Son una parte importante
del diagnostico
Datos de Laboratorio Leucocitosis leve
Neutrofilia
Incremento de la concentración de PCR
Examen orina
• Descartar infección de vías urinarias
• Presencia leucocitos/eritrocitos por
irritación del uréter o la vejiga.
• No se observa bacteriuria.
Es muy útil para descartar apendicitis
y seleccionar a los pacientes para una
investigación diagnostica adicional.
Calificación de Alvarado

APENDICITIS AGUDA
Estudios de Imagen
Rx
Simple
de
Abdomen
• Presencia de un fecalito y
la carga fecal en el ciego
• Útil para descartar otras
lesiones pero rara vez para
dx apendicitis
Ecografía
• Económica, rápida, no
precisa contraste y se
puede realizar en
embarazadas
• Asa intestinal de extremo
ciego, no peristáltica que
se origina en el ciego.
• El engrosamiento de la
pared apendicular y la
presencia de liquido
periapendicular son
indicativos de apendicitis.
Tomografía
computarizada
• El apéndice inflamado
luce dilatado (> 5 mm) y
con pared engrosada.
• Suele haber signos de
inflamación
• Pese a la utilidad potencial
de la CT, hay desventajas
importantes.
• Costosa, expone a
radiación significativa,
utilidad limitada durante el
embarazo pendicular y
liquido libre.
55-96% sensibilidad
85 a 98% especificidad 92 a 97% de sensibilidad
85 a 94% de especificidad

APENDICITIS AGUDA
Tratamiento Inicial
Apendicitis no complicada
Tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico
En pacientes con apendicitis
no complicada, el
tratamiento quirúrgico ha
sido el estándar
1. En los pacientes en un
entorno en que no se
dispone de tratamiento
quirúrgico el tratamiento
solo con antibióticos resulto
eficaz
2. Pacientes con signos y
síntomas compatibles con
apendicitis en quienes no se
aplico tratamiento medico,
en ocasiones tenían
resolución espontanea
En pacientes en quienes
fracasa el tratamiento no
quirúrgico, casi la mitad
tiene apendicitis complicada
(perforada o gangrenosa).
Pacientes que al principio
fueron tratados
satisfactoriamente con
medidas no quirúrgicas
presentaron apendicitis
recidivante
En comparación, la apendicetomía demostró una
tasa de deserción relativamente baja, menor
proporción de apendicitis complicada, pequeña
proporción de un apéndice normal y tasas bajas de
infección de la herida quirúrgica superficial y
absceso intraabdominal.
Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la
supuesta apendicitis no complicada sigue siendo el
patrón de tratamiento. Aunque algunos pueden
evolucionar bien con el tratamiento no quirúrgico
A los pacientes que desean tratamiento no
quirúrgico se les debe valorar muy bien con
respecto a los riesgos del fracaso del tratamiento y
la apendicitis recidivante

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis no complicada
Apendicetomía con urgencia relativa frente a urgente
En tres estudios
retrospectivos se valoro
la utilidad de la cirugía
con urgencia relativa o
urgente por una
apendicitis no
complicada.
Aunque el tiempo de
estancia hospitalaria fue
mayor para el grupo con
urgencia relativa, no
hubo diferencia
estadística ni clínica del
grupo urgente
La cirugía urgente por
contraposición a la de
urgencia relativa en la
apendicitis no
complicada depende de
cada centro y cirujano.
Los centros que no disponen
con facilidad de quirófanos y
personal, pueden considerar
llevar a cabo la apendicetomía
de una manera con urgencia
relativa por contraposición a
urgente

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis complicada
Por lo general se refiere a una
apendicitis perforada que suele
asociarse a un absceso o flemón. Los
niños < 5 años de edad y los
pacientes > 65 anos tienen las tasas
mas altas de perforación
La tasa de perforación aumenta conforme se
incrementa la duración de los síntomas. Sin
embargo, no hay una relación entre el
retraso hospitalario y la perforación. Esto
indica que la mayor parte de las
perforaciones ocurre en una etapa
temprana, antes de llegar a hospital
Se sospecha perforación cuando hay
peritonitis generalizada y una
respuesta inflamatoria intensa. En
muchos casos, la perforación es
contenida y los pacientes manifiestan
peritonitis circunscrita
En 2 a 6% de los casos, se detecta una
masa palpable en la exploración física.
Esto podría representar un flemón que
consiste en asas de intestino
apelotonadas adheridas al apéndice
inflamado adyacente o a un apéndice
periapendicular.
A menudo es difícil distinguir una
apendicitis aguda no complicada de la
apendicitis aguda con perforación, pero es
importante diferenciarlas pues el
tratamiento puede ser distinto, la CT
puede ser útil para establecer un
diagnostico y como guía terapéutica

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis complicada
Tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico
Pacientes que presentan signos de
septicemia y peritonitis generalizada
deben operarse de inmediato y
administrarse rehidratación
concomitante. Para tratar estos casos
complicados puede ser necesaria la
apendicetomía abierta a través de una
incisión baja en la línea media.
En pacientes con apendicitis complicada y
un absceso contenido o flemón pero con
peritonitis circunscrita (dolor focalizado
en la fosa iliaca derecha), las opciones de
tratamiento se vuelven mas complicadas
Estos pacientes precisan un
procedimiento difícil con un alto riesgo
para la presentación de un absceso
intraabdominal posoperatorio. Las
opciones comprenden tratamiento
quirúrgico frente a tratamiento
conservador (antibióticos, reposo
intestinal, líquidos y posible drenaje
percutáneo).
Ciertos autores concluyen que es
preferible el tratamiento conservador a la
cirugía temprana en la apendicitis
complicada. Sin embargo, otros indican
que gran porcentaje de pacientes
tratados de forma conservadora
presentan apendicitis recidivante
Los autores llegaron a la conclusión de
que el tratamiento quirúrgico inmediato
era superior al tratamiento conservador
con apendicectomía diferida.

APENDICITIS AGUDA
Apendicectomía diferida después del tratamiento no quirúrgico
de la apendicitis complicada
Apendicectomía diferida
Consiste en realizar una apendicectomía después
de un tratamiento no quirúrgico satisfactorio
inicial en pacientes sin síntomas adicionales
Evitar futuros eventos de apendicitis o identificar otra
enfermedad, como una neoplasia maligna del apéndice.
• Seguimiento clínico
• Búsqueda completa de antecedentes para
detectar síntomas persistentes
• Colonoscopia de detección (cuando la edad
es apropiada)
Deben utilizarse como guía para revisar con el paciente
la función de la apendicectomía diferida después del
tratamiento conservador de apendicitis complicada.

CIRUGIAS PARA EL APENDICE
• Ayuno
• Baño previo a la cirugía
• Informar si existe algún problema
intestinal
• Discutir si ingiere algún
medicamento

APENDICECTOMIA ABIERTA
• McBurney
• Rockey-Davi
• battle jalaguier
• mediana infraumbilical
paciente bajo anestesia general en decúbito dorsal

McBurney
se realiza por lo general en etapas tempranas
de apendicitis no perforada
incisión en el cuadrante inferior derecho en el
punto de McBurney
a un tercio de la distancia desde la espina
iliaca anterosuperior hasta el ombligo

Rockey-Davi
un dedo o dos por encima de la
espina iliaca antero superior derecha
se la utiliza para apendicectomia no
complicada en pacientes con poco
panículo adiposo.

battle jalaguier
la incisión cutánea es vertical
borde externo del musculo recto
anterior
mayor espesor panicular adiposo
A 2 cm por dentro del borde
externo de la vaina del recto

mediana infraumbilical
apendicitis con peritonitis
generalizada, absceso apendicular
o apendicitis aguda retrocecal
No diferenciar con otras
entidades que
ocasionen abdomen
agudo quirurgico

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
se lleva a cabo bajo anestesia general
Tanto el cirujano como el ayudante deben estar
a la izquierda del paciente de frente hacia el
apéndice
Se deben colocar los monitores a la derecha del
paciente o en el pie de la cama.

SE SUELE UTILIZAR TRES PUERTOS
DE ACCESO.
• se utiliza un trócar de 10 o 12 mm al nivel del
ombligo.
• dos trócares de 5 mm se colocan en la región
supra púbica y en la fosa iliaca izquierda.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA CON UNA
SOLA INCISION
No hubo ninguna diferencia en la
reanudación de la función intestinal, el
dolor posoperatorio o la reanudación de
la actividad normal. No hubo diferencia
en el costo global.
No se ha comunicado la frecuencia de
formación de hernias después de la
apendicectomía laparoscópica a través
de una sola incisión en comparación con
la laparoscopia habitual.

CIRUGIA ENDOSCOPICA TRANSLUMINAL A TRAVES
DE ORIFICIOS NATURALES
En este procedimiento se obtiene acceso a través de órganos a
los que se llega por un orificio externo natural ya existente.
• Reducción del dolor posoperatorio
• Convalecencia breve
• Evitar infecciones de la herida
• Evitar hernias en la pared abdominal
• Abolición de cicatrices

VENTAJAS Y DESVENTAJAS ENTRE CIRUGIA
ABIERTA Y LAPAROSCOPICA

Carcinoide
• Masa bulbar firme y amarillenta en el apéndice.
 Los tumores < 1 cm de diámetro raras veces se
extienden fuera del apéndice o adyacentes a la masa.
 Tamaño medio: 2.5 cm.
 Tumores: ≤ 1 cm de diámetro -- apendicetomía.
 Tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base, que afectan al
mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos, está
indicada la hemicolectomia derecha..
Tratamiento

Adenocarcinoma
Subtipos histológicos
Mucinoso
Adenocarcinoide
Colónico
Hemicolectomia derecha formal.
Tienen un riesgo significativo de neoplasias
sincrónicas y metacrónicas, aproximadamente
la mitad de las cuales se originaran en el tubo
digestivo.

Mucocele
- Quistes de retención
- Hiperplasia de la mucosa
- Histadenomas
- Cistadenocarcinomas.
La laparotomía permite una exploración abdominal detallada
para descartar si hay derrames de líquido mucoide.

Tratamiento
 Resección del apéndice
 Resección amplia del meso apéndice para incluir todos los
ganglios linfáticos apendiculares
 Exploración del derrame
 Citológico de todo el moco intraperitoneal
 Inspección minuciosa de la base del apéndice.
 Hemicolectomia derecha
 Ileocequectomia
 Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.

Linfoma
- El tubo digestivo es la zona extraganglionar afectada con
mayor frecuencia por los linfomas no Hodgkin.
- Otros tipos de linfoma apendicular, como el de Burkitt.
Los datos en la CT de un apéndice con un diametro ≥
2.5 cm o engrosamiento del tejido blando circundante
son motivo para sospechar un linfoma apendicular.
- Apendicetomía.
- Hemicolectomia derecha si el tumor se extiende mas
alla del apéndice hacia el ciego o el mesenterio.
- Es necesaria una estatificación posoperatoria antes de
la cirugía.

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