2. Sandra I. Rosales Vázquez
Ingeniera Industrial por la FI-UNAM, PCSIPR, certificada en el KYT por JISHA,
Máster en Seguridad e Higiene por el IAS, certificada en EC 0076, 0397,
0330, 0861.
Consultora para AISOHMEX, Directora del CE de AISOHMEX, integrante del
CTNNPPSH, integrante del Comité Espejo ante las ISO TC/94, con
participación en la elaboración de Estándares de Competencia en Seguridad
y Salud en el Trabajo.
3. Al término del tema, los participantes:
Conocerán y aplicarán el proceso de investigación
de accidentes, para identificar las causas de estos,
utilizando la metodología propuesta.
4. 1. Introducción
2. Principios básicos
3. Costos de los accidentes y enfermedades de
trabajo
4. Modelos causales
5. Metodología para la investigación de accidentes
6. Métodos de análisis
7. Indicadores
5.
6.
7. Hoy en día, los índices de siniestralidad nos muestran una alta
accidentabilidad, reflejando que existen riesgos no detectados
oportunamente o detectados pero no corregidos de manera
adecuada y por supuesto no controlados.
Cada accidente es un fracaso en la gestión de la seguridad y
afecta directamente a todo el sistema productivo.
12. Accidente:
(Ley Federal del trabajo) Art. 474
Es toda lesión orgánica o perturbación funcional, inmediata o
posterior; o la muerte, producida repentinamente en
ejercicio, o con motivo del trabajo, cualquiera que sea el lugar
y el tiempo en que dicho trabajo se preste.
13. Accidente:
(Control total de pérdidas)
Es un acontecimiento no deseado que puede resultar en
daño a las personas, daño a la propiedad o pérdidas en el
proceso. Es el resultado del contacto con una sustancia o
una fuente de energía (química, térmica, acústica,
mecánica, eléctrica, etc.).
15. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Artículo 123 Apartado “A”
Fracción XIV: Los empresarios serán los responsables de los
accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales de los
trabajadores.
16. Esto quiere decir, que no solo el accidente debe considerarse como aquel
que ocurre mientras se realiza la labor para la cual fue contratado sino
además para el caso de realizar actividades que derivadas de la acción
cotidiana se está obligado a desarrollar; como ejemplo podríamos
considerar aquel en el que un trabajador fue contratado para limpieza de
vidrios, solo que para poder realizar su actividad tuvo que ir al almacén y
pedir una escalera, pero resulta que en el almacén un montacargas lo
atropelló. Algunas directrices podrían decir que él no tenía nada que hacer
en un almacén porque es limpiador de vidrios; sin embargo su actividad lo
obligó a realizar otra más y por lo tanto en esta filosofía de “en ejercicio o
con motivo”, el trabajador está protegido y requiere su indemnización y
tratamiento correspondiente. En algunos países existe hasta jurisprudencia
al respecto.
17. Enfermedad de trabajo:
(LFT) Artículo 475
Es todo estado patológico derivado de la acción continuada de
una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el
medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus
servicios.
18. Actos inseguros
• Es la causa humana que actualiza la situación de riesgo
para que se produzca el accidente. Esta acción lleva
aparejado el incumplimiento de un método,
procedimiento o norma de seguridad, explícita o
implícita, que provoca dicho accidente.
19. • Se refiere al grado de inseguridad que pueden tener
los locales, la maquinaria, los equipos, las
herramientas y los puntos de operación en los
procesos productivos.
Condiciones inseguras
20. En 1969, Frank Bird E. Jr, Frank Birol completaron un estudio de accidentes
mientras uno de ellos era Director de Seguridad y Servicio de ingeniería de la
Compañía de Seguros de Norteamérica. Se analizaron 1,753.498 accidentes
informados por 297 compañías que participaron. Estas compañías
representan 21 grupos industriales diferentes, que empleaban 1,750,000
trabajadores que trabajaron más de 3 mil millones de horas hombres durante
el período de exposición analizado.
Del estudio de los accidentes informados surgieron las siguientes
proporciones:
21. Frank F. Bird
1
10
30
600
Seria o Incapacitante
(incluye incapacidades y lesiones)
Lesiones Leves
(cualquier lesión informada
que no sea seria o Incapacitante
Accidentes con
Daño a la Propiedad
(de todas las clases)
Incidentes
(no presentan daños
visibles)
23. 3. COSTOS DE LOS ACCIDENTES Y
ENFERMEDADES DE TRABAJO
24. Costos de la inseguridad laboral.
1. Tiempo perdido por el trabajador accidentado
2. Tiempo perdido por otros trabajadores que presencian el accidente o ayudan al
accidentado
3. Tiempo perdido por supervisores en:
❑ Asistir al accidentado
❑ Investigar causas
❑ Organizar la ejecución del trabajo por parte de otro trabajador
❑ Elaboración del informe del accidente
❑ Atención de visitas o citaciones de las autoridades a causa del accidente.
4. Tiempo y medicamentos utilizados para prestar primeros auxilios
5. Daños ocasionados a los locales, maquinaria, herramienta, materia prima y en
proceso
6. Costos incidentales debido a:
❑ Interrupciones en el sistema de producción
❑ Incumplimiento o atraso en las entregas
❑ Eventuales pérdidas de contratos
25. 7. Costos por descenso de la productividad o por máquinas o frentes de trabajo
paralizados
8. Costos de los accidentes que ocurren a consecuencia del nerviosismo generado
por el accidente inicial
9. Descenso de la producción por la desmoralización y temor que en los demás
trabajadores produce un accidente
10. Costos debido a los gastos generales unitarios por trabajador tales como
administración, combustibles, energía, etc. que continúan, mientras el
trabajador accidentado no produce
26. ICEBERG DE LOS COSTOS PRODUCIDOS
POR LOS ACCIDENTES
$ 1:
COSTOS DE LESIÓN Y
ENFERMEDAD
1. Médicos
2. Costos de Compensación (costos
asegurados)
$5 a $50
GASTOS
CONTABILIZADOS POR
DAÑO A LA PROPIEDAD
(Costos sin asegurar)
$1 a $3
COSTOS MISCELÁNEOS
SIN ASEGURAR
1. Daño a los edificios
2. Daño al equipo y herramientas
3. Daño al producto y material
4. Interrupción y retraso de producción
5. Gastos legales
6. Gastos de equipo y provisiones de
emergencia
7. Arriendo de equipos de reemplazo
8. Tiempo de investigación
9. Salarios pagados por pérdida de
tiempo
10. Costos de contratar y/o preparar
personal de reemplazo
11. Tiempo extra
12. Tiempo extra de supervisión
13. Tiempo de trámites administrativos
14. Menor producción del trabajador
lesionado
15. Posibilidades de hacer negocio
29. ✓ Este es un modelo de causa efecto lineal simple en donde los accidentes
son vistos como la culminación natural de una serie de eventos y
circunstancias, los cuales ocurren en un orden específico y reconocible.
✓ La teoría del Domino desarrollada por H.W. Heinrich en 1931,
es un ejemplo de este modelo.
Modelo de accidente
secuencial
Probabilidad de falla
de componentes
Separable en componentes,
simple lineal
30. MECANISMO DEL ACCIDENTE
ERRORES HUMANOS
Contribuye en el 88% de los accidentes
10% por condiciones peligrosas
2% por hechos fortuitos
33. MECANISMO DEL ACCIDENTE
•Falta de control Deficiencias Administrativas
•Causas Básicas Factores Personales y de trabajo
•Causas Inmediatas Actos inseguros y condiciones Peligrosas
•Incidente Evento
•Lesión Daño causado
34. 1) FALTA DE CONTROL - GERENCIA
Esta primera pieza del dominó es la secuencia de acontecimientos
que pueden llevar a un accidente y a una perdida, representa la
falta de control de la gerencia. El significado especial que tiene la
palabra "Control" en el dominó se usa para referirnos a una de las
cinco funciones de toda administración profesional:
1.- Planeación
2.- Integración
3.- Organización
4.- Dirección
5.- Control
35. Falta de cumplimiento en los procedimientos
adecuados como:
✓ Liderazgo y Administración
✓ Entrenamiento de la supervisión
✓ Auditorias al sistema
✓ Análisis y Procedimientos de
Trabajo/Tareas
✓ Investigaciones de
Accidentes/Incidentes
✓ Auditorias efectivas
✓ Preparación para Emergencias
✓ Reglamentos
✓ Disciplina operativa
✓ Mantenimientos
✓ Entrenamiento de los Trabajadores
✓ Equipo de Protección Personal
✓ Controles y Servicios de Salud
✓ Sistema de Evaluación del Programa
✓ Controles de Ingeniería
✓ Comunicaciones Personales
✓ Comunicaciones con Grupos
✓ Motivación progresiva
✓ Contratación y Colocación
✓ Controles de compras
✓ Seguridad Fuera del Trabajo
36. 2) CAUSAS BÁSICAS – ORÍGENES
La falta de control administrativo permite la existencia de
ciertas causas básicas también conocidas como causas raíces,
causas indirectas o causas reales, ya que los actos inseguros o
las condiciones peligrosas están asociados más directamente
con los accidentes.
Las causas básicas se clasifican frecuentemente en 2 grupos:
37. Factores de trabajo
▪ Supervisión y Liderazgo.
▪ Ingeniería inadecuada.
▪ Deficiencia en las adquisiciones.
▪ Mantenimiento deficiente.
▪ Herramientas y equipos inadecuados.
▪ Estándares deficientes de trabajo.
▪ Uso y desgaste.
▪ Abuso o maltrato (supervisión).
Factores Personales
▪ Capacidad Física / Fisiológica
inadecuada.
▪ Capacidad mental / Sicológica
inadecuada.
▪ Estrés físico o fisiológico.
▪ Estrés mental o sicológico.
▪ Falta de conocimiento.
▪ Falta de habilidad.
▪ Motivación deficiente.
CAUSAS BÁSICAS
38. 3).- CAUSAS INMEDIATAS - SÍNTOMAS.
Al caer la pieza de dominó que es correspondiente a causas básicas,
abrirá la puerta para la aparición u ocurrencia de actos inseguros o
condiciones peligrosas (llamadas errores) que nos pueden llevar a la
perdida.
Un acto o condición peligrosa es una desviación de un método o
procedimiento de trabajo aceptado. El acto podría involucrar tanto la
actitud del trabajador como las condiciones relacionadas con el local
de trabajo.
Las referencias a la seguridad frecuentemente están dirigidas a las
causas inmediatas como actos inseguros y condiciones peligrosas:
39. Condición insegura.
Son las causas que se derivan del medio en que los trabajadores
realizan sus labores (ambiente de trabajo) y se refieren al grado
de inseguridad que pueden tener los locales, la maquinaria, los
instrumentos utilizados por los trabajadores en su función
Acto inseguro.
Son las causas que dependen de las acciones del propio
trabajador y que pueden dar como resultado un accidente.
También llamado acto subestándar.
CAUSAS INMEDIATAS
40. Actos inseguros
•Operar equipo sin autorización.
•Trabajo a velocidades peligrosas.
•Inutilizar dispositivos de seguridad.
•Emplear herramientas o equipo
inadecuado.
•Sobrecargar e instalar el equipo en
forma defectuosa.
•Exponerse sin necesidad al peligro.
•Distraer la atención de otro
trabajador.
•No emplear dispositivos de seguridad.
•Iluminación inadecuada.
•Mala ventilación.
•Ropa peligrosa.
•Protección inadecuada de resguardos.
•Falta de protección total.
•Condiciones defectuosas.
•Diseño inseguro (maquinas, htas).
•Distribución irracional de tareas.
•Desorden.
•Contaminación.
•Equipo defectuoso o mal protegido.
Condiciones peligrosas
Ejemplos:
41. Cuando se analizan los actos o comportamientos riesgosos y
condiciones inseguras o también llamadas subestándar, es
necesario ser objetivo en su análisis.
En caso de haberse cometido un comportamiento riesgo, nos
debemos preguntar si la persona lo llevó acabo por que…
¡No sabía!
¡No quería! o
¡No podía!
Observemos el siguiente esquema:
42. No quiere
No puede
No sabe
No es su
trabajo
No se le ha
instruido
Física o
mentalmente
No tiene
equipo
El sistema
no lo permite
No le gusta
su trabajo
Equipo
inadecuado
No tiene
tiempo el
supervisor
No hay local.
No sabemos
que instruir.
Falta análisis
del trabajo
No hay
programa
No hay política
No asistió al
curso
Lo hace sin
autorización.
Falta
personal.
Mala
adaptación
hom - maq
Se le perdió.
No lo ha
pedido.
No se le ha
dado.
No se
previó el
puesto.
Falta de
espacio
Falta de
motivación.
Carácter.
Problemas
con el
sindicato.
Herramienta
muy especial
No está
aprobado
No lo han
surtido.
Falta
proveedor.
43. A su vez, cuando se relaciona un seceso no deseado con una
condición insegura o sub estándar, debemos analizar cuál es la
raíz del problema y, a menudo, es útil subdividir las causas en:
Diseño Inseguro.
Construcción Insegura.
Operación Insegura.
Falta de mantenimiento
observemos el siguiente cuadro:
44. Operación
insegura
Construcción
insegura
Diseño
inseguro
Falta de normas
o estándares
No se conocen
las normas
Mat. de
Mala
calidad
MO de
mala
calidad
Muy
viejo
No es
seguro
el diseño
Ajustes del
presupuesto
Falta de
supervisión
No lo
consideran
importante
Personal no
calificado
Evolución no
programada
Falta el análisis
de operaciones.
Equipo o
herramienta
inadecuada.
Falta de controles
de ingeniería
Falta de
mantto.
Falta de personal.
No programado.
Falta de personal.
Mantto. mas urgente.
Economía mal entendida.
No se quiere parar.
No se considera
importante.
Exceso de trabajo.
45. 4) INCIDENTE – CONTACTO
Siempre que se permita que existan condiciones y
actos inseguros, habrá la posibilidad de que ocurran
incidentes que pueden o no dar por resultado
perdida. El incidente es "no deseado" ya que el
resultado final es difícil de predecir y frecuentemente
es cuestión de suerte. Los incidentes dan como
resultado daños físicos a la propiedad, en la mayoría
involucran un contacto con una fuente de energía.
Las clases más comunes se enumeran a
continuación:
46. 1.- Golpeado contra
2.- Golpeado por
3.- Caída (a otro nivel)
4.- Caída al mismo nivel
5.- Atrapada en ...
6.- Atrapado sobre ...
7.- Atrapado entre ....
8.- Contacto con .....
Electricidad
Calor
Frío
Radiación
Solución cáustica
Ruido
Sustancias tóxicas o nocivas
9.- Sobreesfuerzos (sobrecarga)
47. 5) GENTE - PROPIEDAD – PERDIDA (LESIÓN)
Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar y hay una
perdida relacionada con la gente o la propiedad, los resultados son
generalmente fortuitos. El elemento riesgo está relacionado con
pérdidas de la calidad y producción, así como también la seguridad,
salud y vigilancia.
Las perdidas relacionadas con todos los sectores de la actividad
industrial pueden ser consideradas como menores, serias, mayores
o catastróficas.
50. Ejercicio
Analiza el siguiente caso y describe todo los pasos en la
cadena del incidente - accidente. Es importante que
describas cada ficha del dominó para que
posteriormente lo discutas.
51. El empleado del almacén quiso
sacar una pieza de gran tamaño y
peso considerable que estaba en el
tope de un anaquel, para alcanzarla
se subió a una caja de madera.
Estando parado sobre la caja, ésta
empezó a rodar. Para no caerse, el
trabajador trató de agarrarse de
una tabla superior del anaquel con
la mano izquierda, al hacerlo se le
trabo en un tornillo saliente el anillo
que llevaba en el dedo anular,
recayendo sobre el mismo todo su
peso. El dedo sufrió tal magulladura
que tuvieron que amputárselo.
Caso Real
52. ✓ Este es un modelo de causa-efecto, lineal, complejo, en donde
los accidentes son vistos como resultado de la combinación de
fallas activas (actos inseguros) y condiciones latentes
(condiciones inseguras).
✓ En este modelo los accidentes se previenen reforzando las
barreras y las defensas. El modelo del “queso suizo”,
desarrollado por James Reason en 1997, es un ejemplo.
Modelo de accidente
epidemiológico
Probabilidad de debilitar a
las defensas, combinaciones
Separable en componentes,
Lineal, complejo
54. Factores organizacionales
y de sistemas
Condiciones
latentes Fallas activas
Condiciones del
entorno y la tarea
Acciones individuales y de grupo
Ventana de
oportunidades
limitada
Defensas inexistentes
o con fallas
ACCIDENTE
55. Estos modelos centran su atención en la contribución de la
organización a las insuficiencias y considera el error humano como
un efecto, en lugar de una causa.
Consideran:
a) Desviación en el trabajo acto inseguro, sinónimo de error humano, desviación del rendimiento
esperado
b) Condiciones considera causas directas + factores que contribuyen a la desviación
c) Barreras identificar barreras o defensas que no han funcionado o inexistentes
d) Las condiciones latentes condiciones inactivas presentes en el sistema
56. Este es un modelo no-lineal, complejo; en donde tanto accidentes (y sucesos)
son vistos emerger de combinaciones inesperadas de la variabilidad normal
del sistema.
En este modelo los accidentes son disparados por combinaciones
inesperadas de acciones normales, más que por las fallas, las cuales se
combinan o resuenan con otras variabilidades normales en el proceso para
producir las condiciones necesarias y suficientes para que se produzca la
falla.
Modelo de accidente
sistémico
Coincidencias, enlaces
resonancias
No Separable en componentes,
No-Lineal, complejo
58. MODELO DE CAUSALIDAD
5
EFECTOS
Daños a personas,
Propiedad, Proceso
4
EVENTO
(Accidente)
SISTEMAS DE
DIRECCIÓN
3
CAUSAS INMEDIATAS
(Actos y Condiciones)
2
CAUSAS BÁSICAS
(Factores Individuales y de Trabajo)
1
CONTROL INADECUADO
(Sistemas/Roles y Responsabilidades/
Cumplimiento)
MODELO DE SOLUCION DE PROBLEMAS (5 - 1)
MODELO DE CAUSALIDAD (1 - 5)
59.
60.
61. La Sra. Buenafortuna ha sido asesinada el pasado martes
entre las 20:00 y las 22:00 horas.
¿Podrías llevar a cabo la
investigación y descubrir al
asesino?
62. • Juan Vagancio, su sobrino, de 25
años, que ha terminado la carrera y
no encuentra trabajo.
• Hasta el momento vivía del dinero
de su tía y es el único heredero de
su fortuna.
63. • La Srta. Angustias de la Pena, la
secretaria. Era muy querida por la
Sra. Buenafortuna. Desde hace
unos meses se comenzaron a llevar
muy mal.
• Es la novia de Juan Vagancio.
• La Srta. Angustias estaba pasando,
además, por una época de
depresión, debido a que hacía dos
semanas se había muerto su mejor
amiga: Dolores Luto.
64. • El Dr. Matasanos, su médico
desde hace 25 años.
• Mantuvo un romance con la
Sra. Buenafortuna hace algún
tiempo.
65. • El Sr. Listillo, su abogado.
• Se encargaba de llevar sus
negocios.
66. Las coartadas
Juan dijo a la policía que estaba en una entrevista de trabajo
en la empresa de transportes marítimos «Pez Gordo».
El Dr. Matasanos dijo que estaba en hospital operando a una
paciente.
El Sr. Listillo dijo que había estado cenando con su prima,
Dolores Luto, en el restaurante «Cómelo todo».
A la Srta. Angustias de la Pena se fue de viaje 15 días a
Túnez (Gano el viaje en un sorteo). Mandó desde Túnez
un telegrama de pésame al sobrino.
69. 1. Establecer los hechos que conciernen al evento.
2. Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas.
3. Revisar la efectividad de los controles y procedimientos
existentes.
4. Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes
claves.
5. Recomendar acciones preventivas y correctivas que
mejoren la eficiencia, reduzcan los riesgos y prevengan la
recurrencia.
6. No asignar culpas o responsabilidades.
70. Acciones inmediatas
Planificación de la investigación
Recolección de datos
Organización de datos
Análisis de la información
Acciones preventivas y correctivas
Reporte de los hallazgos
Paso
1
Paso
2
Paso
3
Paso
4
Paso
5
Paso
6
Paso
7
Recopilación de datos
Tabla cronograma y 5
por qué
Factores
contrib.
Y causas
fundam.
ACCIONES PREVENTIVAS
Y CORRECTIVAS
PRIORITARIAS
71. Hay cosas que deben realizarse inmediatamente después del
incidente.
❖ Respuesta a la Emergencia
❖ Asegurarse que los riesgos están controlados (Plan de respuesta a
emergencia).
❖ Aseguramiento del sitio
o Identifique e implemente acciones correctivas inmediatas para prevenir
mayores incidentes (medidas de mitigación – haga el lugar seguro).
o Notifique a la Gerencia involucrada.
o Documente las acciones de respuesta a la emergencia para análisis
posteriores.
o Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente.
o Realizar el informe preliminar y las notificaciones requeridas, según el
tipo de incidente ocurrido.
o Determinar el nivel necesario de la investigación.
72. Para determinar el nivel de notificación, investigación e información,
observe el alcance y tipo de investigación con base en:
➢ La severidad real de las consecuencias.
➢ El riesgo futuro potencial.
➢ La oportunidad de aprender del incidente o cuasi – pérdida.
73.
74. ❖ Acciones inmediatas posteriores…
o Preservar la escena del incidente y asegurar que la evidencia perecible
se preserve.
o Realizar pruebas por abuso de alcohol y drogas según corresponda.
o Sacar fotos o videos de la escena antes de realizar cambios.
o Identificar a las personas que podrían tener información sobre el
incidente y realizar entrevistas tan pronto como sea posible.
Todas las acciones inmediatas deben ser realizadas tan pronto como sea posible
75. Nombre un Equipo de Investigación para:
❖ Tener un panorama general para la gerencia
❖ Establecer el límite o alcance de la investigación
❖ Planificar la investigación
❖ Ubicar una sala de Investigación donde no sufra
interrupciones
❖ Establecer el Manejo de Documentos
❖ Tomar posesión de los datos ya recopilados
❖ Acordar un fecha estimada para el reporte
76. Visita al Sitio:
▪ Previo a la inspección del sitio, se debe recibir la aprobación de
la línea de mando para ingresar al lugar del incidente.
▪ El lugar del incidente no debe alterarse sin autorización (juez,
inspectores o policía, según la legislación local).
▪ El equipo de investigación debe seguir las prácticas y
procedimientos y señales de advertencia del sitio y asegurar su
propia seguridad y la del equipo.
El entusiasmo para desarrollar la tarea de investigación no debe
sobrepasar las prácticas SST.
77. ❖ Reúna hechos
relevantes
❖ La recolección de
datos se divide en 5
categorías:
1. Gente
2. Entorno
3. Equipos
4. Procedimiento y
documentos
5. Organización
Categoría de Datos
G Gente
E Entorno
E Equipos
P Procedimientos
O Organización
78. Involucrados y testigos
(Administradores, empleados,
contratistas, clientes, visitantes,
proveedores.)
Registros, sistema de trabajos, historial previo, psicología,
supervisión, comunicación, trabajos en equipos.
¿Qué evaluar?
Incluye:
Gente
79. Pida a los entrevistados que expliquen:
❖ lo que ocurrió,
❖ lo que estaba haciendo inmediatamente antes del incidente,
❖ cualquier acción que se llevó a cabo para reducir el riesgo en
la tarea que se estaba realizando,
❖ si conocían las características de seguridad o EPP que se
requiere para esa tarea,
❖ si conocían de algún incidente o cuasi – pérdida previa a la
realización de la tarea,
❖ qué podrían haber hecho en forma distinta para prevenir el
resultado.
80. Es importante determinar:
➢ Aquellos involucrados en el incidente ¿poseían la
experiencia para realizar esa tarea?
➢ ¿Fueron capacitados adecuadamente?
➢ ¿Son físicamente capaces de realizar esa tarea?
➢ ¿Cuál era su estado de salud?
➢ ¿Pudo ser la fatiga un factor?
➢ ¿Estaban bajo mucha presión o con restricciones de tiempo
(trabajo o personal)?
82. Por ejemplo…
❖ ¿Hubo una falla en el equipo?
❖ ¿Qué provocó que fallara?
❖ ¿La maquinaria estaba mal diseñada?
❖ ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?
❖ ¿Estaban claramente identificadas?
❖ ¿Había alguna sustancia alternativa, menos peligrosa, que pudiera
emplearse?
❖ ¿La materia prima estaba de alguna manera por debajo de las normas
de calidad?
❖ ¿Debió utilizarse algún EPP?
❖ ¿Se utilizó el EPP?
83. Métodos de trabajo, procesos, programas, estándares de
la organización, procedimientos, documentos, reportes,
AST, fotografías.
Incluye:
Uso, contenido y validez de
procedimientos.
Cultura organizacional, programa de
capacitación, apoyo visible de la
organización.
¿Qué evaluar?
Documentos
84. Procedimientos…
¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?
¿Se realizó una AST como parte de la planificación antes
de la tarea?
¿Cambiaron las condiciones de modo que el
procedimiento normal se tornó inseguro?
¿Estaban disponibles las herramientas y materiales
apropiados? ¿Se utilizaron?
¿Los dispositivos de seguridad funcionaban
adecuadamente?
¿Se utilizó un candado cuando se requería?
85. Organización… La gerencia es la responsable de la SST (supervisores y gerentes).
❖ ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y
los empleados las entendieron?
❖ ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?
❖ ¿Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
❖ ¿Hubo supervisión adecuada?
❖ ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo? ¿Este
entrenamiento es todavía actualizado y válido?
❖ ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?
❖ ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?
❖ ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
❖ ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?
❖ ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
❖ Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
86. Edificios, atmosfera, sustancias químicas, lugar de trabajo.
Incluye:
Iluminación, clima, temperatura,
humedad, contaminantes, ruido, vibración,
radiación, presión del aire.
¿Qué evaluar?
Entorno
87. El entorno físico y especialmente los cambios repentinos
en ese entorno, son factores que requieren ser
identificados. La situación en el momento del incidente es
muy importante…
Por ejemplo, saber:
- ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?
- ¿El orden y la limpieza eran un problema?
- ¿Había mucho ruido?
- ¿La iluminación era adecuada?
- ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?
88. ❖ Fuentes de información:
❖ Inspección del sitio
❖ Fotografías / videos
❖ Recolección de evidencia física
❖ Entrevista de testigos
❖ Recolección de documentos
❖ Recolección de registros
❖ Información organizacional
89. Los documentos a revisar deberán incluir:
❖ Reglamentos aplicables.
❖ Registros de entrenamiento, médico y laborales.
❖ Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo,
manuales del equipo y registros de mantenimiento.
❖ Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
❖ Hojas con datos de seguridad para los materiales.
❖ Políticas y procedimientos organizacionales.
❖ Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
90. Durante la fase de recopilación, el equipo de
investigación deberá reunir los hechos pertinentes para
entender el incidente y los eventos que lo condujeron:
➢ Plan / tormenta de ideas para la recopilación de
información y requerimientos de entrevistas
➢ Crear un plan de acción, designar tareas y marco
de tiempo
➢ Implementar un sistema de control de
información
91.
92. Las Entrevistas:
1. Tipos de Testigos
Según la secuencia del evento,
existen testigos de Precontacto,
Contacto, Postcontacto
2. Tipos de Preguntas
Según su finalidad, Abiertas,
Cerradas, de Guía
93. ❖ ¡Deje sus emociones a un lado!
No permita que sus sentimientos interfieran - ¡apéguese a los hechos!
No prejuzgue.
Averigüe lo que verdaderamente sucedió.
No deje que sus creencias oculten los hechos.
❖ Nunca asuma nada
❖ No saque conclusiones apresuradas
❖ No haga juicios sobre la gente involucrada
95. Usar la metodología de los 5W + 1H, para asegurar que se
descubren todos los hechos.
HECHO
CONCRETO
What?
(Que?)
When?
(Cuando?)
Where?
(Dónde?)
Who?
(Quién?)
Which?
(Cuál?)
How?
(Cómo?)
96.
97. Cronograma y 5 Por qué
✓ Provee un marco de trabajo para organizar los datos
✓ Nos ayuda a seguir un orden lógico
✓ Nos ayuda a resolver datos conflictivos y a identificar
información faltante.
✓ Entrega una presentación visual de lo que sucedió
✓ Fácil de usar
✓ Puede manejar incidentes complejos o simples
98. ❖ Paso 1: Identifique el evento/incidente principal.
❖ Paso 2: Avanzando hacia atrás en el tiempo, identifique la
secuencia de eventos anteriores al incidente. Se pueden
construir ramas donde ocurrieron eventos paralelos.
❖ Paso 3: Avanzando hacia adelante en el tiempo desde el evento
principal, identifique la secuencia posterior a este.
❖ Paso 4: Una vez terminado el cronograma, consulte con el
personal directamente involucrado con el incidente, si éste es
correcto.
99. ❖ Esta metodología utiliza un análisis estructurado para buscar los
factores contribuyentes y las causas básicas.
❖ Esto involucra seleccionar un evento o condición clave y hacer
la pregunta “por qué” hasta que la respuesta no pueda ser
respondida o la razón del control está fuera de nuestro alcance
❖ Causas básicas y factores contribuyentes son normalmente
identificados cuando no se puede responder más un “Por qué”.
5 Por qué Causa-efecto
100. Ejemplo: Mi auto no arranca. (el problema)
1. ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
2. ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no
funciona.
3. ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
4. ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de
su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.
5. ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi
auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
101. EJEMPLO: TÉCNICA DE LOS 5 ¿Por qué?
Conductor de
volquete cargado
gravemente
herido
•¿Por qué?
Choque
contra un
árbol
•¿Por qué?
No responden
los frenos
•¿Por qué?
Frenos
en mal
estado
•¿Por qué?
No se
revisan los
frenos
•¿Por qué?
Hacer más viajes
en el día
Fuerte
pendiente
•¿Por qué?
Diseño de
vías
Peso
excesivo
en la tolva
•¿Por qué?
Ahorro de
tiempo
Inadecuado
cálculo de
carguío
Aumento de
producción
•¿Por qué?
102.
103. •Use los datos y la información del Cronograma y el proceso de
los 5 Por qué, los datos del GEEPO y de cualquier otra fuente de
información que haya obtenido durante la fase de Recopilación
de Datos, e identifique:
– Defensas Ausentes/fallidas
– Acciones Individuales/Equipo
– Condiciones de la Tarea / Entorno
– Factores Organizacionales
•Esto formará su Tabla de análisis
104. Estas fallas son el resultado de defensas inexistentes o inadecuadas que no
detectaron ni protegieron al sistema contra las fallas técnicas y humanas.
Son las medidas de último minuto que si fallan o están ausentes, no previnieron el
resultado ni mitigaron las consecuencias de una falla activa (acción individual o de
equipo que produjo en un incidente o casi-incidente).
Pregunta de Verificación: ¿Describe la Defensa Ausente/Fallida los equipos,
procesos de trabajo, medida de control, sistema de detección, procedimiento o
atributo el cual normalmente previene o limita las consecuencias del incidente?
105. Defensas: Son aquellas medidas diseñadas para prevenir las
consecuencias de los actos humanos o de fallas en los
componentes que producirían un incidente.
Las Defensas han sido diseñadas para servir a 5 funciones básicas:
5.- Escape y rescate: atendiendo a los lesionados y haciendo que el sitio
sea seguro
4.- Protección y contención : prevenir que el problema se haga mayor
3.- Control y recuperación inmediata: salir del problema sin lesiones o
daños
2.- Detección/advertencia: cómo ver que el evento se avecina y
prevenirlo
1.- Conocimiento: conocer los riesgos y cómo manejarlos
106. Señales de camino Zonas de
deformación
Air bag
Frenos anti bloqueo
Sistema protección
impacto lateral
Estabilidad dinámica y
control de tracción
Señales de tránsito y
advertencias
Leyes de tránsito
Conciencia
Control &
Recuperación
Protección &
Contención
Escape & Rescate
Detección &
alertas
Alarmas de
velocidad Servicios
emergencia
107. Estos son los errores o violaciones que conducen
directamente al incidente. Están típicamente relacionados
con el personal en contacto directo con el equipo, como
operadores o personal de mantenimiento. Siempre están
comprometidos ‘activamente’ (alguien hizo o dejó de
hacer algo) y tienen relación directa con el incidente.
Pregunta de Verificación: ¿Indica la Acción Individual/Equipo
un error o violación a los estándares y procedimiento que
haya conducido al incidente?
108. Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o al momento del
incidente. Son las condiciones que influyen directamente en el desempeño
humano y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las circunstancias bajo las
cuales tienen lugar los errores y violaciones y que pueden englobarse en
demandas de tareas, el entorno de trabajo, las capacidades individuales y los
factores humanos.
Se pueden categorizar en dos grupos:
• Factores del Lugar de Trabajo
• Factores Humanos
Pregunta de Verificación: ¿Describe la Condición de la Tare/Entorno algo
acerca de las exigencias de la tarea, entorno de trabajo, capacidades individuales
o factores humanos que hayan promovido los errores y/o violaciones o la
indeterminación de la efectividad de los sistemas de defensa?
109. Estos son los factores organizaciones subyacentes que producen las
condiciones del entorno o la tarea que afectan el desempeño en el lugar
de trabajo. Pueden estar latentes o sin detectar por una largo tiempo
dentro de una organización y las repercusiones solamente se hacen
aparentes cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o
violaciones para vencer las defensas del sistema. Estos pueden incluir
decisiones fallidas de la gerencia, procesos y prácticas.
Pregunta de Verificación: ¿Identifican los Factores Organizacionales una no
conformidad en los Estándares de Gestión HSE que hayan resultado en que
las Condiciones de la Tarea/Entorno o las Defensas ausentes/Fallidas sean
mal dirigido?
110.
111. Encausar todas las defensas ausentes o fallidas y factores
organizacionales.
Equipo de Investigación recomienda las acciones preventivas y
correctivas a la gerencia
No trate de salvar al mundo
Haga no mas de 6 – 8 recomendaciones.
Asegure que las acciones sean SMART
S (Acciones Especificas)
M (Resultados Medibles)
A (Alcanzables)
R (Relevantes respecto a los factores contribuyentes y causas básicas)
T (Perdurables en el tiempo)
112. Las recomendaciones se deben relacionar directamente con el
incidente y deben apuntar a:
Prevenir la recurrencia
Reducción del riesgo
Las recomendaciones deben abordar cada:
Defensa fallida o ausente (control de riesgo)
Factor Organizacional (estrategia de prevención y reducción de
riesgo)
No todos los factores pueden ser completamente eliminados, y
algunos se podrán eliminar sólo a costos prohibitivos
El Equipo de Investigación debería trabajar con la Gerencia de Línea
en el desarrollo de las acciones correctivas
113. El Equipo Investigador revisa cada Defensa fallida/ausente y
Factor Organizacional y:
❖ Formula recomendaciones que, si se implementan,
eliminarán o reducirán el riesgo de recurrencia de aquel
factor contribuyente.
❖ Recomienda mejorar las defensas para limitar las
consecuencias de los peligros, de manera que la jefatura
acepte el riesgo como tolerable.
❖ Realiza recomendaciones provisorias y la acción correctiva
que se pueda ejecutar inmediatamente después del
incidente o cuasi accidente, como medida de corto plazo
para mitigar los riesgos actuales antes de establecer las
acciones correctivas de largo plazo.
❖ Verifica que se evalúe completamente cualquier acción
correctiva para que los cambios no debiliten otras defensas
ni introduzcan otros riesgos.
114. Controles en
orden de
prioridad
Jerarquía de los Controles
Eliminar La eliminación completa del
riesgo.
Sustituir Reemplazar el material,
equipos o procesos por uno
de menos riesgo.
Rediseñar Rediseñar los equipos o
procesos de trabajo.
Separar Aislar el riesgo con protección
o resguardo.
Administrativo Suministrar controles como
entrenamiento,
procedimientos, etc.
Equipo de
Protección
Personal
/Dispositivo de
Control de
Contaminación
Usar correctamente el
apropiado EPP y/o el equipo
correspondiente de control
de contaminación donde
otros controles no sean
factibles
115. ➢ Las defensas ausentes/fallidas o factores organizacionales
identificados pueden ser evaluados con respecto a la
facilidad de implementación (usando la matriz de
resultados). Esto priorizará las recomendaciones.
➢ El resultado del análisis del impacto de los beneficios
puede ser utilizado para priorizar el plan de acciones
correctivas.
➢ El análisis del impacto de los beneficios es subjetivo.
➢ La decisión final para implementar las acciones correctivas
descansa en las regulaciones de la autoridad local o el
gerente del sitio.
116.
117. La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:
✓ Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en
aquellos problemas que pueden potencialmente entregar el mayor
impacto.
✓ Q2 Fácil de hacer – relativamente fácil de implementar con un impacto
moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las
jefaturas de hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente.
✓ Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este cuadrante pueden
demorarse un poco más para implementar y típicamente abordar la
eliminación o reducción substancial de un riesgo identificado.
✓ Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las energías podrían
enfocarse mejor en otro lugar.
118.
119.
120. 1. Resumen Ejecutivo
2. Descripción del incidente
3. Cronograma de eventos
4. Hallazgos claves
5. Factores contribuyentes
6. Conclusiones y causas
básicas
7. Observaciones
8. Recomendaciones
9. Aprendizajes claves
10.Apéndices
11.Cartilla
12.Plan con acciones
correctivas
13.Firma del informe
Como mínimo el informe debería incluir:
123. Diagrama de causa y efecto
También llamado espina de pescado. Es un método gráfico desarrollado por el
ingeniero japonés Kauro Ishikawa con el fin de resolver problemas y encontrar las
soluciones en el ámbito de la industria y los servicios
categorías
Causa Efecto
Accidente
categorías categorías
categorías categorías categorías
subcausa subcausa
subcausa
subcausa subcausa subcausa
124. Diagrama de causa y efecto
El diagrama de Ishikawa es una herramienta fundamental y básica, muy utilizada
en los sistemas de mejora continua y en la metodología para la resolución de
problemas en grupo, círculos de calidad, etc.
Si definimos el término “problema” como la diferencia entre lo deseado (objetivo)
y lo realizado (conseguido) podemos concluir que una accidente de trabajo es, a
todas luces, un problema de gestión empresarial.
Desde este punto de vista, el diagrama de Ishikawa es una herramienta ideal para
la identificación de la/s causa/s que ha/n provocado un accidente. Consiste
básicamente en una representación gráfica de las relaciones múltiples causa-efecto
entre las diversas variables que intervienen en un proceso, siendo, en este caso,
considerado el accidente laboral como el efecto.
125. Diagrama de causa y efecto
1. La metodología a emplear para realizar la investigación sería la siguiente:
Las 5 M son las distintas variables que interviene en toda actividad económica:
Mano de Obra.
Métodos.
Maquinaria (equipo, herramienta).
Materiales (materias primas).
Medio Ambiente (entorno).
126. Diagrama de causa y efecto
2. Se asignan las distintas causas potenciales a cada una de las
variables.
3. Se pasa de la causa potencial a la causa raíz mediante el
análisis de la ocurrencia o no de la citada causa potencial y
mediante la aplicación del método de los ¿Por qué?, nos
preguntaremos por qué se ha dado la citada circunstancia.
4. Una vez identificada la causa raíz procederemos a aplicar la
medida correctiva.
5. Mejora continua, el estudio realizado nos debe permitir
plantear medidas preventivas a aquellas causas potenciales
que sin haber sido las motivadoras del accidente hemos
observado que son objeto de mejora.
127. Caso práctico 2
En una empresa vidriera que se dedica a hacer medallones de automóviles, existen varios
reportes de incidentes que ocasionalmente llegan a ser accidentes leves. Los trabajadores
que transportan pedacería de vidrio constantemente visitan al servicio médico dado que
sufren cortaduras en las palmas de las manos. Esta actividad la llevan acabo los ayudantes
generales; es personal de nuevo ingreso que se encuentra en entrenamiento en diversas
áreas. El trabajo es a destajo y están condicionados a realizar sus labores de manera rápida.
La empresa solo tiene tres áreas: recursos humanos, servicio médico y gerencia de
operaciones las cuales dependen directamente del dueño. El área de recursos humanos lo
lleva la contadora que va dos veces por semana, el médico va diario 2 horas por la mañana
excepto los viernes. Se reporta constantemente un alto incide de rotación por lo que la
gerencia de operaciones se ve obligada a colocar letreros afuera de las instalaciones que
dicen “estamos contratando ayudantes generales”. Desde el primer día de contratación
son ingresados al área de molinos donde están constantemente transportando desechos
de vidrio en costales de malla abierta llevándolos de un lugar a otro. No existe un
programa de capacitación formal y dado que son “nuevos” no se les proporciona equipo de
protección personal como a los trabajadores de planta. La empresa no ostenta ningún
certificado industrial, no existen perfiles de puesto ni departamentos específicos
128. CORTADO POR
MATERIA PRIMA MAQUINARIA MANO DE OBRA
MÉTODO DE TRABAJO MEDIO AMBIENTE
No seleccionada
adecuadamente
Transportada en
costales de
malla abierta
Manejo
inadecuado
de materiales
Falta de
capacitación
Remuneración
a destajo
Personal no
calificado
Acelerado
Faltan Manuales
de Procedimientos
No hay análisis
de puestos
No existen métodos
seguros de trabajo
Pisos en mal
estado
No se proporciona E.P.P.
Falta supervisión
No existen políticas
de seguridad
Calor excesivo
en las áreas
de trabajo
129. Un conductor de camión y un obrero estaban tratando de mover una
bomba de aproximadamente 1,000 kilos, la cual estaba montada en un calzo
de madera. Ellos estaban usando una grúa móvil. Cuando el operador de la
grúa estaba en retroceso, con el gancho elevado como a 30 grados, las
ruedas traseras se levantaron fuera de la tierra. Para compensar esta
condición de desbalance, el operador, todavía moviéndose hacia atrás,
levantó el gancho a un ángulo de aproximadamente 60 grados. Su
compañero estaba observando la carga y no se enteró que sobre ellos
estaba un cable de 440 voltios.
El gancho de la grúa se enredó con los cables de alto voltaje, los cuales
estaban localizados aproximadamente a seis metros de altura. Cuando el
operador de la grúa se enteró de esto, brincó de la plataforma de la grúa sin
lesionarse. El aislamiento del cable no fue penetrado y el cable no fue
cortado, así que el gancho de la grúa no fue electrificado.
¿Qué se hubiese podido hacer para prevenir este accidente? O ¿ uno similar
en el futuro?
Ejercicio
132. El método fue desarrollado en los 70’s por el INRS
(Instituto Nacional Francés de Investigación sobre la
Seguridad).
Técnica para la investigación de accidentes basada en el
análisis retrospectivo de las causas.
El método se desarrolla a partir de un accidente ya
sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la
secuencia de causas que han determinado que éste se
produzca.
133. No buscar responsables; deben buscarse causas.
Establecer relaciones CAUSA-EFECTO.
Concentrarse en variaciones de la rutina.
Observar
- el lugar - el momento
- la tarea - las máquinas y equipos
- el individuo - el ambiente físico
- la organización.
Principios del método
134. Árbol de fallas
El árbol de causa o diagrama de factores del accidente, persigue evidencias que
muestren las relaciones entre los hechos que han contribuido al accidente.
Se construye de arriba hacia abajo, partiendo del suceso último: el daño o lesión.
A partir del último suceso se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con
la conformación del árbol, remontando sistemáticamente, de hecho en hecho,
respondiendo a las siguientes preguntas:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho
se produjera?
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
135. Qué pasó?
Qué tuvo que ocurrir para que
pasara?
Qué más tuvo que ocurrir?
Qué fue diferente?
136. Y X
El incidente (X) se presenta por un único
antecedente, (Y) no se hubiera presentado si dicho
antecedente no hubiera ocurrido
Y
X
Z
El incidente X, se presenta como resultado de dos
hechos (Z) e (Y), estos dos hechos no están
relacionados entre si, cada uno se presenta como
hecho independiente
Y
X1
X2
X3
Un único hecho da lugar a varios incidentes
Árbol de fallas
Conjunción
Disyunción
Cadena
137. Establecer la relación entre los hechos.
CADENA.
Para que se produzca el hecho (x) basta con una sola
causa (y). No puede existir (x) sin (y).
Y X
138. El hecho (x) solo puede producirse con la existencia
conjunta de dos hechos independientes (y) y (z).
Y
Z
X
CONJUNCIÓN.
139. DISYUNCIÓN.
Una solo hecho (y) es suficiente para que ocurran
dos o más hechos independientes
(x1) y (x2).
Y
X1
X2
140. Se trata de hechos (x1), (x2) que no guardan ninguna
relación entre ellos. Cada uno se presenta sin
necesidad del otro.
X1
X2
INDEPENDENCIA.
141. Construir el árbol comenzando en la lesión y
remontar hasta las causas primarias.
Organícelo y plásmelo según le convenga.
Al final, preséntelo de forma que pueda leerse de
izquierda a derecha, o de arriba hacia abajo.
En una hoja, para mejor visualización.
Identifique medidas correctivas y preventivas.
142. Caso práctico
El accidente se presentó en un salón de conferencias, cuando el accidentado estaba cambiando las
luminarias del techo, para lo cual utilizaba una plataforma elevadiza. Dado que las luminarias que tenían
que cambiar eran cuatro y estaban relativamente cerca una de otra, para no bajar y subir la plataforma
cada vez que cambiaba una de las luminarias, entre los trabajadores que realizaban la actividad,
resolvieron que uno de ellos subía la plataforma con las luminarias, elevaban la plataforma hasta la altura
requerida que era de aproximadamente 6 metros, y una vez cambiada la luminaria sus dos compañeros
empujaban la plataforma a la siguiente y así sucesivamente hasta completar el trabajo, luego si bajarían la
plataforma normalmente. Realizaron la operación de esta manera y cuando se desplazaban a la luminaria
No. 4 (la última que debían cambiar), la plataforma se golpeó con un proyector utilizado para las
presentaciones en el salón de conferencias que colgaba del techo mediante una estructura y que ninguno
de los trabajadores vio. La plataforma se desestabilizó y cayó con el trabajador, que si bien no se salió de la
plataforma, se golpeó sufriendo paraplejia. Se debe tener en cuenta:
1. A los trabajadores no seles dio inducción, ni capacitación sobre la forma adecuada de utilizar la
plataforma elevadiza (tipo sky Jack)
2. No disponen de procedimientos seguros para el trabajo para la plataforma elevadiza tipo.
3. No se supervisó la actividad.
Árbol de fallas
6 m.
143. Resolución
¿Qué tuvo que ocurrir para que el trabajador tuviera paraplejia?
Respuesta: que el operario cayera con la plataforma elevadiza
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Respuesta: que la plataforma estuviera a una altura de 6 metros
Se forma una conjunción
La plataforma elevadiza se cae
con el trabajador.
La plataforma estaba a 6 metros
de altura.
El trabajador
sufre paraplejia
Árbol de fallas
144. ¿Qué tuvo que ocurrir para que la plataforma cayera con el trabajador?
Respuesta: que los compañeros de trabajo movieran la plataforma, estando subido un
trabajador.
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
Respuesta: que se frenara la plataforma en su parte superior con el proyector
¿Ocurrió algo mas?
Respuesta: la plataforma perdió estabilidad
Se forma una conjunción
Los compañeros de trabajo mueven la
plataforma con el trabajador arriba.
La plataforma se frena en su parte
superior con el proyector.
La plataforma pierde estabilidad.
La plataforma
elevadiza se cae con
el trabajador
Árbol de fallas
145. ¿Qué tuvo que ocurrir para que la plataforma estuviera a 6 metros de altura?
Respuesta: que las luminarias se encontraran a 7.5 metros.
Las luminarias se encuentran a
siete metros con cincuenta
centímetros de altura.
La plataforma estaba a seis
metros de altura
¿Qué tuvo que ocurrir para que los trabajadores movieran la plataforma con el trabajador subido?
Respuesta: que los trabajadores desconocieran los procedimientos de seguridad para movilizarla
¿Tuvo que ocurrir algo mas?
Respuesta: que no hubiera supervisión durante la ejecución del trabajo
Los trabajadores desconocen la
forma segura de operar la
plataforma elevadiza.
No hubo supervisión.
Los compañeros de trabajo
mueven la plataforma con
el trabajador arriba
Árbol de fallas
146. Los trabajadores no se han capacitado
sobre el manejo seguro de plataformas
elevadizas.
No han recibido procedimientos para
operar la plataforma elevadiza.
Los trabajadores desconocen la
forma segura de operar la
plataforma elevadiza
¿Por qué los trabajadores desconocen la forma segura de operar la plataforma elevadiza?
Respuesta: No los han capacitado sobre el manejo seguro de plataformas elevadizas
¿Qué más tuvo que ocurrir?
Respuesta: que no hubiera recibido los procedimientos para operar la plataforma elevadiza
¿Por qué no hubo supervisión?
Respuesta: por que se presentan fallas en cuanto a la supervisión de trabajos en alturas
Falla en la supervisión de trabajos en
alturas.
No hubo supervisión
Árbol de fallas
147. Fallas en el programa de seguridad
industrial por falta de procedimientos
No hay procedimientos para
operar la plataforma elevadiza
¿Por qué no hay procedimientos para utilizar la plataforma?
Respuesta: fallas en el programa de seguridad y por falta de todos lo procedimientos seguros
¿Qué tuvo que pasar para que la plataforma elevadiza se frene con el proyector?
Respuesta: que nos e realizan inspecciones de seguridad previamente
No se realizó inspección de seguridad
previamente
La plataforma elevadiza se
frena en su parte superior con
el proyector
Árbol de fallas
148. Falla en el programa de inspecciones
No se realizo inspección de
seguridad previamente
¿Qué tuvo que pasar para que no se realizara inspecciones de seguridad previamente a la labor?
Respuesta: fallas en el programa de seguridad industrial referente a deficiencias en el programa de
inspección
¿Qué tuvo que ocurrir para que la plataforma se desestabilizara?
Respuesta: que los trabajadores empujaran la plataforma con la fuerza suficiente para que al
golpearse con el proyector la plataforma pierda estabilidad y cayera
Los trabajadores empujan la plataforma
con la fuerza suficiente para que al
golpear con el proyector la plataforma
pierda estabilidad y caiga
La plataforma pierde
estabilidad
Árbol de fallas
149. El procedimiento de análisis de causas de accidente por medio de esta metodología
se continua hasta que se llegue a la causa raíz del problema que debe ser
ADMINISTRATIVA.
Para este caso:
1. Deficiencia en el programa de capacitación y entrenamiento, específicamente
para trabajo en altura con plataformas elevadizas
2. No se cuentan con procedimientos seguros para laborar con la plataforma
elevadiza.
3. No se realiza una supervisión de las actividades de alto riesgo como es el trabajo
en alturas.
4. Fallas en el programa de inspección.
Árbol de fallas
150. Caída de plataforma elevadiza: el trabajador
sufre paraplejia
Mueven la plataforma con el
trabajador arriba
La plataforma se frena
con el proyector
La plataforma pierda
estabilidad
Se desconoce la
forma segura
de operar la
plataforma
No hubo
supervisión
Falla en la
supervisión de
trabajos en
alturas
Falta
capacitación
No han recibido
procedimientos
Falla en el
programa de
capacitación
Falla en el
programa de
seguridad. No
existen los
procedimientos
No se realizó inspección
previa de seguridad
Se empuja con fuerza para
que al golpear el proyector
la plataforma se caiga
Fallas en el
programa de
inspecciones
No se conocen
procedimiento
seguro para operar
la plataforma
Falla en el programa
de seguridad, no
existen los
procedimientos
Fallas Administrativas
Árbol de fallas
151. Caso:
En una empresa dedicada al transporte de mercancías por carretera, se
produce el siguiente accidente:
Descripción del accidente
Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un determinado pedido, se
observa que se encuentra averiado; ante tal situación el conductor toma el
camión de repuesto.
Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual es impráctico y decide
tomar otro itinerario. Para evitar tener que realizar más de un viaje
sobrecarga el camión.
El camión de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se
comprobó que los frenos estaban en mal estado.
Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su
totalidad y el camión choca contra un muro. El conductor sufre una lesión
grave.
Árbol de fallas
152. ¿CUÁLES INVESTIGAR?
• Con pérdida de tiempo.
• Con restricción de trabajo.
• Con tratamiento médico.
• Con primeros auxilios.
• Con daños a la propiedad.
• Casi-accidentes.
¡ TODOS!
¡ TODOS!
¡ TODOS!
153. Temor a las medidas disciplinarias.
Temor a echar a perder la hora de vida del grupo.
Preocupación por el prestigio personal.
Temor al tratamiento médico.
Antipatía hacia el personal médico.
Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
Deseo de mantener limpia la hoja de vida personal.
Tratar de evitar la tramitación burocrática.
Preocupación por la reacción de los demás.
Mala comprensión de la importancia de la información.
154. Reaccionar en forma positiva.
Otorgar mayor atención al desempeño en control de
pérdidas.
Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.
Desarrollar la toma de consciencia del valor de la
información de incidentes.
Muestre su convencimiento personal por medio de la
acción.
Resalte la importancia de las cosas pequeñas.
156. ¿Qué es un indicador?
un indicador se define como una función de una o más
variables, que conjuntamente “miden” una característica o
atributo de conjunto de datos definidos.
Diseño de indicadores
157. Regla de Oro para Definir un Indicador
La construcción de un indicador requiere de dos condiciones básicas, a
saber: i) la definición clara del atributo que se desea medir y ii) la
existencia de información confiable para poder realizar la medición.
Estas condiciones son indispensables para poder plantearse la posibilidad
de construir un indicador, la satisfacción de la primera condición dará al
indicador un sustento conceptual, mientras que la segunda le otorgará
validez.
Ambas condiciones deben validarse antes de considerar los aspectos
metodológicos de la construcción del indicador compuesto.
158. i) la definición clara del atributo que se desea medir
En seguridad en el trabajo el atributo puede ser positivo o negativo
Positivos:
• Días sin accidentes
• Horas hombre sin interrupción a causa de incidentes o accidentes
• Pláticas de seguridad.
• Tasas de ahorro por seguridad
• Índice de seguridad, etc.
Negativos:
• Número de accidentes
• Número de incidentes
• Días perdidos por accidentes
• Índices de inseguridad
• Índice de frecuencia
• Índice de gravedad
• Tasa de incidencia
• Tasa de prevalencia
• Tasa de siniestralidad
• Tasas de pérdida económica
159. Las consultas a servicio médico
¿son positivas o negativas?
160. ii) la existencia de información confiable para poder
realizar la medición.
¿Quién la va a recabar?
Se requiere de un sistema de
recolección de datos y
tratamiento estadístico confiable.
• Médico de empresa o laboral
• Ingeniero de seguridad
• Comisión de seguridad
• Supervisores
161. Aprendiendo a analizar los datos
Para tener un adecuado análisis de datos, requerimos primero recopilarlos
de manera confiable; es decir nuestro banco den información debe estar
diseñado de tal manera que se pueda recopilar de forma directa, por la
persona adecuada y en el sitio correcto. Es importante que la organización
decida quien recopilará dicha información y como lo hará.
162. La estadística, como ciencia, tiene por objeto el estudio numérico de los
sucesos que se quieren ponderar, mediante esta técnica se almacenan datos
representativos de los accidentes:
1. Porcentajes según causas.
2. Porcentajes según localización de los accidentes.
3. Índices de frecuencia de los accidentes.
4. Cantidad de accidentes al año.
5. Jornadas perdidas.
6. Accidentes por edad.
7. Accidentes según actividad profesional o puesto de trabajo.
8. Accidentes según horas de trabajo.
9. Tipos de accidentes.
10.Accidentes según el objeto de la lesión
11.Causas psicológicas y comportamientos que ocasionan los accidentes.
¿Cuál sería el objeto de analizar los datos?
163. Registro de información
El registro es un patrón donde se anotan todos los reportes de
accidentes ocurridos en una empresa. Su finalidad es:
1. Crear interés por la seguridad entre los responsables de esta,
al proporcionar información sobre la experiencia de
accidentes ocurridos
2. Determinar las principales causas de accidentes de modo que
se puedan concretar los esfuerzos en el lugar donde los
efectos reductores son eficaces.
3. Información sobre los actos y condiciones inseguras mas
frecuentes
4. Evaluar la efectividad del programa de seguridad
5. Permitir el cálculo de diferentes tasa e índices.
6. Servir de base para la compilación estadística general de los
accidentes de la empresa
164. Para elaborar los registros es necesario:
1. Obtener el reporte de toda lesión, incluidas las mas leves.
2. Clasificar y registrar toda lesión de acuerdo con las normas y
códigos en uso.
3. Analizar las causas y circunstancias de los accidentes.
4. Preparar resúmenes de interés para la organización
165. Recomendable registrar:
1. Agente de la lesión (cual fue el objeto que ocasionó la
lesión o con que hizo contacto el trabajador en el
momento de accidente)
Ejemplos:
a) Refiere el trabajador que al ir caminando se
tropezó con el desnivel que está entre el
comedor y el almacén.
b) Menciona la operadora que al estar bajando los
tubos de muestra se inclinó el banco donde
estaba parada y al caer al piso se golpeó en brazo
y antebrazo izquierdo
c) Dice el operador que al pasar por el área de
mantenimiento se golpeo con el anaquel que se
encuentra un poco salido del pasillo
166. 2. Tipo de accidente o causa del accidente.
En este registro se establece la causa, la cual es también la
descripción del incidente y es recomendable utilizar el código de
Heinrich:
a) Golpearse contra.
b) Golpeado por.
c) Caída a diferente nivel.
d) Caída al mismo nivel.
e) Contacto con calor, sust. química, etc.
f) Atrapado por
g) Atrapado entre. etc.
3. Área donde ocurrió el accidente.
4. Actividad en el momento del accidente.
5. Puesto de trabajo.
6. Hora del accidente.
7. Mes del accidente.
8. Parte del cuerpo afectada.
9. Edad del accidentado
10. Antigüedad del accidentado
167. Escogiendo la herramienta de análisis estadístico.
Es importante tener claro que deseamos obtener de información
antes de escoger la herramienta estadística a utilizar.
Existen herramientas que nos relacionan:
1. Datos con datos.
2. Datos con ideas
3. Ideas con ideas
Recordemos que el análisis estadístico es la manera en que un
proceso se comunica con nosotros y es por ello que demos
estar seguros que requerimos obtener.
USO DE LAS HERRAMIENTAS
HERRAMIENTA UTILIDAD
Para reunir datos en la observación de las muestras con el fin de
detectar tendencias. Éste es el punto lógico de inicio en la mayoría de
los ciclos de solución de problemas.
Para mostrar la importancia relativa de todos los problemas o
condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solución de
problemas o para la identificación de la causa fundamental de un
problema.
Para explorar y mostrar todas las causas posibles de un problema o
una condición específica.
Para mostrar lo que le sucede a una variable cuando otra cambia, con
la finalidad de probar la teoría de que las dos variables se relacionan.
Para saber si la variabilidad de un proceso es debida a causas
aleatorias o si es debida a causas asignables a fin de determinar si el
proceso está bajo control (estadísticamente hablando).
HOJA DE
VERIFICACIÓN
DIAGRAMA DE
PARETO
DIAGRAMA DE
CAUSA Y EFECTO
HISTOGRAMA
DIAGRAMA DE
DISPERSIÓN
GRÁFICO DE
CONTROL
Para descubrir y mostrar la distribución de datos graficando con barras
el número de unidades en cada categoría.
DIAGRAMA DE
FLUJO
Para identificar la trayectoria actual e ideal que sigue un producto o
servicio con el fin de identificar desviaciones.
168. APLICACIÓN GRÁFICA CARACTERIZACIÓN
Comparar el tamaño de dos
cantidades.
Ver el cambio de una
variable en el tiempo.
Examinar el equilibrio entre
ítems.
Visualizar la relación de los
diferentes ítems que
intervienen en una variable o
tema de estudio.
Utiliza barras paralelas de
ancho idéntico pero alturas
diferentes para comparar el
tamaño de varias cantidades.
Pone de manifiesto la
tendencia de una serie de
datos en el tiempo.
a Facilita la observación de características
y tendencias así como el balance entre
varios ítems.
b Facilita la descomposición de los
componentes de una cantidad.
Colocando dos o más gráficos de banda
en paralelo facilita su comparación.
Facilita la descomposición de
los composición de una
cantidad en un cierto periodo
de tiempo.
Gráfica de Líneas
Gráfica de Barras
Gráfica de Radar
a)
Gráfica de Banda
b)
Gráfica de Pastel
170. Existencia y determinación:
La función matemática que define el indicador debe existir y tener solución
perfectamente determinada.
Exhaustividad:
El indicador debe ser tal que aproveche al máximo, sin redundancia y en
forma útil la información suministrada por los indicadores y variables que lo
componen.
Monotonía:
El indicador ha de responder positivamente al cambio positivo de las
componentes y viceversa. Ello obliga, en algunos casos, a cambiar el signo de
las variables que lo componen cuyas correlaciones pudieran estar invertidas.
Requerimientos técnicos
171. Unicidad:
El indicador ha de ser único para una situación dada. Invariancia: El
indicador debe ser invariante frente a cambios de origen o de escala de sus
componentes.
Homogeneidad: La función matemática que define al indicador debería ser
homogénea de grado 1, es decir debería cumplirse que:
Transitividad: Si (a), (b) y (c) son tres situaciones distintas que dan lugar a
tres indicadores,
debería verificarse que:
172. Cálculos de las tasas o coeficientes de accidentes
Los índices nos expresan aspectos de seguridad y de salud, los valores de
correlación varían en un mismo sector y de acuerdo con el tiempo, por
ejemplo: un periodo de trabajo, gracias a un plan de seguridad, disminuye
el número de accidentes pero puede aumenta el coeficiente de gravedad
Podemos construir tasas de:
• Frecuencia.
• Gravedad.
• Siniestralidad. etc.,
173. 𝐶𝑓 =
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑐𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠
𝑇.𝐻.𝐻.𝑇
*K
IS =
𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑑í𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑖𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑇.𝐻.𝐻.𝑇
*K
I.L.I. =
𝐼.𝐹. 𝑋 𝐼.𝑆.
1000
Índice de frecuencia
Índice de siniestralidad o
gravedad
Índice de lesión incapacitante
“K” Corresponde a una constante que varía de acuerdo a la metodología, algunos utilizan 1,000,000
otros 240,000 o 200,000. Esta constante se determina por el total de horas trabajadas (THHT) en una
empresa en un año
Por ejemplo: el valor de “K” =240,000 es para empresas de 100 trabajadores que laboran 48 horas
semanales durante un año
174. Coeficiente o tasa de frecuencia
𝐶𝑓 =
𝐴𝑥1000,000 𝐻 − 𝐻
𝐻 − 𝐻𝑡
Es la cantidad de accidentes causantes de incapacidad, multiplicada por el
coeficiente k=106
y dividida por el número de horas-hombre trabajadas en un
periodo
Estos datos se obtienen del registro de accidentes.
Número de horas –hombre. Es el total de horas en exposición del personal a riesgos de trabajo,
durante cierto tiempo, incluye: operación, producción, mantenimiento, transporte, oficina,
ventas y demás departamentos.
175. Ejemplo:
Una fábrica; 10 personas por 8 horas de trabajo diarias por 25 días laborables = 2000 horas-
hombre.
La empresa tiene 2 accidentes en un mes, entonces:
𝐶𝑓 =
2𝑥1,000,000
2000
= 1000
1000 accidentes por cada millón de horas hombre
trabajadas o 10 accidentes por cada 10,000 horas
hombre trabajadas, o 1 accidentes por cada 1000 horas-
hombre trabajadas.
176. índice de gravedad
El índice de frecuencia considera incapacitantes todas las lesiones, sean graves o leves; es
decir, para su cálculo valen igual a una muerte y una incapacidad temporal de dos días. Esto
no basta para dar una idea completa sobre los efectos de los accidentes en la empresa.
La tasa de gravedad consiste en la medición de la gravedad en términos de cantidad de días
perdidos por accidentes causantes de incapacidad multiplicada por un millón de horas
hombre trabajadas.
𝐶𝑔 =
𝐷𝑝𝑥1000,000 𝐻 − 𝐻
𝐻 − 𝐻𝑡
177. Ejemplo:
Supóngase que en el anterior ejemplo se perdieron en 90 días por
los dos accidentes ocurridos
𝐶𝑓 =
90𝑥1,000,000
2000
= 45,000
Se pierden 45,000 días por cada millón de horas-hombre
trabajadas o 45 días por cada 1000 horas hombre
trabajadas.
178. Para diseñar indicadores estratégicos se debe tener muy claro cuales son los
objetivos a cumplir. Esto nos dará oportunidad de obtener una tasa o índice
que refleje el atributo verdadero que deseo comparar.
Finalmente
