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Basándonos en la información proporcionada, algunas posibilidades diagnósticas en esta paciente serían: - Vaginosis bacteriana: es la causa más frecuente de secreción vaginal, aunque no se describe claramente una secreción blanquecina. Se confirma por el test de amine. - Candidiasis: causa frecuente de vaginitis. Deberíamos buscar pseudohifas en el exudado vaginal. - Trichomoniasis: causada por el protozoo Trichomonas vaginalis. Deberíamos buscar el parásito en el ex

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Enfermedades de Transmisión Sexual
Enfermedades de Transmisión Sexual Infecciones de Transmisión Sexual
Causadas por agentes infecciosos La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica. Entramado complejo de infecciones de muy diverso significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse complicado Infecciones de Transmisión Sexual Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento es habitual
Enfermedades de Transmisión Sexual Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades autónomas. Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por encima de la media española
Actualmente no recoge otras ETS mucho más prevalentes como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia. Pendiente de cambio en la EDO Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo Enfermedades de Transmisión Sexual Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades autónomas. Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por encima de la media española EDO: sólo contempla hasta ahora dos entidades: la gonococia y la sífilis USA: 19,7 millones de casos/año El 72% son por VPH
• Bacterias • Virus • Parásitos « Hongos» Enfermedades de Transmisión Sexual Gonococo, chlamydia (varios serotipos), ureaplasma, mycoplasma, sífilis, Haemophilus duncreyi, Calymmatobacterium granulomatis VPH, VIH, herpes, VHB, VHC, moluscum Protozoos: Trichomonas Ectoparásitos: ladillas, sarna
• Uretritis • Ulceras genitales • Vaginitis • Verrugas genitales • Parásitos • Chlamydia Enfermedades de Transmisión Sexual
Enfermedades de Transmisión Sexual Etiología Germen causal porcentaje Gonococo 30-40% Chlamydia 20-50% Ureaplasma Mycoplasma 10-30% Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia URETRITIS presencia de disuria y descarga/secreción uretral.
Enfermedades de Transmisión Sexual Localización de la enfermedad gonocócica Uretra Recto Faringe - La afectación rectal se observa en el 25% de los casos -La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos
Enfermedades de Transmisión Sexual VHS I-II Treponema pallidum Haemophilus duncreyi Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio) Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio) No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos. Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso ULCERAS GENITALES pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral, inmunológica, alérgica o infecciosa.
Enfermedades de Transmisión Sexual ULCERAS GENITALES Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más.
Enfermedades de Transmisión Sexual Candida albicans Trichomona vaginalis Vaginosis: etiología múltiple gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides, mobiluncus, mycoplasma El 90% de las vaginitis son producidas por: VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA aumento de secreción del flujo vaginal segregado por las glándulas vulvovaginales Dependiendo de su etiología, se puede acompañar de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia y disuria.
Enfermedades de Transmisión Sexual Moluscum contagiosum Condilomas acuminados Condilomas planos de la sífilis secundaria VERRUGAS GENITALES Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV) Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras causas de consulta en las clínicas de ETS
Enfermedades de Transmisión Sexual Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas –sobre todo en pacientes inmunodeprimidos–, con forma de cresta. Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal. Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos Gran contagiosidad. Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales. Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix. Condilomas acuminados
Condilomas
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Enfermedades de Transmisión Sexual Pediculosis pubis (“ladillas”) Sarna LESIONES POR PARASITOS Prurito púbico Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna
Enfermedades de Transmisión Sexual Pediculosis pubis (“ladillas”) Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos). Sarna Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),
Enfermedades de Transmisión Sexual CHLAMYDIA Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama) Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin, Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19; Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis. 2006 Aug 18;
Enfermedades de Transmisión Sexual Importancia por gran relación con la ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA CHLAMYDIA Asintomática, en gran aumento según diversos estudios, con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes sexualmente activas. Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático.
Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. ¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?
Paciente varón de 21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. ¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico? A efectos prácticos no son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, a pesar que algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen.
¿Cómo podemos diagnosticar la etiología? Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram 5 ó más leucocitos/campo: indica infección permite orientar la Microbiología presencia de diplococos gramnegativos (gonococo) Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA) sensibilidad del 67%-98% especificidad del 85%-100% para Chlamydia PCR LCR, test rápido Cultivo confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico.
Habitualmente, debe hacerse tratamiento empírico que cubra todos los gérmenes habituales El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma ¿Cuál es el manejo de las parejas sexuales?
Uretritis no gonocócica AZITROMICINA: Dosis única, que permite hacer DOT Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días
Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Alternativas: Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días u Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días o Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días Parejas sexuales: Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias) Uretritis no gonocócica
Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Datos de estudios ramdomizados y controlados
Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Azitromicina 2 gr oral en dosis única: Efectiva, pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales, por lo que no se recomienda, 1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda para el tratamiento de la gonococia
Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (*) Aparición de resistencias (*) (*) (*)
Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic. Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia) - Resistencias en Sudeste asiático Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60. Uretritis gonocócica
Espectinomicina 2g IM dosis única (>98%) cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas u Otras cefalosporinas IM: no ventajas frente a ceftriaxona o Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única: estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino Uretritis gonocócica
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única Gonocócica: Afectación faríngea Pocos regímenes tienen una efectividad > 90% Mayor dificultad para erradicar Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única RESISTENCIAS
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única + Azitromicina 1gr Uretritis gonocócica Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Azitromicina 2gr Centro Sandoval WHO
Gonocócica Parejas sexuales: Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación
Azitromicina 1g oral dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Manejo empírico de una uretritis Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico. No diferir el tratamiento Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única +
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única + Azitromicina 1gr Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Azitromicina 2gr WHO Manejo empírico de una uretritis
Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS No son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, aunque algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen. Cultivo permite la confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico por lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico. Sería muy útil la Tinción de Gram ...¿pero quién la realiza?
Enfermedades de Transmisión Sexual URETRITIS Parejas sexuales Valorar las parejas de los últimos 60 días o la última si fue antes
Mujer de 24 años de origen sudamericano. Refiere tener molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado anteriormente vaginitis. En la exploración no se observa clara secreción blanquecina, ni úlceras. Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única ¿Qué otros datos de exploración o de laboratorio se podían haber pedido o realizado?
pH Vaginal Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana pH <4.5 pH = 5.6 pH > 4.6 Tira de orina Vagina normal pH <4.5 Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante
El resultado del exudado vaginal fue negativo. No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos. No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento. En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia. Una buena exploración física es muy importante.
Enfermedades de Transmisión Sexual VAGINITIS En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia. Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante
Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana Síntomas - Relacion menstrual - Irritacion vulvar - Disuria - Mal olor - Prurito Premenstrual Marcada Externa Ausente Intenso Habitualmente presentes Postmenstrual Moderada Interna-externa Presente No 50% Asintomáticas Rara en mujeres sexualmente inactivas Ninguna Ausente Ausente Pescado No Signos - Características - Color - pH (con tira de orina) Adherido a pared Leucorrea Escaso, grumoso, prurito Blanco pH <4.5 Leucorrea Abundante, grumoso, espumoso, Amarillo-verdoso pH = 5.6 Adherido a pared vaginal uniformemente No inflamatorio moderado, homogéneo, Blanco-grisáceo pH > 4.6 Transmisión sexual No Si Pareja asintomática generalmente A veces Asociada a RPM: Rotura Prematura de Membranas RPM Prematuridad RPM Prematuridad Endometritis postparto Celulitis post técnicas invasivas (biopsia endometrial, colocación de DIU, cesárea, histerectomía, histerosalpingografía, legrado uterino)
Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis candidiásica Recomendado Alternativa Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis única o Clotrimazol 100 mg/ Ovulo vaginal/ 12h/ 3-6d Fluconazol 150 mg/oral/dosis única o Itraconazol 400 mg/oral/dosis única Vaginitis
Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis candidiásica Episodios recurrentes Embarazadas Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual x 6m o Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses O Fluconazol 150mg/sem./6m Clotrimazol 200 mg tópico 7d Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual (si balanitis) No Clotrimazol crema o Miconazol crema Vaginitis
Mujer de 44 años de origen marroquí, sin factores de riego. Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso en la zona alrededor del meato uretral. Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria. Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias, por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo. ¿Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta sintomatología?
En el análisis del sedimento aparecen abundantes Trichomonas, que aparecen también en el cultivo Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona vaginal con intenso eritema, incluso con alguna úlcera vaginal. La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la situación. Sensibilidad microscopía: 60-70%
Vaginitis por Trichomonas Nitroimidazoles: metronidazol Oral: Estudios controlados con curación del 90-95% Tópico: curación de <50%
Enfermedades de Transmisión Sexual Trichomoniasis Recomendado Alternativa Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d Vaginitis
Enfermedades de Transmisión Sexual Trichomoniasis Episodios recurrentes Embarazadas Retratar: Metronidazol 500 mg/12h./7días o Metronidazol 2gr./vo/5 días Metronidazol 2gr. /v.o /monod o Clotrimazol 100mg/vag/14d. Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Metronidazol 2gr. /v.o /monod Metronidazol 2g/v.o /dosi única Vaginitis
Mujer de 29 años a quien se le realiza una citología vaginal para despistaje de cáncer de cérvix. En el resultado se encuentra inflamación, pero está asintomática. Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella. La exploración es normal. ¿Cuál es la actitud más apropiada en este caso?
Enfermedades de Transmisión Sexual VAGINITIS En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no es criterio suficiente para el diagnóstico Criterios de Amstel: 1.-Ph vaginal >4.5; 2.-Presencia de Clue cells; 3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de KOH 10% con el resultado de olor a pescado.; 4.-Flujo homogeneo aumentado Al menos 3
Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis bacteriana Recomendado Alternativa Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d o Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g) intravaginal/ 12h/ 5d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Metronidazol 2g/ vo/ dosis única o Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d Vaginitis
Enfermedades de Transmisión Sexual Vaginitis bacteriana Episodios recurrentes Embarazadas Metronidazol 500mg/12h./7días Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d. o Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Sólo en embarazo No Vaginitis
Varón de 25 años, que acude refiriendo malestar general y que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que le molestan mucho. Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes de úlceras ni otras ETS. Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3 días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones con otras parejas en el último mes. En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde prepucial, agrupadas, dolorosas. Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente dolorosas. No se observan úlceras en el resto del pene.
¿Cuál es el primer diagnóstico en el que hay que pensar?
Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
¿Cuál es la actitud a adoptar? Primoinfección herpética genital - Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d - Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 días, sí la curación no es completa - Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d - Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Herpes genital
Enfermedades de Transmisión Sexual Herpes genital Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck): En un 50% inclusiones citoplasmáticas y células gigantes multinucleadas. Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%). Posible en muestras de cérvix. SOSPECHA DIAGNOSTICA Detección de IgM anti-VHS. Son muy sensibles pero poco útiles en Atención Primaria porque no dan positivo hasta la 6ª semana postexposición Serología Ulcera genital
Enfermedades de Transmisión Sexual Herpes genital -PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple - Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre 70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Más rentable en primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5 días. Difícil realización en AP. - Cultivo celular. DIAGNOSTICO Ulcera genital
Enfermedades de Transmisión Sexual Herpes genital Ulcera genital Primoinfección Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 días, sí la curación no es completa Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Recurrencias Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Valaciclovir 1g/24 h/5 d Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Enfermedades de Transmisión Sexual Herpes genital Ulcera genital Terapia supresora diaria (más de 6 recurrencias en 1 año) (Reducción de las recurrencias del 70-80%) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Embarazo ¿Tratamiento profiláctico? Preservativo Cesárea electiva Aciclovir en casos severos
Además del tratamiento ¿qué otras actuaciones deben realizarse? SoliIcitud de serología - Sífilis - VIH - Hepatitis B (si se desconocen antecedentes) Seguimiento
Acude de nuevo 7 días después por presentar una úlcera en raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele. No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3 días. Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene, indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica Penicilina
Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica, pero... Penicilina no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que indiquen el régimen de peniclina adecuado Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única
Azitromicina dosis única 2 gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:1236-124
La analítica llega 2 días después con los siguientes datos VDRL negativo FTA-ABS negativo ¿Cómo se deben interpretar estos resultados? ¿Qué se debe indicar a partir de ahora?
Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud - - Ausencia de sífilis Sífilis primaria muy precoz + - Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20 días + + Sífilis no tratada Sífilis tratada recientemente Sífilis tratada incorrectamente Reinfección Contacto: < 1 años sífilis precoz > 1 años sífilis tardía - + Sífilis primaria precoz Sífilis secundaria con fenómeno de prozona Sífilis tratada Síflis no tratada, latente Valorar la clínica Diluir suero para determinar el test reagínico Si existe duda, tratar
Sífilis precoz (primaria y secundaria) A los 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Sífilis latente y tardía benigna Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Sífilis cardiovascular Controles como en las fases anteriores. Neurosífilis asintomática o sintomática Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR. Seguimiento post-tratamiento Control mediante test reagínicos V I H
Mujer de 27 años embarazada de 10 semanas, sin antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con serología. Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL son positivos a 1/132. Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3 años no presentaba ninguna alteración. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es la actitud ante esta situación?
Sífilis latente tardía Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Sífilis latente temprana Si en el último año ha habido una seroconversión
1.- si hay síntomas de enfermedad terciaria, síntomas neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH 2.- si no hay síntomas ni retinitis: -hay autores que indican que siempre hay que hacerlo -otros lo reducen a algunos casos si el título es >=1:32 Sífilis latente En esta fase: ¿cuándo realizar análisis de LCR?
Sífilis latente tardía Si ha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas (50.000 Unidades/kg/dosis) Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado Alternativas
Sífilis latente tardía Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas (50.000 Unidades/kg/dosis) Sífilis latente temprana Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis única (50.000 Unidades/kg) Evidencias de efectividad: no hay, aunque la experiencia clínica apoya que previene el desarrollo de complicaciones
Sífilis en el embarazo El tratamiento de la sífilis antes de la semana 16-20 de gestación previene la sífilis congénita Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no demorar el tratamiento. Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de alergia a penicilinas.
Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales. ¿Qué pregunta es relevante en este caso? Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia de sífilis
Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. dosis única Se solicita analítica con serología. Puede plantearse esperar, pero además la serología permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento. ¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?
Sífilis primaria (Chancro sifilítico) Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores (puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales). Cura espontáneamente. Periodo asintomático Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA
Sífilis secundaria Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías. El 80% tiene afectación mucocutánea con Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico, de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas. Pueden aparecer condilomas planos. Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Se considera: - Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio (algunos autores lo alargan a 2 años) - Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio, o de tiempo desconocido Sífilis terciaria La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados. Aparecen lesiones destructivas. Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular - Gomas
Enfermedades de Transmisión Sexual Chancro: examen de campo oscuro  derivar Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no concluyentes  repetir 15 días después Sífilis Secundaria: sospechar ante la presencia de una erupción o lesiones en las manos tras presentar una úlcera en pene. Tratar y estudio con serología lúes. Sífilis tardía: “deberíamos” descartar neurosífilis Ulcera genital
Enfermedades de Transmisión Sexual Sífilis Sífilis precoz (primaria y secundaria) A los 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Sífilis latente y tardía benigna Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Sífilis cardiovascular Controles como en las fases anteriores. Neurosífilis asintomática o sintomática Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR. Seguimiento de serología Ulcera genital V I H
Enfermedades de Transmisión Sexual Sífilis Primaria, secundaria y latente precoz (<1año) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. / dosis única (50.000 UI / Kg IM. dosis única) Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días ¿Azitromicina 2g dosis única? Latente tardía (>1año) y terciaria Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. / semana x 3 (50.000 UI / Kg IM. dosis) Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días O Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado Ulcera genital Alérgicos
Enfermedades de Transmisión Sexual Sífilis Ulcera genital Cuidado... ....se han encontrado resistencias a macrólilos por lo que no puede recomendarse de forma sistemática y sólo considerarlo una alternativa en pacientes en los que no pueden utilizarse penicilinas ¿Azitromizina 2g?
Enfermedades de Transmisión Sexual Sífilis Actuación sobre parejas sexuales Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas, son raras pasado un año de la infección Períodos de riesgo de contagio: Lúes primaria: 3 meses, Lúes secundaria: 6 meses, Lúes latente precoz: 1 año - Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos) - Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el seguimiento incierto, tratar En Lúes de menos de 1 año: Ulcera genital
Enfermedades de Transmisión Sexual ULCERA GENITAL Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más. Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar serología del resto
Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
Enfermedades de Transmisión Sexual Chancroide -- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible. bacilos Gram negativos con tinción bipolar o localización intracelular: es muy indicativo. -- Cultivo: es muy complejo. La sensibilidad < 80%. Bacilo formando empalizadas o cadenas en banco de peces Ulcera genital Haemophilus duncreyi
Enfermedades de Transmisión Sexual Azitromicina 1g/ dosis única O Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d O Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días Chancroide Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar aunque sean asintomáticos Ulcera genital Haemophilus duncreyi
Enfermedades de Transmisión Sexual Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días o Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 mg /12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días o Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21 días o Azitromicina 1g/semana/al menos 3 semanas Donovanosis Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas: No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos y síntomas Ulcera genital Calymmatobacterium granulomatis
Enfermedades de Transmisión Sexual Linfogranuloma venéreo Ulcera genital Chlamydia serotipos L1, L2 , L3 Proctitis severa
Enfermedades de Transmisión Sexual Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días Linfogranuloma venéreo Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 30 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar, con examen cervical y uretral Ulcera genital
Enfermedades de Transmisión Sexual PARASITOS - Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas afectadas, con lavado a los 10 minutos - Piretrinas y botóxido de piperonilo - Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no debe de utilizarse en embarazadas y lactantes Pediculosis pubis
Enfermedades de Transmisión Sexual PARASITOS - Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y lactantes) También hay que lavar las ropas usadas en las últimas 48 h, tratar a los contactos íntimos –sexuales y domésticos– y volver a tratar si persiste el prurito tras 1-2 semanas Sarna
Papiloma Virus ( VPH ) Condilomas: Serotipos 6, 11 Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18 Enfermedades de Transmisión Sexual
Papiloma Virus ( VPH ) Ca. de mucosas Enfermedades de Transmisión Sexual Cáncer anal 1 /100.000 HSH VIH (-) 13-35 /100.000 HSH VIH (+) 70/100.000 El 7% de la población general tiene VPH oral, y el 1% de los que tiene VPH orofarígeo tienen Ca orofaríngeo USA
HOWELL-JONES R, Soldan K, Wetten S, Mesher D, et al. Declining Genital Warts in Young Women in England Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological Study. J Infect Dis. 2013;208:1397-1403. Papiloma Virus En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes
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  • 2.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Infecciones de Transmisión Sexual
  • 3.
    Causadas por agentesinfecciosos La transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica. Entramado complejo de infecciones de muy diverso significado, cuyo tratamiento puede llegar a hacerse complicado Infecciones de Transmisión Sexual Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se se favorecen unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento es habitual
  • 4.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades autónomas. Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por encima de la media española
  • 5.
    Actualmente no recogeotras ETS mucho más prevalentes como podria ser el VHS y el VPH o la chlamydia. Pendiente de cambio en la EDO Incluirá ahora: Chlamydia y linfogranuloma venéreo Enfermedades de Transmisión Sexual Notable variabilidad en las tasas de incidencia entre las distintas comunidades autónomas. Melilla y Ceuta las zonas de España con mayores tasas, muy por encima de la media española EDO: sólo contempla hasta ahora dos entidades: la gonococia y la sífilis USA: 19,7 millones de casos/año El 72% son por VPH
  • 6.
    • Bacterias • Virus •Parásitos « Hongos» Enfermedades de Transmisión Sexual Gonococo, chlamydia (varios serotipos), ureaplasma, mycoplasma, sífilis, Haemophilus duncreyi, Calymmatobacterium granulomatis VPH, VIH, herpes, VHB, VHC, moluscum Protozoos: Trichomonas Ectoparásitos: ladillas, sarna
  • 7.
    • Uretritis • Ulcerasgenitales • Vaginitis • Verrugas genitales • Parásitos • Chlamydia Enfermedades de Transmisión Sexual
  • 9.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Etiología Germen causal porcentaje Gonococo 30-40% Chlamydia 20-50% Ureaplasma Mycoplasma 10-30% Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia URETRITIS presencia de disuria y descarga/secreción uretral.
  • 11.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Localización de la enfermedad gonocócica Uretra Recto Faringe - La afectación rectal se observa en el 25% de los casos -La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos
  • 12.
    Enfermedades de TransmisiónSexual VHS I-II Treponema pallidum Haemophilus duncreyi Calymmatobacterium granulomatis (rara en nuestro medio) Chlamydia trachomatis L1, L2, L3 (rara en nuestro medio) No se encuentra el agente responsable en un 10-30% de los casos. Etiología de las úlceras genitales de origen infeccioso ULCERAS GENITALES pueden ser de diversas causas: traumática, tumoral, inmunológica, alérgica o infecciosa.
  • 16.
    Enfermedades de TransmisiónSexual ULCERAS GENITALES Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más.
  • 17.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Candida albicans Trichomona vaginalis Vaginosis: etiología múltiple gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides, mobiluncus, mycoplasma El 90% de las vaginitis son producidas por: VAGINITIS, VAGINOSIS, LEUCORREA aumento de secreción del flujo vaginal segregado por las glándulas vulvovaginales Dependiendo de su etiología, se puede acompañar de otros síntomas como el picor vulvar, dispareumia y disuria.
  • 21.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Moluscum contagiosum Condilomas acuminados Condilomas planos de la sífilis secundaria VERRUGAS GENITALES Producidos por el papilomavirus humano (PHV o HPV) Cada vez más frecuente, se encuentra entre las primeras causas de consulta en las clínicas de ETS
  • 22.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Lesiones vegetantes, de coloración rosada y tendencia al agrupamiento, que pueden llegar a formar grandes masas –sobre todo en pacientes inmunodeprimidos–, con forma de cresta. Pueden abarcar toda el área genital y anal/perianal. Problema estético, pueden dificultar el parto si son muy voluminosos Gran contagiosidad. Los enfermos la transmiten al 60-70% de sus parejas sexuales. Gran interés por su relación con el desarrollo del Ca. de cérvix. Condilomas acuminados
  • 23.
  • 25.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Pediculosis pubis (“ladillas”) Sarna LESIONES POR PARASITOS Prurito púbico Prurito púbico nocturno muy frecuente en la sarna
  • 30.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Pediculosis pubis (“ladillas”) Se diagnostica por la visualización de los parásitos (ladillas), por sus huevos adheridos al pelo (liendres) o sus excrementos (de color rojizo, en la piel, alrededor de los pelos). Sarna Lesiones cutáneas, en forma de pápulas y surcos lineales característicos (sobre todo en espacios interdigitales y pene),
  • 31.
    Enfermedades de TransmisiónSexual CHLAMYDIA Health insurance coverage, health care-seeking behaviors, and genital chlamydial infection prevalence in sexually active young adults. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):389-96. (Alabama) Screening for Chlamydia trachomatis in asymptomatic women attending outpatient clinics in a large maternity hospital in Dublin, Ireland. Sex Transm Infect. 2006 Jul 19; Chlamydia trachomatis Among Young Norwegian Men: Sexual Behavior and Genitourinary Symptoms. : Sex Transm Dis. 2006 Aug 18;
  • 32.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Importancia por gran relación con la ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA CHLAMYDIA Asintomática, en gran aumento según diversos estudios, con una elevada prevalencia entre mujeres jóvenes sexualmente activas. Algunos estudios aconsejan incluso el cribaje sistemático.
  • 34.
    Paciente varón de21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. ¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico?
  • 35.
    Paciente varón de21 años. Ha tenido varios contactos sexuales en los últimos 20 días, con distintas parejas. Refiere secreción uretral purulenta desde hace 48 horas, que mancha la ropa interior. ¿Podemos sospechar el diagnóstico etiológico? A efectos prácticos no son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, a pesar que algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen.
  • 36.
    ¿Cómo podemos diagnosticarla etiología? Frotis uretral con escobillón: tinción de Gram 5 ó más leucocitos/campo: indica infección permite orientar la Microbiología presencia de diplococos gramnegativos (gonococo) Enzimoinmunoensayo (EIA o ELISA) sensibilidad del 67%-98% especificidad del 85%-100% para Chlamydia PCR LCR, test rápido Cultivo confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico.
  • 37.
    Habitualmente, debe hacerse tratamientoempírico que cubra todos los gérmenes habituales El paciente presentaba una uretritis por Ureaplasma ¿Cuál es el manejo de las parejas sexuales?
  • 38.
    Uretritis no gonocócica AZITROMICINA: Dosisúnica, que permite hacer DOT Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días
  • 39.
    Azitromicina 1 groral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Alternativas: Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días u Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días o Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días Parejas sexuales: Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias) Uretritis no gonocócica
  • 40.
    Cefixima 400 mgroral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Datos de estudios ramdomizados y controlados
  • 41.
    Cefixima 400 mgroral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Azitromicina 2 gr oral en dosis única: Efectiva, pero es cara y causa alteraciones gastrointestinales, por lo que no se recomienda, 1 gr no es suficientemente efectiva y no se recomienda para el tratamiento de la gonococia
  • 42.
    Cefixima 400 mgroral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Uretritis gonocócica (*) Aparición de resistencias (*) (*) (*)
  • 43.
    Prevalence of antimicrobialresistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic. Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia) - Resistencias en Sudeste asiático Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60. Uretritis gonocócica
  • 44.
    Espectinomicina 2g IMdosis única (>98%) cuando no se toleran cefalosporinas o quinolonas u Otras cefalosporinas IM: no ventajas frente a ceftriaxona o Gatifloxacino, Norfloxacino 800 mg oral dosis única: estudios limitados, no ventajas frente a Ciprofloxacino Uretritis gonocócica
  • 45.
    Ceftriaxona 125 mgIM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única Gonocócica: Afectación faríngea Pocos regímenes tienen una efectividad > 90% Mayor dificultad para erradicar Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única
  • 46.
    Cefixima 400 mgroral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única RESISTENCIAS
  • 47.
    Ceftriaxona 125 mgIM dosis única + Azitromicina 1gr Uretritis gonocócica Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Azitromicina 2gr Centro Sandoval WHO
  • 48.
    Gonocócica Parejas sexuales: Todas lasparejas sexuales deben ser evaluados y tratados de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación
  • 49.
    Azitromicina 1g oraldosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Manejo empírico de una uretritis Cuando no tenemos diagnóstico microbiológico. No diferir el tratamiento Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única +
  • 50.
    Ceftriaxona 125 mgIM dosis única + Azitromicina 1gr Ceftriaxona 500 mg IM dosis única + Azitromicina 2gr WHO Manejo empírico de una uretritis
  • 51.
    Enfermedades de TransmisiónSexual URETRITIS No son distinguibles clínicamente las uretritis en función de su etiología, aunque algunas características clínicas pueden asociarse a uno u otro germen. Cultivo permite la confirmación diagnóstica pero no es práctico para el manejo clínico por lentitud en el resultado además requiere un medio de transporte específico. Sería muy útil la Tinción de Gram ...¿pero quién la realiza?
  • 52.
    Enfermedades de TransmisiónSexual URETRITIS Parejas sexuales Valorar las parejas de los últimos 60 días o la última si fue antes
  • 54.
    Mujer de 24años de origen sudamericano. Refiere tener molestias vaginales desde hace varios días. No refiere otro dato que pueda ayudar en el diagnóstico. No ha presentado anteriormente vaginitis. En la exploración no se observa clara secreción blanquecina, ni úlceras. Se le realiza exudado vaginal y se pone tratamiento con Clotrimazol 500 mg. óvulo vaginal/ dosis única ¿Qué otros datos de exploración o de laboratorio se podían haber pedido o realizado?
  • 55.
    pH Vaginal Vaginitis candidiásicaVaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana pH <4.5 pH = 5.6 pH > 4.6 Tira de orina Vagina normal pH <4.5 Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante
  • 56.
    El resultado delexudado vaginal fue negativo. No se detectaron hongos, ni datos de vaginosis ni parásitos. No son raras las molestias vaginales inespecíficas, por lo que debemos precisar el diagnóstico, sin diferir el tratamiento. En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia. Una buena exploración física es muy importante.
  • 57.
    Enfermedades de TransmisiónSexual VAGINITIS En el caso de vaginitis por cándida sólo se recomienda cultivo en los casos de recurrencia. Si el pH se encuentra anormalmente alto >4.5 se considera que existe trichomoniasis o vaginosis concomitante
  • 58.
    Vaginitis candidiásica VaginitisTrichomonas Vaginosis bacteriana Síntomas - Relacion menstrual - Irritacion vulvar - Disuria - Mal olor - Prurito Premenstrual Marcada Externa Ausente Intenso Habitualmente presentes Postmenstrual Moderada Interna-externa Presente No 50% Asintomáticas Rara en mujeres sexualmente inactivas Ninguna Ausente Ausente Pescado No Signos - Características - Color - pH (con tira de orina) Adherido a pared Leucorrea Escaso, grumoso, prurito Blanco pH <4.5 Leucorrea Abundante, grumoso, espumoso, Amarillo-verdoso pH = 5.6 Adherido a pared vaginal uniformemente No inflamatorio moderado, homogéneo, Blanco-grisáceo pH > 4.6 Transmisión sexual No Si Pareja asintomática generalmente A veces Asociada a RPM: Rotura Prematura de Membranas RPM Prematuridad RPM Prematuridad Endometritis postparto Celulitis post técnicas invasivas (biopsia endometrial, colocación de DIU, cesárea, histerectomía, histerosalpingografía, legrado uterino)
  • 59.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Vaginitis candidiásica Recomendado Alternativa Clotrimazol 500 mg. Ovulo vaginal/ dosis única o Clotrimazol 100 mg/ Ovulo vaginal/ 12h/ 3-6d Fluconazol 150 mg/oral/dosis única o Itraconazol 400 mg/oral/dosis única Vaginitis
  • 60.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Vaginitis candidiásica Episodios recurrentes Embarazadas Clotrimazol 500mg/vaginal/mes postmenstrual x 6m o Ketoconazol 100mg/ 24h/ 6 meses O Fluconazol 150mg/sem./6m Clotrimazol 200 mg tópico 7d Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual (si balanitis) No Clotrimazol crema o Miconazol crema Vaginitis
  • 62.
    Mujer de 44años de origen marroquí, sin factores de riego. Refiere tener molestias intensas al orinar, con prurito intenso en la zona alrededor del meato uretral. Se realiza un examen con tira reactiva y se detecta intensa leucocituria con nitritos negativos, trazas de hematuria. Con la sospecha de ITU se pauta pauta corta de 3 días con Norfloxacino, que no es efectivo, persistiendo las molestias, por lo que se pide cultivo de orina y se mantiene tratamiento antibiótico con Norfloxacino, que se alarga hasta los 7 días El cultivo de orina para gérmenes habituales es negativo. ¿Qué otras posibilidades etiológicas pueden provocar esta sintomatología?
  • 63.
    En el análisisdel sedimento aparecen abundantes Trichomonas, que aparecen también en el cultivo Se reexplora a la paciente y se encuentra la zona vaginal con intenso eritema, incluso con alguna úlcera vaginal. La paciente es diagnosticada de vaginitis trichomoniásica, es tratada con Metromidazol 2g/dosis única, resolviéndose la situación. Sensibilidad microscopía: 60-70%
  • 64.
    Vaginitis por Trichomonas Nitroimidazoles:metronidazol Oral: Estudios controlados con curación del 90-95% Tópico: curación de <50%
  • 65.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Trichomoniasis Recomendado Alternativa Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d Vaginitis
  • 66.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Trichomoniasis Episodios recurrentes Embarazadas Retratar: Metronidazol 500 mg/12h./7días o Metronidazol 2gr./vo/5 días Metronidazol 2gr. /v.o /monod o Clotrimazol 100mg/vag/14d. Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Metronidazol 2gr. /v.o /monod Metronidazol 2g/v.o /dosi única Vaginitis
  • 68.
    Mujer de 29años a quien se le realiza una citología vaginal para despistaje de cáncer de cérvix. En el resultado se encuentra inflamación, pero está asintomática. Se le realiza un exudado vaginal y aparece una Gardnerella. La exploración es normal. ¿Cuál es la actitud más apropiada en este caso?
  • 69.
    Enfermedades de TransmisiónSexual VAGINITIS En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal normal se aisla Gardnerella vaginalis de modo que no es criterio suficiente para el diagnóstico Criterios de Amstel: 1.-Ph vaginal >4.5; 2.-Presencia de Clue cells; 3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de KOH 10% con el resultado de olor a pescado.; 4.-Flujo homogeneo aumentado Al menos 3
  • 70.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Vaginitis bacteriana Recomendado Alternativa Metronidazol 500 mg/ 12h/ 7d o Metronidazol gel 0.75%, una aplicación (5 g) intravaginal/ 12h/ 5d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Metronidazol 2g/ vo/ dosis única o Clindamicina 300 mg/ vo/ 12h/ 7d Vaginitis
  • 71.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Vaginitis bacteriana Episodios recurrentes Embarazadas Metronidazol 500mg/12h./7días Metronidazol 250mg/vo/8hx 7d. o Clindamicina 300mg/v.o/12h x 7d o Clindamicina 2%5 g. intravaginal /24h/ 7d Mujeres asintomáticas Tratramiento pareja sexual Sólo en embarazo No Vaginitis
  • 73.
    Varón de 25años, que acude refiriendo malestar general y que presenta unas lesiones en pene desde hace 2 días, que le molestan mucho. Entre sus antecedentes personales no refiere antecedentes de úlceras ni otras ETS. Refiere haber mantenido relaciones por última vez hace 3 días con su pareja estable, aunque ha mantenido relaciones con otras parejas en el último mes. En la exploración presenta lesiones vesiculosas en borde prepucial, agrupadas, dolorosas. Presenta varias adenopatías bilaterales, discretamente dolorosas. No se observan úlceras en el resto del pene.
  • 74.
    ¿Cuál es elprimer diagnóstico en el que hay que pensar?
  • 75.
    Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de laúlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
  • 76.
    ¿Cuál es laactitud a adoptar? Primoinfección herpética genital - Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d - Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 días, sí la curación no es completa - Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d - Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Herpes genital
  • 77.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Herpes genital Giemsa o Papanicolau (preparación de Tzanck): En un 50% inclusiones citoplasmáticas y células gigantes multinucleadas. Sensibilidad más baja que cultivo (50-70%). Posible en muestras de cérvix. SOSPECHA DIAGNOSTICA Detección de IgM anti-VHS. Son muy sensibles pero poco útiles en Atención Primaria porque no dan positivo hasta la 6ª semana postexposición Serología Ulcera genital
  • 78.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Herpes genital -PCR - Elisa: sensibilidad 96%, especificidad 99%. Es muy caro y sólo se utiliza en encefalitis por herpes simple - Test de detección del virus por IFD, Sensibilidad entre 70 y 80% y disminuye a las 48-72 horas. Más rentable en primoinfección que recidivas. El resultado tarda 4 ó 5 días. Difícil realización en AP. - Cultivo celular. DIAGNOSTICO Ulcera genital
  • 79.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Herpes genital Ulcera genital Primoinfección Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Puede alargarse más de 10 días, sí la curación no es completa Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Recurrencias Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Valaciclovir 1g/24 h/5 d Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
  • 80.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Herpes genital Ulcera genital Terapia supresora diaria (más de 6 recurrencias en 1 año) (Reducción de las recurrencias del 70-80%) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Embarazo ¿Tratamiento profiláctico? Preservativo Cesárea electiva Aciclovir en casos severos
  • 81.
    Además del tratamiento ¿quéotras actuaciones deben realizarse? SoliIcitud de serología - Sífilis - VIH - Hepatitis B (si se desconocen antecedentes) Seguimiento
  • 82.
    Acude de nuevo7 días después por presentar una úlcera en raíz de pene de 0,5 x 0,5 cm. Dice que no le duele. No está disponible la analítica que se ha realizado hace 3 días. Se explora y se encuentra una única úlcera en raíz de pene, indolora, dura. No se ve el fondo de la úlcera con necrosis. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
  • 83.
    Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de laúlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
  • 84.
    Ante la sospechade SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única Se ha empleado con efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica Penicilina
  • 85.
    Se ha empleadocon efectividad durante más de 50 años comprobando resolución clínica, pero... Penicilina no hay estudios comparativos adecuadamente realizados que indiquen el régimen de peniclina adecuado Hay muy pocos datos que avalen regímenes no penicilínicos Ante la sospecha de SÍFILIS PRIMARIA se instaura tratamiento con Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI i.m. en dosis única
  • 86.
    Azitromicina dosis única 2gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:1236-124
  • 87.
    La analítica llega2 días después con los siguientes datos VDRL negativo FTA-ABS negativo ¿Cómo se deben interpretar estos resultados? ¿Qué se debe indicar a partir de ahora?
  • 88.
    Tests reagínicos Teststreponémicos Interpretación Actitud - - Ausencia de sífilis Sífilis primaria muy precoz + - Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20 días + + Sífilis no tratada Sífilis tratada recientemente Sífilis tratada incorrectamente Reinfección Contacto: < 1 años sífilis precoz > 1 años sífilis tardía - + Sífilis primaria precoz Sífilis secundaria con fenómeno de prozona Sífilis tratada Síflis no tratada, latente Valorar la clínica Diluir suero para determinar el test reagínico Si existe duda, tratar
  • 89.
    Sífilis precoz (primaria y secundaria) Alos 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Sífilis latente y tardía benigna Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Sífilis cardiovascular Controles como en las fases anteriores. Neurosífilis asintomática o sintomática Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR. Seguimiento post-tratamiento Control mediante test reagínicos V I H
  • 91.
    Mujer de 27años embarazada de 10 semanas, sin antecedentes de interés, a la que se le solicita analítica con serología. Acude de nuevo a consulta 2 semanas después, y entre los datos aparece serología positiva para sífilis con RPR/VDRL son positivos a 1/132. Reinterrogada, la paciente en un anterior embarazo hace 3 años no presentaba ninguna alteración. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es la actitud ante esta situación?
  • 92.
    Sífilis latente tardía Siha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Sífilis latente temprana Si en el último año ha habido una seroconversión
  • 93.
    1.- si haysíntomas de enfermedad terciaria, síntomas neurológicos u oftálmicos, falla el tratamiento, o ser VIH 2.- si no hay síntomas ni retinitis: -hay autores que indican que siempre hay que hacerlo -otros lo reducen a algunos casos si el título es >=1:32 Sífilis latente En esta fase: ¿cuándo realizar análisis de LCR?
  • 94.
    Sífilis latente tardía Siha pasado más de un año desde la primoinfección o bien no podemos determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas (50.000 Unidades/kg/dosis) Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado Alternativas
  • 95.
    Sífilis latente tardía PenicilinaG benzatina: 2.400.000 UI IM. / semana / 3 semanas (50.000 Unidades/kg/dosis) Sífilis latente temprana Penicilina G benzatina: 2.400.000 UI IM. / dosis única (50.000 Unidades/kg) Evidencias de efectividad: no hay, aunque la experiencia clínica apoya que previene el desarrollo de complicaciones
  • 96.
    Sífilis en elembarazo El tratamiento de la sífilis antes de la semana 16-20 de gestación previene la sífilis congénita Debe realizarse la serología en los 2 primeros meses para no demorar el tratamiento. Debe intentarse siempre la desensibilización en caso de alergia a penicilinas.
  • 98.
    Varón de 34años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales. ¿Qué pregunta es relevante en este caso? Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia de sífilis
  • 100.
    Se sospecha SífilisSecundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. dosis única Se solicita analítica con serología. Puede plantearse esperar, pero además la serología permite hacer el seguimiento del éxito del tratamiento. ¿Debería esperarse el resultado para iniciar el tratamiento?
  • 102.
    Sífilis primaria (Chancrosifilítico) Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores (puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales). Cura espontáneamente. Periodo asintomático Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA
  • 103.
    Sífilis secundaria Fase confiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías. El 80% tiene afectación mucocutánea con Exantemamaculopapuloso con collarete de descamación periférico, de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas. Pueden aparecer condilomas planos. Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Se considera: - Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio (algunos autores lo alargan a 2 años) - Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio, o de tiempo desconocido Sífilis terciaria La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados. Aparecen lesiones destructivas. Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular - Gomas
  • 104.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Chancro: examen de campo oscuro  derivar Serología VDRL/RPR y FTA-ABS pueden ser no concluyentes  repetir 15 días después Sífilis Secundaria: sospechar ante la presencia de una erupción o lesiones en las manos tras presentar una úlcera en pene. Tratar y estudio con serología lúes. Sífilis tardía: “deberíamos” descartar neurosífilis Ulcera genital
  • 105.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Sífilis Sífilis precoz (primaria y secundaria) A los 1,3,6 y 12 meses Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) a los 3 meses. Se negativiza hacia el primer año en la sífilis primaria y hacia el segundo en la secundaria Sífilis latente y tardía benigna Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años. Sífilis cardiovascular Controles como en las fases anteriores. Neurosífilis asintomática o sintomática Estudio del LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años Paciente VIH 1,2,3,6,9 y 12 meses. Controles del LCR. Seguimiento de serología Ulcera genital V I H
  • 106.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Sífilis Primaria, secundaria y latente precoz (<1año) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. / dosis única (50.000 UI / Kg IM. dosis única) Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 15d Tetraciclina 500 mg/6 h / 14 días ¿Azitromicina 2g dosis única? Latente tardía (>1año) y terciaria Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. / semana x 3 (50.000 UI / Kg IM. dosis) Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 21d Tetraciclina 500 mg/ 6 h/ 28 días O Penicilina G benzatina Igual dosis, después de ser desensibilizado Ulcera genital Alérgicos
  • 107.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Sífilis Ulcera genital Cuidado... ....se han encontrado resistencias a macrólilos por lo que no puede recomendarse de forma sistemática y sólo considerarlo una alternativa en pacientes en los que no pueden utilizarse penicilinas ¿Azitromizina 2g?
  • 108.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Sífilis Actuación sobre parejas sexuales Sólo se transmite en caso de lesiones sifilíticas mucocutáneas, son raras pasado un año de la infección Períodos de riesgo de contagio: Lúes primaria: 3 meses, Lúes secundaria: 6 meses, Lúes latente precoz: 1 año - Contactos de < 90 días: tratarlos (aunque sean seronegativos) - Contactos de > 90 días: estudiarlos serológicamente, si no fuera posible o el seguimiento incierto, tratar En Lúes de menos de 1 año: Ulcera genital
  • 109.
    Enfermedades de TransmisiónSexual ULCERA GENITAL Ante una úlcera genital, siempre debe pensarse en una ETS en caso de pacientes sexualmente activos, sobre todo si existen adenopatías regionales acompañantes. La presencia de una de ellas favorece que pueda presentarse otra como el VIH Tras el diagnóstico de una de ellas debe excluirse la presencia de alguna ETS más. Ante el diagnóstico de una de ellas, solicitar serología del resto
  • 110.
    Clínica Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de laúlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
  • 111.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Chancroide -- Tinción de Gram o Giemsa: poco sensible. bacilos Gram negativos con tinción bipolar o localización intracelular: es muy indicativo. -- Cultivo: es muy complejo. La sensibilidad < 80%. Bacilo formando empalizadas o cadenas en banco de peces Ulcera genital Haemophilus duncreyi
  • 112.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Azitromicina 1g/ dosis única O Ceftriaxona 250 mg/ i m/ dosis única Eritromicina base 500 mg/ 6h/ 7d O Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h/ 3 días Chancroide Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 10 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar aunque sean asintomáticos Ulcera genital Haemophilus duncreyi
  • 113.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días o Trmetropin/Sulfametoxazol 800-160 mg /12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días o Ciprofloxacino 750 mg/ 12 h/ al menos 21 días o Azitromicina 1g/semana/al menos 3 semanas Donovanosis Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 60 días previos al inicio de los síntomas: No está claro el tratamiento empírico en ausencia de signos y síntomas Ulcera genital Calymmatobacterium granulomatis
  • 114.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Linfogranuloma venéreo Ulcera genital Chlamydia serotipos L1, L2 , L3 Proctitis severa
  • 115.
    Enfermedades de TransmisiónSexual Doxiciclina 100 mg/12 h/al menos 21 días Eritromicina base 500 mg/ 6h/ al menos 21 días Linfogranuloma venéreo Actuación sobre parejas sexuales Contactos de los 30 días previos al inicio de los síntomas: Examinar y tratar, con examen cervical y uretral Ulcera genital
  • 117.
    Enfermedades de TransmisiónSexual PARASITOS - Loción o crema de permetrina al 1% en las áreas afectadas, con lavado a los 10 minutos - Piretrinas y botóxido de piperonilo - Lindano (hexacloruro de gammabenceno al 1%) en forma de champú, con aclarado a los 4-5 minutos (no debe de utilizarse en embarazadas y lactantes Pediculosis pubis
  • 118.
    Enfermedades de TransmisiónSexual PARASITOS - Lindano al 1% en loción, que se debe de aplicar por todo el cuerpo, salvo en la cabeza, y dejar actuar durante 8 horas (contraindicado en embarazadas y lactantes) También hay que lavar las ropas usadas en las últimas 48 h, tratar a los contactos íntimos –sexuales y domésticos– y volver a tratar si persiste el prurito tras 1-2 semanas Sarna
  • 120.
    Papiloma Virus (VPH ) Condilomas: Serotipos 6, 11 Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18 Enfermedades de Transmisión Sexual
  • 121.
    Papiloma Virus (VPH ) Ca. de mucosas Enfermedades de Transmisión Sexual Cáncer anal 1 /100.000 HSH VIH (-) 13-35 /100.000 HSH VIH (+) 70/100.000 El 7% de la población general tiene VPH oral, y el 1% de los que tiene VPH orofarígeo tienen Ca orofaríngeo USA
  • 122.
    HOWELL-JONES R, SoldanK, Wetten S, Mesher D, et al. Declining Genital Warts in Young Women in England Associated With HPV 16/18 Vaccination: An Ecological Study. J Infect Dis. 2013;208:1397-1403. Papiloma Virus En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes