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Infecciones de
Transmisión
Sexual
(ITS)
Infecciones de Transmisión Sexual
Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o
asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas
Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se favorecen unas
a otras.
La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo
momento es habitual
Gonococo, chlamydia (varios serotipos), ureaplasma, mycoplasma, sífilis,
Haemophilus duncreyi, Klebsiella granulomatis
VPH, VIH, herpes, VHB, VHA, VHC (*), moluscum
Protozoos: Trichomonas Ectoparásitos: ladillas, sarna
Bacterias
Virus
Parásitos
(*): creciente relación VIH-VHC
• Uretritis
• Ulceras genitales
• Vaginitis
• Verrugas genitales
• Parásitos
• Chlamydia
Enfermedades de Transmisión Sexual
Caso. Acude un varón de 23 años refiriendo que presenta desde hace 2 días
escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación
sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas.
El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin
úlceras genitales ni adenopatías regionales
Caso. Acude un varón de 23 años refiriendo que presenta desde hace 2 días
escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación
sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas.
El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin
úlceras genitales ni adenopatías regionales
URETRITIS
¿Podemos sospechar el agente etiológico?
Etiología Germen causal porcentaje
Gonococo 30-40%
Chlamydia 20-50%
Ureaplasma
Mycoplasma
10-30%
Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con
criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia
URETRITIS presencia de disuria y descarga/secreción uretral.
Localización de la enfermedad gonocócica extragenital asociada
-La afectación rectal se observa en el 25% de los casos
-La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos
La afectación extragenital presenta mayores dificultades para la erradicación
con el tratamiento
El diagnóstico es clínico.
- La UGC tiende a tener un período de incubación más corto y una
clínica más florida, con mayor cantidad de secreción uretral
purulenta.
- La secreción uretral se presenta en el 75% de hombres con UGC y
en el 11-33% de hombres con UNG. La secreción uretral espontánea
es más indicativa de UGC, la purulenta se observa en un 50% de las
UGC y en el 25% de las UNG y la clara y mucosa es sugestiva de
UNG
No se puede asociar un tipo de secreción uretral con un solo germen,
ninguna característica de la misma es específica
Por ello, es imposible hacer un diagnóstico etiológico exacto por la
clínica.
Diagnóstico de la uretritis
Diagnóstico de la uretritis
Exudado uretral.
permite la realización de
- Gram (permite visualizar diplococos –gonococo-)
- tests rápidos de diagnóstico –IFD de Chlamydia–
- cultivos para gonococo, Chlamydia y Ureaplasma
Valorar la realización de exudado vaginal y endocervical en
parejas de varones con uretritis o ante la persistencia de
vaginitis de repetición
Cefixima 400 mgr oral en dosis única
o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única
Tratamiento de la Uretritis gonocócica. Historia
(>97%)
(>99%)
(>99%)
(>98%)
Datos de estudios ramdomizados y controlados
Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral
Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y resistencia a
cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona)
Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia
Uretritis no gonocócica:
Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d
Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis
coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica,
ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no
gonocócica
Tratamiento de la uretritis
Puede valorarse como alternativa:
Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral
Consenso español 2017
Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con
fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga
e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha
mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra
pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas
en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.
Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con
fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga
e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha
mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra
pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas
en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.
HERPES GENITAL
Primoinfección
Enfermedad
Incubación
(días)
Lesión
Inicial
Características de la úlcera Características de las
adenopatías inguinales
Otros síntomas
Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples,
pequeñas y agrupadas que
evolucionan a úlceras planas
superficiales y blandas.
Generalmente dolorosas
Adenopatías múltiples
bilaterales pequeñas,
dolorosas
No inflamatorias
Recidivantes
Mialgias y
cefalea
Sífilis 21
(9-90 días)
Pápula Unica, indurada,
no dolorosa
Profunda, base limpia
Cura espontáneamente
Adenopatías bilaterales
Duras
Eritema en la zona
No dolorosas
Asintomático
Chancroide 2-12 Mácula
Pápula
Pústula
Irregular, purulenta
Límites mal definidos
No indurada
Dolorosas, múltiples
50% casos unilateral
Blanda puede fluctuar
Dolorosa
Puede formar un cráter y
supurar
Dolor local
Linfogranuloma
venéreo
5-21
(3 dias a 6
semanas
Pápula
Pústula
Vesícula
Generalmente no se ve
Pequeña y plana (<5 mm)
Indolora, no indurada
Cura espontáneamente de
forma rápida
Adenopatías adheridas
entre si y a la piel
adyacente con fluctuación
y supuración,
Forman eventualmente
bubones
Uni o bilateral, dolorosa
Mialgia,
fiebre,
malestar
general
Granuloma
inguinal
1-12
semanas
Pápula Extensa y friable
Granulación del tejido
progresiva e indolora
Límites marcados,
eritematosa
A los 1-2 meses aparecen
pseudobubones,
granuloma inguinal
subcutáneo
Sangra
fácilmente
HERPES GENITAL
El herpes genital tiene un diagnóstico básicamente clínico.
Puede realizarse una tinción de Giemsa o Wright a partir de las
vesículas, un cultivo celular o una inmunofluorescencia directa (IF),
pero son técnicas poco útiles en la práctica clínica al ser lentas y poco
accesibles.
- Es una enfermedad recurrente
- Hay portadores asintomáticos
- Puede seguir un curso asintomático, tanto en la primoinfección
como en las recurrencias, pero siempre es contagioso
- Las recurrencias suelen ser menos severas y curar antes
- En el portador VIH suele presentarse más como una recurrencia
que como una primoinfección, con más severidad, extensión y
duración.
Es criterio de SIDA el herpes mucocutáneo crónico (> 1 mes de
evolución)
Primoinfección herpética
Se caracteriza por fiebre, cefaleas, malestar y mialgias y a nivel genital dolor,
picor, disuria uretral con/sin exudado vaginal, adenopatías inguinales dolorosas.
Las lesiones se caracterizan por ser múltiples y distribuidas bilateralmente en los
genitales externos y en distintos estados evolutivos: vesículas, pústulas y úlceras
eritematosas dolorosas.
En mujeres se localizan en cérvix y uretra en el 80% de casos.
La evolución y la clínica son similares en la primoinfección herpética
independientemente de estar causado por VHS1 o VHS2.
Debe precisarse si el cuadro es de una primoinfección o si
es una recurrencia pues el tratamiento es diferente
Tratamiento:
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
Recomendado
Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d
Alternativas
Además hay que recordar que deben descartarse otras ITS
(serologías de sífilis, VIH, VHB, VHA, VHC)
Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa
Tratamiento de la Primoinfección herpética genital
Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:
Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Terapia supresiva
(si más de 6
episodios al año)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico.
Preservativo en las relaciones sexuales
Gestante Aciclovir en formas severas.
Cesárea electiva.
Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:
Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Terapia supresiva
(si más de 6
episodios al año)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico.
Preservativo en las relaciones sexuales
Gestante Aciclovir en formas severas.
Cesárea electiva.
Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:
Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d
Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d
Terapia supresiva
(si más de 6
episodios al año)
Aciclovir 400 mg/ 12h
Famciclovir 250 mg/ 12 h
Valaciclovir 1 g/ 24 h
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h
Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico.
Preservativo en las relaciones sexuales
Gestante Aciclovir en formas severas.
Cesárea electiva.
Caso. El paciente del caso anterior acude a los 7 días con las lesiones en
resolución y con una analítica normal. Vuelve 7 días después (14 días desde la
primera consulta) refieriendo que presenta una úlcera genital nueva que no
le duele. No refiere haber mantenido relaciones desde la primera visita.
En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona
balanoprepucial, limpia.
En la analítica que se le realizó el día después de consultar por el herpes
genital la serología era negativa para otras ITS.
Caso. El paciente del caso anterior acude a los 7 días con las lesiones en
resolución y con una analítica normal. Vuelve 7 días después (14 días desde la
primera consulta) refieriendo que presenta una úlcera genital nueva que no
le duele. No refiere haber mantenido relaciones desde la primera visita.
En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona
balanoprepucial, limpia.
En la analítica que se le realizó el día después de consultar por el herpes
genital la serología era negativa para otras ITS.
Es un caso de SIFILIS PRECOZ O PRIMARIA, en la que
la serología todavía es negativa por haberse realizado de
forma precoz
Interpretación de test en la sífilis
Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud
- - Ausencia de sífilis
Sífilis primaria muy
precoz
+ - Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20
días
+ + Sífilis no tratada
Sífilis tratada
recientemente
Sífilis tratada
incorrectamente
Reinfección
Contacto:
< 1 años sífilis precoz
> 1 años sífilis tardía
- + Sífilis primaria precoz
Sífilis secundaria con
fenómeno de prozona
Sífilis tratada
Síflis no tratada, latente
Valorar la clínica
Diluir suero para
determinar el test
reagínico
Si existe duda, tratar
Como en el caso
Pruebas treponémicas o específicas
Los más utilizados: reacción de inmovilización, test de Nelson o TPI, el test de
hemaglutinación indirecta TPHA o MHA-TP y el test de inmunofluorescencia
indirecta FTA-ABS.
El FTA-ABS: se positiviza a partir del mes del contagio y permite trabajar con
inmunoglobulinas IGG e IGM, posibilita valorar la actividad de la enfermedad.
Es positivo en un 90% de los casos en cualquiera de las fases de sífilis. El TPHA
se positiviza después que el FTA.
Confirman el diagnóstico de sífilis.
Interpretarse cuidadosamente, porque después del tratamiento siguen siendo
positivas
Pruebas reagínicas, cardiolipínicas o indirectas
Las más habituales son: VDRL (venereal disease research laboratory) y RPR
(rapid plasma reagin).
Positivos: 75% de sífilis primarias, 75% de latentes y tardía y prácticamente en
el 100% de les secundarias.
Los sueros positivos deben cuantificarse.
La titulación se modifica con la respuesta al tratamiento.
Se considera el límite entre normal y patológico el valor 1/8.
Se utilizan para:
- despistaje o screening
- monitorización de la respuesta al tratamiento
- diagnóstico de neurolúes (VDRL + en LCR).
La sífilis primaria se trata con
Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única
La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se
comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de
ensayos clínicos controlados
Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la sífilis
primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en caso de no
embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos:
- Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días
- Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días
Azitromicina dosis única
2 gr
comparable con dosis única
de Penicilina G benzatina
Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early
syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124
Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis
primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y
otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea
- Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) -
Sífilis precoz (primaria y secundaria)
Sífilis latente y terciaria sin neurosífilis
Control a los 6 y 12 meses
Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año.
Se negativiza hacia los 5 años
Neurosífilis (asintomática o sintomática)
Control de LCR cada 6 meses hasta que se normalice.
Se negativiza hacia los 5 años
Monitorización o seguimiento
de la respuesta al tratamiento de la sífilis
(RPR o VDRL) -
Caso. Se le solicita analítica a una embarazada de 4 semanas de gestación. Acude 7
días después y presenta una analítica normal salvo por presentar VDRL (+) a título
1/32 con FTA (+). No refiere sintomatología y la exploración en normal sin observarse
úlceras. Indica que en un embarazo previo hace 4 años la analítica fue normal.
Caso. Se le solicita analítica a una embarazada de 4 semanas de gestación. Acude 7
días después y presenta una analítica normal salvo por presentar VDRL (+) a título
1/32 con FTA (+). No refiere sintomatología y la exploración en normal sin observarse
úlceras. Indica que en un embarazo previo hace 4 años la analítica fue normal.
Es un caso de SIFILIS LATENTE, caracterizada por presentar
serología (+) sin clínica.
Ante una sífilis latente debe precisarse el tiempo de evolución pues el
tratamiento varía:
- Latente precoz: si la conversión serológica se ha producido en el último año
- Latente tardía: si la conversión se ha producido hace más de 1 año o se
desconoce cuándo
Tratamiento:
- Latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones Un im /dosis única
- Latente tardía: Penicilina G benzatina 2.4 millones Un im / semanal / 3 sem
TARDIA
Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco
desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de
urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con
corticoides tópicos
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos
sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.
Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco
desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de
urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con
corticoides tópicos
Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos
sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.
¿Qué pregunta es relevante en este caso?
Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y
algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe
ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia
de sífilis
Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento
con panicilina
Penicilina G benzatina
2.400.000 UI IM. dosis única
Se solicita analítica con serología.
Microscopía de campo oscuro
Sífilis primaria (Chancro sifilítico)
Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores
(puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales).
Cura espontáneamente.
Periodo asintomático
Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta
una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente
HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA
Sífilis secundaria
Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías.
El 80% tiene afectación mucocutánea con
Lesiones maculopapulosas con collarete de descamación periférico,
de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas.
Pueden aparecer condilomas planos.
Sífilis latente
Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad
Se considera:
- Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio
(algunos autores lo alargan a 2 años)
- Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio,
o de tiempo desconocido
Sífilis terciaria
La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados.
Aparecen lesiones destructivas.
Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular
- Gomas
Otras úlceras genitales de etiología infecciosa
Chancro blando
Es raro en nuestro medio. Propio de países tropicales poco desarrollados
El diagnóstico se realiza mediante serología por fijación de complemento en título
mayor de 1:64.
El tratamiento recomendado:
Azitromicina 1g/ dosis única o Ceftriaxona 250 mg/ im/ dosis única
Granuloma inguinal (Donovanosis)
Es una enfermedad endémica de las zonas tropicales
Es una enfermedad ulcerosa crónica, indolora y progresiva que afecta a los
linfáticos de la zona genital y perianal. En el tejido se identifican los llamados
cuerpos de Donovan
El tratamiento recomendado:
Doxiciclina 100 mg/ 12 h o Cotrimoxazol 800/160 mg/ 12 h durante más de 3
semanas hasta la curación de las lesiones.
Otras úlceras genitales de etiología infecciosa
Linfogranuloma venéreo
Producido por la Chlamydia Trachomatis serotipos L1, L2 y L3 (principalmente L2).
Puede contraerse también por fómites y en laboratorio.
Se produce un síndrome inguinal, con adenopatías inguinales dolorosas, que
confluyen por periadenitis dando lugar a un conglomerado ganglionar que fluctúa y
puede ulcerarse.
Pueden producirse proctitis muy severas en pacientes con relaciones
anales (recientes brotes en España)
El tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 21d.
Caso. Solicita consulta una mujer de 28 años que refiere molestias al orinar
(intensa disuria). No refiere tenesmo ni polaquiuria. No refiere haber
presentado fiebre.
En la anamnesis refiere flujo y al explorar se observa intensa inflamación y
alguna úlcera vaginal con mal olor vaginal con exudado.
El 90% de las vaginitis son producidas:
- Candida albicans - Trichomona vaginalis
- Vaginosis (etiología múltiple: gardnerella, peptoestreptococus,
bacteroides, mobiluncus, mycoplasma)
Ante la sospecha de vaginitis, ¿qué prueba en la consulta nos
puede orientar hacia la etiología?
El pH vaginal (puede realizarse con la tira de orina) es distinto según la
etiología:
- Candida albicans : pH < 4,5 - Trichomona vaginalis: pH 5-6
- Vaginosis: pH >4,5
Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana
Síntomas
- Relacion menstrual
- Irritacion vulvar
- Disuria
- Mal olor
- Prurito
Premenstrual
Marcada
Externa
Ausente
Intenso
Habitualmente
presentes
Ninguna
Moderada
Interna-externa
Presente
No
50% Asintomáticas
Rara en mujeres
sexualmente inactivas
Postmenstrual
Ausente
Ausente
Pescado
No
Signos Exudado
- Características
- Color
- pH (con tira de orina)
Adherido a pared
Leucorrea
Escaso, grumoso,
prurito
Blanco
pH <4.5
Leucorrea
Abundante, grumoso,
espumoso,
Amarillo-verdoso
pH = 5.6
Adherido a pared
vaginal uniformemente
No inflamatorio
moderado, homogéneo,
Blanco-grisáceo
pH > 4.6
Transmisión sexual No Si
Pareja asintomática
generalmente
Dudosa
Asociada a
RPM: Rotura Prematura de Membranas
RPM
Prematuridad
RPM
Prematuridad
Endometritis postparto
Celulitis post técnicas
invasivas (biopsia
endometrial, colocación
de DIU, cesárea,
histerectomía,
histerosalpingografía,
legrado uterino)
El tratamiento de la Vaginitis por Trichomonas se realiza con Nitroimidazoles
Oral: Curación del 90-95% Tópico: curación baja al 50%
Tratamiento de Vaginitis por Trichomonas
De elección Metronidazol 2g/ vo/ dosis única
Alternativa Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d
Pareja sexual SI Metronidazol 2g/v.o /dosis única
Asintomáticas SI
Embarazo
Recurrencias Retratar:
- Metronidazol 500 mg/12h./7días
- Metronidazol 2gr./vo/5 días
Metronidazol 2g/v.o /dosis única
SI - Metronidazol 2gr. /v.o /dosis única
- Clotrimazol 100mg/vag/14d
En el exudado, en la extensión en fresco se detecta Trichomonas
Caso. Una paciente de 32 años sin antecedentes de interés. Refiere intenso
prurito vaginal desde hace días, con aumento de flujo vaginal. En la
anamnesis refiere haber presentado en varias ocasiones vaginitis por cándida.
En la exploración se ve importante exudado vaginal blanquecino, sin verse
úlceras y sin presentar mal olor.
Caso. Una paciente de 32 años sin antecedentes de interés. Refiere intenso
prurito vaginal desde hace días, con aumento de flujo vaginal. En la
anamnesis refiere haber presentado en varias ocasiones vaginitis por cándida.
En la exploración se ve importante exudado vaginal blanquecino, sin verse
úlceras y sin presentar mal olor.
Impresiona de vaginitis por cándida. Y ante la anamnesis de haber
tenido en varias ocasiones debe plantearse el exudado vaginal.
No está indicado el exudado si es clara la sospecha de cándida y es el
primer episodio
El pH vaginal (tira de orina) es < 4,5 en caso de vaginitis por cándidas
y puede orientar hacia la etilogía
Debe iniciarse tratamiento tópico. No está justificado hacer tratamiento oral de inicio
(por su potencial efecto hepatotóxico, aunque es bajo con los tratamientos actuales).
En caso de mala evolución se puede plantear tratamiento oral.
Tratamiento de Vaginitis candidiásica
De elección Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis (En afectación leve)
Clotrimazol vaginal 200 mg x 3 noches (En afectación moderada))
Alternativas Fluconazol vo 150 mg monodosis
Itraconazol vo 400 mg monodosis
Pareja sexual Solo en caso de balanitis: - Clotrimazol crema 1%/12h x 7 días
- Miconazol crema 1% /12h x 7 días
Asintomáticas No se trata
Embarazo Solo usar azoles
Recurrencias Si aisladas: pauta de 3 noches
Si frecuentes:
Si muy frecuentes: Fluconazol 100-150-200 mg cada semana durante
6 meses
- 7 a 14 días tratamiento tópico
- Fluconazol 100-150- 200 oral 3 días (días 1, 4 y 7).
En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal
normal se aisla Gardnerella vaginalis, de modo que no
es criterio suficiente para el diagnóstico.
Criterios de Amstel:
1.-Ph vaginal >4.5;
2.-Presencia de Clue cells;
3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de
KOH 10% con el resultado de olor a pescado.;
4.-Flujo homogeneo aumentado
Al
menos
3
Diagnóstico de vaginitis bacteriana
VAGINITIS BACTERIANA
TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS BACTERIANA
De elección Metronidazol vo 500 mg/12h//7días
Alternativas Clindamicina crema 2% 5gr/noche x 7 noches
Metronidazol gel 0.75% 5gr/24 h x 5 días
Clindamicina vo 300 mg/12h x 7 días
Pareja sexual NO
Recurrencias Metronidazol (aumentando la dosis)
Asintomáticas Solo en caso de instrumentación
Embarazo - Sintomáticas: SI
- Asintomáticas: Controvertido
Mismas pautas
que no embarazo
Durante el tratamiento deben evitarse las duchas vaginales
Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en
borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que
han aumentado.
Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en
borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que
han aumentado.
Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en
borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que
han aumentado.
Las VERRUGAS GENITALES son actualmente el diagnóstico más
frecuente al hablar de ITS.
En el diagnóstico diferencial se engloban:
- Moluscum contagiosum (similar a cualquier localización cutánea)
- Condilomas acuminados
- Condilomas planos de la sífilis secundaria: corresponden a la fase
secundaria de la sífilis
Condilomas
Papiloma Virus ( VPH )
Condilomas: Serotipos más frecuentes 6, 11
Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18 (vacuna bivalente)
TRATAMIENTO
Se emplean técnicas conservadoras (resecciones parciales con crioterapia o
laserterapia, cirugía, etc.) o tratamientos con imiquimod, así como interferón
(con resultados discretos), presentando frecuentes recidivas pese al
tratamiento.
Presenta una gran contagiosidad.
Los enfermos la transmiten en 60-70% a sus parejas sexuales.
En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con
vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes
INFECCION POR CHLAMYDIA
Extraordinario aumento según diversos estudios.
En algunos países se realiza cribaje sistemático en mujeres
jóvenes sexualmente activas dada su alta prevalencia.
Provoca una cervicitis, habitualmente asintomática.
Su importancia está relacionada con su gran relación
con la Enfermedad Inflamatoria Pélvica.
Su tratamiento es similar al de la uretritis en el varón
producida por Chlamydia

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  • 2. Infecciones de Transmisión Sexual Muchas de las infecciones cursan de manera subclínica o asintomática, pueden ser recurrentes, o autolimitadas Las ITS no son mutuamente excluyentes, sino que se favorecen unas a otras. La coexistencia de varias de ellas en un mismo paciente en el mismo momento es habitual Gonococo, chlamydia (varios serotipos), ureaplasma, mycoplasma, sífilis, Haemophilus duncreyi, Klebsiella granulomatis VPH, VIH, herpes, VHB, VHA, VHC (*), moluscum Protozoos: Trichomonas Ectoparásitos: ladillas, sarna Bacterias Virus Parásitos (*): creciente relación VIH-VHC
  • 3. • Uretritis • Ulceras genitales • Vaginitis • Verrugas genitales • Parásitos • Chlamydia Enfermedades de Transmisión Sexual
  • 4.
  • 5. Caso. Acude un varón de 23 años refiriendo que presenta desde hace 2 días escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas. El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin úlceras genitales ni adenopatías regionales
  • 6.
  • 7. Caso. Acude un varón de 23 años refiriendo que presenta desde hace 2 días escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas. El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin úlceras genitales ni adenopatías regionales URETRITIS ¿Podemos sospechar el agente etiológico?
  • 8.
  • 9. Etiología Germen causal porcentaje Gonococo 30-40% Chlamydia 20-50% Ureaplasma Mycoplasma 10-30% Un 10-30% de hombres heterosexuales y un 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis tienen una infección mixta por gonococo y chlamydia URETRITIS presencia de disuria y descarga/secreción uretral. Localización de la enfermedad gonocócica extragenital asociada -La afectación rectal se observa en el 25% de los casos -La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos La afectación extragenital presenta mayores dificultades para la erradicación con el tratamiento
  • 10. El diagnóstico es clínico. - La UGC tiende a tener un período de incubación más corto y una clínica más florida, con mayor cantidad de secreción uretral purulenta. - La secreción uretral se presenta en el 75% de hombres con UGC y en el 11-33% de hombres con UNG. La secreción uretral espontánea es más indicativa de UGC, la purulenta se observa en un 50% de las UGC y en el 25% de las UNG y la clara y mucosa es sugestiva de UNG No se puede asociar un tipo de secreción uretral con un solo germen, ninguna característica de la misma es específica Por ello, es imposible hacer un diagnóstico etiológico exacto por la clínica. Diagnóstico de la uretritis
  • 11. Diagnóstico de la uretritis Exudado uretral. permite la realización de - Gram (permite visualizar diplococos –gonococo-) - tests rápidos de diagnóstico –IFD de Chlamydia– - cultivos para gonococo, Chlamydia y Ureaplasma Valorar la realización de exudado vaginal y endocervical en parejas de varones con uretritis o ante la persistencia de vaginitis de repetición
  • 12. Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única o Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única o Levofloxacino 250 mg oral dosis única Tratamiento de la Uretritis gonocócica. Historia (>97%) (>99%) (>99%) (>98%) Datos de estudios ramdomizados y controlados
  • 13. Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y resistencia a cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona) Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia Uretritis no gonocócica: Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica, ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no gonocócica Tratamiento de la uretritis Puede valorarse como alternativa: Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral
  • 15.
  • 16. Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.
  • 17.
  • 18. Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales. HERPES GENITAL Primoinfección
  • 19. Enfermedad Incubación (días) Lesión Inicial Características de la úlcera Características de las adenopatías inguinales Otros síntomas Herpes simple I-II 2-7 Vesícula Vesículas múltiples, pequeñas y agrupadas que evolucionan a úlceras planas superficiales y blandas. Generalmente dolorosas Adenopatías múltiples bilaterales pequeñas, dolorosas No inflamatorias Recidivantes Mialgias y cefalea Sífilis 21 (9-90 días) Pápula Unica, indurada, no dolorosa Profunda, base limpia Cura espontáneamente Adenopatías bilaterales Duras Eritema en la zona No dolorosas Asintomático Chancroide 2-12 Mácula Pápula Pústula Irregular, purulenta Límites mal definidos No indurada Dolorosas, múltiples 50% casos unilateral Blanda puede fluctuar Dolorosa Puede formar un cráter y supurar Dolor local Linfogranuloma venéreo 5-21 (3 dias a 6 semanas Pápula Pústula Vesícula Generalmente no se ve Pequeña y plana (<5 mm) Indolora, no indurada Cura espontáneamente de forma rápida Adenopatías adheridas entre si y a la piel adyacente con fluctuación y supuración, Forman eventualmente bubones Uni o bilateral, dolorosa Mialgia, fiebre, malestar general Granuloma inguinal 1-12 semanas Pápula Extensa y friable Granulación del tejido progresiva e indolora Límites marcados, eritematosa A los 1-2 meses aparecen pseudobubones, granuloma inguinal subcutáneo Sangra fácilmente
  • 20. HERPES GENITAL El herpes genital tiene un diagnóstico básicamente clínico. Puede realizarse una tinción de Giemsa o Wright a partir de las vesículas, un cultivo celular o una inmunofluorescencia directa (IF), pero son técnicas poco útiles en la práctica clínica al ser lentas y poco accesibles. - Es una enfermedad recurrente - Hay portadores asintomáticos - Puede seguir un curso asintomático, tanto en la primoinfección como en las recurrencias, pero siempre es contagioso - Las recurrencias suelen ser menos severas y curar antes - En el portador VIH suele presentarse más como una recurrencia que como una primoinfección, con más severidad, extensión y duración. Es criterio de SIDA el herpes mucocutáneo crónico (> 1 mes de evolución)
  • 21. Primoinfección herpética Se caracteriza por fiebre, cefaleas, malestar y mialgias y a nivel genital dolor, picor, disuria uretral con/sin exudado vaginal, adenopatías inguinales dolorosas. Las lesiones se caracterizan por ser múltiples y distribuidas bilateralmente en los genitales externos y en distintos estados evolutivos: vesículas, pústulas y úlceras eritematosas dolorosas. En mujeres se localizan en cérvix y uretra en el 80% de casos. La evolución y la clínica son similares en la primoinfección herpética independientemente de estar causado por VHS1 o VHS2. Debe precisarse si el cuadro es de una primoinfección o si es una recurrencia pues el tratamiento es diferente
  • 22. Tratamiento: Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Recomendado Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Alternativas Además hay que recordar que deben descartarse otras ITS (serologías de sífilis, VIH, VHB, VHA, VHC) Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa Tratamiento de la Primoinfección herpética genital
  • 23. Otras situaciones en caso de enfermedad herpética: Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d Terapia supresiva (si más de 6 episodios al año) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico. Preservativo en las relaciones sexuales Gestante Aciclovir en formas severas. Cesárea electiva.
  • 24. Otras situaciones en caso de enfermedad herpética: Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d Terapia supresiva (si más de 6 episodios al año) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico. Preservativo en las relaciones sexuales Gestante Aciclovir en formas severas. Cesárea electiva.
  • 25. Otras situaciones en caso de enfermedad herpética: Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d Terapia supresiva (si más de 6 episodios al año) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico. Preservativo en las relaciones sexuales Gestante Aciclovir en formas severas. Cesárea electiva.
  • 26.
  • 27. Caso. El paciente del caso anterior acude a los 7 días con las lesiones en resolución y con una analítica normal. Vuelve 7 días después (14 días desde la primera consulta) refieriendo que presenta una úlcera genital nueva que no le duele. No refiere haber mantenido relaciones desde la primera visita. En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona balanoprepucial, limpia. En la analítica que se le realizó el día después de consultar por el herpes genital la serología era negativa para otras ITS.
  • 28.
  • 29. Caso. El paciente del caso anterior acude a los 7 días con las lesiones en resolución y con una analítica normal. Vuelve 7 días después (14 días desde la primera consulta) refieriendo que presenta una úlcera genital nueva que no le duele. No refiere haber mantenido relaciones desde la primera visita. En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona balanoprepucial, limpia. En la analítica que se le realizó el día después de consultar por el herpes genital la serología era negativa para otras ITS. Es un caso de SIFILIS PRECOZ O PRIMARIA, en la que la serología todavía es negativa por haberse realizado de forma precoz
  • 30. Interpretación de test en la sífilis Tests reagínicos Tests treponémicos Interpretación Actitud - - Ausencia de sífilis Sífilis primaria muy precoz + - Posible falso positivo Repetir a los 15 - 20 días + + Sífilis no tratada Sífilis tratada recientemente Sífilis tratada incorrectamente Reinfección Contacto: < 1 años sífilis precoz > 1 años sífilis tardía - + Sífilis primaria precoz Sífilis secundaria con fenómeno de prozona Sífilis tratada Síflis no tratada, latente Valorar la clínica Diluir suero para determinar el test reagínico Si existe duda, tratar Como en el caso
  • 31. Pruebas treponémicas o específicas Los más utilizados: reacción de inmovilización, test de Nelson o TPI, el test de hemaglutinación indirecta TPHA o MHA-TP y el test de inmunofluorescencia indirecta FTA-ABS. El FTA-ABS: se positiviza a partir del mes del contagio y permite trabajar con inmunoglobulinas IGG e IGM, posibilita valorar la actividad de la enfermedad. Es positivo en un 90% de los casos en cualquiera de las fases de sífilis. El TPHA se positiviza después que el FTA. Confirman el diagnóstico de sífilis. Interpretarse cuidadosamente, porque después del tratamiento siguen siendo positivas
  • 32. Pruebas reagínicas, cardiolipínicas o indirectas Las más habituales son: VDRL (venereal disease research laboratory) y RPR (rapid plasma reagin). Positivos: 75% de sífilis primarias, 75% de latentes y tardía y prácticamente en el 100% de les secundarias. Los sueros positivos deben cuantificarse. La titulación se modifica con la respuesta al tratamiento. Se considera el límite entre normal y patológico el valor 1/8. Se utilizan para: - despistaje o screening - monitorización de la respuesta al tratamiento - diagnóstico de neurolúes (VDRL + en LCR).
  • 33. La sífilis primaria se trata con Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de ensayos clínicos controlados Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la sífilis primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos: - Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días - Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días
  • 34. Azitromicina dosis única 2 gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:1236-124 Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea
  • 35. - Buena respuesta si disminuye 4 veces el denominador (2 diluciones) - Sífilis precoz (primaria y secundaria) Sífilis latente y terciaria sin neurosífilis Control a los 6 y 12 meses Los controles pueden hacerse cada 6 meses hasta el segundo año. Se negativiza hacia los 5 años Neurosífilis (asintomática o sintomática) Control de LCR cada 6 meses hasta que se normalice. Se negativiza hacia los 5 años Monitorización o seguimiento de la respuesta al tratamiento de la sífilis (RPR o VDRL) -
  • 36.
  • 37. Caso. Se le solicita analítica a una embarazada de 4 semanas de gestación. Acude 7 días después y presenta una analítica normal salvo por presentar VDRL (+) a título 1/32 con FTA (+). No refiere sintomatología y la exploración en normal sin observarse úlceras. Indica que en un embarazo previo hace 4 años la analítica fue normal.
  • 38. Caso. Se le solicita analítica a una embarazada de 4 semanas de gestación. Acude 7 días después y presenta una analítica normal salvo por presentar VDRL (+) a título 1/32 con FTA (+). No refiere sintomatología y la exploración en normal sin observarse úlceras. Indica que en un embarazo previo hace 4 años la analítica fue normal. Es un caso de SIFILIS LATENTE, caracterizada por presentar serología (+) sin clínica. Ante una sífilis latente debe precisarse el tiempo de evolución pues el tratamiento varía: - Latente precoz: si la conversión serológica se ha producido en el último año - Latente tardía: si la conversión se ha producido hace más de 1 año o se desconoce cuándo Tratamiento: - Latente precoz: Penicilina G benzatina 2.4 millones Un im /dosis única - Latente tardía: Penicilina G benzatina 2.4 millones Un im / semanal / 3 sem TARDIA
  • 39.
  • 40. Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con corticoides tópicos Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.
  • 41.
  • 42. Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con corticoides tópicos Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales. ¿Qué pregunta es relevante en este caso? Si una persona presenta una úlcera en el pene (vulva) y algunas semanas más tarde aparece una erupción, debe ser evaluada inmediatamente para descartar la presencia de sífilis
  • 43. Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. dosis única Se solicita analítica con serología. Microscopía de campo oscuro
  • 44.
  • 45. Sífilis primaria (Chancro sifilítico) Dura e1 a 6 semanas, con localización en pene o labios mayores (puede tener localización extragenital según las prácticas sexuales). Cura espontáneamente. Periodo asintomático Periodo de 6 semanas a 6 meses tras el cual un 50% presenta una sífilis secundaria y el otro 50% pasa a fase latente HISTORIA NATURAL DE UNA SÍFILIS NO TRATADA
  • 46. Sífilis secundaria Fase con fiebre, mialgias, malestar general y linfadenopatías. El 80% tiene afectación mucocutánea con Lesiones maculopapulosas con collarete de descamación periférico, de inicio en tronco, y que afecta después a cara, manos y plantas. Pueden aparecer condilomas planos. Sífilis latente Sífilis caracterizada por seroactividad sin evidencia de enfermedad Se considera: - Latente precoz: menos de 1 año desde el inicio (algunos autores lo alargan a 2 años) - Latente tardía: más de 1(ó 2) año desde el inicio, o de tiempo desconocido Sífilis terciaria La presentan aproximadamente 1/3 de los pacientes no tratados. Aparecen lesiones destructivas. Existen 3 tipos: - Neurosífilis - Sífilis cardiovascular - Gomas
  • 47.
  • 48. Otras úlceras genitales de etiología infecciosa Chancro blando Es raro en nuestro medio. Propio de países tropicales poco desarrollados El diagnóstico se realiza mediante serología por fijación de complemento en título mayor de 1:64. El tratamiento recomendado: Azitromicina 1g/ dosis única o Ceftriaxona 250 mg/ im/ dosis única Granuloma inguinal (Donovanosis) Es una enfermedad endémica de las zonas tropicales Es una enfermedad ulcerosa crónica, indolora y progresiva que afecta a los linfáticos de la zona genital y perianal. En el tejido se identifican los llamados cuerpos de Donovan El tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg/ 12 h o Cotrimoxazol 800/160 mg/ 12 h durante más de 3 semanas hasta la curación de las lesiones.
  • 49. Otras úlceras genitales de etiología infecciosa Linfogranuloma venéreo Producido por la Chlamydia Trachomatis serotipos L1, L2 y L3 (principalmente L2). Puede contraerse también por fómites y en laboratorio. Se produce un síndrome inguinal, con adenopatías inguinales dolorosas, que confluyen por periadenitis dando lugar a un conglomerado ganglionar que fluctúa y puede ulcerarse. Pueden producirse proctitis muy severas en pacientes con relaciones anales (recientes brotes en España) El tratamiento recomendado: Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 21d.
  • 50.
  • 51.
  • 52. Caso. Solicita consulta una mujer de 28 años que refiere molestias al orinar (intensa disuria). No refiere tenesmo ni polaquiuria. No refiere haber presentado fiebre. En la anamnesis refiere flujo y al explorar se observa intensa inflamación y alguna úlcera vaginal con mal olor vaginal con exudado. El 90% de las vaginitis son producidas: - Candida albicans - Trichomona vaginalis - Vaginosis (etiología múltiple: gardnerella, peptoestreptococus, bacteroides, mobiluncus, mycoplasma) Ante la sospecha de vaginitis, ¿qué prueba en la consulta nos puede orientar hacia la etiología? El pH vaginal (puede realizarse con la tira de orina) es distinto según la etiología: - Candida albicans : pH < 4,5 - Trichomona vaginalis: pH 5-6 - Vaginosis: pH >4,5
  • 53.
  • 54. Vaginitis candidiásica Vaginitis Trichomonas Vaginosis bacteriana Síntomas - Relacion menstrual - Irritacion vulvar - Disuria - Mal olor - Prurito Premenstrual Marcada Externa Ausente Intenso Habitualmente presentes Ninguna Moderada Interna-externa Presente No 50% Asintomáticas Rara en mujeres sexualmente inactivas Postmenstrual Ausente Ausente Pescado No Signos Exudado - Características - Color - pH (con tira de orina) Adherido a pared Leucorrea Escaso, grumoso, prurito Blanco pH <4.5 Leucorrea Abundante, grumoso, espumoso, Amarillo-verdoso pH = 5.6 Adherido a pared vaginal uniformemente No inflamatorio moderado, homogéneo, Blanco-grisáceo pH > 4.6 Transmisión sexual No Si Pareja asintomática generalmente Dudosa Asociada a RPM: Rotura Prematura de Membranas RPM Prematuridad RPM Prematuridad Endometritis postparto Celulitis post técnicas invasivas (biopsia endometrial, colocación de DIU, cesárea, histerectomía, histerosalpingografía, legrado uterino)
  • 55. El tratamiento de la Vaginitis por Trichomonas se realiza con Nitroimidazoles Oral: Curación del 90-95% Tópico: curación baja al 50% Tratamiento de Vaginitis por Trichomonas De elección Metronidazol 2g/ vo/ dosis única Alternativa Metronidazol 500 mg/vo/12h/ 7d Pareja sexual SI Metronidazol 2g/v.o /dosis única Asintomáticas SI Embarazo Recurrencias Retratar: - Metronidazol 500 mg/12h./7días - Metronidazol 2gr./vo/5 días Metronidazol 2g/v.o /dosis única SI - Metronidazol 2gr. /v.o /dosis única - Clotrimazol 100mg/vag/14d En el exudado, en la extensión en fresco se detecta Trichomonas
  • 56.
  • 57. Caso. Una paciente de 32 años sin antecedentes de interés. Refiere intenso prurito vaginal desde hace días, con aumento de flujo vaginal. En la anamnesis refiere haber presentado en varias ocasiones vaginitis por cándida. En la exploración se ve importante exudado vaginal blanquecino, sin verse úlceras y sin presentar mal olor.
  • 58.
  • 59.
  • 60. Caso. Una paciente de 32 años sin antecedentes de interés. Refiere intenso prurito vaginal desde hace días, con aumento de flujo vaginal. En la anamnesis refiere haber presentado en varias ocasiones vaginitis por cándida. En la exploración se ve importante exudado vaginal blanquecino, sin verse úlceras y sin presentar mal olor. Impresiona de vaginitis por cándida. Y ante la anamnesis de haber tenido en varias ocasiones debe plantearse el exudado vaginal. No está indicado el exudado si es clara la sospecha de cándida y es el primer episodio El pH vaginal (tira de orina) es < 4,5 en caso de vaginitis por cándidas y puede orientar hacia la etilogía
  • 61. Debe iniciarse tratamiento tópico. No está justificado hacer tratamiento oral de inicio (por su potencial efecto hepatotóxico, aunque es bajo con los tratamientos actuales). En caso de mala evolución se puede plantear tratamiento oral. Tratamiento de Vaginitis candidiásica De elección Clotrimazol vaginal 500 mg monodosis (En afectación leve) Clotrimazol vaginal 200 mg x 3 noches (En afectación moderada)) Alternativas Fluconazol vo 150 mg monodosis Itraconazol vo 400 mg monodosis Pareja sexual Solo en caso de balanitis: - Clotrimazol crema 1%/12h x 7 días - Miconazol crema 1% /12h x 7 días Asintomáticas No se trata Embarazo Solo usar azoles Recurrencias Si aisladas: pauta de 3 noches Si frecuentes: Si muy frecuentes: Fluconazol 100-150-200 mg cada semana durante 6 meses - 7 a 14 días tratamiento tópico - Fluconazol 100-150- 200 oral 3 días (días 1, 4 y 7).
  • 62.
  • 63. En 40-50% de mujeres sin vaginitis y con flora vaginal normal se aisla Gardnerella vaginalis, de modo que no es criterio suficiente para el diagnóstico. Criterios de Amstel: 1.-Ph vaginal >4.5; 2.-Presencia de Clue cells; 3.-Liberacioón de aminas con o sin la adición de KOH 10% con el resultado de olor a pescado.; 4.-Flujo homogeneo aumentado Al menos 3 Diagnóstico de vaginitis bacteriana VAGINITIS BACTERIANA
  • 64. TRATAMIENTO DE LA VAGINITIS BACTERIANA De elección Metronidazol vo 500 mg/12h//7días Alternativas Clindamicina crema 2% 5gr/noche x 7 noches Metronidazol gel 0.75% 5gr/24 h x 5 días Clindamicina vo 300 mg/12h x 7 días Pareja sexual NO Recurrencias Metronidazol (aumentando la dosis) Asintomáticas Solo en caso de instrumentación Embarazo - Sintomáticas: SI - Asintomáticas: Controvertido Mismas pautas que no embarazo Durante el tratamiento deben evitarse las duchas vaginales
  • 65.
  • 66. Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que han aumentado.
  • 67.
  • 68. Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que han aumentado.
  • 69. Caso. Solicita atención un paciente con múltiples lesiones verrugosas en borde balanoprepucial. Indica que lleva mucho tiempo con ellas, pero que han aumentado. Las VERRUGAS GENITALES son actualmente el diagnóstico más frecuente al hablar de ITS. En el diagnóstico diferencial se engloban: - Moluscum contagiosum (similar a cualquier localización cutánea) - Condilomas acuminados - Condilomas planos de la sífilis secundaria: corresponden a la fase secundaria de la sífilis
  • 71. Papiloma Virus ( VPH ) Condilomas: Serotipos más frecuentes 6, 11 Ca. de mucosas: Serotipos 16, 18 (vacuna bivalente) TRATAMIENTO Se emplean técnicas conservadoras (resecciones parciales con crioterapia o laserterapia, cirugía, etc.) o tratamientos con imiquimod, así como interferón (con resultados discretos), presentando frecuentes recidivas pese al tratamiento. Presenta una gran contagiosidad. Los enfermos la transmiten en 60-70% a sus parejas sexuales. En USA desde 2011 se recomienda la vacunación con vacuna tetravalente en ♀ y ♂ adolescentes
  • 72.
  • 73. INFECCION POR CHLAMYDIA Extraordinario aumento según diversos estudios. En algunos países se realiza cribaje sistemático en mujeres jóvenes sexualmente activas dada su alta prevalencia. Provoca una cervicitis, habitualmente asintomática. Su importancia está relacionada con su gran relación con la Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Su tratamiento es similar al de la uretritis en el varón producida por Chlamydia