1. Medición del Proceso Salud-Enfermedad en la Población

2. DEFINICIÓN DE SALUD SALUD AUTOR(ES) “ estado completo de bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad” OMS 1985, 1987; JM Last. 1988 “ un recurso que da a las PERSONA la habilidad de gestionar e incluso cambiar lo que les rodea” OMS, 1987; Epp J 1986 “ estado de un INDIVIDUO O GRUPO de individuos, que les permite respuestas biológicas y sociales adecuadas a los estímulos del ambiente habitual y la adaptación adecuada a los estímulos nuevos” Jenicek M, 1996 “ estado de un INDIVIDUO O GRUPO en el que se han descartado los problemas de salud más importantes” Jenicek M, 1996

3. Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre MacMahon y Pugh, 1965 EPIDEMIOLOGIA DEFINICIONES AUTOR(ES) / AÑO Ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas Ahlbom y Norell, 1981 Estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos patrones Lilienfeld y Lilienfeld, 1986 Estudio de la distribución y los determinantes de enfermedades y lesiones en poblaciones humanas Mausner, Bahn, 1977 Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas Kleinbaum, Kupper, Morgenstern; Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos Gaylord Anderson, 1979

4. Unidad de análisis: población de sujetos EPIDEMIOLOGÍA: Griego: epi, demos, logos “ estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las personas (demos)” Describir la salud y la enfermedad en términos de MEDIDAS de frecuencias y distribución, asociación y riesgo en la población de sujetos SALUD PÚBLICA Muestras MEDICINA Individuo 

5. FILOSOFÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA: La enfermedad no esta distribuida en forma azarosa en la población de sujetos Comprender los factores de riesgo y los mecanismo biológicos que influyen en la perdida de salud y por tanto de enfermar Proveer evidencia de la relación entre factores (variables independientes) y la salud o la enfermedad (variables dependientes)

6. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA El espectro de la enfermedad La historia natural de la enfermedad Identifica factores que incrementan o decrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad Predicen las tendencias de una enfermedad Aclaran los mecanismos de la transmisión de una enfermedad Evalúa programas de intervención Pruebas de eficacia de estrategias de intervención Identifica las necesidades de salud de una comunidad Evalúa programas de salud pública

7. ¿QUÉ INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGÍA? La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad La distribución, frecuencia y determinanates de los riesgos para la salud Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos

9. III. PROBLEMAS DE INTERVENCIÓN: Acciones preventivas o terapéuticas para modificar los riesgos de salud a nivel poblacional

10. ERRORES DE MEDICIÓN

11. CONTEXTO DE MEDICIÓN MÉTODO CIENTÍFICO Teoría o conocimiento actual Conclusiones Resultados Observaciones Hipótesis conceptual Hipótesis operativa Generalización Interpretación Análisis Identificación de un problema Diseño Recolección de datos

12. TEORÍA O CONOCIMIENTO ACTUAL Identificación Pregunta de investigación problemas de salud Objetivos específicos de estudio Definición Error Error Error Diseño Realización Resultados Interpretación Conclusiones Generalización MÉTODO CIENTÍFICO

14. ÍNDICES PARA DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DE UNA POBLACIÓN

15. I. OPTICA TRANSVERSAL Índices estáticos de salud: PROPORCIONES y ODDS De gran utilidad en la planificación de los servicios de salud Recuento de los casos de interés que se presentan durante un periodo de tiempo determinado De poca utilidad para la investigación de problemas de salud II. OPTICA LONGITUDINAL Registro de datos para un período de tiempo determinado Índices dinámicos de salud: TASA (ABSOLUTA, RELATIVA) Registro incorpora el momento en el que se produce el acontecimiento Disponer de información sobre el ritmo con el que se presenta el fenómeno de estudio

19. INDICADORES E ÍNDICES DE LA MEDICIÓN DE LA SALUD H.E.L.P.2001 / S.O.S INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA /CRUZ ROJA INTERNACIONAL

23. CLASIFICACIÓN DE ÍNDICES E INDICADORES (fuente de datos, la calidad de la medida y si miden más de un aspecto de salud)

24. TIPO DE CLASIFICACIÓN INDICES Basados en datos demógraficos de rutina Eperanza de vida Esperanza de vida con “buena salud” Años de vida potencialmente perdidos Distribución de la población según sus características Basados en el recuento hospitalario o poblacional de casos de enfermedad y muertes y sus causas Mortalidad Morbilidad Letalidad Basados en la evaluación del impacto de la enfermedad Ausentismo Admisiones hospitalarias y de otros servicios Deficiencias, incapacidades y minusvalías Períodos de actividad restringida De bienestar Bienestar físico Bienestar mental Bienestar social Bienestar general (Algoritmo de los tres anteriores) Basados en el estilo de vida Exposición a factores con efectos indeseables (pasada o presente) Exposición a agentes nocivos ambientales Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, otras drogas) Nivel de buena salud Condición física Adaptabilidad Indicadores e índices compuestos Combinación de las categorías anteriores

25. INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR EXPRESADO POR EL NÚMERO DE INDIVIDUOS DEL DENOMINADOR Tasa de nacimientos Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Población estimada a la mitad del intervalo 1 000 Tasa de fecundidad Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Número estimado de mujeres en el grupo de edad de 15 a 44 años a la mitad del intervalo 1 000 Tasa de nacidos con bajo peso Número de nacidos vivos por debajo de 2500 gramos durante un intervalo determinado de tiempo Número de nacidos vivos durante el mismo intervalo de tiempo 100

27. Estadística Descriptiva: Revisión de los datos recogidos en un estudio para asegurar la calidad y la validez del análisis estadístico Organización, presentación y síntesis de la información de la muestra estudiada Estadística Inferencial: Establecer conclusiones relacionadas con poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras de estudio Evaluar la variabilidad aleatoria y controlar las variables confusoras y/o modificadoras de efecto

28. Azar Población (  ) Muestra 2 Muestra 1 Muestra i ...

29. INFERENCIA CAUSAL

31. GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (US Preventive Service Task Force, 1979) GRADO DESCRIPCIÓN I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado desñado de forma apropiada II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin asignación aleatoria II-2 Evidencia otrenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñadose, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

32. GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia, 1979) GRADO DESCRIPCIÓN I Evidencias bien fundadas al menos de una revisión sistemática de varios ensayos aleatorios y controlados bien diseñados ( Medicina Basada en la Evidencia. Meta-análisis ) II Evidencias bien fundadas al menos de un ensayo aleatorio y controlado bien diseñado y del tamaño de la muestra adecuado III Evidencias de ensayos bien diseñados sin asignación aleatoria, estudios de un único grupo antes y después de una intervención, estudios de cohortes, estudios de series cronológicas y estudios de casos y controles pareados IV Evidencias de estudios no experimentales bien deseñados con más de un centro o grupo de investigación V Opiniones de autoridades respetadas, basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

33. NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CAUSA X VARIABLE INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje horizontal) EFECTO Y VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO DE EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje vertical) tiempo

34. Y Y X X Eje de Coordenadas Relación de Variables SIMÉTRICA Relación de Variables ASIMÉTRICA Y X X X Y Y

36. ELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS QUE PARTICIPARÁN EN EL ESTUDIO: ESPECIFICACIÓN Y MUESTREO

37. ¿Cuál es el objetivo de elegir adecuadamente a los individuos que participarán en el estudio? Asegurar que los hallazgos o resultados observados en dicho estudio representen con exactitud lo que sucede en la población

38. PREGUNTA A INVESTIGAR (Verdad en el universo) PASO 1. Población diana Especificar las características clínicas y demográficas CRITERIOS Adecuados a la pregunta que se investiga PLAN DEL ESTUDIO (Verdad en el estudio) PASO 3. Muestra diseñada Diseño de un método para seleccionar la muestra CRITERIOS Representatividad de la población accesible y fácil de obtener LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO PASO 2. Población accesible Especificar las características temporales y geográficas CRITERIOS Representativa de las poblaciones diana y fácil de estudiar Especificación Muestreo

39. POBLACIÓN DIANA Población a la que se desea generalizar los resultados LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO POBLACIÓN ACCESIBLE Población definida por los criterios de selección y accesible para el investigador MUESTRA Sujetos realmente estudiados Criterios de selección Muestreo Validez Externa Validez Interna

42. ¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de iniciar el estudio? ¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por alguna característica? ¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de confusión? Muestreo no probabilístico (Conveniencia) Muestreo probabilistico Muestreo en múltiples etapas Muestreo estratificado Muestreo aleatorio simple o sistemático Si No Si No Si No Algoritmo para la selección de la técnica de muestreo

43. FÓRMULA para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la estimación de una PROPORCIÓN (Variable Cualitativa) P = proporción esperada i = Amplitud del intervalo (precisión) Z  = Nivel de confianza 95% (  = 0.05, Z  = 1.96)

44. Supongamos que se desea estudiar la prevalencia de hipercolesterolemia en varones mayores de 40 años. Estudios previos cifran esta prevalencia alrededor de 20%. Se desea estimar el resultado con una precisión de ±3% y una confianza del 95%. Formula: Calcular: Resultado: N= 1.96 2 x .20 (1 - .20) .03 2 N= 3.8416 x .20 x 0.8 0.0009 = 682.95 EJEMPLO: Tabla A: 683 Z  2 P(1-P) N= i 2

45. Ejercicio: Se trata de un estudio de prevalencia de hipertensión en mujeres con pesos superiores a 60 kg. Calcule el tamaño de muestra requerida si la prevalencia reportada en la bibliografía es de 30%, con una precisión de ± 5% (0.05) y una confianza del 95%. N= 1.96 2 x 0.3 (1 - 0.3) 0.05 2 = 322.69 Tabla A = 323 Z  2 P(1-P) N= i 2

46. Fórmula para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la estimación de una MEDIA (variable cuantitativa) N = número de sujetos necesarios S 2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población i = Amplitud del intervalo (precisión) Z  = Nivel de confianza 95% (  = 0.05, Z  = 1.96)

47. EJEMPLO: Se desea estimar la présión arterial diastólica (PAD) de los pacientes diabéticos registrados en un centro de salud. Por estudios previos, se conoce que la desviación estándar de la PAD en sujetos diabéticos es de 25 mmHg (S=25mmHg; S 2 =625mmHg) Datos necesarios: S 2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población i = Amplitud del intervalo (precisión) =  5mmHg Z  = Nivel de confianza 95% (1-  = 0.05, Z  = 1.96) 1.96 2 x 625 5 2 = = 96 TABLA B: 96

48. CORRECIÓN POR LAS NO RESPUESTAS, PÉRDIDAS Y ABANDONOS N= número de sujetos teórico Na = número de sujetos ajustado R = proporción esperada de pérdidas

49. Influencia de la precisión de la estimación y del valor supuesto de la proporción que se deasea estimar sobre el número de sujetos necesarios INFLUENCIA DE LA PRECISIÓN INFLUENCIA DEL VALOR DE LA PROPORCIÓN Proporción Precisión Número de sujeto 0.40 0.40 0.40 0.40 0.40 0.100 0.075 0.050 0.025 0.010 92 164 369 1475 9220 Proporción Precisión Número de sujeto 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 138 246 323 369 384

50. INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA

51. Sensibilidad Especificidad Pr(E si +) Pr(S si -) Prevalencia Dependen del punto de corte (críterio clínico) Dependen del valor de la prevalencia Pr(- si S) Pr(+ si E) Resultado de la prueba diagnóstica Sujetos SANOS + Sujetos ENFERMOS - Positivo + A Falsos positivos B Negativo - C D Falsos negativos Total A + C B + D

52. INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Sensibilidad Proporción de sujetos ENFERMOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos ENFERMOS Especificidad Proporción de sujetos SANOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos SANOS Valor predictivo positivo Proporción de ENFERMOS en el conjunto de sujetos con resultado POSITIVO en la prueba Valor predictivo negativo Proporción de sujetos SANOS en el total de sujetos con resultado NEGATIVO en la prueba Malas clasificaciónes Proporción de sujetos mal clasificados por la prueba

53. SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC) VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)

55. Clasificación para el punto de corte Glucemia = 90 mg/dl S = 49/50 = 0.98 E = 38/50 = 0.76 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 95 mg/dl S = 48/50 = 0.96 E = 44/50 = 0.88 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl S = 45/50 = 0.90 E = 47/50 = 0.94 Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total  90 12 49 61 < 90 38 1 39 Total 50 50 100 Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total  95 6 48 54 < 95 44 2 46 Total 50 50 100 Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total  100 3 45 48 < 100 47 5 52 Total 50 50 100

56. Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl S = 45/50 = 0.90 E = 48/50 = 0.96 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 110 mg/dl S = 43/50 = 0.86 E = 49/50 = 0.98 Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total  105 2 45 47 < 105 48 5 53 Total 50 50 100 Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total  110 1 43 44 < 110 49 7 56 Total 50 50 100

57. Sensibilidad 1- Especificidad 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 . . . . . Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Puntos de corte de Glucemia Sensibilidad % VP Especificidad 1- E % FP 1- S 90 95 100 105 110 0.98 0.96 0.90 0.90 0.86 0.76 0.88 0.94 0.96 0.98 0.24 0.12 0.06 0.04 0.02 0.02 0.04 0.10 0.10 0.14

58. ELABORACIÓN Y CÁLCULO DE MEDIDAS DE RIESGO TABLAS CUADRICELULARES

59. Estudios observacionales ¿DÓNDE PODEMOS REALIZAR CÁLCULOS DE MEDIDAS DE RIESGO ? Análisis estadístico: comparación de proporciones Relación entre una variable independiente ( exposición ) y una variable dependiente (enfermedad) cualitativa binaria Conocer la magnitud de la respuesta y la importancia clínica del efecto    

61. NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CAUSA X INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje horizontal) EFECTO Y DEPENDIENTE RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO DE EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje vertical) Tiempo

62. HÁBITO DE FUMAR CANCER SI NO SI NO HÁBITO DE FUMAR CANCER SI NO SI NO a = enfermo y expuesto b = enfermo y no expuesto c = no enfermo y expuesto d = no enfermo y no expuesto a = expuesto y enfermo b = expuesto y no enfermo c = no expuesto y enfermo d = no expuesto y no enfermo a b c d a b c d

63. EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta TOTALES n 1 = a + c = 1200 n 0 = b + d = 1000 N= a+b+c+d = 2200 N enf = a + b = 10 N nenf = c + d = 2190 HÁBITO DE FUMAR CANCER PRESENCIA FUMA NO FUMA AUSENCIA 9 a 1 b 1191 c 999 d

64. Proporción Enfermedad 9 1200 a n 1 = Proporción No Enfermedad 1 1000 b n 0 = = = 0.0075 ó 7.5% 0.001 ó 1% a n 1 b n 0 - - = DP DIFERENCIA DE PROPORCIONES 9 1200 1 1000 - - = 0.0065 ó 6.5% DP = Índica que en el grupo de fumadores hay un 6.5 por mil más de casos de cáncer

65. Proporción Enfermedad 9 1200 a n 1 = Proporción no Enfermedad 1 1000 b n 0 = = = 0.0075 ó 7.5% 0.001 ó 1% a n 1 b n 0 = RP RAZÓN DE PROPORCIONES 9 1200 1 1000 = = 7.5 Índica que en el grupo de fumadores la proporción de casos de cáncer es 7.5 veces superior a la del grupo de no fumadores

66. Odds de Enfermedad 9 1191 a c = Odds de No Enfermedad 1 999 b d = = = 0.00755 0.001 a c b d = OR RAZÓN DE ODDS (odds ratio) 9 1191 1 999 = = 7.55 Índica que al pasar del grupo de no fumadores al de fumadores la odds de casos de cáncer se multiplica por 7.55

67. ¡Recuerde! La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos

68. RP ó OR > 1 PRESENCIA de “EFECTO” La proporción de fumadores con cáncer es MAYOR que la proporción de no fumadores con cáncer La diferencia de proporción será MAYOR que 0 RP ó OR = 1 AUSENCIA de “EFECTO” La proporción de fumadores con cáncer es IGUAL con la proporción de no fumadores con cáncer La diferencia de proporción será IGUAL que 0

69. DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

70. Estudio experimental Estudio observacional ¿Existe un grupo control ? La formación de los grupos se realiza en función de: Ensayo clínico aleatorio ¿La asignación a los grupos e aleatoria ? Ensayo controlado Ensayo clínico no aleatorio Ensayo no controlado Estudio de cohortes Estudio de casos y controles ALGORITMO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ANALITICOS Si No Si Si No No La presencia de la enfermedad La exposición al factor de estudio ¿Existe control del factor de estudio ?

71. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN: FINALIDAD SECUENCIA TEMPORAL CONTROL DE ASIGNACIÓN DE LOS FACTORES DE ESTUDIO DIRECCIONALIDAD ANALITICA DESCRIPTIVA TRANSVERSAL LONGITUDINAL EXPERIMENTAL OBSERVACIONAL PROSPECTIVO RETROSPECTIVO

73. ESTUDIOS DE COHORTE VENTAJAS DESVENTAJAS Cálculo directo de las tasa de incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas, y del riesgo relativo en relación a los no expuestos Secuencia temporal: Factor de estudio precede a la aparición del desenlace Diseños prospectivos: reducción de los errores de medición de la exposición Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades No recomendables para el estudio de enfermedades poco frecuentes o raras No recomendables para el estudio de enfermedades con largo período de latencia Estudios prospectivos suelen ser de larga duración (?) Estudios prospectivos tienen un costo elevado Necesidad de un tamaño de muestra grande

76. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

77. ¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA? Recolección sistemática , análisis e interpretación de datos cuantitativos y cualitativos (estadísticos) básicos para la planeación, implementación y evaluación de los programas de salud pública.

78. ¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:? Proveer información en forma regular para la toma de decisiones ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN!

79. CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y DESPLAZADAS: I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, desnutrición y problemas de salud agudos. III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones de salud a) Tamaño de la población b) Composición de la población

80. ¿CUALES SON SUS USOS? 1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en la prevención de epidemias 2. Determinar los principales problemas de salud entre la población de refugiados y realizar seguimiento de posible tendencia en el tiempo 3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de recursos

81. 6. Proveer información de la situación de los refugiados 7. Desarrollo de un BANCO DE DATOS. 4. Apoyo para la implementación de programas de salud 5. Evaluación de la cobertura y efectividad de programas de salud

82. ¿CÚALES SON LOS DATOS A REGISTRAR? ¿CÚALES SON LAS FUENTES DE ORIGEN? I. DEMOGRAFICOS II. MORTALIDAD III. MORBILIDAD IV. NECESIDADES BÁSICAS V. PROGRAMAS DE ACTIVIDADES