Este documento presenta un resumen de la Leop Vol. III # VII de julio de 2012. Incluye la dirección, el directorio y la información de contacto. También presenta dos casos clínicos enviados por colegas para ser comentados, junto con comentarios sobre casos presentados en Leops anteriores. Finalmente, invita a los miembros a enviar nuevos casos para ser discutidos en la próxima edición.

1. LEOP Vol. III # VII Julio 2012
Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España
Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil
Dr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Editada en Instituto Prieto-Díaz de La Plata
Avenida 53 # 693 e/mail leop@institutoprietodiaz
Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOP: estrabismo@speedy.com.ar
Leops anteriores y material extra
leopblog.blogspot.com.ar

2. Estimados colegas:
La Leop es una publicación dedicada al estrabismo y oftalmología pediátrica.
Es gratuita y nació de la idea de devolver a los iniciados en estrabismo
elementos para su formación. Tal como hicieran nuestros maestros con
nosotros; realizamos esto gratuitamente sin preguntar de donde vienen y el
grado de formación que tienen.
En este momento tenemos alrededor de 15 estrabólogos preparados que
cooperan, con el mismo espíritu, en comentar casos y cosas sobre el particular.
Algo más de 500 miembros sólo la leen y aprenden. Pero esperamos que
pronto comiencen a opinar y/o enviar casos para discutir. Para eso solo
necesitamos los datos básicos de cada caso, sobre todo la clínica, estudios
especiales solo son exigidos cuando son imprescindibles. No calificamos a
nadie sino que estimulamos a todos. Los esperamos activos.
Seguimos con el nuevo esquema de 3 secciones y una LEOP por mes y ya se
encuentra funcionando el blog de la LEOP (leopblog.blogspot.com.ar) en donde
podrán ver números anteriores de la Leop para que sirvan como archivos de
casos que seguramente ayudarán para comparar, diagnosticar y ver
indicaciones de pacientes que les llegaran a la consulta. También lo usaremos
para subir videos y presentaciones.
mensual del mes de julio hemos invitado al Dr. Carlos Laria.
Esperamos entonces que vayan enviando casos nuevos para publicar en
cualquier momento; eso nos facilita ir armando la revista con tiempo.
La LEOP sale desde leop@institutoprietodiaz.com.ar, les recomendamos
incorporarla como "contacto" en sus respectivos mails. De todos
modos estrabismo@speedy.com.ar sigue siendo la dirección de mail para enviar
los casos y consultas y todo lo referente a la Leop.
Cordialmente,
Dr. Julio Prieto-Díaz Dra. Pilar Merino Dr. Carlos Laria

3. Sección I
Casos nuevos para comentar en
la próxima Leop (Leop Vol III # VIII)
Enviar los comentarios antes del 20 de Julio para dar tiempo a conformar la
Leop de Agosto
La Dra. D. Fernández Agrafojo de España envía los datos
clínicos de este paciente para ser analizados y
eventualmente comentados.
Caso #1 LEOP Vol III #VII
Dra. D. Fernández Agrafojo
Paciente de 33 años (caso # 1, Leop VI) acude a consulta en junio del año
2011. Quiere operarse de estrabismo por motivos principalmente estéticos.
Explica puntualmente diplopia en situaciones de cansancio. Historia ocular:
Intervenido de estrabismo en dos ocasiones (6 años y 26 años de edad). En
ambas ocasiones, explica el paciente, de exotropía.
A la exploración presentaba:
Estado refractivo: OD +0.75-1.00x180º (AV 1) AV cc (VP) OD 1
OI +1.50-1.25x15º (AV 0.5) OI 0.6
Lámpara de hendidura: Aparente intervención sobre RM OD, RM OI y RL OI.-
Fondo de ojo y PIO dentro de la normalidad en ambos ojos. Cover test
VL/VP sc/cc: XT OI / HT OI . El valor refractivo no influye en el ángulo de
desviación, tanto en visión lejana como en visión próxima.
Test esteropsis Titmus: negativo.
Sinoptóforo sc /cc: Figura 1 Versiones / motilidad: Figura 2
Ojo derecho dominante. OI : XT e HT del ojo izquierdo.
Limitación de adducción del OI, principalmente en supradextroversión.
Hiperfunción del RSOI, principalmente en supralevoversión.
Sinoptóforo sc/cc
PSM 44XTI 42XTI 38XTI
6 HTI 6 HTI 6 HTI
PPM 42XTI 42XTI 38XTI
3 HTI 4 HTI 4 HTI
PIM 42XTI 42XTI 38XTI
4 HTI 4 HTI 4 HTI
Figura 1 Caso 1

4. Figura 2 Preoperatorio caso 1
Regla prismática (VP sc/cc): PPM 42 XTI / 4 HTI (Figura 2)
Cirugía : Se realizò cirugía de estrabismo el día 25.10.2011.
Protocolo: Recto medio izquierdo estaba a 8 mm del limbo,
Que aconsejan hacer con este paciente que fue, como comentáramos,
reoperado.
(el comentario incluye tan solo al RM OI)
Saludos,
Dra. D. Fernandez- Agrafojo, España
(adelantamos a 4 mm del limbo).
Recto medio derecho (resección de 5 mm y adelantamiento a 4 mm de limbo).
Al mes de la cirugía presentaba:
Versiones: Disminución de la XTI, menor limitación de adducción del ojo
izquierdo. Se mantiene la hiperfunción del RS OI. Figura 3
Al mes de cirugía el Sinoptóforo Postoperatorio mostraba (Figura 4); sc/cc:
8XTI / 3HTI (PPM). El estado estético del estrabismo había mejorado mucho.
A los 4 meses de la cirugía presentaba:
Figura 3 Caso 1
Y las medidas al sinoptóforo eran: Figura 4 caso 1
Sinoptóforo sc/cc:
PSM 14XTI 12XTI 10XTI
4HTI 4HTI 6HTI
PMM 14XTI 12XTI 10XTI
4HTI 4HTI 6HTI
PIM 12XTI 12XTI 10XTI
4HTI HTI 6HTI

5. Estéticamente el paciente está muy satisfecho.
Creen Uds. Que debiera reoperase; el RS OI y algún otro músculo?
Cordiales saludos,
Dra. D. Fernandez-Agrafojo, España
Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil, nos envía un caso
Clínico-quirúrgico de actualidad para ser comentado.
Caso #2 Leop Vol III # VII
Dra Fernanda Krieguer
Se trata de un varón de 7 años de edad. Con una Et desde los 6 meses de
edad. antecedentes pessoais y AF: nada digno de nota.
Motilidad extrínseca: Cover: esotropia con DVD descompensada. FB (fijación
FB (fijación binocular): FOD.
PrC FOD = FOI: ET 40 ; DVD 12 ; p/l e p/p prisma y cover, fijacion ojo
derecho , fijacion ojo izquierdo, para lejos y para cerca. Versiones: hiperfunción
AO OI +++; OS 1 AO..
Motilidad extrínseca
Et 40
Et 40 Et 40 Et 40
E/D> FOD DVD12 D/E > FOE
Et 55
Figura 1
Leop 7 Caso 2
+3 +3
Versiones
-1 -1 -1
Figura 2
Las hipofunciones de los OS (AO-1 ) Del dibujo 2 parecieran no coincidir con lo
que se observa en las fotos (3). Valen las del gráfico 2; el niño dio mucho
trabajo para sacar las imágenes y esas posiciones de los OS en las fotos son
engañosas.

6. Pre-operatorio
Figura # 3 Leop 7 Caso 2
Cirugía: : Retroceso RMI 5mm y Resección RLI 7mm. Transposición anterior nasal OI .
AO : Póst operatório : En el primer post: XT 40 OI -- Limitación aducción - 4 OI
Figura # 4 Figura # 5 caso 2
Nueva cirugía 6 dias luego de la primera: TDP: aducción: negativo
RMI a 9,5mm del limbo= Avanzamiento a inserción original. A los 15 días : igual Et
TAOI nasal Figura # 6 Caso 2

7. Fig. 7 Fig. 8
Figura. 9
Figura 10 caso 3
Stager in 2003 said position was attributed to
occurs only with the enhanced ANT technique or if it may also occur with the
far has not caused an XT shift in the
.
Qué opinan de este procedimiento?
Espero comentarios de quienes tienen experiencia con esta operación.
Fernanda

8. La Dra. Graciela Gimeno de Bahía Blanca, y el Dr. Julio Prieto-Díaz de La
Plata nos envían un caso ideal para que haya muchos comentarios.
Caso # 3 LEOP Vol III # VII
Dra Graciela Gimeno Dr. Julio Prieto-Díaz
Paciente María Elena L. Fue examinada por el Dr. Julio Prieto-Díaz a los 3
años de edad por una esotropía de OI; prescribiéndosele anteojos y oclusión
alternada OD/OI 3X1. Como no vino más a la consulta no sabemos qué
evolución tuvo. Migrañosa estudiada y tratada por Siqiatra con buenos
resultados
Ahora concurre a ver a la Dra. Gimeno porque desea que la operen de su
estrabismo. Tiene 23 años de edad. El OD es el fijador aunque eventualmente
alterna.
Esotropía con oblicuos normales, Et 25 - 30 con hipertropia (HT) de 15 de
OI en PP que aumenta en abducción y disminuye en aducción.
Existe tortícolis con inclinación de la cabeza hacia la izquierda.
Bielschowsky en ambas inclinaciones de la cabeza resulta ser asimétrico,
hipertropía mayor de OI seguramente debida a la Ht OI de 15 en PP; además,
en las fotos los ojos no adoptan una rigurosa posición primaria a las
inclinaciones de la cabeza.
Se analiza un plan quirúrgico y se opera dos días después de esta consulta.
Por lo que esperamos poder ver el resultado.
Figura 1 Figura 2 Figura 3 del caso 5

9. Figura 4 Figura 5 Figura 6 del caso 5
Figura 7 Figura 8 Figura 9
Et 30 con Dv- 15 t
Fig.10 Fig.11 Fig.12
Figuras 13 y 14
Nos interesa conocer qué piensan de este caso, y principalmente que le
hubieran operado.
Cariños,
Dra. Graciela Gimeno y Dr. Julio Prieto-Díaz
Comentarios
Es llamativo que en las Figuras 6, 9 y 12 OI abduzca bien al fijar OD Mientras
que como se ve en figura 1 y 14 apenas sobrepasan la línea media hacia
abducción el OI se eleva.
También es notorio que en la prueba de Bielschowsky (Figura 3) y en otras
circunstancias de mirada a derecha (OI fijador) el OD ahora no fijador), parece
mostrar (ver Figura 7) una hipotropia mínima ( Dv- más DVD muy asimétrica?).
Mientras que fijando con OI (Figuras 3 y 7) el OI se desplaza a la esotropía.

10. Creemos que este caso da mucho para pensar y opinar, Cuando vimos la fotos
Cariños de
Graciela y Julio
Sección II
Comentarios sobre los casos presentados en Leops anteriores
Caso #1 LEOP Vol III # 6
Enviado por la Dra. Pilar Gómez de Liaño
Paciente (57 años) con diplopía de 2 meses de evolución por accidente de tráfico. Operado de fractura
según informe. Sigue con diplopía e
insensibilidad malar. Visión AO 1. Tortícolis cara a derecha y mentón arriba. En OI Xt e hipotropía con
severa limitación de la elevación. La diplopia era era máxima en elevación y mínima o nula en la
depresión. Las pantallas de Lancaster erá típica de parálisis de elevación en OI mayor en abducción y
menor en add. El CT con era - Xt - Xt y en mirada abajo - .
Como no habían pasado 3 meses del accidente, fue inyectado TBA 2 veces en RLOI y RIOI (5 UI ) El
resultado fue ineficaz
Figura 1 Post Botox OI. RI y RL
A los 5 meses se decidió operarlo. Bajo an. tópica a la elevación; TDP: OI positivo +++; OD +.
Desapareció el tortícolis pero persistía diplopía en elevación. A los 45 días recidivó. La desviación actual
es en mirada arriba - -
Comentarios
1.- Dra. Pilar Merino opinó sobre el Caso #1 LEOP Vol III # 6
Le haría la misma cantidad de retroceso de RM y RL en OI (7 mm),
para mejorar el enoftalmos y el down-shoot, aunque no vamos a
mejorar la abducción. Si realizamos un debilitamiento amplio a nivel ecuatorial
y simétrico de los rectos horizontales no se provocará desviación
probablemente en PPM y disminuirá el dolor al disminuir la co-contracción. Sin
embargo hay que avisar que el resultado no será perfecto.
Saludos,
Pilar
2.- La Dra Fernanda Krieger comentó el Caso #1 LEOP Vol III # 6
Creo que el caso fue bien conducido. Desgraciadamente eso ocurre,
y hace parte de nuestra rutina.
En este momento no le haría nada. No me parece que va a mejorar, pero
esperaría un poco más para reintervenir y le solicitaría un examen de imagen
de las orbitas mientras espero.
Si no hay nuevos datos, probablemente le haría un retroceso del recto lateral.
Respecto a la desviación vertical, incrementaría 1 o 2 mm en el retroceso del
recto inferior. Fernanda

11. 3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el Caso #1 LEOP Vol III #
6
Creo que en este caso, se debió pensar mas en el oblicuo inferior izq. y en el
recto inferior, esto por la posición compensadora de la cabeza y la elevación
del OI, recordemos que hay un punto en que la vaina muscular de estos se
tocan. Es posible que ambos músculos estén pinzados por la fractura de la
órbita. ¿se produjo una fibrosis importante a este nivel?. No creo que la toxina
botulinica tenga efecto, ya que no creo que estos músculos estén
hiperfuncionando, sino que se trate de un problema restrictivo, por algo
mecánico. Creo que seria prudente, revisar el área de la fractura nuevamente y
tratar de ver si hay fibrosis en elárea, retirarla, sino hay, debilitaría mas el recto
inferior.
Saludos,
Ramón Escaño.
4.- El Dr. Julio Prieto-Díaz comentó el Caso #1 LEOP Vol III # 6
Es indudable que luego de conocer los antecedentes sobre lo
ocurrido al paciente, observar el tortícolis, así como las versiones
activas, surge la indicación de realizar en OI el test de ducción
pasiva vertical. El TDP para la elevación del OI duraNte la operación tópica fue
positiva +++, y leve TDP+ en elevación en aducción por lo que le indicaba
debilitar en RI OI
La limitación de la elevación con agrandamiento de la hendidura palpebral ya
nos lleva a pensar que existe una restricción en la elevación del OI. Si al
intentar elevar al ojo con una pinza intentamos hundirlo en la órbita y
comprobamos que el ojo sube algo más estamos ante otro elemento que nos
indica con más precisión, restricción inferior. El ojo sube menos en ligera
abducción que es la línea de acción del RI. Durante la operación
La autora de este interesante caso, que se presta a un cambio positivo de
ideas, confirma que en el intraoperatorio el TDP era aún positivo; como lo fue al
operarlo la primera vez.
Aconsejaría una TAC lateral realizada por un experto que nos pueda mostrar el
recorrido del RI. Si se confirma que aún hay enclavamiento de parte del RI en
el piso de la orbita, ahí dirigiría ante todo la cirugía. Las restricciones no se
curan con retroceso o resecciones de los MEO, se solucionan solucionando,
valga la redundancia, la restricción. Dr. Julio.
5.- La Dra. Begonia Andériz comenta el Caso #1 LEOP Vol III # 6
Paciente intervenido de fractura de suelo de la órbita izquierda que acude por
diplopía binocular que compensa en PP con cara girada hacia la derecha y
mentón elevado
MOE: OD normales
OI limitación leve de la aducción y severa de la elevación
RMN: no atrapamiento de RI en el suelo de la órbita
En este caso, yo me plantearía como un éxito de tratamiento, la eliminación del
tortícolis en PP y no inducir diplopía en infraversión.
Como podemos observar, después de la cirugía que ha realizado Pilar, el
tortícolis ha mejorado mucho, pero en el Hess-Lancaster postoperatorio

12. (además de la limitación de la elevación), persiste la leve limitación de la
aducción en el OI.
Por ello, antes de intentar nueva cirugía sobre el RL del OI, para compensar el
tortícolis horizontal recidivado, realizaría TAC y RMN orbitaria, para descartar
un atrapamiento del RM en la pared orbitaria nasal. En cuando el leve tortícolis
vertical residual, si fuera muy molesto, se podría intentar compensar con un
pequeño retroceso del RS del OD. Begonia.
6.- El Dr Carlos Laria comenta el caso #1 Leop Vol III # 6
En este Caso la actuación creo que ha sido la correcta. Inicialmente el
planteamiento con toxina es a mi juicio lo indicado, por el poco tiempo desde el
accidente, lo cual posibilita darle un tiempo de recuperación y aliviar los
síntomas.
Dado el poco efecto obtenido, la indicación pasa por el test de ducciones previo
a la cirugía, que reveló positividad para el recto inferior, por lo cual es correcto
el debilitamiento del r inferior hasta su negativización y sin incurrir en el riesgo
de hipercorregirlo.
Ahora lo que predomina es un componente de exotropia, con un tortícolis
compensador horizontal. Posiblemente y si asumimos que no existe daño en la
pared orbitaria lateral y las ducciones pasivas horizontales eran negativas, hay
que asumir una cierta paresia posttraumática, del RM, por lo cual podríamos o
bien reproducir la toxina en el recto lateral dado que en la posición primaria e
infraversión no es muy marcada la desviación, pudiendo conseguir en dichas
posiciones un buen resultado y pagando el precio de posiblemente quede una
V residual, o bien intentar debilitar el recto lateral.
Posiblemente me inclinaría por repetir la toxina en el recto lateral y valorar
resultados a más largo plazo, pues si la desviación se acrecienta, a lo mejor
sería conveniente actuar sobre ambos rectos laterales con un desplazamiento
superior de las inserciones para intentar compensar la V.
Saludos a todos.
Carlos Laria
Caso #2 Leop Vol III # 6
enviado por las Dras. Delfina Ortiz, Chisell Astacio y Carla Rodriguez
de República Dominicana
Dra. Delfina Ortiz
Enviaron un caso con esotropía del lactante de 40 comitante. Tenía hiperfunción severa de OI AO. Le
realizamos retroceso de AORM 5 mm y miectomía de OI AO. Siete meses después de la cirugía,
encontramos al examen: PPM: Xt 30 ; e hipertropia derecha de 10 . Hiperfunción moderada de OI AO.
Figura 1 Postop.
Varios meses

13. Pensamos operarlo nuevamente: anteroinsertar el RM OD para mejorar la Xt. ver OI en AO en busca de
posibles adherencias, si existen y liberarlas, si no existen, pensamos realizar un retroceso del RS OD.
¿Qué opinan del caso y cual seria su manejo?
Cariños Delfina
1 .- La Dra Fernanda Krieger comentó el Caso #2 Leop Vol III # 6
En general en las exotropias consecutivas donde se ha
hecho retroceso de los RM, prefiero tocar los RL siempre que no
haya limitación de la aducción o/y ambliopia importante.
Mirando las fotos después de la cirugía, parece (o no??) que hay un discreto
aumento de la hendidura palpebral en levoversión, con discreta limitación de la
aducción de OD. Por supuesto, pienso que hay que investigar el RM OD.
En infraversión parece haber divergencia, lo que no está de acuerdo a una
hiperfunción de los OI. Además, la hiperfunción estaba bien corregida en el
post operatorio inmediato y con el paso del tiempo fue se poniendo en
evidencia. Si hubiera fibras remanentes, en el post inmediato ya habría signos
de la hiperfunción del OI. A pesar de lo expuesto, creo que los oblicuos deben
ser investigados.
Si la cirugía en el RM es suficiente para corregir la desviación horizontal, le
haría un retroceso pequeño en el RS para la hipertropia. Si para la corrección
de la XT es necesario tocar en el RL además del RM, intentaría una
transposición vertical de las inserciones de los rectos horizontales para la
corrección de la HT OD.
Fernanda
2.- Comentarios de Pilar Merino sobre el caso Caso #2 Leop Vol III # 6
Este caso de Et con hiperfunción de OI, y DVD descompensada ha tenido una
exotropía consecutiva a la cirugía de estrabismo. Posiblemente en el mal
resultado ha influido la ambliopía severa que presentaba en OD. Yo hubiera
realizado tratamiento de la ambliopía agresivo previo a la operación del
estrabismo, porque con 4 años todavía podemos recuperar la visión de ese ojo.
También hubiera dado anteojos por la hipermetropía que aunque sea leve
puede disminuir el ángulo de desviación y luego calcular la cantidad de cirugía,
la ambliopía puede ser un factor de mal pronóstico. . Trataría primero la
ambliopía, si no hay limitación de las ducciones debilitaría los RL, uno o 2
dependiendo de que exista o no DHD, haría revisión de las miectomías previas
y haría una anteroposición de los OI. La retroinserción unilateral de RS puede
estar indicada en las DVD muy asimétricas, y en casos con ambliopías
profundas irreversibles, que creo no tiene porque ser este caso.
Dra. Pilar Merino
3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso Caso #2 Leop Vol
III # 6
Distinguida maestra, tomando en cuenta que su OD es ambliope, trabajaría
también sólo este ojo, revisaría si el RM quedó desplazado verticalmente en la
primera cirugía y también lo reinserto anteriormente. Además vería si el OI fue
cortado completamente, si fue así, retro insertar el RS OI.

14. Un abrazo, Ramón Escaño.
4.- Comentarios de Begonia Andériz sobre el Caso #2 Leop Vol III # 6
Las Dras. Ortiz, Astacio y Rodríguez presentan un paciente con Xt consecutiva
de 30 DP + restricción de la elevación en abducción bilateral OI >OD
(simulando hiperfunción residual bilateral del oblicuo inferior OD >OI) con HTD
de 10 en PP, y sin limitación de la aducción, postcirugía de retroceso de RM
con miectomía libre de los oblicuos inferiores en AO.
Mi propuesta sería:
1) Para tratar la XT, el retroceso de 6 mm en el RL de AO
2) Para corregir la limitación de la elevación en abducción bilateral mayor en el
OI, explorar el cuadrante temporal inferior en AO, para observar que ha pasado
con los oblicuos inferiores (eliminar ad
en AO) y según lo encontrado asociaría un retroceso bilateral de los RI mayor
en el OI.
Begonia
5.- El Dr Carlos Laria comenta el caso #2 Leop Vol III # 6
Coincido con las compañeras que el planteamiento inicial sería revisar el recto
medio derecho por posible deslizamiento, si bien podría ser útil valorar
previamente las ducciones, así como las posibles incomitancias de fijación,
pues si tenemos un deslizamiento del recto medio del ojo derecho, la exotropia
será mayor al fijar con el od que al fijar con el oi, lo cual puede orientarnos
sobre el posible músculo deslizado.
Çasi mismo creo que también sería conveniente la revisión de los oblicuos
intervenidos pues es posible que algún proceso adherencial al recto inferior del
o menor del ojo izquierdo pueda condicionar por efecto inervacional esa
hipertropia.
Yo en estos casos prefiero hacer una técnica de Elliot inicialmente, antes que
una miectomía, la cual la reservo para casos más severos, pues siempre es
más fácil localizar el músculo en caso de que sea necesario y evita las
adherencias imprevisibles.
Saludos a todos, Carlos Laria
Caso #3 LEOP Vol III # 6
enviado por la Dra Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina.
Niña de 3 años de edad con ET congénita de 60 (Krimsky) , DVD e hiperfunción severa y asimétrica de
los OD ++; OI+++ (Figura 1). Alternancia expontánea, siendo leve hipermétrope. Muy inquieta en la cual
fue Sana; Ecepto el estrabismo el examen ocular era normal.

15. Caso 3. Figura 1. Diferentes imágenes mostrando las características de la desviación
Cómo solucionarían este caso?.
Saludos, Graciela
1.- Comentarios de la Dra. Pilar Merino sobre el caso enviado para su
consideración por la Dra. Graciela Gimeno (Leop Vol III # VI caso # 3)
Sí, me parece por las fotos una DVD con hiperfunción de OI, patologías muy
frecuentemente asociadas con la ET congénita. Creo que la solución de este
caso es claramente quirúrgica de todos los factores, realizando amplia recesión
de los RM, y APOI.
Dra. Pilar Merino
2.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso enviado por la
Dra Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3)
Dra. Graciela Gimeno: Hola, así como usted lo plantea y viendo las fotos, yo
diría que se trata de una endotropia congénita de 60 e hiperfunción de los OI
en A/O; propongo corregir la desviación horizontal, retroinsertando AO RM y
resección del recto lateral OI, con APOI AO.
Si existe la DVD descompensada, con este trabajo hecho a los oblicuos,
quedará corregida, si persiste la DVD luego de la cirugía, planificar en un
segundo procedimiento la retro inserción del RS de A/O.
Saludos, Ramón Escaño.
3.- Comentarios de Begonia Andériz sobre el caso enviado por la Dra
Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3)
En esta niña me parece aceptable la medida de la desviación horizontal con el
Krimsky y las fotos de las posiciones diagnósticas de la mirada.
Yo, realizaría un retroceso de 6,5 mm en el RM + un retroceso con
anteriorización del oblicuo inferior (técnica Elliot-Nankin) en AO.
Un abrazo para todos, de Begoña Andériz
4.- La Dra. Fernanda Krieger comentó el caso 3 enviado por la Dra
Graciela Gimeno, de Bahía Blanca, Argentina (Leop Vol III # VI caso # 3)
En chicos que no colaboran no siempre es fácil hacer distinción entre una
hiperfunción de los oblicuos asociada o no a DVD.
La hiperfunción primaria de los oblicuos no causa desviación vertical en la
PPM, como se nota en las fotos de esta paciente. Esta desviación es debida a
la DVD. Podemos notar que cuando la niña fija con ojo izquierdo, la desviación
vertical es notablemente mayor que cuando fija con ojo derecho,
caracterizando una asimetría importante de la DVD.

16. En una de las fotos, donde paciente mira un poco en levoversión con el ojo
derecho, la hipertropia izquierda es grande, entonces la DVD prevalece sobre
la hiperfunción de los oblicuos inferiores.
Si todavía hay dudas, el test con los filtros rojos y la observación de los ojos
bajo oclusión ayudan en el diagnóstico. Además, en lateroversión forzada
observar la posición de uno y otro ojo.
Le haría para la desviación horizontal retroceso de los rectos medios de 6mm
con resección del recto lateral derecho de 7mm.
Y para la DVD con hiperfunción de los oblicuos inferiores una transposición
anterior de estos músculos, reinsertándolos al lado temporal del recto inferior
pero 1m más anterior en ojo izquierdo.
Fernanda
5.- Dr Carlos Laria comenta el caso #3 Leop Vol III # 6
En estos casos inicialmente pondría la graduación correcta ciclopléjica,pues
vamos a necesitarla y pudiera en cierta medida cambiar el ángulo de
desviación horizontal. Una vez medida la desviación con sus gafas, mi
planteamiento si se mantiene esa desviación sería un amplio retroceso de
ambos rectos medios 6-7 mm y una técnica de debilitamiento de ambos
oblicuos según Elliot, dejando el oblicuo inferior a no más de 1 mm detrás de la
inserción del recto inferior a nivel temporal y menos de 2 mm lateral, para evitar
anitlevaciones.
Es posible que tengamos una DVD asociada, pues las fotos no permiten
valorarlo, para lo cual sería fundamental observar la elevación en abducción del
ojo izquierdo cuando el fijador es el ojo derecho (eso podemos verlo
claramente con el oclusor translúcido y puede oritentarnos si la niña colabora
medianamente).
Saludos a todos. Carlos Laria.
Comentarios sobre el caso clínico-quirúrgico enviado para su
consideración por la Dra. Begonia Andériz de Mallorca, España.
Leop Vol III # VI caso # 4.
Paciente de 7 años afectado de síndrome de Duane en el ojo izquierdo. Tiene dolor ocular izquierdo en
las versiones laterales, sobre todo al intentar realizar la levoversión. AV 1/1. Enoftalmos izquierdo. .-
Ortotropia en PP (Figura 1.caso 4) (mínimo tortícolis), con binocularedad normal de lejos y cerca.
Figura 1
MOE (Fotos): OD normal: OI up & down-shoot en OI en mirada a la derecha ( aducción) y limitación
completa de la abducción OI.

17.
Figura 2.caso 4
1.- Comentários de la Dra. Pilar Merino sobre el caso clínico-quirúrgico
enviado para su consideración por la Dra. Begonia Andériz (Leop Vol III # VI
caso # 4)
Le haría la misma cantidad de retroceso de RM y RL en OI (7 mm), para
mejorar el enoftalmos y el down-shoot, aunque no vamos a mejorar la
abducción. Si realizamos un debilitamiento amplio a nivel ecuatorial y simétrico
de los rectos horizontales no se provocará desviación probablemente en PPM y
disminuirá el dolor al disminuir la co-contracción. Sin embargo hay que avisar
que el resultado no será perfecto.
Pilar
2.- Comentários de la Dra. Fernanda Krieger sobre el caso clínico-
quirúrgico enviado para su consideración por la Dra. Begonia Andériz
(Leop Vol III # VI caso # 4)
Es fundamental que esta paciente sea bien orientada sobre las limitaciones de
la cirugía y que no hay solución que contemple todos los aspectos de su
cuadro.
La limitación de la aducción se debe a la contracción anómala del recto lateral,
y por eso debe mejorar algo con el retroceso de este músculo. Así, la aducción
no quedará tan perjudicada con el retroceso del recto medio, que además no
debe ser grande.
Con binocularidad normal la paciente debería tener diplopía en las
lateroversiones, por lo tanto hay supresión en dextro y levoversión, hecho que
la protegerá en el post operatório de presentar diplopía en las lateroversiones.
Una posibilidad es la cirugía bajo anestesia tópica o reajustable en el recto
lateral si hay colaboración. Si no hay esta posibilidad, creo que los valores de
retroceso serian de alrededor de 4mm y 7mm en los rectos medio y lateral.
3.- El Dr. Ramon Alberto Escano Reyna comentó el caso (Leop Vol III # VI
caso # 4) enviado por la Dra Begonia Anderiz
Hola, con todo respeto, me inclino a pensar en un Duane tipo I, en la foto # 4,
se observa dawn-shoot en la aducción y ésta se conserva levemente; cuando
vemos la foto #6 se nota una importante limitación o ausencia de la abd. Ya,
con la presencia de tortícolis (aunque sea mínima), los disparos verticales y el
dolor ocular yo realizaría una bifurcación de los rectos horizontales del OI, sin
retrocederlos.
Saludos, Ramón Escaño.

18. 4.- Dr Carlos Laria comenta el caso #4 Leop Vol III # 6
En este caso yo sería cauto antes de platear una intervención. Realmente
tenemos un Duane que no presenta tortícolis e incluso que tiene muy buena
ninocularidad según nos refieren. Cualquier planteamiento podría afectar estos
parámetros, además de que la estética es bastante aceptable. Yo no plantearía
inicialmente tratamiento quirúrgico o como mucho podría plantearme el efecto
de un splyt en los rectos laterales sin compensar con retroceso para que lo que
por un lado debilito por el splyt, por otro lado refuerzo por el pequeño
adelantamiento que supone, para intentar no modificar las posiciones
horizontales y en todo caso mejorar el componente de down-shoot.
De todas formas reitero que sería muy cauto en este caso por los posibles
efectos que pudiera tener en un paciente con estereopsis y sin tortícolis y en
ortotropia, y desde luego se lo explicaría muy claramente a la familia antes de
intervenirlo. Saludos. Carlos Laria.
Casos Anteriores
Volvemos para atrás a la Leop Vol III # V; para leer las conclusiones
finales realizadas por la Dra. Pilar Merino sobre su caso (LEOP Vol III # V
caso #1)
La paciente fue de nuevo remitida al neurólogo: No se ha encontrado patología
orgánica y el neurólogo le ha dado el alta y la envió al psiquiatra que mantuvo
el tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos.
Se diagnosticó de patología del reflejo de cerca: que puede ser de causa
funcional (mucho más frecuente) u orgánica (menos frecuente).
Espasmo de convergencia
Miosis
Espasmo de acomodación
Revisando la literatura encontré algunos trabajos que indicaban tratamiento con
inyecciones repetidas de toxina botulínica, una media de 4 inyecciones por
paciente hasta un máximo de 12 ( Strabismus, 2009, 17: 49-51) ya que los
autores piensan que se trata de una distonía. Las inyecciones deben ser
administradas de forma repetida y bilateral. Algunos de estos casos habían
sido previamente intervenidos quirúrgicamente con retroinserción de rectos
medios sin resultado.
Nosotros indicamos en este caso Tratamiento con Botox en 2 ocasiones
2,5U.I. en RM OI que no obtuvo ningún efecto y a los 15 días
5 U.I. en RM de OI y 2,5 en RM de OD
La paciente tuvo una exotropía secundaria con paresia de RRMM
Finalmente quedó muy contenta con el resultado ya que se eliminó la cefalea,
y los mareos, y ya era capaz de ver bien con su corrección óptica. Tenía que
llevar oclusiones alternas para estar cómoda pero se encontraba satisfecha.
Antes de las toxinas no estaba cómoda con las gafas, ni siquiera tapando un
ojo. La miosis también despareció, así como la seudomiopía. Pero a los 4
meses vuelve a tener espasmos de convergencia, con miosis a pesar de la
exotropía y sufre de nuevo de mareos, y disminución de AV, por lo que nos
pareció conveniente reinyectar toxina botulínica.
Pilar Merino.

19. Gracias Pilar por haber seguido con ese caso en el cual es indudable, por
tu proceder, que te habían quedado algunas dudas; has dado un ejemplo
y te lo agradecemos los 612 Leopinos, como nos llama Pilar G.de L.
Julio
Sección III. Informes
Manejo y aplicaciones de la videooculografia 3d.
Dr. Carlos Laria Ochaita.
Oftalmar Hospital Medimar internacional; Alicante. España
El estudio de los movimientos oculares ha sido analizado desde hace siglos por
multitud de técnicas y fórmulas matemáticas, muchas de ellas basadas en
análisis clínicos y otras en estudios teóricos.
A lo largo de la historia se han desarrollado distintos sistemas buscando el
registro de los movimientos oculares(1) en los ejes horizontales y verticales,
tales como la EOG y otras técnicas fotoeléctricas, pero las cuales se ven
limitadas por su exactitud (alrededor de 2º para la EOG y de 0,25º para
técnicas fotoeléctricas) y en ocasiones por los ejes de medida. El desarrollo de
la imagen fotográfica como técnica para el registro de los movimientos
oculares, ha supuesto un importante avance científico.
El inicio de los sistemas de registro mediante pequeñas cámaras de alta
resolución para el registro de la motilidad ocular comenzó en base a los
movimientos horizontales y verticales (2D)(2), con una exactitud entre 0,1 y
0,5º.
Pero lo realmente importante en los últimos años ha sido el desarrollo de
técnicas que permitan el registro de los movimientos oculares no sólo en los
desplazamientos horizontales y verticales, sino también considerando los
movimientos torsionales(3-7), en decir el registro en 3D. Inicialmente éstas
técnicas fueron semi-invasivas mediante sistemas de anillos vinculados a
lentes de contacto, cuyo costo y complejidad de manejo las hacía poco
accesibles y limitó su empleo(8-12). De aquí surgió la idea de plantear técnicas
de videooculografía no invasivas que permitiesen el registro en 3D de los
movimientos oculares(2,13-32), y así desde 1989 hasta 1991 en la Universidad
de Berlín, comenzaron a diseñarse prototipos, que posteriormente en 1991
permitieron la Fundación de SensoMotoric Instruments empresa con la finalidad
del desarrollo de estas técnicas y consiguiendo el diseño de un sistema
llamado 3D-VOG y que ha seguido distintas versiones hasta su última 5ª
versión, en la cual basaremos nuestros análisis

20. 2
1
3
Figura 1 y 2: equipo. Figura 3 Gráfico
La técnica de registro de VOG-3D consiste fundamentalmente en lo siguientes
pasos básicos:
Ajuste de la máscara VOG-3D.- Se coloca la máscara delante de los ojos del
paciente, mediante cintas elásticas que posibiliten una fijación lo
suficientemente firme para evitar los desplazamientos del equipo.
Figuras 4 y 5
Centrado de las imágenes.- Se centran en sentido horizontal y vertical las
imágenes de AO y del iris monocularmente.
Calibración del sistema.- Consiste en establecer los parámetros que van a
servir para registrar las desviaciones en sentido horizontal y vertical de los
movimientos oculares. Para ello el sistema de registro puede hacerse mediante
un sistema automático de registro mediante el empleo de un proyector que
permite establecer los movimientos oculares en base a distintos patrones de
imágenes, o bien de forma manual mediante el registro de las posiciones de los
ojos vinculadas a unas coordenadas de puntos situados a una determinada
distancia (en correlación con la distancia a la que se sitúa el paciente con el

21. equipo). . El paciente en este caso y tras haber establecido una distancia
determinada a la que se realizarán las mediciones, y la cual condicionará el
establecimiento de la separación de los puntos diana situados en la pared,
efectuará la mirada a dichos puntos de forma sucesiva, registrándose dichas
desviaciones en ambos ojos que nos servirán como patrón estándar para luego
referenciar las desviaciones oculares. Figura 6
Figura 6
calibración del
sistema
Establecimiento del patrón de referencia.- Consiste en el registro de una
imagen fotográfica del patrón del iris de cada ojo, en base al cual
posteriormente podremos analizar los movimientos torsionales.
Figura 7
Estudios torsionales.- Una vez registrados los parámetros que pudiéramos
considerar estandares en cuanto a la desviación ocular, seguidamente
podremos realizar cualquier tipo de movimiento ocular obteniendo de forma
dinámica el registro de los movimientos que ocurran en ambos ojos, en
cualquiera de los tres ejes.
Figura 8.

22. Debemos considerar una serie de aspectos fundamentales a la hora de realizar
estas pruebas: a) Ajustar perfectamente la máscara para evitar
desplazamientos y medidas erróneas. b) Evitar movimientos de la cabeza al
realizar los distintos test. c) No retirar la máscara entre los distintos test, ni
realizar reajustes sin nuevas calibraciones. d) Tener en cuenta que las
desviaciones se registraran en base a las calibraciones previas, por lo que
cualquier factor que modifique la calibración, dará errores. e) Realizar registros
de calibración y de referencia de forma monocular cuando estemos tratando
con estrabismos.
Mantener una cuidadosa limpieza del equipo y los prismas que sirven para
enfocar la imagen en las cámaras.
Aplicaciones prácticas de la videooculografía-3D.
El empleo de la videooculografía en el análisis de la motilidad ocular es
importante , sobre todo por el análisis cicloductor. Nos brinda una serie de
registros en distintos pacientes con estrabismos diferentes casos de diplopia,
tortícolis, estrabismos disociados, parálisis musculares, esotropias esenciales,
Análisis de la Diplopia.- Paciente con diplopia vertical en levo/dextroversión;
Como podemos ver se evidencia una hipertropia del OD en dextroversión e
hipertropia del OI en levoversión, la cual no se evidenciaba en posición primaria
y que sumado a la dificultad de colaboración de la paciente por su edad
avanzada y a la valoración de los componentes torsionales y de fijación
cruzada, permitió concluir la hiperfunción de ambos OS, muy difícil de analizar
por otros medios que permitieran registrar las alteraciones verticales y
torsionales que justificaran su diplopia.
Figura 9
Figura 9, 10 y 11

23. Análisis del Tortícolis.- Paciente con parálisis del OS OI.- La VOG-3D nos
permite no sólo registrar los movimientos oculares en los tres ejes, sino que a
su vez posibilita dicho análisis de una forma conjunta a los movimientos de la
cabeza, por lo que es útil para analizar el tortícolis y en este caso el Test de
Bielschowsky,
Figuras 12, 13, 14, 15 y 16 explicación en el texto

24. Análisis de los estrabismos; Endotropia alternante.- Figuras 17 y 18
Presentamos el caso de una endotropia con igual grado de desviación fijando
el ojo derecho (12,9º) que fijando el ojo izquierdo (12,9º), no evidenciándose
desviación secundaria y por tanto no sugiriendo la presencia de una parálisis
muscular, sino de una endotropia esencial.
Figuras 17 y 18
Análisis de la Divergencia Vertical Disociada. Paciente con DVD
asimétrica: Presentamos el caso de una Esotropia congénita, asociada a
DVD asimétrica, de 16º en OD y de 4º en OI
Figuras 19, 20

25. Parálisis musculares:caso con paresia del VI N OD. En un caso de
paresia del VI evidenciando como la Et en levoversión es mucho menor
(8º) que la de dextroversión (58,4º), donde demanda la acción del RL
inervado por el VI par derecho.
*
Figuras 24.
Análisis del Nistagmus
), que se refiere
a los movimientos lentos hacia delante que realiza una persona cuando se
adormece sentada(33). Según definió Kestembaum(34)
definiciones más extensas fue la otorgada por Goddé-Jolly y Larmande(35) que
caracterizado por una sucesión rítmica, más o menos regular, de movimientos
conjugados, cambiando alternadamente de sentido, movimientos pendulares o
difásicos, espontáneos o provocados, normales o patológicos, habitualmente
sincrónicos y congruentes, inconscientes, casi siempre involuntarios y que no
perturban los movimientos normales de los ojos. Se trata de un trastorno de la
estática ocular, caracterizado por la estimulación o por la alteración de uno de
Existen muchas formas de clasificar los nistagmus(33); Según la velocidad de
las fases Según la forma de ap
espontáneo: Aparecen en ausencia de cualquier maniobra que lo provoque.
Son patológicos. Según su frecuencia: Por el número de oscilaciones por
unidad de tiempo. Si usamos el segundo, la unidad es el Hertz (una
oscilación/segundo). Es más adecuado emplear el minuto para evitar pequeñas
oscilaciones de frecuencia temporales. Normalmente se situan entre 100 y 300
oscilaciones/minuto.Según la dirección y el sentido: Puede ser horizontal,
vertical, rotatorio o retractorio y combinación de ellos. Para detectarlos, a veces
es suficiente la simple observación, pero disponemos de distintas técnicas,
como:
Métodos electrofisiológicos; Electrooculografía (EOG).- Nos permite registrar la
frecuencia, amplitud y la velocidad relativa de ambas fases del nistagmus, pero

26. su limitación más importante es que no permite el registro de los movimientos
rotatorios.
Métodos ópticos.- Permiten el registro de los movimientos no solo horizontales
y verticales, sino también los rotatorios. Dentro de éstos se incluiría la
videooculografía(16.36-37).
El sistema VOG-3D nos permite el registro como nistagmograma,
discriminando para cada ojo independientemente y en las distintas posiciones
de la mirada, los siguientes componentes(1): Dirección de los beats; velocidad
media de la fase lenta; máxima velocidad de la fase lenta y momento en que
ocurre; número de beats y frecuencia de los beats.
De esta forma podremos establecer aspectos fundamentales a la hora de
decidir una intervención quirúrgica, como son: Discriminar preponderancia de
los componentes horizontales, verticales o torsionales.
Existencia de posiciones de bloqueo que nos hagan adoptar tortícolis
compensatorias y que serán esenciales a la hora de la cirugía Congruencia del
tortícolis según el ojo fijador. Igualmente es fundamental tras la cirugía para
analizar:
Disminución del tortícolis en posición primaria.
Alteración de la frecuencia y/o velocidad del nistagmus según el tipo de
intervención.
Seguidamente mostramos el caso de un paciente con nistagmus con bloqueo
en levoversión y tortícolis con cara a la derecha:
Fijación en levoversión, obsérvese la ausencia de bits (triangulitos) indicativos
de nistagmus.

27. Fijación en dextroversión, obsérvese el aumento de bits (triangulitos) indicativos de nistagmus.
El estudio de los nistagmus es un problema que hasta la fecha no hemos
aportado una solución definitiva, probablemente porque no somos capaces de
comprender en su totalidad lo intrincado de sus mecanismos, pero con
sistemas de videooculografía como el aquí referido podemos comenzar a
profundizar en su análisis y posiblemente estemos ante el inicio de una nueva
era tanto en el análisis de los nistagmus, como en la estrabología en general.
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Centro Argentino de Estrabismo
Fechas de los Próximos Ateneos
20 de Julio
Universidad Católica-Institución del interior
24 de Agosto
Hospital Gutiérrez-Consultores Oftalmológicos
28 de Septiembre
Instituto Prieto Díaz-Hospital Elizalde
26 de Octubre
Institución del Interior
23 de Noviembre
Fundación Oftalmología Pediátrica . -Hospital Garraham
Un cordial saludo La comisión:
Presidente: Dr. Jorge O. Pasquinelli
Vicepresidente: Dr. Eduardo Nunez.
Tesorero: Alejandro Armesto

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