Este documento presenta 4 casos clínicos de estrabismo enviados por diferentes médicos para su discusión. Incluye detalles sobre los pacientes como edades, antecedentes, exámenes y hallazgos. Se solicita opinión sobre diagnósticos y tratamientos propuestos. También incluye noticias sobre investigaciones recientes sobre quistes pineales en niños y adolescentes.

1. LEOP Vol. II, # 3, 2011
Dr. Julio Prieto-Díaz, La Plata, Argentina
Director
Dra. Pilar Merino (Madrid, España)
Dra. Fernanda Krieger ,São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha São Paulo, Brasil
Dr. Carlos Laria (Alicante ,España)
Subdirectores
Coordinador General. Ignacio Prieto-Díaz
Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz de La Plata
Avenida 53 # 693
estrabismo@speedy.com.ar

2. Presentación de casos nuevos para discusión
Paciente enviada por el Dr. Julio Prieto-Díaz (LEOP Vol II: # 3,
Caso 1)
Paciente que concurrió a la consulta teniendo 18 años de edad porque padecía
molesto tortícolis y “notaba que el ojo izquierdo se le iba para arriba” desde
niña; siendo esta desviación más frecuente en el tiempo hasta que ahora el ojo
permanece casi permanentemente en hipertropía.
Figura 1. RP Camila preoperatorio. Hiperfunción RS OI. Hiperfunción OI OI e
Hipofunción severa OS OI. .
Figura 2. RP Camila preoperatorio. Maniobra de Bielschowsky. Severa HT de OI
Al examen muestra Agudeza visual normal en AO. Ojo externo, medios y fondo
de ojo normales en AO.

3. Al examen motor se observaba hipertropía OI en PP; hiperfunción del OI
moderada (++) de OI; e hipofunción moderada (--) del OS de OI; hiperfunción o
seudohiperfunción de OS OD e hipofunción de RI de OI. El Bielschowsky era
francamente positivo cuando inclinaba la cabeza sobre hombro izquierdo.
El cover test con primas se aprecia en Fig.3
∆ ∆ ∆
-30 -20 -20
∆ ∆ ∆
Xt 12 Xt 12 Xt 10
∆ ∆ ∆ ∆ ∆
-30 -30 -30 -10 -35
∆ ∆ ∆
Xt 8 Xt 8 Xt 4
Maniobra de Bielschowsky
∆ ∆ ∆
-30 -30 -30
Figura 3: Cover test con prismas
Como se puede apreciar existía una gran comitancia con medidas de
desviación grandes y una ligera “V”.
Se solicita aquí, establecer un diagnóstico y aconsejar un tratamiento
quirúrgico.
Paciente enviado por la Dra. Marta Zardini, Jefe de Servicio de
Oftalmología de la “Casa Cuna” Buenos Aires, Argentina
(LEOP Vol II: # 3, Caso 2)
Dra. Marta Zardini. Casa Cuna Bs. As.
Niño 4 de años, que comenzó con Et alrededor del año de edad. Presentaba
leve inclinación de cabeza hacia hombro derecho. OD dominante.

4. Leve astigmatismo AO. F de O normal AO.
En un comienzo hubo ambliopía, que curó con oclusión hasta que se logró
alternancia. No existen fotos preoperatorios. Normotensa. Evaluación tiroidea
normal. Sana.
ET 20° H
ET 15° H ET 25° H ET 15° H
ET 30° H Fig. 1 Cover Test (preop.)
Según se observa en el “Hirchberg cover test” hay leve patrón “V” debido
sin duda a hiperfunción (AO +++) de OI y AO hipofunción (- - ) de OS.
Fue intervenida quirúrgicamente: en ambos ojos se hizo retroceso de RM de 7
mm y retroceso de OI de 10 mm según técnica de Apt
∆
XT 45
∆ ∆ ∆
XT 10 X (Xt)10 XT 15
∆
ET 5
Figura 2. Cover test con prismas postoperatorio
Miradas al frente, sólo X (Xt)10∆
Fig. 3 Abajo. Postoperatorio. Distintas posiciones de la mirada. El problema
mayor es cuando se intenta la mirada arriba, en que se produce una gran
divergencia. Los OI aparecen no sólo como si no hubieran sido tocados sino
más hiperfuncionantes que luego del retroceso según Apt-Call
¿Porqué la gran divergencia en la mirada arriba (que antes no se veía ¡con
seguridad!!)?.
Plan a seguir (propenso a comparar con el que indiquen los comentarios de
los participantes).

5. 1) Revisar oblicuos inferiores
2) Si los OI están bien, tratar como un Duane IV, con retroceso y elevación
de los RL.
Fig. 3 Postoperatorio. Distintas posiciones de la mirada. El problema
mayor es cuando se intenta la mirada arriba, en que se produce una gran
divergencia.
Espero la opinión de los colegas, muchas gracias,
Marta
Caso Enviado por el Dr. Luis Gonzalez, del Hospital de Clínicas
Asunción- Paraguay (LEOP Vol II: # 3, Caso 3)
• Paciente de sexo femenino
• 7 años de edad
• Desviación ocular desde el nacimiento.
• Ambliopía profunda en OI
• AV: OD 20/20 OI: Cd 1 m
• Ptosis palpebral leve en OI
• Hipotropia con limitación de la elevación del OI mayor en la

6. • supralevoversión
• Signo de Bell impresiona como negativo
• Test de ducción pasiva , imposible realizar por falta de colaboración de
• la paciente
• Diagnósticos probables:
– Parálisis doble de los elevadores
– Fibrosis congénita del Recto inferior
• Cual creen que es el diagnóstico
• Que tratamiento aconsejan los colegas. ?
Muchas Gracias, Luis,
Caso presentado por la Dra. Julia Escudero Gómez, España
(LEOP Vol II: # 3, Caso 4)
Paciente de 10 años que sufre traumatismo sobre el pómulo derecho. Se
produce fractura del piso de la órbita que es reparada por el cirujano
maxilofacial. En el postoperatorio inmediato nos consulta por persistencia de la
diplopia a pesar de la reparación quirúrgica exitosa y de no apreciarse
atrapamiento en las pruebas de imagen.

7. La exploración se realizó a las 48 horas de la cirugía:
Presenta diplopía en todas las posiciones de la mirada. Cabeza con mentón
hacia abajo. Hipertropia con limitación en la infraducción del OD (ver fotos).
¿Se trata de una parálisis del recto inferior? (no hay atrapamiento del recto
inferior, test de Duccion negativo)
¿Cuál sería su actitud? ¿expectante? ¿toxina sobre el recto superior?
En caso de que no mejor con el tiempo ¿cuál sería la actitud quirúrgica?
Mientras ¿qué podemos hacer para evitar la diplopia? (aparte de la oclusión
monocular alternante). Muchas Gracias. Dra. Julia Escudero

8. Dr. Carlos Laria
El Dr. J. Prieto Díaz agradece al Dr. Carlos Laria por cederle lugar en su
espacio para comentar algunas cosas que cree de interés para nosotros.
Poco es conocido acerca de la incidencia y sintomatología de los quistes
pineales en niños y adolescentes. Formaciones que, ocasionalmente
vemos los oftalmólogos durante el estudio de malformaciones del nervio
óptico y/o quiasma.
Hasta ahora, el adecuado o específico tratamiento de estos casos era
poco menos que desconocido. Mandera, Marcol y colaboradores se
propusieron mediante un completo estudio evaluar la epidemiología así
como las manifestaciones clínicas de los quistes pineales en niños y
adolescentes y tratar de hallar una guía adecuado para su manejo clínico
y tratamiento.
Estos investigadores de la Division of Pediatric Neurosurgery,
Department of Pediatric Surgery, Silesian University School of Medicine
analizaron 24 pacientes (17 niñas, edad promedio 9, y 7 niños, edad
promedio 14) con quistes en la glándula pineal como única patología
observada bajo MRI. Seis pacientes habían sido tratados quirúrgicamente
escisión del quiste por supracerebellar-infratectorial approach debido al
aumento de la sintomatología neurológica o agrandamiento del quiste en
el curso del seguimiento. En ese grupo de pacientes no hubo
complicaciones postoperatorias ni restos de quistes fueron observados
mediante estudios por imágenes (MRI):
En 4 casos el estudio histopatológico reveló quistes simples; sin
embargo en 2 casos fue diagnosticada la presencia de pineocytomas. Los
síntomas preoperatorios desaparecieron excepto fotofobia en 2 casos y
ausencia de mejoría en 1.

9. Los restantes 18 pacientes tuvieron un follow-up de 38 meses (range 24-
60 months). Ninguno de los quistes sufrió modificaciones que señalaran
colapso o disminución de su tamaño.
Estos investigadores además, midieron el patrón circadiano de la
secreción de melatonina así como el de beta-HCG y AFP (niveles en suero
antes de la cirugía)
Es de destacar que hallaron altos niveles nocturnos de melatonina en los
2 pacientes con pineocytomas mientras que los pacientes con tan solo el
quiste pineal mostraban valores normales o bajos de melatonina.
Basándose en estos hallazgos los investigadores sostienen que la
mayoría de los quistes pineales en niños y adolescentes son benignos y
se mantienen por años sin cambios morfológicos al seguimiento con MRI
Sin embargo, si los quistes se agrandan en el tiempo, acentuándose la
sintomatología: deben ser operados. Según los autores algo que marcaría
la malignidad o benignidad del quiste sería el comportamiento del patrón
de funcionamiento de la secreción de melatonina.
Dr. Julio Prieto-Díaz
Estimados Compañeros:
Planteamos la cuarta encuesta que en esta ocasión es sobre el tema de la
cirugía de la DVD.
Lo hacemos considerando que tenemos pacientes intervenidos del
componente horizontal y con resultado postquirúrgico de ortotropia.
Agudeza visual ambos ojos 10/10, pero aparece una DVD de las
siguientes características:
1.- Dv OD +15 OI: +13 oblicuos inferiores AO normales
Propuesta:
2. - Dv OD +10 OI: +18 oblicuos inferiores AO +++
Propuesta:
3.- Dv OD +8 OI: +18 oblicuos inferiores OD: normal; OI +++
Propuesta:
La cuestiones son las siguientes.
1. ¿Qué alternativa de tratamiento plantearían en cada uno de los casos?

10. Las respuestas deben enviarlas al correo de la LEOP
estrabismo@speedy.com.ar cualquier consulta sobre las preguntas,
comunicarse con el Jefe de la “sección casos breves” Dr Carlos Laria:
LARIA1@telefonica.net
Saludos a todos y muchas gracias por vuestra colaboración.
Dr. Carlos Laria Ochaita
Nos escribe la Dra Luisa Hopkers del Childrens Medical Center USA
Bienvenida !!!
Apreciado Dr. Julio
Me gusta mucho su LEOP, mis felicitaciones por el periódico! Me gustaría
hacer algunos comentarios acerca de la Bupivacaina por sus comentarios en la
sección del Dr. Carlos Laria. Solo para que me presente, me llamo Luisa
Hopker y soy originalmente de Curitiba-Brasil. Todavía soy principiante en el
estrabismo. Yo he hecho Fellow en la UNIFESP-Sao Paulo, con el Dr. Tomas
Mendonca y colegas y ahora estoy en Dallas, USA en el Childrens Medical
Center haciendo fellow en Strabismus and Pediatric Ophthalmology con el Dr.
David Weakley.
En la UNIFESP en Sao Paulo, hemos hecho 8 pacientes con Bupivacaina y
Botox. La Bupivacaina a 1.5% en el músculo agonista y el Botox en el
antagonista de ojos con baja visión. Ejemplo: Para un ET, hicimos Bupivacaina
en el recto lateral y botox en el recto medial. Hemos tenido un promedio de
corrección de 10 D. Estos son datos todavía no publicados.

11. Un abrazo y gracias por las discusiones que son excelentes!
Un Abrazo
Luisa Hopker M.D
Childrens Medical Center USA
Jefe Dr David Weakley.
Alan Scott commented I have a couple of elderly adults with acquired Conv
Insuff that have responded well to bupivacaine to one MR - Makes the MR
stiffer, probably a bit stronger, reduces XT.
Too few to say much as yet, but a subset for which I otherwise use prisms.
Here, with XT for distance and young, surgery should work.
Alan Scott
“.....la lectura de Kant no hizo sino confirmar lo que ya sabía. La moral pura es única y
universal. No sufre ninguna alteración en el transcurso del tiempo, ni tampoco ninguna
añadidura. No depende de ningún factor histórico, económico, sociológico o cultural;
no depende de nada en absoluto . No está determinada y determina; no está
condicionada y condiciona. En otras palabras: es un absoluto.
Una moral observable en la práctica siempre es el resultado de mezclar en
proporciones variables elementos de moral pura y otros elementos de origen más o
menos oscuro, casi siempre religiosos. Cuanto más importante sea la parte de moral
pura, más larga y feliz será la existencia de la sociedad que se apoya en la moral
considerada..........
“Las Partículas Elementales” Michel Houellebeck
estrabismo@speedy.com.ar