Este resumen describe un caso clínico enviado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamontes sobre un paciente masculino de 10 años que mostraba exotropía desde los 3 años. A los 5 años le aplicaron botox en ambos músculos rectos laterales mejorando la desviación horizontal pero luego apareció hipertropía bilateral alternante. Actualmente muestra hiperfunción del ojo izquierdo con incomitancia y nistagmo de oclusión bilateral con diplopía vertical en el ojo izquierdo. Varios oftalmólogos comentan este caso discuti

1. Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
LEOP Vol. III# 12 2012
Director Dr. Julio Prieto-Díaz, Argentina
estrabismo@speedy.com.ar
Directorio
Pilar Merino, Madrid, España
Dra. Fernanda Krieger, São Paulo, Brasil
Dra. Rosana Cunha, São Paulo, Brasil
Dr. Carlos Laria, Alicante, España
Coordinador General
Dr. Ignacio Prieto-Díaz, Argentina
Consejo de Redacción
Alejandra Iurescia Ignacio Manzitti
Enrique Urrets-Zavalía Pilar Gomez de Liaño
Begoña Anderiz Jorge Pasquinelli
Federico Vélez LuisaHopker
Fernanda Krieguer Maria Sarubbi
Carolina Picotti Lidia López
Fernando Prieto-Díaz Myriam Berman
Claudia Polo Natacha Piantanida
Glorialicia Campomanes Ofelia Brugnoli de Pagano
Dora Fernández Agrafojo Silvia Moguel
Graciela Gimeno Viviana Abudi
Yanina Proletti
Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz
La Plata, Argentina
Diseño: clarisacapurro@gmail.com
Leops anteriores y material extra
leopblog.blogspot.com.ar
LEOP 1

2. Sección 1
Casos nuevos
para discusión en la próxima Leop
La Dra. Pilar Merino, Madrid, España nos envía un interesante caso clínico
para que lo comentemos y ensayemos un plan quirúrgico.
Caso 1 Leop Vol III # 12
Dra. Pilar Merino
• Paciente Masculino, 39 años
• Ptosis y estrabismo desde pequeño
• Operaciones previas (6 años)
Ptosis (2 veces)
Estrabismo(1 vez, no tiene informe médico)
• Consulta posibilidad cirugía
Refracción ciclopléjica: OD: -10-6 a 5º¸ OI: -4 a 5º. Ambliopía OD severa Preguntas:
Hipotropía OD: 60s = Et OD: 40s 1. Diagnóstico.
Limitación elevación OD -3 No tortícolis 2 ¿Congénito o adquirido?
Fenómeno Bell negativo TDP:+++ a la elevación 3. Pruebas que realizarían pre-
Ptosis severa via a la cirugía
4. Tratamiento
5. Pronóstico
¿Qué
comentan
sobre
Cariños, Pilar
este caso?
2 LEOP

3. La Dra. Gimeno envía un nuevo caso
para ser discutido por los colegas.
Caso 2 Leop Vol III # 12
Dra. Graciela Gimeno
Se trata de Miguel de 67 años de edad con parálisis del RL de OI por un
accidente ocurrida hace ya 40 años!!.
Su OD (no paralizado) presenta eventualmente una maculopatía senil
con, no obstante, AV de 3/10. OI con corrección mejora a casi 6/10; por
lo que pasa a ser su mejor ojo en cuanto a agudeza visual.
Figura 1
Esotropia fija en todas las posiciones de
la mirada por parálisis del RL del OI.
Fue operado a los 22 años de su OI paralizado. No existen anteceden-
¿Qué
harían en
tes de qué se le operó pero por cicatrices muy irregulares con mucho
tejido conjuntivo hipertrófico sobre las inserciones del RM y RL OI su-
ponemos que deben haberle realizado retroceso-resección en OI: RM este caso?
y RL .
LEOP 3

4. Dr. Enrique Urrets-Zavalia, de Hospi-
tal de Niños de la Santísima Trinidad,
Córdoba Capital, nos envía un caso
para ser evaluado y discutido.
Caso 3 Leop # 12.
Las características clínicas del pa-
ciente son:
• Varón de 30 años de edad
• A los 12 años de edad manifestó
diplopia vertical durante 1 año que
luego compensó.
• Hace 2 años nuevamente diplo-
pia que compensa con tortícolis • Rectificación de la columna cervical
(elevación del mentón). • Pequeña hipertropia derecha comitante
• Dejó de jugar al tenis y otras activi- • Hiperfunción O inf OD 1+
dades por no poder desarrollar las • Hipofunción OS OD 2+
mismas. • Eleva mentón
Cover Test
DV + 10 DV + 10 DV + 12
DV + 10 DV + 10 DV + 12
DV + 6 DV + 6 DV + 15
∆ ∆
DV + 15 DV + 12
Bielschowsky
Cómo lo
resolverían?
4 LEOP

5. La Dra. Carolna Picotti, de Villa María, Córdoba nos envía un caso a primera
vista simple de esotropía de ojo izquierdo que se prestaría, no obstante para
discutirlo.
Caso 4 Leop Vol III # 12
Dra. Picotti Carolina
C. Ramiro: Muestra esotropía de 45scon cierta insuficiencia de la ab-
ducción bilateral aunque mayor en OI. Ojo externo, medios y fondo de
ojo: normal en AO LBA. Av 10/10 AO con AO esf.+1.OO
Resto del examen sin particularidades.
Qué
piensan
Uds?
El niño Ramiro tiene una esotroía con OD fijador y limitación de la abducción en AO, aunque en OI más que
en OD.
Muestra algunas cosas que llaman a la reflexión. Es una limitación de abducción mayor en OI sin las car-
acteristicas de las que muetran lasesotropias congénitas que a esta edad ya son menos visibles. Tampoco
muestra tortícolis a pesar de tener visión normal en AO. Podríamos asegurar que es una esotropía esencial
simple?; y la limitación de la abducción OI>OD?. Podría ser una paresia bilateral de RL moderada?, Podría
ser un Duane?. Se le hizo en AO retroceso de RM de 7mm. Que piensan Uds?.
Cariños, Carolina.
LEOP 5

6. Comentarios
sobre un tema Interesante
por el Dr. Carlos Laria
Oftalmar Hospital MEDIMAR Internacional Alicante, España
Dr. Carlos Laria
Como miembro de la Ped-Ophthal he leído estos días un artículo-debate interesante sobre la insuficiencia
de la convergencia que me gustaría comentar con los miembros de la LEOP:
La habilidad de la lectura a lo largo de la evolución de los tiempos, es una habilidad reciente de la comu-
nicación de la sociedad como comentan algunos de los doctores, pero es una parte importante de nuestra
vida diaria, lo que hace que los pacientes que manifiestan dificultades deban ser detenidamente analizados.
Ante este problema nos planteamos varias preguntas:
• Importancia del problema
• Diagnóstico preciso de su etiología.
• Posibilidades de tratamiento.
Respecto a la importancia del problema, no existe acuerdo sobre si este problema está infravalorado o
sobrevalorado, supongo que dependerá de las diferentes poblaciones muestrales que se analicen y de los
diferentes entornos de trabajo.
Como comentario personal mi impresión es que en mi zona de trabajo este problema de unos años a esta
parte se está diagnosticando en exceso y no siempre de manera correcta, pero no existe uniformidad en los
autores sobre la importancia del mismo.
En cuanto al diagnóstico, no es tan fácil como pudiera parecer y así de entrada se plantea el problema de
porqué existen pacientes con problemas de lectura sin insuficiencia de convergencia y otros que sí que la
tienen, dilucidándose la duda de hasta donde podemos responsabilizar la insuficiencia de convergencia de
los problemas de lectura en todos o en parte de los pacientes.
Un brillante resumen de esta problemática diagnóstica la resume en Dr. Al Cossari, manifestando que real-
mente podemos estar englobando 3 diagnósticos posibles que pueden plantearse juntos o por separado:
• Dolores de cabeza migrañosos con episodios de visión borrosa.
• Exoforia de cerca con amplitud de convergencia límite, que puede estar presente en lectores nor-
males, disléxicos o migrañosos;
• Dislexia que puede coexistir con cualquiera de los anteriores.
6 LEOP

7. Comentarios
sobre un tema Interesante
Es importante por tanto definir bien los papeles de estos distintos componentes, pues ello explicaría como
pacientes con similar insuficiencia de convergencia pueden tener buenas o malas habilidades de lectura y
padecer o no migraña.
En cuanto al tratamiento, surgen los mismos problemas, ¿cuándo tratarlo?, ¿cómo tratarlo? ¿tiempo de
terapia? etc…
Algunos doctores aconsejan comenzar por eliminar los desencadenantes de la migraña o iniciar el trata-
miento para pacientes con dislexia cuando ésta está presente, que no tratar solamente y de inicio la conver-
gencia.
Dada la dificultad de poder registrar en esos pacientes que parte corresponde a cada aspecto, se comenta
la posibilidad de que la terapia cuando se decida realizar, sólo deba abordarse durante un periodo de tiempo
inicialmente limitado, lo cual evidenciará si se observa mejoría de la sintomatología o no, pues si no se mani-
fiesta mejoría de la clínica subjetiva del paciente, no sería útil continuarla en el tiempo, pues pueden estar
actuando el resto de factores etiológicos que hemos comentado. De todas formas, es necesario profundizar
estos aspectos para poder precisar con mayor exactitud el tiempo de su realización, las condiciones, etc…
Si bien el fundamente clásico han sido los ejercicios con el clásico lápiz, no podía ser de otra forma y en el
siglo XXI existen diversos programas de internet, entre ellos el HTS que parece el más usado por nuestros
colegas americanos, consistente en ejercicios de 10 minutos 4 ó 5 días a la semana que puede ser au-
mentado o incrementado según la sintomatología de cada paciente, y observando mejoría en plazo de 4-6
semanas. El problema es que estos programas es que no todos están accesibles a los pacientes, sino que
debe ser adquirido por los profesionales.
Los problemas de lectura versus insuficiencia de convergencia como vemos no es un problema trivial, sino
que debe ser valorado y estudiado en profundidad, en ocasiones desde un enfoque multidisciplinar para
conocer sus verdaderas causas y posibilidades reales de tratamiento.
LEOP 7

8. Sección 2
Casos Presentados en las Leop anteriores
para ser comentados
Prezados colegas da
UNIFESP,
Quem quiser fazer comentários dos meus comentários (!) ou outros
comentários, sintam-se à vontade, porque a LEOP é bem informal e
não tem como objetivo julgamentos. Eu também só me interesso por
aprendere respeito a opinion de todos (especialmente em se tratando
de estrabismo...)
Dra Rosana Pires da Cunha
www.fundof.org.br
Beijos, Rosana
Caso clínico quirúrgico enviado por el Dr. Arturo Castellano Bracamontes
Caso 1 Leop Vol III # 11
Dr. Arturo Castellanos
Bracamontes
El caso reviste interés y fue de muy buen tino por parte de Arturo mostrar un caso que “movilice las
neuronas” y ayude al pensamiento estrabológico de los Leopinos.
Se trata de paciente masculino de 10 años de edad que mostraba XT desde los 3 años de vida. A
los 5 años le aplicaron en 1 ocasión Botox en ambos RL. Si bien hubo buen resultado en lo hori-
zontal notaron luego la presencia de hipertropía bilateral alternante. AV: AO: 20/20
En la actualidad muestra hiperfunción marcada de AO OI con incomitancia en lateroversiones con
Sx en V, Orto en PPM y nistagmus de oclusión con DVD bilateral muy marcada en OI donde a
veces se aprecia en forma espontánea.
A Arturo le llama la atención que una Xt haya mejorado con “Botox” pero que además luego
apareciera hipertropia. Él piensa que es interesante tener el antecedente de una exodesviación,
señalada por la madre (ya que dice que después del botox se fue a la endotropia), que se haya
recuperado bien horizontalmente y que aparezca una DVD.
8 LEOP

9. La DVD es frecuente en
endotropias pero no así en
exotropias. Mi manejo va
a consistir en realizar una
transposición de 1 solo punto
de ambos oblicuos inferiores
a nivel del recto inferior de
AO.
Fig. 1
Saludos
Espero sus comentarios sobre todo respecto al hallazgo de DVD en exotropias y como las trataría.???
La Dra. Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil comenta
el caso enviado por el Dr. Arturo Castellano Bracamontes
de México DF.
Caso 1 Leop Vol III # 11
Dra. Pilar Gómez de Liaño, Dr. Julio y Dra. Fernanda Krieger
La DVD esta presente fundamentalmente en los casos de deterioro de la visión binocular, a pesar
de casos descriptos en personas con sensorialidad normal, situación excepcional.
La asociación de DVD y exotropia no es tan común como en las esotropias, pero tampoco infre-
cuente si es una exotropia verdadera.
Hay que tener en cuenta los innumerosos trabajos en los cuales se relata la asociación de DVD
con exodesviaciones intermitentes, cosa que no estoy de acuerdo, pues en realidad estos casos
se tratan de exotropias pseudointermitentes.
Otro punto a ser resaltado es el diagnóstico diferencial entre una exotropía y una DHD. En este
caso presentado no hay datos suficientes para hacer la distinción correctamente. Creo que la DHD
no tendría que responder bien a aplicación de toxina botulínica como este paciente presentado.
Cariños, Fernanda
LEOP 9

10. La Dra. Pilar Merino Saez, de Madrid, España comenta el caso presentado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamontes
de México DF.
Caso 1 Leop Vol III # 11
La DVD se asocia sobre todo a la endotropía congénita y especialmente a al nistagmo latente,
pero también se asocia a otros tipos de estrabismo como los secundarios o sensoriales, exotropía
intermitente, síndrome de Duane e incluso, aunque excepcionalmente en sujetos con sensorialidad
normal.
Como tratamiento estoy de acuerdo con Arturo Castellanos en realizar una transposición de los
oblicuos inferiores. Nosotros preferimos dar dos puntos a la altura de la inserción del RI, aunque
evitando temporalizar las fibras posteriores del oblicuo inferior para evitar el síndrome de antiel-
evación.
Sorprende que la exotropía haya quedado resuelta con sólo 1 inyección de toxina botulínica, ya que
aunque existen son excepcionales los casos de exotropía que se corrigen con toxina y luego no se
descompensan necesitando una cirugía. No sabemos que desviación horizontal tenía y tampoco la
refracción.
Cariños
Pilar
El Dr. Julio Prieto-Díaz comenta el caso presentado por el Dr. Arturo Castellanos Bracamontes de México DF,
Caso 1 Leop Vol III # 11
Si Arturo envió este caso para hacernos pensar, en lo que a mí respecta lo ha logrado. Hay algunos
aspectos a comentar, no obstante sin poder asegurar su influencia en el fenómeno.
1. Este niño tenia una Xt alternante que hasta los 5 años no mostró ninguna hipertropía (DVD).
2. El fenómeno se inicia luego de recibir Botox.
3. El botox produce una sucesión de cambios en las funciones musculares que son llamativas. Es
difícil aceptar que aparezcan espontáneamente, no por el Botox a edad (5 años)
4. Creo que la Xt no tiene que ver con la DVD pues ella aparece sólo después de la inyección del
Botox, cuando ya no hay Xt ¡..
5. Es llamativo también, que coincidiendo con la aplicación del Botox aparezca hiperfunción bilat-
eral de OI y nistagmus de oclusión con DVD bilateral.
Este punto es uno de los que más llama la atención y a quienes conocen el desarrollo de la DVD y
su relación con el nistagmo de fijación los deja perplejos pues esos son fenómenos precoces.
6.- En fin, hay que hacer estudios de laboratorio para determinar los cambios que se producirían en
una Xt que queda con sus RL debilitadas a la edad de 5 años.
7. “Bajando al planeta tierra”…… a este niño yo le indicaría en OI, donde la DVD es mayor, TAOI de
Elliott & Nankin y en OD retroceso del OI de 10 mm, según Apt & Call.
Saludos,
Julio
10 LEOP

11. El Dr. Enrique A. Urrets Zavalia , comenta el caso del Dr. Arturo Castellanos
de México, DF
Caso 1 Leop Vol III # 11
El caso reviste interés desde el punto de vista del manejo quirúrgico y en su probable etiología.
En pacientes con X(t) la presencia de DVD es muy rara aunque se puede dar. En general la DVD
acompañado de nistagmo latente se da en pacientes que presentan profunda alteración sensorial,
como es el caso del síndrome de Ciancia. Por ello se debiera investigar más sobre si se trató origi-
nalmente de un Xt. Se podría pedir fotos de cuando el paciente era más pequeño para valorar la
evolución.
Sería útil evaluar la sensorialidad del paciente para entre otras cosas descartar que originalmente
se haya tratado de una micro Xt decompensada o una DHD.
Si se tratara de una microexotropia descompensada en general debiéramos observar CRA, am-
bliopía hasta moderada en el ojo desviado y pobre estereopsis.
En lo que respecta a las diferencias entre una X(t) y una DHD podemos advertir que los estrabis-
mos disociados no se asocian altos grados de estereopsis y visión macular binocular . Se debiera
valorar la presencia del fenómeno de Bielschowsky ya que su presencia ayudaría a confirmar la
existencia de una DHD. Por último, la incidencia de patrón alfabético en A y V y disfunción de los
músculos oblicuos es baja en las X(t) pero puede estar presente. En cambio estos fenómenos co-
existen frecuentemente con los estrabismos disociados.
Caso clínico enviado por la Dra. Gloria Isaza, McMaster University, Faculty of
Health Sciences, Department of surgery, Hamilton, Ontario, Canada
Caso 2 Leop Vol III # 11
Niño de 6 años conn desviación del OI y manifiesto tortícolis. Co-
menzó en los primeros años de vida. Sano. Emétrope. Se le diag-
nosticó paresia congénita del OS del OI y se le practicó miectomía
del OI del ojo izquierdo. El resultado no fue bueno y persistió la
hiperfunción del OI OI. Durante 2012 se lo reoperaró, realizándosele más miectomía del mismo
OI del ojo izquierdo, es decir miectomía de mayor extensión. No obtante esto, el niño vino a la
consulta conpersistencia de la elevación en aducción. Examen Actual : Figura 1 Head tilt Test.
Figuras 2 y 3 Cover test con prismas y sinoptóforo.
head tilt to rigth ortho
Figura 1 Head tilt Test Figuras 2 y 3 Cover test con pris-
head tilt to left LHT 25s mas y sinoptóforo
Maniobra de Bielschowsky
e Hiperfunción del OI del ojo
izquierdo
LEOP 11

12. Figura 4
Versiones. Evidente hiperfunción
OI-OI y centro tortícolis de paresia
OS OI.
Qué opinan de este caso en el
cual las 2 miectomías del OI
izquierdo, hiperfuncionante,
parecen no haber hecho efecto
alguno.
Qué
proponen?
Gracias, Gloria
La Dra. Natacha Piantanida de Otero comenta el caso presentado por la Dra. Gloria Isaza
Caso 2 Leop Vol III # 11
Me gustaría dar mi opinión sobre el caso 2 enviado a la LEOP por la Dra. Isaza. Yo pienso que como
en este caso la hipertropia en PP es superior a 15 DP entonces no es suficiente la intervención de
un solo músculo elevador como se ha hecho hasta ahora y quizás el paciente mejore si se realiza
cirugía sobre un segundo músculo. Las opciones son varias, pero para elegir qué otro músculo
intervenir es necesario realizar ducciones pasivas. Si las mismas son positivas para la depresión,
entonces estamos frente a un RS ipsilateral contracturado y será necesario hacer un retroceso del
mismo. Si estas ducciones son negativas, entonces habrá que ir a explorar el tendón del OS ipsi-
lateral, el cual si está muy laxo, la opción será realizar acortamiento del mismo. En general, esta
ultima opción da muy buenos resultados en los casos donde la desviación vertical es muy incomi-
tante en el plano horizontal, es decir de la levo a la dextroversión, tal cual ocurre en este caso.
Hay dos cosas que me llaman la atención sobre este paciente, por un lado todas las posiciones
donde las medidas dan 0 (cero) y por otro lado la gran exciclotorsión objetiva que tiene el paciente
en algunas posiciones. Esto me hace pensar que podría tratarse de una paresia bilateral, si bien
no tiene otros signos característicos como la hipertropia alternante en el tilt test, el patrón en” V”,
el tortícolis en chin down, etc. De todas formas haría cirugía para unilateral y, si luego aparece la
paresia del otro lado, dejaría su resolución para un segundo tiempo. Siempre advirtiendo a los pa-
dres del paciente sobre esta posibilidad. Doctor Prieto Díaz: me gustaría por favor saber su opinión
sobre esto ultimo.
Muchas gracias por brindarme la oportunidad de expresarme.
Espero ansiosa su opinión y la de todos los expertos.
Un abrazo, Natacha.
12 LEOP

13. El Dr. Arturo Castellanos Bracamonte de México DF. nos comenta el caso de
la Dra. Gloria Isaza
Caso 2 Leop Vol III # 11
Respecto al Caso 2 de la LEOP XI de la Dra. de Canadá podría
comentar lo siguiente:.... creo que no estuvo mal manejado, creo
que desde un principio se pudo haber tratado de un IV nervio cra-
neal izquierdo. Lo que creo que fue insuficiente fue el manejo. La
hipertropía izquierda que presenta ó hipotropía derecha es muy
marcada por lo tanto además del debilitamiento del oblicuo inferi-
or izquierdo (que ya fe suficientemente debilitado) debemos con-
siderar si lo que presenta es una contractura del RS del OI o del
musculo yunta RI del OD, de acuerdo a las fotos me parece mas
conveniente retroinsertar el RIOD aprox unos 4 mm únicamente.
(Aunque en realidad las fotos no son lo más demostrativas). Yo
creo que con eso puede ser suficiente. Creo que la incomitancia
en lateroversión derecha es una pseudohiperfunción del oblicuo
y mas bien nos hable de contractura del RIOD con limitación para
la elevación.
Saludos, Dr. Arturo Castellanos Bracamontes
La Dra. Pilar Merino de Madrid, nos comenta el caso de la Dra Gloria Isaza
Caso 2 Leop Vol III # 11
En este niño con probable paresia del oblicuo superior de OI no
volvería a operar el oblicuo inferior ya que ha sido intervenido dos
veces y le haría una retroinserción del RI de OD.
También presenta hipofunción de oblicuo superior, exciclotorsión,
y tortícolis pero la desviación en PM es > de 15 dp con lo cual
operando sólo sobre el oblicuo superior no solucionaríamos toda
la desviación vertical quedando hipocorregido.
Cariños, Pilar
El Dr. Enrique A. Urrets Zavalia, comenta el caso de la Dra. Gloria Isaza
(McMaster University, Faculty of Health Sciences, Department of surgery,
Hamilton, Ontario, Canada). Caso clínico quirúrgico
Caso 2 Leop Vol III # 11
En el caso presentado por la Dra. Gloria Isaza, muestra una pa-
resia del OS OI donde a pesar de haber debilitado en 2 oportuni-
dades el músculo oblicuo inferior izquierdo el mismo se mues-
tra hiperfuncionante. Una alternativa para corregir esta situación
sería suturar dicho músculo al periostio para anular su acción en
forma absoluta. Un saludo para todos.
Enrique A. Urrets Zavalia
LEOP 13

14. El Dr. Julio Prieto-Díaz nos comenta el caso de la Dra Gloria Isaza
Caso 2 Leop Vol III # 11
Según la historia clínica y las fotografías, que son demostrativas, todo lleva a suponer que se han
hecho miectomías del OI cerca de su inserción escleral, muñones largos que se readhieren a la
esclera y hacen que el efecto sea nulo o muy escaso. Es una idea basada en que pareciera que la
línea de acción del OI del OI se mantiene a pesar de 2 miectomías.
Tengo dos posibilidades para resolver este problema: 1) miectomía OI OI a ras del borde lateral
del RI, de paso produciría una denervación, es decir lo que se denomina extirpación del OI. Estoy
seguro en la eficacia de esta indicación y 2) retroceso 4 ó 5 mm del recto inferior del OD. Lo cual
creo sería una técnica de elección.
Suerte, Gloria!
El Dr. Julio Prieto-Díaz
presenta como ejercicio del razonamiento estrabológico dos casos de Síndrome de Duane para ser discutidos.
Caso 3 Leop Vol III # 11
Típico Duane 1
Cómo
lo maneja?
14 LEOP

15. En estas figuras, algo más difícil
y menos frecuente; qué es? Es
Duane? Aún no han sido operados
pero tiene un buen valor didáctico
Cómo lo
tratarían? Suerte, Julio
La Dra. Pilar Merino de Madrid, nos comenta los casos de Síndrome de Duane presentados por el Dr. Julio Prieto-Díaz
como un ejercicio del razonamiento estrabológico
Caso 3 Leop Vol III # 11
El caso del síndrome de Duane típico tipo 1 leve-moderado le haría una retroinserción del RM de OI
no > de 5 ,5 mm para tratar la endotropía y el tortícolis.
Otra opción podría ser realizar cirugía de transposición de rectos verticales reforzada con puntos de
fijación posterior al RL para mejorar la abducción, aunque empeoraría la retracción ocular. Esta op-
ción quirúrgica se puede hacer si no existe una severa inervación anómala del recto lateral (que no
existe en este caso ya que aunque hay retración ocular en aducción, no hay limitación de la aducción,
ni severos up-shoots o down-shoots).
El 2º caso
Las características clínicas del caso podrían corresponder a una divergencia sinérgica unilateral de
OI.
La divergencia sinérgica puede ser una entidad independiente o una variante del síndrome de Duane.
También puede ocurrir secundaria a retroinserciones grandes del RM en casos operados con sín-
drome de Duane. En algunos casos publicados se ha demostrado un recto medio muy atrófico o
hipoplásico y a veces también de los rectos laterales observados en resonancia nuclear magnética
orbitaria con lo cual habría que realizar a este paciente una resonancia nuclear magnética orbitaria
para estudiar el estado de los músculos extraoculares.
También se pueden observar movimientos verticales anómalos en el ojo afectado con divergencia
sinérgica, en el sentido de que al realizar la mirada contralateral al ojo afectado éste puede descender
o ascender quedando en hipotropía o hipertropía ( este hallazgo se observa también en el paciente).
La divergencia sinérgica se asemeja al síndrome de Duane y pueden coexistir en un mismo paciente.
Sin embargo en la divergencia sinérgica el músculo afectado será el RM más que el RL y no hay re-
tracción del globo ocular y estrechamiento de la hendidura palpebral en el intento de aducción.
El síndrome de Duane es más frecuente en mujeres mientras que la divergencia sinérgica es más
frecuente en el género masculino.
En la divergencia sinérgica se cree que probablemente exista una anomalía inervacional de los
nervios craneales causada por una denervación congénita del RM con inervación aberrante al RL
ipsilateral por el III N por lo que sería interesante estudiar los nervios craneales en una resonancia
nuclear magnética orbitaria para descartar aplasia o hiplopasia del III o del VI N.
En algunos casos se puede observar asociación con el fenómeno de Marcus Gunn y con los
CFEOM y con otros trastornos neurológicos por lo que se deberá hacer estudio familiar y genético
para descartar posibles mutaciones que existen en los CFEOM.
Como tratamiento habría que resecar el RM de OI y realizar un debilitamiento máximo del RL de OI
con anestesia tópica y sutura ajustable.
Un abrazo a todos, Pilar
LEOP 15

16. La Dra. Fernanda Krieger de Sâo Paulo, Brasil, nos comenta los casos de Síndrome de Duane presentados por el Dr.
Julio Prieto-Díaz como un ejercicio del razonamiento estrabológico.
Caso 3 Leop Vol III # 11
En los casos típicos de eso-Duane o Duane I, con tortícolis y esotropia en la posición primaria de la
mirada, hago retroceso de los rectos medios de ambos ojos.
El retroceso del recto medio del ojo sano tiene efecto inervacional, o sea, al estimular el recto lateral
del ojo afectado, inhibe el recto medio de este ojo, disminuyendo los efectos de la co-contracción y
mejorando el posicionamiento ocular.
En la Figura 2 tenemos un caso complejo por su naturaleza, por lo que parece, y además por el
hecho de 3 cirugías previas, sin que sepamos lo que le hicieran.
Cuando fija con OD hay exotropia OI. En dextroversión, no aduce OI y hay contracción por iner-
vación anómala del recto inferior izquierdo. En este momento parece haber una abducción del OI,
pero no tan apreciable como en los casos de abducción sinérgica típica. Probablemente por la ac-
ción del recto inferior.
Cuando fija con OI, este ojo no logra llegar a la línea media, en función de la paresia del recto medio
y de la contracción anómala del recto lateral, combinado al descenso de este ojo. Entonces cuando
fija con OI, hay grande hipertropia e exotropia derecha secundarias. Si hay posibilidad de cambiar
la fijación, esta desviación secundaria podría ser una contraindicación a corrección quirúrgica.
En general, como regla, no se hace resección del recto medio en Duane. La abducción sinérgica es
una de las situaciones donde estamos autorizados a hacerla, pues el recto medio no tiene fuerza
y no se contrae. Además, a este paciente le haría un retroceso del recto lateral para mejorar el
alineamiento ocular y disminuir los efectos de la contracción anómala de este músculo. Eso todo si
los padres y el paciente quisieran operar mismo después de bien orientados cuanto el pronóstico
y posibilidades de mejoría
Fernanda
El Dr. Enrique A. Urrets Zavalia , comenta el caso: Manejo del síndrome de Duane, presentado por el Dr. Julio Prieto-
Díaz para ser discutido:
Caso 3 Leop Vol III # 11
El primer caso presentado por el Dr. Julio Prieto Díaz muestra un Duane con buen alineamiento
ocular en posición primaria de la mirada, sin inervación lateral en OI y con disparos verticales en
aducción. Yo intentaría resolver este caso mediante la técnica quirúrgica de splitting del músculo
recto lateral propuesta por Jampolsky para eliminar dicho movimientos verticales. Ella consiste en
divulsionar el RL por su mitad, posteriormente y longitudinalmente hasta 15mm, para luego sutu-
rar ambas mitades ligeramente detrás del muñón con una separación aproximada de 10mm entre
ambas.
El segundo caso, en base a las imágenes enviadas, podríamos pensar en que se trata de un caso
de síndrome de Duane II bilateral de la clasificación de Huber más acentuado en OI. En la foto
superior y media de la hilera izquierda de fotos se observa ligera limitación en la aducción de OD.
En la foto de la derecha se observa limitación marcada a la aducción de OI y finalmente en la foto
inferior de la hilera izquierda de fotos se puede apreciar limitación marcada a la aducción de OI con
notable downshoot.
Una posibilidad quirúrgica podría ser retroceso de ambos RL (OD: 10mm y OI 12mm).
Enrique A. Urrets Zavalia
16 LEOP

17. Sección 3
Informes
Transposición Anterior del oblicuo inferior,
técnica Graduada Vs. Miectomía
Servicio de Estrabismo del Hospital Santa Lucía
Los cuadros de esotropia congénita con hiperfunción de oblicuos
inferiores (OI) y desviación vertical disociada (DVD) simétricas
suelen tener muy buena evolución realizando la transposición an-
terior de oblicuos inferiores (TAOI), pero estos cuadros pasan a
ser de difícil resolución cuando coexisten con hipertropia de un
ojo.
Tal como lo vemos en la práctica diaria y lo demuestran en su
trabajo Snir y col., en aquellos pacientes con hiperfunción asimé-
trica de OI e hipertropia de un ojo, la TAOI bilateral no corrige tal
desviación vertical. Algunos autores realizan luego el retroceso
del recto superior.
Nosotros en el Servicio de Estrabismo del Hospital Santa Lucía
quisimos evaluar las técnicas quirúrgicas para obtener mejores
resultados en la corrección de hipertropias en cuadros de eso-
tropia congénita con hiperfunción asimétrica de oblicuo inferior y
DVD.
En un estudio prospectivo, seleccionamos 10 pacientes ingresa-
dos en forma consecutiva. Presentaron esotropia congénita con
hipertropia igual o mayor a 8 dioptrías prismáticas de un ojo, hi-
perfunción asimétrica de OI y DVD simétrica. Todos recibieron
tratamiento quirúrgico de la esodeviación mediante retroceso de
rectos medios y plegamiento de rectos laterales, según el ángulo
de esotropia.
LEOP 17

18. Todos mostraron un aumento de la desviación vertical en la lateroversión opuesta de cada ojo. La
hiperfunción de oblicuos inferiores se gradúo de +1 a +4, y la asimetría de hiperfunción entre ambos
ojos osciló desde 1+ a 3+.
En el grupo I se practicó miectomía del OI (entre 3 y 5 mm) del ojo hipertrópico en 5 pacientes
consecutivos, insertándolo luego en punto de Elliot (junto a la inserción del recto inferior). En el ojo
congénere se ubicó el OI en punto de Elliot.
En el grupo II, a 5 pacientes consecutivos, se les realizó transposición anterior graduada, insertan-
do el OI del ojo hipertópico en punto de Elliot y el otro OI en punto de Apt (a 4 mm de la inserción
del recto inferior).
Resultados:
Grupo I: La hipertropia postoperatoria arrojó un valor de significación mayor al 5%, estadística-
mente este resultado no es significativo. Además ha provocado la aparición de síndrome de anti-
elevación grado I a IV.
Grupo II: La desviación postoperatoria arrojó un valor estadísticamente significativo menor al 1%,
y desaparición de la hiperfunción de oblicuos con compensación de la DVD, sindrome de antiel-
evación deseable y resultados estéticamente aceptables.
Observamos que la hipertropia se correlaciona estrechamente con la asimetría del grado de hiper-
función del oblicuo inferior.
Discusión:
A la vista de los resultados obtenidos con la miectomía del OI, concluimos que la resección del
oblicuo hiperfuncionante produce un excesivo acortamiento/ contractura del OI, responsable de la
aparición del patrón en V con síndrome de antielevación exagerado. Este fenómeno estaría provo-
cado por el aumento de la fuerza de exciclotorsión, generando que en la mirada superior el ojo rote
externamente y la misma contractura del OI exagere la exodesviación en elevación dando lugar a
un gran patrón en V. La limitación de la elevación induce mayor inervación al recto superior de este
ojo, que por ley de Hering, estimula al músculo yunta del otro ojo dando lugar a la pseudohiperfun-
ción del OI contralateral . Este fenómeno es más extraordinario, cuanto mayor miectomía o anteri-
orización de OI respecto al ecuador. Al mismo tiempo que el globo va extorsionando, los músculos
horizontales sufren tal exciclotorsión que en las lateroversiones agregan factores de fuerza vertica-
les a los mismos (el recto medio de ojo izquierdo se hace elevador y el recto lateral del mismo ojo
depresor). Este cuadro agregado a la antielevación en abducción producen un “overshoot” del ojo
contralateral en aducción (overshoot = hiperfunción verdadera + pseudohiperfunción de oblicuos
inferiores).
El resultado de estos dos grupos, nos hace pensar que la mejoría de la hipertropia en los pacientes
que recibieron TAOI graduada, se ha debido al debilitamiento asimétrico resolviendo la hiperfun-
ción asimétrica de OI, probablemente responsable de la hipertopia.
Conclusión:
La TAOI graduada es una técnica quirúrgica adecuada para corregir hipertropias moderadas (de
hasta 12 DP) en pacientes con hiperfunción asimétrica de oblicuos inferiores, y DVD. Por el con-
trario, se pudo observar que la TAOI con miectomía del OI del ojo con hipertropia, genera síndrome
de antielevación, gran patrón en V y leve mejoría de la desviación vertical.
Cordialmente, Dra. Alejandra Laizerowitch
18 LEOP

19. Seleccionado especialmente para los colegas
por El Dr. Julio Prieto-Díaz
Algo de interés
Estimados colegas;
Quise hacerles llegar un artículo muy interesante y que pareciera
hecho a “medida” para nosotros, que publicara en su edición impresa
La Nación Revista el 19/09/2012. Com Texto de Victoria Pérez Zabala.
Fotos de Martín Lucesole, Guillermo Monteleone, y Daniel Pessah de
Nación Revista (LNR) Argentina.
Se trata de una interesante nota sobre el estrés laboral que sufren los
médicos, la cual deja al descubierto las razones por las que aquellos
encargados de cuidar la salud de los demás están sufriendo cada vez
más del llamado Síndrome del burnout o del quemado:
Todavía tenía los guantes puestos cuando una intensa presión paralizó
su brazo izquierdo y se instaló sobre su pecho. A un metro de la ca-
milla donde dormía el paciente que acababa de operar, el cirujano se
desplomó sobre el piso del quirófano. Un violento infarto lo transformó
de médico a paciente en pocos segundos. Hacía meses que su equipo
lo observaba con preocupación. Agotado, iba y venía por los pasillos del
hospital, entre maratónicas sesiones quirúrgicas. Nunca se negaba, hasta que su cuerpo dijo basta. Este
es un caso real y se suma a otros similares, que brotan en boca de enfermeras, anestesistas, camilleros y
de los mismos médicos. ¿Cómo están de salud aquellos que cuidan la nuestra? La consulta a un grupo de
galenos de diferentes edades y especialidades preocupa. “Más del 30 por ciento de los médicos argentinos
padecen el síndrome de burnout”, calcula el doctor Roberto Iermoli, director asociado del Hospital de Clíni-
cas José de San Martín.
Los factores que llevan a que los encargados de curarnos estén en riesgo son variados. El principal es el
multiempleo o la necesidad de cubrir varios puestos de trabajo que los lleva a correr de un hospital a otro,
como trabajadores taxi, para lograr la ansiada estabilidad económica. Así lo prueba la última encuesta de
satisfacción laboral, presentada por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y Unicef hace pocos me-
ses, donde se reveló que 7 de cada 10 pediatras atienden en dos, tres o más hospitales públicos, clínicas
privadas y consultorios.
La encuesta representativa de los 15.461 pediatras del país demostró que el 82% siente estrés excesivo y la
razón principal resultó ser la elevada carga horaria. A esto hay que sumarle la falta de insumos, la obligación
de realizar tareas que exceden el rol de médico por falta de recursos humanos, las guardias de 24 horas, la
falta de camas para los enfermos y los bajos sueldos.
“Los médicos en la Argentina viven una exposición al estrés mayor que en otras ocupaciones. Algo que los
diferencia es que casi no hay desempleo médico ni tampoco subempleo. Por el contrario, lo que predomina
es el multiempleo. Trabajan en promedio muchas más horas que en el resto de las ocupaciones. Pero esto
casi nunca es bien recompensado”, analiza el principal investigador de salud del Centro de Implementación
de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento (Cippec), Federico Tobar.
Con la experiencia acumulada en sus más de 37 años de médico clínico, el doctor Iermoli recibe a LNR en
su discreto despacho del Hospital de Clínicas y se explaya: “Cuarenta años atrás el médico era más con-
LEOP 19

20. siderado, más valorado. Tenía una entrada mayor. Podía atender en el hospital y, luego, en su consultorio
particular. Prácticamente no había obras sociales o prepagas con la imposición de atender a tal cantidad de
pacientes. Ha habido una pauperización en la carrera médica”.
Empujar la camilla, aplicar inyectables, procurar una cama para el enfermo, son algunas de las tareas que
vienen a sumarse a la rutina actual. Por la falta de recursos físicos y humanos, el médico debe cumplir con
obligaciones que van más allá de su rol. “Todo esto no hace más que agregar carga a su ya pesada mochila
de responsabilidades”, razona Iermoli, con el ceño fruncido.
Como profesor titular de Medicina Interna en la Universidad de Buenos Aires (UBA), Iermoli, que ha pasado
la mayor parte de su vida en hospitales, evalúa: “Los residentes son por lejos el personal médico que más
estrés tiene. Piense que un médico trabaja no menos de 60 horas semanales, pero un residente sabe a la
hora que ingresa y no a la hora que sale. Nuestros residentes entran a las 6.30 y pueden ser las 23 y siguen
acá”.
El mayor desafío para los residentes de primer año son las guardias de 24 horas que realizan día por medio
o tres veces por semana, según la especialidad. Para la mayoría de los expertos entrevistados: son jóvenes
y pueden aguantarlo; es el fogueo necesario para lo que vendrá después. El problema radica en que para
muchos se convierte en un estilo de vida y, si siguen con esta rutina de mayores, se vuelven insomnes cróni-
cos.
En España, los residentes se agruparon para protestar por su situación laboral en un movimiento que exigía
eliminar las guardias de un día completo. El lema que se repartió en centenares de afiches colgados a lo
largo de todo el país planteaba: Llevo 32 horas sin dormir, ¿quieres que te opere?
“Está científicamente comprobado que, a partir de la hora 12 de una guardia, disminuye brutalmente la efi-
cacia y la habilidad manual, la tasa de error aumenta y la atención se dispersa”, detalla el médico cardiólogo
Daniel Flichtentrei.
Dr. Juan Cruz Escardó, especialista en
cuidados críticos, Hospital Universita-
rio Austral.
Foto Martín Lucesole-La Nación
Según presenta el especialista en cuidados críticos Juan Cruz Es-
cardó, de 34 años, que trabaja como médico de planta en la terapia
intensiva del Hospital Universitario Austral: “El panorama de un tera-
pista que se recibe en la Argentina es que va a pasar toda su vida
haciendo guardias. Por lo general, hacen una guardia de 24 horas y,
al día siguiente, hacen otra. Muchos tienen 50 años”.
“Creo que es criminal tanto para los médicos como para los pacientes”,
alerta el terapista –nieto del reconocido pediatra Florencio Escardó–,
un privilegiado porque sólo realiza una guardia semanal.
En un estudio realizado a fines del año pasado por la Asociación de
Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, que tomó como
muestra las respuestas de 220 médicos de los hospitales José María
Ramos Mejía, Parmenio Piñero, Dr. Enrique Tornú y Dr. Ignacio Pirovano, el 94% de los consultados reportó
sentir cansancio, agotamiento, insatisfacción y falta de estímulo.
Argentina junto con México y Colombia encabeza el ránking de países con mayor cantidad de médicos que
20 LEOP

21. sufren burnout, según mostró un estudio realizado por Intramed, la página Web científica líder y la más con-
sultada por los facultativos con más de un millón de visitas mensuales (ver más en Problemas sin frontera).
“El estilo de vida de los médicos es muy perjudicial para su salud. En ellos, el umbral del dolor está muy mod-
ificado por la cercanía a la enfermedad y a la muerte. Es común la automedicación, la consulta en el pasillo,
la falta de una historia clínica”, apunta Flichtentrei, director de contenidos de Intramed, que recientemente
publicó ¿Por qué ser médico hoy?, donde reunió la opinión de 20 de los galenos locales más destacados.
Ante este inquietante panorama, la médica psiquiatra Elsa Wolfberg, que hace más de 14 años estudia el
desgaste profesional en sus colegas, describe cómo detectar si un médico sufre burnout o el síndrome que
provoca extenuación emocional, apatía, bajo índice de satisfacción y de realización laboral.
“Uno como paciente puede detectarlo ya que son personas fatigadas que presentan desapego de lo que ha-
cen; desaparece la pasión y se vuelven tecnocráticos. Algunos quieren dejar la práctica; otros están alejados
de la motivación inicial que los llevó a estudiar medicina al ver cómo chocan los ideales humanísticos con el
marco mercantilista donde transcurre”.
“Uno como paciente puede detectarlo ya que son personas fatigadas que presentan desapego de lo que ha-
cen; desaparece la pasión y se vuelven tecnocráticos. Algunos quieren dejar la práctica; otros están alejados
de la motivación inicial que los llevó a estudiar medicina al ver cómo chocan los ideales humanísticos con el
marco mercantilista donde transcurre”.
Dra. Elsa Wolfberg, psiquiatra.
Foto Guillermo Monteleone-La Nación.
Cuando el burnout se instala en una persona puede atacar el sistema inmu-
nitario por hiperfuncionamiento de las defensas, en el caso de las alergias, o
por hipofuncionamiento, que es la habilidad de contraer enfermedades, como
resfríos, continuamente. Esto comienza de manera reversible y, luego, se torna
irreversible. Todo lo que sería preocupante cuando lo sufre cualquier persona
se torna peligroso cuando se trata de un médico.
Apretando una sobrecargada carpeta, donde no cabe ni un papel más, Wolf-
berg va eligiendo documentos y lanza estadísticas. “Uno de cada tres psiquia-
tras padece burnout, según una encuesta que hicimos con la Asociación de
Psiquiatras Argentinos (APSA)”.
Desde su consultorio sobre la calle Lafinur en la zona del Botánico, donde
escuchó a varios médicos con este síndrome, revela: “Naturalizan los sínto-
mas previos y conviven con la contractura de nuca, con la taquicardia, con
la gastritis. No se miden la presión arterial. No cuidan su salud. Incurren en
todos los factores de riesgo cardiovasculares sin modificarlos ni hacer nada al
respecto. Es más, aún teniendo un problema de salud declarado, no consultan
porque lo viven como una debilidad o con temor a salir del circuito y perder el
lugar del trabajo”.
LEOP 21

22. Dr. Carlos Finkelsztein, director de Psiquiatría del Hospital Italiano.
Foto Martín Lucesole-La Nación.
Al nombrar las enfermedades más comunes dentro de la comunidad médica, el direc-
tor del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano, Carlos Finkelsztein, enseña: “Las
más frecuentes son la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, la adicción a
psicofármacos y el estrés crónico”.
Además de la preocupación por el alto grado de automedicación y los elevados índices
de alcoholismo, depresión y trastornos de ansiedad generalizada que sobrevuelan la
práctica médica, hay un dato que ensombrece aún más el panorama. “Hay de cuatro a
seis veces más suicidios entre médicos que en la población general”, compara Iermoli,
que también dirige el Departamento de Docencia e Investigación del Clínicas. “En los
últimos tres años y en nuestro hospital, dos reconocidísimos médicos, uno era el jefe
de una de mis salas, se suicidaron. Uno se arrojó debajo de las vías del tren y el otro,
directamente se pegó un tiro”, dice con las manos apretadas y la mirada triste.
En casa de herrero
Los médicos no van al médico. No se hacen chequeos periódicos e incurren en todos
los factores de riesgo que tan rápidamente detectan en sus pacientes. El sobrepeso, el
sedentarismo y la hipercolesterolemia son significativamente mayores en la población
médica que en el resto, según evidenció el estudio Doctor, realizado por la Academia
Nacional de Medicina e Intramed. A su vez, ninguno de los facultativos consultados
dijo contar con un médico de cabecera.
Delante de su cargada biblioteca, el doctor y profesor Iermoli admite: “El médico, en general, posterga los exámenes periódicos.
No falta nunca al hospital. Es muy raro. Más: si un paciente o un colega le dice que no lo ve bien, lo interpreta como una dis-
minución en su competencia profesional”.
Con él coincide el médico obstetra Federico Del Giudice, de 53 años, que ha dado la bienvenida al mundo a cinco mil bebes y hoy
asiste 20 nacimientos por mes en la Clínica de La Trinidad de San Isidro, en la de Palermo y en el Sanatorio Mater Dei. Sentado
en un café, cercano al centro de salud adonde ha estado visitando pacientes y con el teléfono celular a la vista, sobre la mesa,
confirma: “Los médicos no nos hacemos exámenes. Somos más de la consulta de pasillo. ¿Tomarnos la presión? No. ¿Ergometría?
Tampoco. Estamos tan acelerados con los pacientes que tapamos o no reaccionamos frente a nuestros problemas de salud. Es el
acelere que a uno le da esta especialidad”.
Desde el exigente campo de la cirugía, donde no hay margen para el error, Alejandro Ayub, que trabaja en el Hospital Manuel
Belgrano, confiesa: “Los médicos, en general, van a trabajar enfermos. Si tienen una cirugía y se engripan el día anterior, no la
suspenden. Es muy difícil hacerle eso a un paciente. Entonces se medican y tratan de sobrellevar la gripe para hacerla”. Su palabra
sintoniza con la de la mayoría de los médicos que, ante una encuesta de Intramed, respondieron que todos fueron a trabajar con
gripe.
“Esto es peligroso para los médicos y también para los pacientes”, subraya el cardiólogo Flichtentrei, que también dirige un Insti-
tuto de Rehabilitación Cardiovascular donde recibe a muchos colegas que han sufrido infartos. Allí, los médicos no cumplen con el
tiempo de rehabilitación prescripto antes de volver a sus funciones.
Sin embargo, aclara Wolfberg, miembro de la APSA, la causa más importante del delicado estado de salud de los galenos se debe
al lugar, dentro del imaginario colectivo, donde los coloca la sociedad. “Hay que sacarlos del marco acusatorio de que son descui-
dados. Somos nosotros los que les hacemos creer que no se pueden enfermar y ellos se creen invulnerables”.
Cuando al médico clínico Esteban Lifschitz le diagnosticaron el síndrome vertiginoso –que provoca mareos y sensación de inesta-
bilidad–, por primera vez y a los 41 años, decidió solicitar licencia por enfermedad. “Antes hubiera vuelto a trabajar a los dos días
sintiéndome Superman, pero no estaba en condiciones de resolverle nada a nadie. Uno siente que lo miran distinto cuando tiene
un síntoma que podría ser asociado con alguna debilidad. Al mismo tiempo que nos critican porque nos creemos dioses, cuando no
somos esos dioses piensan: qué nos va a venir a resolver éste si no puede con su vida”.
Los dioses, al banquillo
En los últimos tiempos, esta imagen cercana a la deidad de los médicos ha cambiado. De aquel orgullo que retrató Florencio
Sánchez en M´hijo el Dotor el ejercicio de la profesión ha perdido tanta valoración social que hoy los médicos con frecuencia son
víctimas de agresiones por parte de sus pacientes y parientes de pacientes.
Más del 71% de los encuestados en el estudio realizado por la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires
22 LEOP

23. sufrió algún tipo de violencia por parte del paciente o un familiar acompañante.
La anécdota que ilustra la estadística la aporta el doctor Ayub, especialista en cirugía general y en trasplante renal que opera en
el Hospital Belgrano en el partido bonaerense de San Martín. “Nuestro hospital está en una zona peligrosa y ya el viaje hasta el
trabajo genera estrés. El otro día un pediatra salió del hospital, se subió al auto y un chico armado lo amenazó”, relata.
-Dame toda la plata.
-Yo a vos te conozco; soy tu pediatra.
-Sí.
-¿Cómo me vas a robar?
-Estoy trabajando.
El maltrato verbal y la violencia física van en aumento y no son exclusivos de los hospitales periféricos. Día a día se van adueñando
de más salas de espera y pasillos. Escardó narra un desafortunado episodio que vivió en el Austral, centro de primer nivel y alta
complejidad en Pilar. “Me tocó decirle a un padre que su hija no iba a volver a caminar y me empezó a insultar. Me arrinconó y
no llegó a pegarme porque apareció seguridad”, recuerda el doctor, dedicado a la terapia intensiva hace casi diez años. Es en el
área de urgencias donde se concentra el mayor porcentaje de agresiones: el 84% del personal médico encuestado relató situaciones
violentas protagonizadas por pacientes y familiares.
Otro factor que pesa sobre la comunidad médica es la amenaza constante de ser demandados por mala praxis. “Cuarenta años
atrás, ¿quién pensaba en denunciar a su médico?”, pregunta Iermoli. Hoy, uno de cada tres médicos recibe alguna demanda por
mala praxis a lo largo del ejercicio de su carrera. Lo más grave es que, luego de ser demandados, y según comprobó un releva-
miento realizado por el Servicio de Cirugía del Hospital San Martín de La Plata, un alto porcentaje tuvo hemorragias digestivas,
problemas de estrés crónico o alteración emocional y despersonalización.
Como director del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano, Finkelsztein concluye que ser médico es cada vez más difícil por
las presiones que ejerce la violencia social en el ejercicio de la tarea. “Cada vez se exige, cuestiona y demanda con mayor intensi-
dad al médico. La aparición de una creciente cultura de denunciarlos ante la justicia agrega incertidumbre y temor en la toma de
decisiones”.
A su vez, la nueva legión de pacientes que consultan en sitios de Internet y luego entran en los consultorios comparando diagnósti-
cos, pacientes querellantes, según la jerga médica, contribuyen a que el médico se sienta en perpetuo examen. En el mundo actual,
donde la medicina está en constante cambio, donde el conocimiento se duplica cada 20 meses y se publican 30 mil revistas y 700
mil artículos anuales, el médico tiene que estar al día. La permanente capacitación es otra obligación que suele arrebatarles más
horas de sueño y de vida familiar para dedicarlas a sus futuros pacientes.
Un médico de un hospital público porteño, que pidió permanecer anónimo, rescata una anécdota que muestra hasta dónde puede
llegar el compromiso con el paciente y cómo puede repercutir en su salud.
“Fue en la época en que la gripe A abarrotó todos los hospitales de Argentina. El médico estuvo atendiendo pacientes con estos sín-
tomas, como todos hicimos entonces, durante jornadas interminables. Cuando empezó a sentirse mal, hizo lo que también hacemos
todos: se automedicó y siguió trabajando. A los dos días, lo ingresaron en el hospital con un respirador. Una placa mostró que tenía
los pulmones completamente tomados. Casi se muere por gripe A: el virus que conocía y combatía”.
Ellos se sacrifican por nosotros.
Artículo publicado en la edición impresa de La Nación Revista el 19/09/2012. Texto: Victoria Pérez Zabala. Fotos: Martín Lucesole,
Guillermo Monteleone, Daniel Pessah/ La Nación
LEOP 23

24. Bienvenidos a las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO
2013, el evento científico más importante de la especialidad
en nuestro país. La sexta edición de este evento se desarrol-
lará entre el 16 y el 18 de mayo de 2013 en el Hotel Hilton
de Buenos Aires.
Más de 2000 oftalmólogos accederán a cursos, charlas y sim-
posios de todas las subespecialidades, organizadas por de-
stacados oftalmólogos argentinos y por invitados extranjeros
de renombre. La industria oftalmológica también estará pre-
sente: 36 empresas colocarán sus stands en la exposición co-
mercial que acompañará a este encuentro científico y social.
Las autoridades científicas de las Jornadas serán la Dra.
María José Cosentino (Directora) y los Dres. Mauricio Ma-
gurno y Fernando Mayorga (Vicedirectores).
En breve estará disponible en nuestra web la plataforma de
inscripción online. La primera fecha límite para inscribirse
con importantes descuentos es el 25 de febrero de 2013.
Más información en la web del evento.
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25. Lista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica
Editada en el Instituto Oftalmológico Prieto-Díaz
La Plata, Argentina
Diseño: clarisacapurro@gmail.com
Leops anteriores y material extra
leopblog.blogspot.com.ar
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