El trabajador sufrió una salpicadura de producto químico en los ojos mientras lavaba utensilios de cocina y comedor. Al recibir agua caliente en las pozas de lavado, se le empañó la careta facial y se la retiró para limpiarla, colocándosela luego sobre la frente. Al verter directamente el producto químico desde la galonera a la poza sin usar el dosificador, ocurrió la salpicadura en sus ojos. Fue atendido en el policlínico y diagnosticado con conjunt

1. D-7 preguntas abiertas, preguntas
cerradas y preguntas conducentes.
INTEGRANTE:
• Tania Rosa Ccoscco Mendoza

2. CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE
Raúl Eusebio Acevedo Villanueva, con su arnés de seguridad sube al segundo nivel (altura 6.00 m) para reajustar las
tuercas de los seccionadores de barra que derivan del transformador y Juan Arroyo Velásquez, también sube con su
arnés de seguridad al primer nivel (altura 3.26 m) para reajustar las tuercas de los interruptores de potencia, quien al
terminar, observa que R. Acevedo no había reajustado las tuercas de la parte inferior de los seccionadores y
comunicándose entre ellos convienen para que Juan Arroyo reajuste la parte inferior de los seccionadores. Raúl
Acevedo al terminar el reajuste de las tuercas de la parte superior de los seccionadores, adicionalmente al trabajo
indicado revisa el ajuste de las tuercas de los conectores tipo “T” de unión, entre las líneas del sistema de barras de
distribución a los seccionadores de barras que derivan del transformador y al circuito de salida a Marsa.
Luego Juan Arroyo observa que Raúl Acevedo sujetado con su arnés intentaba reajustar la grampa del cable principal
y al no alcanzar le dijo: “Mejor subo Juancho” y Juan Arroyo le contesta, “tú ve, donde estés más cómodo”, entonces,
mientras Juan Arroyo realizaba su trabajo, Raúl Acevedo subió a la parte superior de la estructura del pórtico y sobre
ésta, sin que nadie lo observe, se desplaza sujetándose con la mano derecha del cable de guarda (línea de tierra) en
una trayectoria en forma de “U” aproximadamente 16 metros, hasta la salida del circuito a Marsa, instantes en que
su muslo derecho hace contacto con uno de los cabezales de la fases (probablemente la fase “S”) del pararrayos del
mencionado circuito, que se encontraba con energía alimentada por el circuito de retorno de la Casa Fuerza Marsa,
produciéndole la descarga eléctrica y posterior caída de su cuerpo rígido en dos tiempos, primero aprox. 2.5 metros
sobre la línea puente y el seccionador de barra del circuito de salida a Marsa y luego aprox. 6 metros de altura hasta
el piso, cayendo sobre las tapas de concreto de la canaleta, ocurriendo el accidente fatal.

3. PREGUNTAS ABIERTAS
¿Explique por favor como sucedió la descarga eléctrica?
¿ como sucedió la caída del sr. Juan Acevedo en dos tiempos?
¿ que trabajos iban a realizar los dos trabajadores?
PREGUNTAS CERRADAS
¿estaba con su arnés de seguridad?
¿trabajaba sobre una plataforma estable?
¿estaba anclado a su línea de vida?
PREGUNTAS CONDUCENTES
o¿ porque no se bloqueo la energía eléctrica?
o¿cree usted que la persona afectada estaba anclada a su línea de
vida?
o¿Por qué no se contaba con supervisión calificada y permanente?

4. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
La caldera se encontraba quemando LPG. Se dio una orden en la noche para usar diesel en los quemadores. Los
tres operarios intentaron encender el quemador de diesel al rededor de las 12:30 am. Hicieron varios intentos
pero fueron inútiles. A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador de diesel. Sin embargo, la
caldera sufrió un corte de combustible (master fuel trip) que apagó totalmente la caldera (shut down). Cuando
se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurrió una explosión.
La caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del accidente. Existían procedimientos
operacionales escritos para el arranque en frío y en caliente. La investigación reveló que el equipo de arranque
encontró algunas dificultades para encender la caldera con LPG algún tiempo atrás. Para solucionar el
problema, ellos idearon un método manual temporal de bypass. Este método de bypass no estaba
contemplado en los procedimientos operacionales.
El método de bypass fue usado por el equipo de arranque como una medida temporal y ellos habían dejado de
usarlo cuando se encontró una solución definitiva al problema. Este método se ideó únicamente para ser usado
por el equipo de arranque. Los técnicos de proceso no recibieron instrucciones para usarlo. La investigación
reveló que los técnicos de proceso estaban presentes trabajando con el equipo de arranque cuando el método
de bypass fue usado. Este método había sido usado en múltiples ocasiones por la mayoría de los técnicos de
proceso.

5. PREGUNTAS ABIERTAS
¿Cómo sucedió la explosión de la caldera?
¿los equipos de arranque se encontraban en buenas condiciones?
¿ que trabajo iban a ejecutar los tres operarios?
PREGUNTAS CERRADAS
¿contaban con sus EPPs respectivos?
¿Cuántos años tenían?
¿la válvulas de bypass tenían guardas de seguridad?
PREGUNTAS CONDUCENTES
o¿Por qué no se revisaron las válvulas de bypass antes de su uso?
o¿cree usted que las personas afectadas estaban certificados como
operadores de calderas?
o¿se tenia conocimiento sobre el método del bypass?

6. CIRCUNSTANCIA DEL EVENTO
Después de la capacitación de 5 minutos, la orden impartida por el Supervisor Pio Maraza para los Sres: Severo
Vilca y Fortunato Ticona fue: Ventilación de la labor, desate de rocas, sostenimiento (izaje de materiales) y
perforación voladura en el tajeo 6615
En momentos que el colaborador Fortunato Ticona estaba acomodando el segundo puntal alineandolo para poder
izarlo, escucha un sonido y observa que la plataforma del primer descanso del camino del tajeo se desprende, al
tratar de escapar es impactado en la espalda por el puntal de dicha plataforma, motivo por el cual se le traslado al
centro médico para su atención

7. PREGUNTAS ABIERTAS
¿Cómo sucedió el desprendimiento de la plataforma del puntal?
¿ que trabajos se tenían previsto realizar ese día?
¿Qué actividad estaba realizando al momento del accidente?
PREGUNTAS CERRADAS
¿ el trabajador afectado estaba con sus EPPs?
¿ El lugar de trabajo tenia buena iluminación, ventilación?
¿ su área de trabajo estaba ordenado y limpio?
PREGUNTAS CONDUCENTES
o¿Por qué no se aseguro las plataformas del puntal?
o¿ cree usted que la persona afectada estaba realizando el trabajo de
manera apresurada?
o¿se contaba con una buena iluminación en el área de trabajo?

8. Al regresar del almuerzo inspeccionan nuevamente la labor y observa que le banco seguía mordido en la corona
formando una cuña, deciden primeramente marcar el frente sacando gradiente, punto de dirección y marcar los
puntos a colocar sostenimiento, luego inician con el desatado de roca, al hacer varios intentos el maestro
perforista decide percutar con la maquina para luego colocar el sostenimiento y la perforación del frente.
En momentos que el perforista Sr. Raúl Morales Quispe se encontraba percutando con la maquina jackleg y un
barreno de 4' para hacer caer el banco de la corona esta se llena de neblina producto del trabajo de la maquina, el
perforista pierde visibilidad, repentinamente se desprende el banco y hace que la maquina perforadora cae hacia
adelante, lo que hace perder el equilibrio al perforista, impactando el banco de aproximadamente 57 cm x 10cm x
12 cm. en la punta de la bota del pie izquierdo produciéndole la lesión

9. PREGUNTAS ABIERTAS
¿Cómo sucedió el desprendimiento del banco?
¿ que trabajos se tenían previsto realizar ese día?
¿Cómo ocurrió la lesión del pie izquierdo del perforista ?
PREGUNTAS CERRADAS
¿estaba con sus EPPs respectivos?
¿su área de trabajo estaba bien iluminado?
¿utilizaba de manera correcta la perforadora?
PREGUNTAS CONDUCENTES
o¿¿Por qué no se realizo el sostenimiento de la talud antes de percutar con
la maquina perforadora?
o¿ cree usted que la persona afectada estaba realizando el trabajo de
manera apresurada?
o¿se contaba con una buena iluminación en el área de trabajo?

10. ANTES:
EL COLABORADOR SE DIRIGE A SU ÁREA, PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LAVADO DE UTENSILIOS DE
COCINA Y COMEDOR.
DURANTE:
EN HORAS APROXIMADAMENTE DE 21:10, EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA RECEPCIONANDO AGUA CALIENTE
EN LAS POZAS DE LAVADO, PROVOCANDO QUE LA CARETA FACIAL SE LE EMPAÑE. EL TRABAJADOR PROCEDE A
RETIRARSE Y LIMPIARLA,POSTERIORMENTE LA COLOCARSE POR ENCIMA DE LA FRENTE PARA QUE SE LE VUELVA
A EMPAÑAR, APLICANDO EL PRODUCTO QUÍMICO DE FORMA DIRECTA DESDE LA GALONERA A LA POZA DE
AGUA, NO UTILIZANDO EL DOSIFICADOR MANUAL (INSTRUMENTO PARA MEDIR LA CANTIDAD DE PRODUCTO
QUÍMICO), POR AHORRAR TIEMPO Y POR NO TENER AL ALCANCE EL DOSIFICADOR, PRODUCIENDO LA
SALPICADURA DEL PRODUCTO QUÍMICO A LA VISTA DEL TRABAJADOR.
DESPUÉS:
EL TRABAJADOR PROCEDE A LAVARSE LOS OJOS CON BASTANTE AGUA, NO SINTIENDO MOLESTIA ALGUNA Y
REPORTANDO DE FORMA INMEDIATA AL SUPERVISOR DE LO OCURRIDO, ACERCÁNDOSE AL POLICLÍNICO PARA SU
ATENCIÓN. LA DOCTORA LO EVALUA, REALIZANDO EL LAVADO DE OJOS DESCARTANDO UN DAÑO OCULAR. Y
DIAGNOSTICÁNDOLO COMO CONJUNTIVITIS

11. PREGUNTAS ABIERTAS
¿Qué sucedió en el momento del accidente?
¿ que trabajos se tenían previsto realizar?
¿Cómo ocurrió la salpicadura del producto quimico?
PREGUNTAS CERRADAS
¿ estaba con sus EPPs respectivos?
¿ porque se coloco de manera incorrecta su careta facial?
¿Dónde estaba su careta facial?
PREGUNTAS CONDUCENTES
o¿Por qué no utilizo de manera correcta su careta facial?
o¿ cree usted que la persona afectada estaba realizando el trabajo de
manera apresurada?
o¿Por qué no utilizo el dosificador manual?