Manejo insulínico de la Diabetes Mellitus

Insulinoterapia
&
Manejo de la Dislipidemia en DMT2

Sunday, April 3, 2011

Clínicamente estable Inestable

Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida
+ +
Etapa 1 1
Insulina
Metformina!
"Contraindicación a metformina: (sintomático, baja de peso, cetosis)
Sulfonilureas, Inhibidores DPP-4* o tiazolidinedionas*

3 meses

Reevaluar
tratamiento
(compensación o
Etapa 2 mejoría estado general)
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

HbA1c HbA1c HbA1c
<7% 7-9% >9%

Metformina
+
Sulfonilureas
Alternativas a la sulfonilureas:
DPP4*, Tiazolidinedionas*,
Glinidas*

No se logran metas
3-6 meses

!Alternativa:
Metformina Análogos de
Continuar Metformina + Sulfonilureas
tratamiento + + acción
prolongada
Insulina NPH!nocturna Insulina NPH!
(1-2 dosis)

No se logran metas
3-6 meses

Etapa 3 Manejo por Insulina intensiva, asociada o no a Metformina
especialista

* Terapias menos validadas
1
En sujetos asintomáticos y glicemias <200 mg/dl, se puede intentar tratamiento sólo con
cambios en el estilo de vida como etapa 1, y reevaluar.


Tabla 8. Insulinas comercializadas en Chile

Tipos de Insulina Nombre comercial Presentación (10 U/ml)
Rápidas Actrapid Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Bioinsugen R Frascos de 10 ml
Humulin R Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Insuman R Frascos de 5 ml, penfill de 3 ml
Intermedias
NPH Bioinsugen N Frascos de 10 ml
Humulin N Frascos de 10 ml
Insulatard Frascos de 10 ml, penfill de 3 m
Insuman N Frascos de 5 ml
Análogos de Insulina!
Ultrarápida
Lispro Humalog Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Aspártica Novorapid Penfill de 3 ml
Glulisina Apidra Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Prolongada
Glargina Lantus Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Detemir Levemir Penfill de 3 ml
Premezclas de análogos
Insulina biaspártica 30/ NovoMix 30 Penfill de 3 ml
70
Lispro protaminizada HumalogMix 25 Penfill de 3 ml
25/75

!El término “análogos de insulina” describe insulinas que han sido modificadas por procesos de bioingeniería para
cambiar su absorción u otras propiedades.

Guía Clínica 2009 Diabetes Mellitus tipo 2

bla 9. Tiempos de acción de las insulinas (vía subcutánea en horas)

Insulina Inicial Máximo Duración
Rápida 0.5 2-4 5-8
NPH 1-1.5 6-12 18-22
Lispro, Aspártica 0.15-0.25 1-1.5 3-4.5
Glargina - 4 24
Detemir - 4 20-24

plicaciones del tratamiento insulínico
incipal complicación es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la s
las personas que usan insulina deben estar capacitados para reconoc
la hipoglicemia.

en presentarse, aunque con una muy baja frecuencia, lipodistrofia, alerg

Iniciando la Insulina
(Insulina basal nocturna)
• Con&nuar HGO misma dosis ( eventualmente disminuirla )
• Agregar 1 dosis nocturna de Insulina basal (0,1 ‐ 0,2 UI/kg)
como inicio.
– NPH o Glargina (al acostarse, 23.00 hrs)
• Ajuste la dosis según promedio de glicemia de ayuno
• Incremente la dosis de insulina semanalmente por tabla :
– Incremente 2 UI si glicemia ayuno > 130 mgs/dL
– Incremente 4 UI si glicemia ayuno > 180‐200 mgs/dL
– Disminuya la dosis si glicemia es < 80‐90 mgs/dl
• Obje&vo de Tratamiento: Glicemia 90‐130 mg/dl y HbA1c ≤7%
• Glargina: obje&vo glicemia de ayuno 90‐110 mg/dl (0.5 a 0.8
reducción HbA1c)

• Está indicado para pacientes normo o sobrepeso.
Los pacientes enflaquecidos &enen insulinopenia
significa&va y deben usar esquemas más complejos
• Puede indicarse con dietas bajas en calorías
• Si el paciente &ene glicemia de ayuno normal con Hb.glic.
alterada debe meditarse la indicación
• No hay “límites” definidos con claridad para la dosis de
insulina
• Puede reducir la Hb.glic. hasta en 3‐4%
• Aproximadamente 2 de 3 pacientes &ene éxito


-Comenzar con Insulina acción intermedia al acostarse
-Comenzar con Insulina acción intermedia al acostarse
-Comenzar con Insulina/ acción intermedia al acostarse
- 0,1 -- 0,1 con InsulinaKg Kg acción intermedia al acostarse
0,2 -Unidades / Insulina
0,2 Unidades
-Comenzar con / Kg
-Comenzar 0,2 Unidades acción intermedia al acostarse
- 0,1 -
- 0,1 - 0,2 -Unidades / Kg
0,1 - 0,2 Unidades / Kg

-Tomar HGTHGT ayuno diariamente
-Tomar ayuno diariamente
-Tomar HGT ayuno diariamente3-7 días hasta HGT ayuno entre 90-130 mg/dl
- Aumentar 2 unidades cadacadadías hasta HGT ayuno entre 90-130 mg/dl
- Aumentar 2 unidadesdiariamente
-Tomar HGT ayuno 3-7
-TomarAumentarhacer aumentos mayores hasta HGT 4 U ) sientre 90-130 > 180 mg/dl
- HGT ayuno diariamente 3-7 días
- Puede 2aumentos cada cada 3-7 de dosis () HGT ayuno entre 90-130 mg/dl
unidades ayuno
HGT ayuno mg/dl
- Puede- hacer
- Puede unidades unidades días hasta HGTU U ) HGT ayuno > 180 mg/dl
Aumentar 2
hacer aumentos mayores de días (hasta si si entreayuno > 180 mg/dl
mayores de dosis 4( 4
dosis ayuno HGT 90-130 mg/dl
- Aumentar 2 cada 3-7 mayores de dosis ( 4 U ) si HGT ayuno > 180 mg/dl
- Puede hacer aumentos
- Puede hacer aumentos mayores de dosis ( 4 U ) si HGT ayuno > 180 mg/dl
¿HbA1c > 7%> 7% después a 3 2 a 3 meses?
¿HbA1c después de 2 de meses?
¿HbA1c > 7% después de 2 a 3 meses?
-Si ocurre hipoglicemia
-Si-Si ocurre hipoglicemia
ocurre hipoglicemia ¿HbA1c > 7% después de 2 a 3 meses?
o HGTHGTocurre hipoglicemia
o ayuno < < 70 mg/dl:
-Si ayuno mg/dl:
o HGT ayuno7070 mg/dl:
< ¿HbA1c > 7% después de 2 a 3 meses?
-Si ocurreDisminuya 4 U de70de dosis
- hipoglicemia U de mg/dl:
- Disminuya 4 U
-oDisminuya 4 < dosis
HGT ayuno dosis
dedede -insulina al acostarse
o HGT ayunoinsulina acostarse de dosis
< 70 mg/dl: 4 U
Disminuya
insulina al al acostarse NO NO SI SI SI
- Disminuya 4insulina 10% de dosis
- disminuya 10% de dosisdosis
o de U de dosis la la
disminuya de la
- o-disminuya 10% al acostarse
NONO NO SI SI
o
de insulina- al> es606060 10% de la dosis
o disminuya
si esta estaacostarse unidades
si es esa a a unidades
> unidades NO SI
si esta >
- o disminuya 10% de a 60 unidades Continuar con esquema
si esta es > la dosis Continuar con esquema
Continuar con esquema
si esta es > a 60 unidades Controlar HbA1c con esquema
Continuar
Controlar HbA1c
Controlar HbA1c
cada cadameses HbA1c
3 Controlar
3 3 meses
cadameses
cada 3 meses
Controlar HbA1c
cada 3 meses


¿ Cuándo consideramos un fracaso a la
insulinoterapia basal nocturna ?

• Cuando la glicemia de ayuno es óp&ma y la HbA1c está sobre el
nivel deseado o cuando hay evidencias de hiperglicemia signiﬁca&va
durante el día
• ¿ Qué hacer ?


100%
la célula Beta (%)

Diagnóstico
Terapia
Fucnión de

Insulínica
DM-2 Métodos Simples:
1 inyecc/día
Métodos
Intensivos:
2-4 inyecc/día
0%
-12 -8 -4 0 5 10 15

Pre DM Años desde el diagnóstico


¿Fracaso??

Conducta prác&ca
• Asumir que existe hiperglicemia diurna, que
puede ser pre o postprandial
• Pasar a un esquema convencional de 2 dosis
de NPH o de premezclas ( tradicionales o
bifásica de análogo )
• Indicar 2/3 de la dosis ma&nal y 1/3 en la
noche

Si HGT HGT ayuno ayuno en rango objetivo mg/dlmg/dl ):
SiSi HGT ayuno rango rango objetivoa130 a mg/dl ): ):):):
HGTayunoen en en rango objetivo a 130mg/dl mg/dl mg/dl ):
Si HGT Siayuno en objetivo (( 70( ( 70 a ( 70 a ):
Si ayunoen rango objetivo 70 70 a 130 mg/dl
en rango objetivo ( 70 130 130 ): 130
ayuno en rango objetivo
HGT en rango objetivo (( 70 a a
Siayuno HGTrango objetivo 70 a (a70130 mg/dl
Si HGT ayuno en rango objetivo 70 a 130 130 acostarse
Si HGT ayuno rango objetivo (( 7070 130 mg/dl ): ):
SiHGT-Controle en rango
HGTayuno objetivo a 130 mg/dl
Si-ControleayunoHGTalmuerzo, pre (cena cenaacostarse acostarse
Si -Controle en prepre almuerzo, pre cena yacostarse
HGT pre almuerzo, cenacena ycena y
pre y al alal
HGT HGT pre almuerzo, almuerzo,130 mg/dl ): al acostarse
-Controle HGTHGTalmuerzo,prepreprey y preacostarse
-Controle HGT pre pre almuerzo, cena y al al acostarse
-Controleprepre HGT pre pre cena alyacostarse
-Controle almuerzo,pre cena al y al acostarse
-Controle HGT almuerzo,
-Controle HGTDependiendo depre cena y al al acostarse
-Controle HGTpre almuerzo, resultados agregue
cena y acostarse
-Controle HGT pre almuerzo, pre cena y al
- -Dependiendo de estosestos resultados agregue
- Dependiendo almuerzo,estos resultados
pre de resultados agregue
-Controle HGT de estosresultados agregue agregue
pre
- Dependiendo de estos resultados agregue
Dependiendo estos resultados agregue
-
Dependiendo de de estos
- Dependiendo estos resultados agregue
-Dependiendo dede estos resultados agregue
--Dependiendo de estos resultados agregue
- Dependiendoestos resultados agregue
Dependiendo dede estos resultados agregue
- una una inyección inyección
una 2ªuna
- Dependiendo inyección
2ª inyección
una2ªinyección 2ª
inyección
2ª2ª inyección
una -Puedeinyección con 4
una una 2ª comenzar
una una2ªinyección con con 4yUU y ajustarcada cada 3cada 3 días
una2ª2ª inyección
2ª2ª inyección
una inyección
-Puede comenzar con4con 4ajustar U U 2cadacada 3 días
-Puede -Puede comenzar U y ajustar 2 U 3 2 U días
-Puede comenzar con 4Uyyyajustar22Uycadacadadíasdías
-Puede comenzar 4 U y y y ajustarU 2 U 3 3días
comenzar U 3
-Puedecomenzar con con 4 Urango4 2 2 ajustardías
-Puede comenzar conU U ajustar 2 U U U cada días
-Puede comenzarHGT U ajustar 2 U cada 3 3 días
con
ajustar
comenzar con4 Uen y ajustar 2 cada 3 3 días
4 4 y ajustar 2 U cada días
-PuedeHasta Hasta obtener Urango rango cada
-Puede comenzar
HastaHasta obtener conrango ajustar
-Puede comenzarHGT 4 HGT en
Hasta obtener en en
Hastaobtener HGT HGT en rango
Hastaobtener HGT enen rango
obtener HGT en rango
obtener
Hasta obtener HGTrango
Hasta obtener HGT en rango

HGTHGTalmuerzo alterado alterado HGT pre cena alterado HGT HGT al acostarse alterado
pre pre almuerzo alterado HGT HGTcenacena alterado HGTacostarse alterado
HGT pre almuerzo alterado
HGT pre almuerzo alterado
HGT prealterado
almuerzo HGTHGT pre cena alterado
HGT cena alterado
pre cena alterado
pre HGT pre cena HGT al acostarse
HGT HGT almuerzo alterado
HGTHGT almuerzo alterado HGT pre cena alterado alteradoacostarseal alterado alterado
HGTpre pre almuerzo alterado HGT pre preprealterado
HGTpre almuerzo alterado
pre almuerzo
HGTpreprealmuerzo alterado
prealmuerzo alterado HGT precena alterado al HGT
acostarse alterado
cena alterado HGT al acostarse acostarse
HGT pre cena alterado HGT alalal acostarse alterado
HGT al acostarse alterado
HGT acostarse alterado
HGT pre cena alterado HGT al al alterado
alterado
HGT acostarse alterado

Agregue:
Agregue insulinainsulina rápidaAgregue:
Agregueinsulina rápida
Agregue rápida
insulina rápida
Agregue insulina rápida Agregue: Agregue:
Agregue insulina rápida Agregue:
Agregue:Agregue:
Agregue: NPH Agregue insulina rápida
Agregue insulinainsulina
Agregue insulina rápida Agregue: NPH al desayuno, o o oAgregue insulina rápida
Agregue: NPH alal desayuno, Agregue insulina rápida
Agregue: rápida
Agregueinsulinarápida
Agregueinsulina rápida
insulina rápida
Agregue insulina rápida
Agregue insulina rápida
Agregue Agregue: Insulinadesayuno, Agregue insulina rápidarápidarápida
Insulina al desayuno, o Agregue Agreguerápida
Insulina NPH NPH alNPH al desayuno,Agregue insulina
Insulina insulina
Insulina NPH al desayuno, o oAgregue insulina rápida
alal desayuno
Agregue desayuno
al desayuno
al desayuno desayuno
al Insulina rápidaal desayuno, o Agregue la insulina rápida
Insulina desayuno, a la o insulina
NPH rápida al almuerzo Agregue
InsulinaNPH al rápida al almuerzo a laacenacena cena
Insulina NPH desayuno, o al almuerzoa cenaa la rápida
Insulina al al desayuno, o
Insulina desayuno, o
Insulina NPH alaldesayuno, o
al
al desayuno
al aldesayuno
desayuno
aldesayuno
desayuno
aldesayuno
al desayuno NPH al almuerzo
Insulina Insulina rápida
Insulina almuerzo
Insulina rápida al almuerzo
Insulina rápida
a cena
la
InsulinaInsulina rápida al almuerzo a la lacena cena
la la
aacena
cena
Insulina rápida alalmuerzo
Insulina rápida almuerzo
Insulina rápida al al almuerzo a la la cena
a cena

NO NO
NO NO HbA1c > 7%>después dedespués de 3meses
HbA1c > > 7% después de 3meses
HbA1c después de 3meses
HbA1c > 7%7% después3meses
de 3meses SI SI SI
SI SI SI
NONONO NO HbA1c > 7% 3meses
HbA1c 7% después de de 3meses
HbA1c7%7% después3meses
HbA1c > > después de 3meses
HbA1c > 7% después de 3meses SISI SI
SISI
NO
NO
NONO HbA1c > 7% después
HbA1c> 7% después dede 3meses
HbA1c > 7% después de 3meses

Continuar concon esquema
Continuar esquema esquema -Re-Re controle HGT pre-prandiales, sisi están fueran del
-Re controle HGT pre-prandiales, están
controleHGT pre-prandiales, si están están fueran fueran del
HGT pre-prandiales, si están fueranestán
fueran del
-Re controle -Re controle HGT pre-prandiales, fueran del
Continuar conesquema con
Continuar Continuar
ContinuarconHbA1cesquema
Continuar con
Continuar HbA1cesquema
con
Continuar conesquema
Controlar esquema HGTque necesitesi si están fuerandel
-Re rango, puede que necesite si estánotra fueran
si
-Re-Re controle HGT pre-prandiales,están Inyección.del
controle que pre-prandiales, sisi si fueran del del
pre-prandiales, están fueran del
-Re controle puedenecesite sumar están fueran del
-Re controle HGT necesite sumar otra Inyección. del
controle HGT pre-prandiales, otra
rango, HGT pre-prandiales,
-Recontrole HGT pre-prandiales, sumar otra Inyección.
controle HGT pre-prandiales, sumarInyección.
Controlar esquema
Continuar concon HbA1c HbA1c
ControlarHbA1cesquema
Controlar Controlar -Re rango, puedeque puede que necesite sumar otra Inyección.
rango, puedepuede que necesite sumar otra Inyección.
rango, rango, necesite sumar Inyección.
Controlarmeses HbA1c
Controlar
Controlar3HbA1c
ControlarHbA1c
HbA1c
HbA1c
Controlar meses rango, puede quealterada, controle HGTInyección.
rango, puedepersiste alterada, otraotra HGT
HbA1c persiste necesite
queque
rango,HbA1c que necesite sumar otra Inyección.
rango, puede que alterada, sumar otra HGT 2 2
rango,-Sipuede persiste alterada, controleInyección.hr
-Sipuede-Si persiste alterada,otra Inyección. hr
necesite sumar
rango, -Si HbA1c HbA1c persiste alterada, controle HGT 2 hr
puede que necesite sumar controle HGT
-SiHbA1c persiste necesite controle HGT 2 hr 2 hr
cadacada 3 HbA1c 3
Controlar meses
cada
cada3cada 3 cada
3 HbA1c
Controlarmesesmeses meses -Si-Si HbA1c persiste alterada, controle HGT hr hr
HbA1c alterada, controle HGT 2 2 2
controle 2
-Si post persiste alterada, controle rápida pre-prandial.
cada 33 meses
cada meses
cada 3333meses
cada meses
cada meses
cada meses -Si HbA1c persiste alterada, controle HGT hr hr
HbA1c persiste alterada, rápida HGT hr hr
HbA1c persiste ajuste Insulina HGT 2 2
-SiHbA1c prandial y yalterada, controlepre-prandial.
-Si HbA1cprandial ajuste Insulina rápida pre-prandial.
post persiste Insulina rápida pre-prandial.
-Sipostprandialpost prandial y Insulina rápida pre-prandial.
post prandialy ajusteajuste ajuste Insulina rápida pre-prandial.
y ajuste Insulina
post prandial y Insulina rápida pre-prandial.
post prandial y ajuste Insulina rápida pre-prandial.
post prandial y y ajuste Insulina
post prandial ajuste


Dislipidemia y Diabetes

Hipertrigliceridemia aislada Hipercolesterolemia aislada Dislipidemia mixta
TG> 150 y Col HDL <40 Col LDL>100 Col LDL>100, TG> 150 y
Col HDL <40

- Optimizar control de la DM
- Intensificar medidas no
farmacológicas
- Eliminar consumo de Col LDL !100-159 mg/dl Col LDL !160 mg/dl
alcohol

- Optimizar control de la DM - Optimizar control de la DM
- Dieta etapa 2 y aumento de la - Dieta etapa 2 y aumento de la
actividad física durante 3 meses actividad física
- Agregar estatinas

Col LDL !100-159 mg/dl TG > 150 mg/dl

TG !500 mg/dl TG>1000 mg/dl Considerar uso de fibratos
- Agregar fibratos
- Evaluar hospitalización

TG 150-499 mg/dl

- Optimizar control de la DM Metas:
- Intensificar medidas no farmacológicas - Col LDL <100 mg/dl
- Eliminar consumo de alcohol - HDL > 40 mg/dl
- TG <150 mg/dl
Las metas señaladas se aplican a pacientes
Repetir TG: 150-499 mg/dl diabéticos sin cardiopatía coronaria. En los
coronarios la meta de Col LDL ! 70 mg/dl y
deben ser tratados con estatinas.
Agregar fibratos

Sunday, April 3, 2011 Ministerio de Salud 7

Casos clínicos
aplicación práctica


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