2. ARTICULO 2
LA SALUD PÚBLICA COMO JUSTICIA SOCIAL*
Dan E. Beauchamp
Anthony Downsl señaló que los problemas públicos más refractarios de
los Estados Unidos presentan dos características significativas.
1. En primer lugar, ocurren a una minoría relativa de la población,
aunque esa minoría esté constituida por millones de personas;
2. en segundo, son consecuencia en parte considerable de las
medidas que ofrecen beneficios o ventajas sustanciales a una
mayoría o a una poderosa minoría de ciudadanos.
En consecuencia, la resolución o la reducción al mínimo de tales
problemas requiere pérdidas lamentables, la reestructuración de la
sociedad y la aceptación de nuevas cargas por parte de los más
poderosos y numerosos en beneficio de los menos poderosos y
numerosos.
Según Downs, esta sombría realidad ha ocasionado en años recientes
la atención pública en ciclos que varían de ciertos problemas a otros,
como la pobreza, la discriminación racial, la vivienda deficiente, el
desempleo y el desamparo de los ancianos; no obstante, el interés
disminuye con rapidez cuando llega a ser evidente que su resolución
requiere costos onerosos que los intereses predominantes en la
sociedad no están dispuestos a pagar. Así, la ética pública no
corresponde a los problemas públicos.
Además, no se reconoce en grado suficiente que esta misma triste
realidad estorba los intentos realizados para proteger la salud de la
población. Por ejemplo, existen amenazas que originan la muerte o la
incapacidad a una minoría de la sociedad en algún momento
determinado: los accidentes automovilísticos, el daño ocasionado por
el tabaco, el alcohol y otras dro- gas, los riesgos en el lugar de trabajo,
la contaminación ambiental, la distribución desigual e ineficaz de los
servicios de atención médica y los peligros de la biomedicina.
Asimismo, la reducción al mínimo o en forma considerable de estos
riesgos implica que la mayor parte de las minorías poderosas debe
acep- tar nuevas obligaciones o renunciar a los privilegios que gozan
hoy en día. De modo típico, estos nuevos pesos o restricciones incluyen
controles más estrictos sobre estos y otros peligros que enfrenta la
humanidad.
Esta sombría realidad sugiere que nuestra atención fundamental en las
políticas y medidas preventivas de salud pública no deben orientarse a
la búsqueda de nueva tecnología sino a la desaparición de las barreras
éticas y políticas existentes a fin de disminuir al mínimo la muerte y la
incapacidad, lo que no significa que la tecnología nunca ayudará de
nuevo a evitar ajustes sociales y políticos dolorosos.2 Sin embargo, sólo
los tecnólogos excesivamente optimistas ignorarán las crecientes
pruebas de que las barreras críticas a la protección de la población
contra la muerte y la incapacidad no son obstáculos para el progreso
tecnológico; en realidad, esas pruebas indican que, con frecuencia, esa
misma tecnología es nuestro peor enemigo. Así, la barrera crítica a una
reducción considerable de la muerte y la incapacidad es la ética social
que de modo injusto protege a los más numerosos o poderosos contra
la carga y la obligación de la prevención.
Eso representa el tema y la cuestión de la justicia. En el sentido más
amplio, justicia significa que todas las personas de la sociedad deben
recibir lo que les corresponde y que las obligaciones y los beneficios
sociales deben distribuirse de modo imparcial y equitativo.3 Sin
embargo, ¿qué criterios deben aplicarse en esa asignación? ¿Debe ser
el mérito, la igualdad o la necesidad?4 ¿Qué fin o meta en la vida debe
recibir la prioridad más alta? ¿La vida, la libertad o la búsqueda de la
felicidad? La de la justicia. En términos generales, estos modelos de
justicia forman la base de nuestra política pública en general y, de modo
específico, de las políticas de salud, incluida la pre- vención. En este
caso me refiero a una política que no es de partido sino en su
significado más antiguo y venerable de búsqueda del bien común y de
una socie- dad justa.
Tales modelos de justicia proporcionan un marco simbólico que
permite considerar y responder a los problemas de la población, lo que
ofrece reglas bási- cas para clasificar y categorizar los problemas de
toda la sociedad en cuanto a si se necesita la protección pública y
colectiva o si debe prevalecer la res- ponsabilidad individual. Además,
los modelos funcionan como un mapa o una guía para el mundo
3. cotidiano de los miembros de la sociedad, ya que sa- can a la luz ciertas
condiciones sociales como si fuesen cuestiones o intereses públicos y
ocultan, oscurecen o disimulan otras situaciones que en diferentes cir-
cunstancias podrían emerger como problemas públicos si existiese un
modelo de justicia diferente.
En el caso de la salud, estos modelos de justicia constituyen la base del
aná- lisis y la respuesta a los problemas de la incapacidad y la muerte
prematura en la sociedad. En consecuencia, si la política de salud
pública requiere que la mayor parte de una minoría poderosa acepte
su parte justa de la obligación de proteger a una minoría relativa
amenazada por la muerte o la inca- pacidad, entonces debemos
preguntar si nuestro modelo predominante de justicia toma en cuenta
y legitima tales sacrificios.
La justicia de mercado
El modelo dominante de justicia en la práctica norteamericana derecho
a sólo ciertas metas apreciadas —como el nivel social, el rango, los
ingresos y la felici- dad— que han logrado mediante reglas justas de
ratificación como son, por ejemplo, sus propios esfuerzos, acciones o
capacidades individuales. Así, en modelo de justicia de mercado se da
importancia a la responsabilidad individual, a la acción colectiva
mínima y a la exención de obligaciones colectivas salvo el respeto a los
derechos fundamentales de los demás.
Aunque como sociedad hemos comprometido en diversas formas la
inte- gridad de la justicia de mercado a fin de proteger la salud de la
población, estamos lejos de reconocer el principio de que la muerte y
la incapacidad son problemas colectivos y que todas las personas
tienen derecho a la protec- ción de su salud. En consecuencia, la
sociedad no acepta la obligación general de defender al individuo
contra la enfermedad y las lesiones, y aunque prohíbe a las personas
causar daños directos a los demás y en muchos casos ha regu- lado
ciertos riesgos evidentes que corre la salud de la población, todavía
predomina la pauta de la justicia de mercado, y el deber fundamental
de pre- venir tales enfermedades y lesiones aún corresponde al
individuo. En última ins- tancia, la persona se encuentra sola en su
lucha contra la muerte.
Barreras en contra de la protección
Tal aislamiento individual origina una poderosa barrera a la meta de
prote- ger la vida humana al exagerar la fuerza de la muerte y
concederle una reali- dad casi sobrenatural.6 Durante toda la historia,
la muerte ha sido un problema básico para la humanidad,7 pero aun en
una sociedad avanzada con una inmensa tecnología biomédica, el
individualismo de la justicia de mercado tiende a retener y exagerar
actitudes pesimistas y fatalistas respecto a la muerte y las lesiones. Este
fatalismo ocasiona un sentimiento de impo- tencia, la aceptación del
riesgo como elemento esencial de la vida, la resig- nación frente a la
calamidad y el debilitamiento de los impulsos colectivos para
confrontar los problemas de la muerte prematura y la incapacidad.
Quizás la forma más directa como este justicia de mercado socava
nuestra determinación de preservar y proteger la vida humana sea a
través de la liber- tad primaria que esta ética concede a todos los
individuos y grupos de actuar con obligaciones mínimas en la
protección del bien común.8 A pesar de que este precepto de interés
propio no puede, como era de esperarse, prote-ger adecuadamente la
seguridad de los lugares de trabajo, los modos de trans- porte, el medio
físico, los artículos de consumo o la distribución equita-
tiva y eficaz de la atención médica, tales fracasos han ocasionado has-
ta el momento sólo algunos intentos indiferentes de regulación y
control. En gran parte se explica esta respuesta debido al poderoso
predominio del modelo de justicia de mercado sobre nuestra
imaginación que concede a todos los individuos el privilegio
fundamental de no ser molestados aunque tales "personas" sean
gigantescos grupos productores con capacidades enormes para
originar un gran daño público mediante la simple negligencia. Además,
las medidas que se toman para lograr un control en realidad eficiente
de esos peligros deben luchar constantemente contra un paradigma
ético pre- dominante que define como amenazas a las libertades
fundamentales cuales- quier intentos que aseguren que todos los
4. grupos —incluidos los poderosos sectores de la producción— acepten
su parte justa de la responsabilidad que implica la prevención.
El modelo de justicia de mercado también es la causa de otra barrera
importante contra las medidas de salud pública destinadas a reducir al
míni- mo la muerte y la incapacidad: la conducta voluntaria. Tal modelo
obliga a hacer una distinción básica entre el daño originado por una
fábrica que con- tamina la atmósfera y el producido por las industrias
del alcohol y el tabaco, ya que en este último caso se considera que los
perjudicados muestran una conducta voluntaria.9
El INDIVIDUALISMO RADICAL inherente al mercado es el factor que
fomenta que se preste atención a la conducta del individuo y no a las
condiciones sociales previas de esa conducta. Respecto al hábito de fu-
mar, esas condiciones incluyen la poderosa industria del tabaco y las
fuerzas sociales y culturales concomitantes que estimulan el hábito,
como por ejemplo las normas que aprueban esa costumbre y todas las
formas de comunica- ción, publicidad, literatura, cine, tradiciones y
otras. Ya que el fumador tiene en cierta última instancia la libertad de
no fumar, las normas del mer-
cado de justicia obligan llegar a la conclusión de que el individuo elige
voluntariamente fumar y nos impiden aplicar enérgicas medidas
colecti- vas en contra de las poderosas estructuras que fomentan esta
conducta denominada voluntaria.
Otra manera más como la ética del mercado obstruye la posibilidad de
reducir al mínimo la muerte y la incapacidad y excluye la necesidad de
un cambio estructural es mediante interpretaciones que culpan a la
víctima de la muerte y la incapacidad.10 Este proceso de culpar a la
víctima define erróneamente los problemas estructurales y colectivos
de toda la sociedad como si correspondiesen al individuo y considera
que son causados por la deficiencia o el fracaso en la conducta de la
persona. Tales explicaciones conductistas de los problemas públicos
tienden a prevenir que la mayor par- te restante de la sociedad y los
intereses poderosos asuman la responsabilidad de la acción colectiva y,
en cambio, fomentan los intentos orientados a cam- biar la conducta
"defectuosa" de las víctimas.
La justicia de mercado es quizás la causa primordial del exceso de con-
fianza e inversiones en los servicios médicos curativos en la sociedad
nortea- mericana. Es obvio que el progreso de la ciencia y la profesión
médicas por si solo no debe ser un obstáculo fundamental en la acción
colectiva para pre- venir la muerte y las lesiones; sin embargo, el
prejuicio mostrado por el mer- cado en contra de tal acción falsea este
avance científico y lo convierte en una esperanza irreal para lograr
"atajos tecnológicos"11 hacia el cambio so- cial que conlleva dificultad
y pena. Además, la gran importancia que se da al logro individual en
este mercado ha apartado la atención y el interés de la acción primaria
y la acción colectiva al resaltar el papel del médico-científico solitario y
considerarlo como el arma primordial y la primera línea de defensa
contra la amenaza de la muerte y las lesiones.
El prestigio de la atención médica fomentado por el justicia de mercado
evita que la investigación en gran escala determine si en realidad la
tecnología médica produce el resultado deseado, es decir, una
reducción considerable del daño y las pérdidas que se experimentan
debido a la enfermedad y las le- siones. Tal modelo de justicia de
mercado disimula las cuestiones relativas al uso extendido de drogas,.
la especialización intensiva y la confianza apa- rentemente sin límites
en la tecnología biomédica; en cambio, fomenta que se considere que
los problemas se deben sobre todo a la deficiencia de los médicos
individuales y de la calidad de su atención en vez de que se reconozca
la posibilidad del fracaso de la estructura misma de la atención
médica.12 En consecuencia, tratamos de remediar los problemas con
intentos destinados a cambiar la conducta de los médicos mediante
llamamientos a su sensibilidad ética, o con una nueva forma de su
educación o con el establecimiento de otros incentivos económicos.
5. Política sanitaria gubernamental
La enorme participación del gobierno en las políticas de salud durante
los últimos decenios parecería indicar la desaparición en ese campo de
la ética del justicia de mercado; sin embargo, es necesario recordar que
el predomi-nio de nuestra política pública en la salud permite que se
siga definiendo la salud como un bien de consumo que se asigna y
distribuye sobre todo por decisio- nes privadas y mercados, y que sólo
interviene en éstos con políticas para sub- sidiar, complementar o
ampliar el sistema del mercado cuando las decisiones pri- vadas
originan un grado tan alto de deficiencia o desigualdad que llega a ser
una preocupación pública. Los programas Medicare y Medicaid son dos
ejem- plos de tal intervención gubernamental; otros casos son el
subsidio o el estímulo dado al sector privado mediante el apoyo público
a la investigación, la educación de los profesionales, la planificación
limitada por áreas y la construcción de instalaciones. Además, aun el
seguro nacional de salud es en gran parte un mecanismo de
financiación pública para el subsidio de los mercados privados con
la esperanza de que los servicios de salud se distribuyan con mayor
equidad. No obstante, es probable que ninguna de estas políticas
origine una disminución considerable en las tasas de mortalidad e
incapacidad.
Nuestros esfuerzos actuales para reformar el sistema de salud se
concretan al uso de la autoridad pública para perpetuar mecanismos
esencialmente privados de distribución de los servicios curativos. Tales
reformas se esgri- men como prueba de que el sistema puede funcionar
en forma equitativa; sin embargo, como señala Barthes13 en un
contexto diferente, las medidas de reforma podrían sólo servir para
"vacunar" a la sociedad en contra de la sospecha de que el culpable es
el propio modelo, es decir, el justicia de merca- do. En realidad, las
constantes labores de reforma dedicadas a "salvar el sis- tema" podrían
ser consideradas como un intento para aumentar la hegemonía de los
participantes principales en el sistema actual, en especial del complejo
de atención médica. Según MacKnight,14 este sistema médico
necesitar- ía el aire caliente de la reforma a fin de que su imperio en
expan-sión contin- úe inflándose.
Medidas sanitarias públicas
He dejado para el final un tipo importante de políticas sanitarias: las
medidas de salud pública dedicadas a proteger el medio ambiente, el
lugar de trabajo y los artículos que adquirimos y consumimos. ¿No
significan tale medidas que la so- ciedad norteamericana está dispuesta
a aceptar la acción colectiva en contra de los evidentes riesgos que
corre la salud pública?
No deseo disminuir la importancia de estos avances en la protección
del público en diversos campos; sin embargo, por sí solas, estas
reformas deben to- marse con cautela, ya que cada una de tales
medidas es considerada como una excepción aislada a las reglas de
justicia de mercado: la propia norma sigue de pie. En consecuencia, el
curso esperado de las medidas es que alcancen un nivel máximo de
aplicación y entusiasmo que después desaparece. Aunque son signos
evidentes de esperanza, mientras esas acciones seanconsideradas
como sim- ples excepciones menores a la regla de la responsabilidad
individual, las metas de
la salud pública continuarán más allá de nuestro alcance. Por lo tanto,
es necesario que la población esté consciente de que la protección de
la salud pública nos conduce de modo categórico más allá de las
normas de la justicia de mercado y que se requiere una ética de salud
completamente nue- va.
Para retornar a mi idea original debo señalar que la justicia de mercado
es el obstáculo principal en la reducción drástica de las lesiones y la
muerte prevenibles. Además, tal modelo presenta una ideología muy
difundida que protege a los más poderosos o numerosos contra la
obligación de una acción colectiva. Si lo anterior es cierto, la meta
básica de la salud pública debería tener un carácter ético: poner en tela
de juicio la justicia de mercado por ser fatalmente deficiente en la
protección de la salud de la población. Asimismo, la salud pública debe
apoyar una "contra-ética" para proteger la salud pública que se articule
con una tradición diferente de la justi- cia y que esté diseñada para dar
la mayor prioridad a la reducción al mínimo de la muerte y la
incapacidad, así como a la protección de toda la vida humana con- tra
los riesgos de este mundo.
6. Justicia social
El criterio fundamental de la justicia de mercado existente en la
tradición libe- ral occidental es la justicia social. Bajo ésta, todas las
personas tienen el mismo derecho a ciertas metas básicas como la
protección de la salud o ingresos mínimos. Además, a menos que se
acepte la obligación colectiva, las poderosas fuerzas del medio, la
herencia y la estructura social impedirán una distribución justa de esos
objetivos.15-17 Aunque numerosas fuerzas han influi- do en el
desarrollo de la salud pública, el deseo histórico de ésta de que deben
reducirse al mínimo la muerte y la incapacidad prevenibles es un ideal
de la justicia social.18 Sin embargo, todavía no se reconocen
ampliamente o se ignoran por conveniencia estas implicaciones
igualitarias y de justicia so- cial de la salud pública.
El reconocimiento de que la idea de la salud pública se basa en última
instancia en una tradición igualitaria que está en pugna directa con las
normas de la justicia de mercado es con frecuencia disimulado y
obscurecido al aludir a tal salud pública como una estrategia general
para controlar el "medio ambiente". Por ejemplo, en una publicación
del Gobierno de Canadá acerca de las nuevas perspectivas para la salud
de la población de ese país19 se indi- ca correctamente que no pueden
esperarse reducciones considerables en la muerte y la incapacidad
como producto de los servicios de salud dedicados a la curación, sino
que el progreso futuro deberá resultar de las modificaciones en el
medio y el estilo de vida. Si se sustituye el término "justicia de
mercado"
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18. Reconozco que trato con demasiada rapidez un tema muy
complejo: las influencias formativas en la salud pública. No obstante,
sólo deseo indicar que el ideal de eliminar o reducir al mínimo la
muerte y la incapacidad prevenibles implica un compromiso radical con
la protección y la preservación de la vida humana y que este punto de
vista pertenece en última instancia a la tradición de la justicia social.
Además, en los autores clásicos de la literatura relativa a la salud
pública existen numerosas influencias de la justicia social. Por ejemplo,
véanse Smith, S., The City That Was, Metuchen, N.J.: Scarecrow Reprint
Corporation, 1973, y Wins- low, C., The Life of Hermann Biggs, Physician
and Statesman of the Public Health, Filadelfia: Lea and Febiger, 1929.
19. Existen varias razones por las que la salud pública rara vez ha sido
considerada dentro de la tradición de la justicia social. En general, la
salud pública implica bienes públicos o colectivos — como el
abastecimiento de agua potable y aire puro— en los que no parece
te-ner importan- cia la cuestión de la distribución equitativa. Sin
embargo, en el caso de los bienes colecti- vos como en el de la muerte
y la incapacidad, los problemas básicos de distribución son las tasas o
el número de personas que los experimentan, de modo que ningún
grupo ni individuo sea excluido injusta o arbitrariamente de la
protección y que las obliga-ciones de las políticas colectivas sean
asignadas equitativamente. Los autores de la doctrina de la justicia
social —como Rawls— no prestaron suficiente atención a las
implicaciones de los bienes públicos o colectivos en la justicia social, lo
que en parte explica las causas por las que numerosas personas que
laboraban en la salud pública rara vez se consideraban participantes en
una campaña en pro de la justicia social, ya que su trabajo era definido
como de protección de toda la comunidad, ya que ésta, y no una
minoría, era y es amenazada con frecuencia por epidemias de
infecciones agudas o por alguna reforma sanitaria. Además, aunque
había oposición aun a estas reformas, el problema de la distri-bución
de las obligaciones de la acción colectiva no se presentaba de manera
tan noto- ria como en la actualidad.
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por medio y estilo de vida, la publicación representa un documento
verdade- ramente radical.
Por lo tanto, la ética de la salud pública20 no es, de modo ideal,
simplemente una alternativa de la ética del mercado de salud, sino que
es una crítica fun- damental de ésta última en cuanto protege
injustamente los intereses pode- rosos en contra de la obligación de la
prevención y legitima una fe insensata y exorbitante en la eficacia de la
atención médica. En otras palabras, la ética de la salud pública es una
"contra-ética" para la justicia de mercado y la ética del individualismo
7. en la medida que ésta se aplica a los problemas de salud de la
población.
Debe reconocerse que esta idea de la salud pública no es aceptada
unáni- memente. En realidad, numerosos autores han considerado en
los últimos tiempos que la misión de la salud pública se limita a esa
mínima parte de problemas sanitarios que no pueden resolverse con el
abastecimiento del mercado de servicios de atención médica y que
requieren una acción organi- zada de la comunidad.21 Es interesante
analizar las razones que han originado que tantos profesionales de la
salud pública acepten este estrecho punto de vista, opinión que
obviamente es influida y configurada por el modelo del mercado en los
intentos de éste de limitar las obligaciones de los grupos en el
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20. Con la expresión "ética de la salud pública" indico varios elementos:
la asignación de mayor prioridad a la preservación de la vida humana,
la seguridad de que tal protección se brinda al máximo —de acuerdo
con la conservación de las libertades políticas básicas; véase Rawls, op.
cit., y la nota 33— de modo que ningún individuo o grupo sea excluido
arbitrariamente y, por último, el deber de todos de aceptar como justa
la obligación de preservar la vida.
21. Citaré dos ejemplos pertinentes. Primero, un libro de texto acerca
de la administración sanitaria —Hanlon, J., Public Health
Administration and Practice, St. Louis: C.V. Mosby, 1974— cita defini-
ciones muy amplias de la salud pública pero de inmediato se de-dica a
analizarla en términos de los diversos programas diseñados para tratar
las deficiencias del mercado, y el autor nunca considera el concepto de
la salud pública desde un punto de vista ético, es decir, corno una crítica
fundamental de las medidas existentes para proteger la vida humana.
Segundo, una reciente propuesta de política de prevención que sería
aprobada por la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (The
Nation's He-alth, octubre de 1975) concede una prioridad muy alta a la
prevención pero incluye una concesión importante al mercado de
justicia en lo que se refiere a los riesgos voluntarios y al tratamiento de
éstos como diferentes de otros peligros para la salud pública
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poder.22
No obstante, el punto de vista más general de la salud pública aquí
presen- tado se justifica lógica y éticamente si se acepta la idea de que
tal salud pública representa la protección de toda la vida humana. En
consecuencia, la tarea básica de la salud pública es llevar a cabo su
revolución aún no terminada: el planteamiento de una ética adecuada
de salud que proteja y preserve toda la vida humana. Esta nueva ética
presenta varias implicaciones primordiales o "principios":23 1)
controlar los riesgos de este mundo para 2) prevenir la muerte y la
incapacidad mediante 3) la acción colectiva organizada con 4) la
participación igualitaria de todos a excepción de los casos en que las
obligaciones desiguales den como resultado una mayor protección de
la sa- lud de todos y en especial de las víctimas potenciales de la muerte
y la incapaci- dad.
Estos principios éticos no son nuevos en la salud pública sino que al
ponerlos de manifiesto se destacan las influencias de la justicia social
que funcionan detrás de esas bases éticas pre existentes.
Control de los riesgos
Un principio básico de la ética de la salud pública es el enfoque en la
deter- minación y el control de los riesgos que existen en el mundo y
no en los de- fectos de la conducta de los individuos dañados por esos
riesgos. Con fre- cuencia se argumenta en contra de este principio que
las causas de la muerte y la incapacidad hoy en día son múltiples y
tienen a menudo su origen en la con- ducta.24 Además, ya que en
general es sólo una minoría de la población la que no se protege en
contra de los riesgos más conocidos, parecería que no es efectivo ni
justo un control adicional de esas fuentes de peligro. En cam- bio,
deberíamos buscar los orígenes conductistas de la mayoría de los pro-
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22. Beauchamp, D., "Public Health: Alien Ethic in a Strange Land?",
American Journal of Public Health 65:1338-1339, diciembre de 1975.
23. Debo añadir que no afirmo que no existen exactamente cuatro
principios de la ética de la salud pública. En realidad, estos cuatro que
8. se presentan pueden reducirse a dos: el control de los riesgos de este
mundo y la participación igualitaria en la responsabilidad de ese
control. Sin embargo, la razón para ampliar estos dos principios básicos
es lograr que el carácter de la ética de la salud pública sea una contra-
ética o contra-paradigma del modelo de mercado, así como demostrar
que tal ética de la salud pública se concentra en di-ferentes aspectos
del mundo, plantea diversas prioridades e impone otras obligaciones
que la ética del mercado.
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blemas de salud pública25 e investigar por qué algunas personas se
exponen a los riesgos o peligros conocidos o actúan de manera
insegura o descuidada.
En la salud pública se debería de modo ideal sospechar de los
paradigmas de conducta al considerarlos problemas ya que aquéllos
tienden a culpar a la víctima y a proteger de manera injusta a las
mayorías y los intereses podero- sos para evitarles la obligación de
prevenir.26 Es obvio que los modelos con- ductistas de los problemas
de salud pública se basan en la tradición del mer- cado de justicia en el
que se da importancia a la habilidad y la capacidad, y al éxito y al
fracaso del individuo.
En forma ideal, la salud pública no debería ocuparse de explicar los
éxitos y los fracasos de los diferentes individuos —explicaciones de
propensión-27 al controlar los riesgos de este mundo, sino que tales
fracasos deben considerar- se como signos de controles o límites
todavía débiles e ineficaces en las condi- ciones, los artículos, los
servicios, los productos o las prácticas que repre- sentan un riesgo para
la salud y la seguridad de los integrantes de la pobla- ción o que son
vitales para proteger la salud del público.
Al igual que los demás principios de la salud pública, la prevención es
consecuencia lógica de la meta ética de reducir al mínimo el número
de perso- nas que experimentan la muerte y la incapacidad. La única
forma conocida para disminuir esos eventos adversos es prevenir en
primer lugar la ocurrencia de intercambios o exposiciones peligrosos, o
tratar de reducir el daño cuan- do no se pueda controlar la exposición.
Por lo tanto, la prevención es el conjunto de normas prioritarias que sir-
ven para reestructurar las reglas existentes de mercado a fin de
proteger al máximo a la población. Tales normas tratan de generar
políticas y obligacio- nes que reemplacen el modelo de justicia de
mercado cuando éste permite la existencia de ciertas condiciones,
artículos, servicios, productos, actividades o prácticas que constituyen
un riesgo o una amenaza directa a la salud y la se- guridad de los
miembros de la población, o cuando la norma del mercado no puede
distribuir con eficiencia y equidad ciertos servicios —como la aten- ción
médica— necesarios para atender la enfermedad.
En consecuencia, las opciones más conocidas de la salud pública son:28
Elaborar reglas para reducir al mínimo la exposición del público a los
riesgos —ya sean cinéticos, químicos, ionizadores, biológicos y de otra
índo- le— a fin de disminuir la tasa de intercambios peligrosos.
Elaborar reglas para fortalecer al público contra el daño en caso de que
ocurra de todas maneras el intercambio peligroso, si son viables las
técnicas adecuadas, como la fluorización del agua, el uso de cinturones
de seguridad y la inmunización.
Elaborar reglas para organizar los recursos comunitarios de tratamien-
to a fin de reducir el daño que se padece, ya que rara vez se puede
prevenir todo el daño.
Acción colectiva
Otro principio de la ética de la salud pública es que el control de los
riesgos no puede lograrse con mecanismos voluntarios sino que debe
ser ejercido por organismos gubernamentales y no gubernamentales
mediante acciones plani- ficadas, organizadas y colectivas de carácter
obligatorio. Esto se debe a dos razones.
La primera es porque la acción voluntaria o de mercado es típicamente
inadecuada para proporcionar los llamados bienes públicos,29 o
políticas públicas —defensa nacional, protección policiaca y contra el
fuego, o la protección de todas las personas contra la muerte y la
incapacidad prevenibles— que ejercen efectos e impactos universales
que afectan por igual a toda la población. Este tipo de bienes no puede
negarse con facilidad a los individuos de la comunidad que prefieren no
9. apoyar esos servicios, situa- ción que de modo simbólico se denomina
problema del "aprovechado". Además, los que se niegan a participar
podrían razonar en forma verosímil que la falta de su pequeña
contribución no evita que se ofrezca el bien públi- co.
La segunda razón que origina la negativa de los individuos que sólo
piensan en sí mismos a pagar voluntariamente el costo de ciertos
bienes públicos como las políticas de salud pública es que éstas con
frecuencia implican obli- gaciones que podrían parecer demasiado
estrictas desde el punto de vista del interés propio o de la
autoprotección. Por ejemplo, la reducción al mínimo de la tasa de
alcoholismo en una comunidad requiere normas o controles del alco-
hol que limiten su uso hasta niveles mucho menores de los que serían
seguros para el bebedor individual.30
Con todas estas tentaciones para el incumplimiento, la justicia necesita
la garantía de que todas las personas compartan por igual los costos de
la acción colectiva mediante políticas sociales y públicas obligatorias y
sancionadas.
Distribución justa de la obligación
El principio básico final de la ética de la salud pública es que todas las
per- sonas son igualmente responsables en la distribución de la
obligación, así como de los beneficios, de proteger contra la muerte y
la incapacidad, ex- cepto cuando las obligaciones desiguales originan
mayor protección para todos y en especial para las víctimas potenciales
de tales percances.31 Esto significa en la práctica que las políticas de
control de los riesgos de una subs- tancia, un servicio o un artículo
determinados son responsabilidad desigual, pero todavía justa, de
quienes participan en la producción, el suministro o el consumo de tal
sustancia, servicio o artículo. La implicación obvia de este principio es
que la industria automotriz, la del tabaco, la del carbón y la de la
atención médica —para mencionar sólo algunos sectores
importantes— tienen una responsabilidad desigual en la aceptación de
los costos de la reducción de la muerte y la incapacidad ya que sus
acciones ejercen un im- pacto mucho mayor que las de los ciudadanos
individuales.
Una obra de justicia: Un nuevo concepto de la salud pública
En este artículo he tratado de mostrar las implicaciones generales de la
obli- gación de la salud pública de proteger y preservar la vida humana,
y he ex- puesto de modo tentativo las consecuencias lógicas de tal
responsabilidad en forma de algunos principios generales. No obstante,
es necesario sobrepasar tales principios y preguntar más
específicamente: ¿qué implicaciones tiene este modelo en relación con
la salud pública y la profesión sanitaria?
La implicación primordial del punto de vista presentado es que la salud
pública no debe considerarse en forma restringida como una simple
activi- dad técnica o instrumental, sino que debe ser una obra de
justicia, es decir, un manera de afirmar el valor y la prioridad de toda la
vida humana. El objetivo fundamental de toda la actividad de la salud
pública debe ser la elaboración y la adopción de un nuevo modelo o
paradigma ético que proteja la salud pública, el cual necesitará un
mayor conocimiento de las múltiples fuerzas que amenazan la vida
humana y requerirá el análisis y la reacción ante los problemas de
incapacidad y muerte prematura como cuestiones colectivas que
corresponden a toda la sociedad.
El derecho a la salud
¿Cuáles son las medidas concretas que la salud pública puede aplicar
para lograr este enorme cambio? Quizás el paso más importante que
podría dar la salud pública para terminar con la aplicación de la justicia
de mercado a la pro-
tección de la salud sería impugnar la falta de un derecho a la salud. His-
tóricamente, la desigualdad en la sociedad norteamericana ha sido
confron- tada mediante la declaración de que se requieren otros
derechos además de las libertades políticas básicas. Sin embargo, al
decir derecho a la salud no me refiero a algo tan limitado como el actual
derecho al pago de los servicios de atención médica. Por lo tanto, la
salud pública debe elaborar de inmediato planes para realizar una
campaña nacional en favor de una nueva libertad pública: el derecho a
la protección plena y equitativa de todas las personas contra la
enfermedad y la incapacidad prevenibles.
10. Este nuevo compromiso público necesita más que una simple expresión
simbólica y de organización; en última instancia, requiere una
protección fundamental estatutaria y quizás hasta constitucional. No
creo que exista algo más útil para lograr la meta de objetar la aplicación
de la justicia de mercado al campo de la salud que el ingreso de la salud
pública a una lucha prolongada a fin de obtener una enmienda
constitucional sobre el derecho a la sa- lud.32 Tal campaña señalaría el
fracaso del modelo de justicia de mercado en la protección de la salud
de toda la población. Una vez asegurada, esta legisla- ción podría servir
de contrapeso básico a nuestras numerosas e incontable políticas que
sancionan el desarrollo irreflexivo, la tecnología sin control y el
individualismo inflexible. Tal enmienda permitiría que en todas las
activi- dades de la salud pública se confrontasen y resistiesen con
constancia, inexo- rabilidad, obstinación y militancia todos los
esfuerzos que tienden a des- honrar la integridad de la vida humana en
nombre del progreso, la conve- niencia, la seguridad y la prosperidad,
así como también asistiría a la salud pública en la impugnación de la
dudosa ampliación del principio de la liber- tad personal con el fin de
proteger todos los aspectos de la vida socia1.33
El segundo paso hacia un cambio fundamental de paradigma es la tarea
de establecer definiciones colectivas de los problemas de la salud
pública.34 La elaboración y la difusión de tales interpretaciones
colectivas de las cuestiones de la muerte y la incapacidad indicarían con
precisión que el origen de esos suce-
sos se extiende más allá de los simples factores individuales —aunque
algunos de éstos no puedan ignorarse por completo— y se encuentra
en los rasgos es- tructurales de la sociedad, como en las reglas que
rigen la exposición a los riesgos de este mundo. A medida que originen
explicaciones más exactas de los problemas de la salud pública, esas
nuevas descripciones colectivas ex- pondrían la deficiencia de la norma
de responsabilidad individual y señala- rían la necesidad de encontrar
soluciones colectivas.
Se necesitan nuevas definiciones de los problemas de la salud pública
so- bre todo para impugnar la distinción en esencia arbitraria entre los
riesgos voluntarios e involuntarios, en particular porque la primera
categoría — recientemente denominada "estilo de vida"— tiene
demasiada importancia en términos de muerte y enfermedad.35
Conforme a la definición actual de la situación, se aceptan controles
más estrictos sobre los riesgos involuntarios —aunque sean
combatidos con vigor por los grupos productores—, pero se considera
que los controles sobre los riesgos voluntarios —tabaco, alcohol,
ciertas recreaciones— infringen las libertades y los derechos básicos
del indi- viduo.
Las nuevas definiciones revelarían los aspectos colectivos y
estructurales de los llamados riesgos voluntarios mediante la
impugnación de los intentos para restringir de modo persuasivo la
atención pública únicamente a la con- ducta del fumador o del bebedor,
así como también la exposición y el des- cubrimiento de los mitos tan
difundidos que culpan a la víctima.36 Estas descripciones colectivas
enfocarían la atención en la industria que apoya
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33. Reconozco que es muy difícil dilucidar la cuestión del grado a que
una sociedad puede proteger la vida y el organismo sin poner en peligro
la libertad política, y concuerdo con Rawls, op. cii., en cuanto a la
prioridad de la libertad. Sin embargo, tiendo a considerar la libertad en
términos de garantías constitu- cionales especificas —libertad de
palabra, de religión, de proceso legal y de otra índole— y no en el senti-
do más amplio de una libertad más positiva de actuar como uno desee
a menos que tal actitud origine daño a los demás. Asimismo, la
aclaración de este conflicto entre la libertad y la protección de la salud
pública ayudaría a dilucidar lo que específicamente significa "reducir al
mínimo" la muerte y la incapacidad. A este respecto, es satisfactorio
que la ética de la salud pública permitirá que avancemos aún más hacia
la protección de la salud de la población sin re-nunciar a las libertades
básicas que son atributos de una comunidad política justa cuya
desaparición pondría en peligro la misma noción de justicia social.
34. Friedman, J., Reiracking America: A Theory of Transactive Planning,
Garden City, Nueva York: Doubleday Anchor Books, 1973.
35. Véase A New Perspective on the Health of Canadians, op. cit.
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11. esas actividades preguntarían si los poderosos grupos productores y las
nor- mas culturales y sociales no son factores primordiales que
fomentan en el in- dividuo la aceptación de riesgos irracionales para la
vida y el organismo, además de ser estructuras colectivas agresivas que
atentan contra la vida humana.
Por ejemplo, de acuerdo con la definición actual del modelo, el
alcoholismo se define en términos individuales, sobre todo en relación
con las caracterís- ticas de las personas que son "incapaces" de
controlar lo que beben. Sin embargo, en otro artículo demostré que
este argumento es conceptual y empíricamente erróneo, y que los
problemas ocasionados por el alcohol son colectivos y requieren
controles más apropiados para prevenir tan impor- tante riesgo.37
Esto no significa que no existan cuestiones significativas de libertad y
derecho en tales áreas sino que más bien expresa que considerar el uso
de, por ejemplo, el alcohol o el tabaco por millones de adultos
norteamericanos como conducta voluntaria —y hasta cierto grado
como básicamente diferente de otros riesgos para la salud pública—
empobrece y deteriora el enfoque de la salud pública y tiende a separar
la conducta del individuo de sus funda- mentos sociales, como lo
mencionó Terris.38
Al elaborar estas nuevas definiciones colectivas de los problemas de sa-
lud, sin embargo, la salud pública debe procurar que aquéllas sean algo
más que la simple ilustración de cuestiones específicas. El problema
primordial es la injusticia de una ética de mercado que incorrectamente
protege a las mayorías y a los intereses poderosos para que no asuman
la parte justa que les corresponde tanto de responsabilidad en la
prevención como de conven-
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36. La destrucción de estos mitos sería una labor primordial de la
actividad de la salud públi-ca. En Ryan, op. cit., se presenta el mejor
análisis de los mitos relativos a culpar a la víctima. En Beauchamp, "The
Alcohol Alibi", op. cit., aparece un ataque contra el mito del
alcoholismo. En este caso empleo la palabra mito en un sentido
especifico que se re-fiere a la confusión y las definiciones falsas que
surgen cuando se debate un problema público en términos
individuales. Un buen análisis del concepto de los mitos en general se
presenta en Ryle, G., The Concept of Mind, Nueva York: Barnes and
Noble, 1949.
37. Beauchamp, "The Alcohol Alibi", op. cit. 38. Terris, "A Social Policy
for Health", op. cil.
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cer al público de que la tarea de proteger la salud de la población
sobrepasa categóricamente las normas de la justicia de mercado. Esto
significa que la función de cada nueva definición de un problema
específico debe ser el planteamiento de una cuestión común y
reiterativa de la justicia mediante el descubrimiento de las estructuras
agresivas y poderosas implicadas en todos los casos de muerte e
incapacidad prevenibles, además de indicar la ne- cesidad de aplicar
medidas colectivas para confrontar y combatir esas estructuras
Lucha política
La salud pública implica más que la simple elaboración de una nueva
ética social pues también incluye el proceso político y la impugnación
de algunos in- tereses muy importantes y poderosos de la sociedad. El
modelo de salud pública tiene en su misma esencia el compromiso con
una ética muy proble- mática: la obligación radical de proteger y
preservar la vida humana. El cumplimiento y la enunciación de este
compromiso significa impugnar los valores incrustados y estructurados,
así como el poder político absoluto, de los intereses predominantes
que no renunciarán a su influencia sin presentar combate.
Esta lucha política por una política de salud verdaderamente pública
im- plica de modo critico transferir el sistema de atención médica al
control de una nueva ética de salud pública. Así, la industria de la
atención médica, al igual que otros grupos poderosos, debe hacerse
cargo de la parte justa que le corresponde en la obligación de reducir
al mínimo la muerte y la incapa- cidad. En la actualidad, de todos los
peligros que confronta la comunidad de la salud pública ninguno es tan
12. importante como la gradual limitación y dis- minución de su misión
hasta convertirla en simple atención médica de la población. Me
preocupa profundamente que el seguro nacional de salud — en este
caso tengo en mente el plan propuesto por Kennedy— se transforme
en un vehículo que sea usado por los "reorganizadores corporativos ra-
cionales" —según la denominación de Alford39 para financiar, ampliar,
consolidar y afianzar aún mas el poder del sistema de atención médica.
El principal problema norteamericano en la atención de la salud no es
ampliar el mercado de servicios médicos sino controlar una industria
poderosa y en ex-
pansión de servicios de atención médica. La impugnación del
predominio médico podría contribuir en gran medida a la
transformación de la salud en un interés público y en una cuestión de
justicia social.
Desafiar a estos centros de poder a fin de dar realidad definida a la prio-
ridad de la vida humana requiere no sólo una nueva ética sino también
una base sustentadora de poder. Considero que aunque el prestigio
profesional es un rasgo importante en el proceso actual de la política
pública, en última ins- tancia se entiende de mejor manera la salud
pública si es enfocada como un movimiento social general. En realidad
no existe ninguna posibilidad de que podamos aprisionar la salud
pública dentro de un conjunto explicativo de capacidades, habilidades
y antecedentes profesionales. El potencial polí- tico de la salud pública
sobrepasa el profesionalismo, pues su propia esen- cia es promover
una ética radical y explosiva. La salud pública debe ser una actividad
ubicua, difundida, común y rutinaria que se realice en todo orga- nismo
público y privado, en todos los niveles gubernamentales, entre todas
las personas y en todo momento de nuestra historia común. Es
indiscutible que la política sanitaria no es propiedad exclusiva de los
médicos, las escue- las de salud pública, los educadores sanitarios, los
grupos de consumidores o cualquier otro sector especial de intereses,
sino que también es una preocupación básica en cualquier actividad
humana y un signo característico de una comu- nidad justa. Si se da
importancia a la naturaleza dominante de la salud pública y a los
problemas de la muerte y la incapacidad, se podrán establecer los
cimientos de un movimiento social general.
Al mismo tiempo, en la salud pública siempre se debe tener en mente
que esta lucha por el poder no sólo es funcional sino también dialéctica,
infor- mativa y simbólica. El fin de la batalla no es simplemente asegurar
que los intereses de los productores acepten la parte justa que les
corresponde de los costos que requiere la reducción al mínimo de la
muerte y la incapacidad, sino también revelar mediante el proceso de
confrontación e impugnación la naturaleza estructurada y colectiva de
los problemas de dicha muerte e inca- pacidad, así como la urgencia de
contar con estructuras más adecuadas para la protección de toda la
vida humana.
También considero que el realismo inherente a la ética de la salud
públi- ca impone que la base de todas las políticas en ese campo deban
tener una orientación primaria pero no exclusivamente nacional. En
realidad, no estoy de acuerdo con la tendencia actual, basada en un
pluralismo mal dirigido y en metáforas de mercado, de que debe
construirse de abajo hacia arriba, ya que en mi opinión sólo
proporciona a la industria de la atención médica y sus acólitos —para
citar sólo uno de tantos grupos poderosos— los medios nece- sa-rios
para desarrollar y ampliar aún más su hegemonía. Confrontar organi-
zaciones, intereses, ideologías y alianzas de alcance nacional y aun
internacional con tan limitados recursos es irremediablemente
romántico. Siempre debe- mos recordar que las fuerzas que se oponen
a la protección plena de la salud pública son poderosas y
fundamentales, y que están arraigadas profunda- mente en el carácter
nacional norteamericano. Por lo tanto, es improbable que nos
opongamos con éxito a esas fuerzas con peticiones o estrategias más
apropiadas para una época anterior más provincial.
Por último, el movimiento en pro de la salud pública debe dejar de estar
a la defensiva en lo que respecta a la conveniencia o la necesidad de
una acción co- lectiva. Uno de los aspectos más interesantes de la
justicia de mercado —y sobre todo de sus planteamientos
ideológicos— es que a cualquier actividad colectiva o gubernamental
13. le confiere una apariencia de torpeza, si no de pe- ligro. Este tipo de
retórica ignora, como era de esperarse, la influencia del poder privado
sobre la salud y la seguridad de todo individuo. En la salud pública no
deben olvidarse las verdaderas preocupaciones relativas a la prolífica
burocracia que existe en cualquier estado benefactor que emerge; sin
embargo, la tendencia preventiva de la salud pública en realidad
trasciende la noción del estado benefactor o de asistencia, así como de
su variante más reciente, la sociedad de servicios humanos, a pesar de
que los ideales de asistencia y bienestar representan mejorías en
comparación con el simple funcionamiento de la justicia de mercado,
la sociedad de servicios a menudo opera con el fin de distribuir los
costos de los problemas públicos entre toda la población mientras
permite que los intereses, las industrias y las profesio- nes que podrían
remediar o prevenir esos problemas funcionen con un poder y una
autonomía cada vez mayores.
Conclusiones
La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y
esencial- mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas
las personas tienen derecho a la protección contra los riesgos de este
mundo y a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad en la
sociedad. Además, he tratado de exponer las implicaciones de esta idea
ética, sobre todo respecto a la impugna- ción y la confrontación de las
normas de la justicia de mercado por parte de tal ética de la salud
pública.
La tesis central de este articulo es que la salud pública es última y
esencial- mente una empresa ética dedicada a la noción de que todas
las personas tienen derecho a la protección contra los riesgos de este
mundo y a la reducción al mínimo de la muerte y la incapacidad en la
sociedad. Además, he tratado de exponer las implicaciones de esta idea
ética, sobre todo respecto a la impugna- ción y la confrontación de las
normas de la justicia de mercado por parte de tal ética de la salud
pública.
La imagen de la salud pública que he presentado plantea cuestiones
legítimas acerca de lo que es ser un profesional y de los límites
razonables a las restricciones impuestas sobre la libertad humana. Tales
cuestiones deben estudiarse con mayor detalle que en este artículo. Sin
embargo, nunca debe- mos desatender el caos causado en la sociedad
por la enfermedad y la inca- pacidad prevenibles, lo que podría suceder
si nos concretamos a celebrar los beneficios de nuestra prosperidad y
riqueza, o nuestros avances tecnológi- cos, ya que ¿tienen algún valor
las ventajas logradas si se han pagado con vidas humanas?
Ninguna de las ideas aquí presentadas debe interpretarse como un ata-
que per se al sistema de mercado. En realidad, he tratado de poner de
mani- fiesto las normas morales y éticas de ese sistema y de sostener
que, sin im- portar cualesquier otros beneficios que pudieran derivarse
de ellas, son lamentablemente inadecuados para asegurar una
protección plena y equitati- va de toda la vida humana.
La adopción de una ética y una política nuevas de salud pública debe
suceder dentro del contexto de una política democrática. Concuerdo
con Terris4l en que la tarea primordial de la salud pública es persuadir
a la sociedad para que acepte tales medidas.
Finalmente, la palabra libertad tiene la particularidad de que su
significa- do se ha distorsionado y ampliado tanto que se presta como
defensa en con- tra de casi cualquier intento de extender la protección
igualitaria de la salud a todas las personas, lo que representa el colmo
de la ironía. La idea de liber- tad debe indicar, por encima de todo, la
independencia de la sociedad de la injusticia que representa la
incapacidad prevenible y la muerte prematura; en su lugar, el concepto
se ha transformado en defensa y protección de po- derosos intereses
creados, y se considera que su esencia es la elección entre la libertad,
por una parte, y la salud y la seguridad, por la otra. Tengo con- fianza
en que, en última instancia, la población llegará a comprender que
prolongar y mantener la vida y la salud de todas las personas requerirá
cierta pérdida en la elección individual, pero que tal restricción no sólo
es justa y no constituye una limitación de las libertades fundamentales,
sino que tam- bién es un signo y una marca de una sociedad justa,
además de ser una ga- rantía de la libertad más básica de todas: la
protección contra el enemigo más antiguo del ser humano.
FIN
