Este documento discute la necesidad de revitalizar el principio de justicia en los sistemas de salud pública durante tiempos de crisis. Menciona que las crisis son tiempos difíciles para todos los principios de bioética y que es necesario priorizar o dualizar los sistemas para no erosionar la equidad. Finalmente, argumenta que para garantizar la sostenibilidad es fundamental identificar recursos internos que puedan reasignarse para mejorar la calidad de los servicios a través de la productividad, movilidad, reasignación, priorización y motivación.

1. La revitalización del principio de Justicia en la sanidad pública en tiempos de crisis: priorizar o dualizar. José R. Repullo Jefe del Dpto. Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III jrepullo@isciii.es

2. 1 Crisis: tiempos duros para todos los principios de la bioética

3. John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The King´s Fund, July 2010 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html

4. John Appleby, Chris Ham, Candace Imison, Mark Jennings. Improving NHS productivity. The King´s Fund, July 2010 http://www.kingsfund.org.uk/publications/improving_nhs.html

5. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Peiró, Salvador; Artells, Juan José; Meneu, Ricard Publicado en GacSanit. 2011;25:95-105. - vol.25 núm 02 http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90003170&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=56&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v25n02a90003170pdf001.pdf

6. Más ricos y más viejos … Más disponibilidad individual a pagar Menos disponibilidad social a pagar Para no dualizarhay que priorizary hay que gestionar

7. Pobreza y estrés por gradiente social Medicalización Calidad de vida Estrés emocional del malestar Años de vida

8. Calidad de vida relacionada con la salud Amenazan la vida

10. 1- Problema no… EPIDEMIA (43% disfunción sexual femenina) 2- ¿Leve?... Pero puede empeorar si no se trata 3- ¿Riesgo?... Enfermedad! 4- ¿Sano?... Pre-enfermo 5- Hemos descubierto una nueva enfermedad!; fobia social http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/la-metamorfosis-salud-invencion-enfermedades-estrategias-comunicacion-90020960-editorial-2011

11. ¿qué válvulas de escape tiene un modelo universalista como el nuestro? La demanda (willingnesstopay) se abre paso para encontrarse con la oferta Incluso en los sistemas soviéticos (Semashkianos) “underthetablepayments” Gradiente Por distinción (famosos y ultra-ricos) Por medicina satisfactiva Por preferencias específicas (ginecología, pediatría) Por intolerancia a retrasos y listas de espera (estudios, interconsultas y pruebas) Por insuficiencia de cobertura apropiada (esperas, calidad percibida, trato, etc.) de la sanidad pública en el segmento medio y bajo de complejidad (cirugía electiva) Por insuficiencia de calidad en el segmento de media y alta complejidad o gravedad

12. 30% de financiación privada es mucho en comparación con otros países de SNS La ayuda con impuestos está apoyando un 35% del aseguramiento privado http://25784-aderal-idis-sitioweb.paginar.net/wp-content/uploads/2011/04/PDF_IDIS_web.pdf

14. 54% de los más ricos tienen seguro privado Sólo el 3% de los menos ricos y pobres tienen seguro privado

15. La mañana y la tarde están inter-conectadas 30% de médicos públicos trabajan en el sector privado (y suponen más de la mitad de todos los que trabajan en éste)

16. Dualización Riesgo de privatización inducida por la desinversión del sector público y la erosión de la calidad La “privada” es el principal copago de las clases medias y altas La mano izquierda no ve lo que hace la mano derecha: modelo latino de resolver los dilemas morales Y que el ojo izquierdo del gerente público sólo mire lo que ocurre en la mañana Mantener la respuesta pública ante lo complejo, lo grave y lo prevenible: PRIORIZACIÓN ¿Tolerar la fuga hacia lo simple, leve y satisfactivo? ¿Aceptar el uso asilvestrado de los más ricos y más informados?

17. Sorprendentemente bien va la cosa!!! BARÓMETRO SANITARIO 2010 MINISTERIO DE SANIDAD http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2010_Informe_Resultados.pdf

18. La privada es para consultas de especialista… y no parece que vaya comiendo terreno de preferencias En lo grave la privada incluso pierde posiciones

19. Contamos con reservas de la década prodigiosa Sanidad ha crecido más que la economía en estos años Hay músculo y hay grasa Usar la grasa para la travesía del desierto

20. ? ? ? ? ? ? ? Nuevos servicios Más de lo mismo

21. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nuevos servicios MÁS CON LO MISMO Más de lo mismo

22. Movilizando los reservorios internos de recursos. Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios. Cinco instrumentos Productividad Movilidad Reasignación Priorización Motivación

23. 2 Una conspiración contra el sentido común: la parte plana de la curva

24. Década crítica para los servicios públicos de salud Escenario peligroso Insuficiencia fiscal crónica y grave Mayores necesidades sociales Compiten por presupuesto Deslizan demandas asistenciales Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado Profundización de la medicalización del malestar (+demanda) Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad) Erosión de valores de solidaridad y equidad ¡sálvese quien pueda! CONGRESO SEDAP CORUÑA Peter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”… http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html

25. ¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA? RENDIMIENTO DECRECIENTE Mas gasto sanitario en los países reporta cada vez menos ganancia adicional de salud

26. Lifeexpectancy 2009 Total Healthexpenditure 2008 Source: WHOSIS http://www.who.int/whosis/whostat/2011/en/index.html

27. Entendiendo lo que significan la parte plana de la curva de rendimientos MALA NOTICIA Conseguir más salud no puede hacerse añadiendo linealmente más recursos Desaconseja expansión vegetativa de todas las partidas, centros y servicios BUENA NOTICIA Las reducciones no suelen tener efectos dramáticos En mortalidad Ni en calidad de vida Quizás sí en satisfacción y capacidad de respuesta

28. Sólo equilibrio en expansión Los países en desarrollo acostumbrados a los HARD CHOICES (elecciones difíciles) Los países desarrollados no han vivido la experiencia de racionar explícitamente Cuando toca hacerlo, se evidencia que los roles de los tres agentes no están alineados El que paga es distinto del que consume El que consume no decide qué servicios recibe El que decide ni consume ni paga Choca con el problema de gobernanza democrática

29. Reflexión sobre ética y política ¿Es ético el racionamiento? ¿Cómo colisiona con los principios convencionales de la Bioética? ¿Porqué hay que ser solidarios? ¿Solidarios con nosotros, o también con los extranjeros? ¿Quiénes somos nosotros?

30. 3 Un paseo evolucionista por principios, valores y criterios éticos CON LOS AUSPICIOS FILOSÓFICOS Y DIALÉCTICOS DEL DR. VICENTE ANDRÉS LUIS Pero lo que pongo es sólo responsabilidad mía

31. La consciencia (órgano donde reside la ética) es fruto de la evolución del ser humano. CONSCIENCIA Conocimiento que un ser tiene de sí mismo y de su entorno. Incluye un escrutinio de tipo ético: juicios sobre el bien y el mal de nuestras acciones. Si está ahí, es porque evolutivamente produjo o se asoció a algún tipo de ventaja adaptativa. Hipótesis: posible vinculación al potente aparato intelectual del ser humano: inducción, manejo de conceptos y constructos abstractos, deducción y comunicación (lenguaje). Ej: el niño dice: “el juguete se me ha ROMPIDO”; aplica correctamente una ley general que ha inducido desde la observación práctica del uso del lenguaje (aunque sea gramaticalmente incorrecto).

32. Induciendo criterios… La inducción y abstracción, al aplicarse al comportamiento (propio o de los próximos) genera una serie de criterios o leyes que sirven para juzgar situaciones similares. Algunas de estos criterios o leyes tienen mayor universalidad, y son de más fácil aplicación: el NO DAÑAR (no maleficencia), resulta un criterio tan robusto, que casi podríamos llamarle PRINCIPIO, porque de él pueden colgar (deducirse) como axioma, muchos criterios o normas morales menores que lo traducen y aplican. Ej: No matar: la agresión a otro con resultado de muerte es uno de los más graves e irreparables daños que pueden causarse: la norma minimiza el riesgo personal de que nos suceda, y al generalizarse mejora la seguridad colectiva

33. Criterios menos rotundos que el de no maleficencia… Otros criterios tienen un rango de aplicación menor; o no son tan universales, o su aplicación depende de la acción que se juzga; tanto de la finalidad (consecuencialismo) como de los medios que se emplean para alcanzar el objetivo. Ej: Si el objetivo de la acción es aplicar medidas extraordinarias para atajar una muerte evitable (traqueotomía en persona con asfixia) puedo aplicar el criterio de BENEFICENCIA TÉCNICA, aunque cause un daño por el procedimiento invasivo.

34. Balance “beneficencia”- “no maleficencia”… y aparición tardía del “respeto a la autonomía” Balance entre no maleficencia y beneficencia: Ambos son atributos relacionados con la acción o conducta (procedimiento o técnica) propiamente dicha En ellos se enmascaran los criterios del profesional (que practica su arte) y del paciente que recibe los cuidados (pasivamente); El criterio de autonomía, dominado durante siglos, emerge en los últimos 50 años con fuerza, según aumenta la información y el poder de los ciudadanos y pacientes (al menos como consumidores). No se refiere tanto a la técnica, sino a la relación entre el sanador y el paciente: respeto a su decisión y trasformación de los roles

35. ¿Criterios, Principios o Valores? Es complejo dilucidar si los criterios de BENEFICENCIA y AUTONOMÍA, se pueden formular de forma tan clara y universal como para configurar PRINCIPIOS. En la bioética de Beauchamp y Childress así se acaba haciendo; aunque probablemente no tienen la fuerza de legitimidad y universalidad del principio de no maleficencia.

36. ¿Y el principio de Justicia? La mayor controversia con el principio de justicia tiene que ver aparentemente con su polisemia. Pero también con que afecta claramente al sujeto social (y no sólo a los sujetos individuales). Los principios anteriores se pueden aplicar fácilmente en los grupos humanos pre-neolíticos (anteriores a la revolución agraria, y al asentamiento de los humanos en ciudades). Los clanes son pequeñas agrupaciones donde toda interacción es básicamente inter-personal; la abstracción de sociedad no existe, y el clan no deja de ser una extensión natural de la identidad individual. No dañar a otro, cuidar y beneficiar al otro, respetar su autonomía, y requerir su participación y colaboración en tareas comunes, formarían parte de un sencillo código de ajuste mutuo entre individuos, que sólo exigiría el arbitraje (más o menos despótico) de un líder tribal.

37. La expansión del Clan pre-neolítico Cuando los asentamientos humanos se hacen amplios y complejos, se forman reinos, imperios o naciones, y se desarrolla el comercio y el intercambio global, se va generando una abstracción (sociedad) encarnada por instituciones (reglas formales e informales que estructuran la convivencia) e internalizada a través de la cultura (no entremos ahora a definirla…) Y al hacerlo, se disuelve el clan en un cosmos mayor; dentro de esa sociedad ya no funciona el igualitarismo del grupo familiar; los humanos pueden proyectar su sentimiento igualitario o compasivo con los demás (que antes aseguraba la cohesión del clan), pero le aplican un claro gradiente de disminución: mayor a los próximos y menor a los lejanos. E incluso puede desaparecer el gradiente con los extraños (humanos de otros clanes que compiten con el nuestro por los recursos escasos), y tornarse en hostilidad y agresión.

38. Individuos y Sociedad: condenados a entenderse pero con problemas Individuos y sociedad podrían considerarse dos niveles de agregación del ser humano (como ocurre con los átomos, células, tejidos, órganos-sistemas, cuerpo, psique…) y articularse sin mayor antagonismo ni disputa. Pero la diferencia consiste en que la conciencia es una función anclada en la persona, y la individuación del ser humano le impide integrarse plácidamente en una colmena o termitero, como harían otros animales sociales Pero… ¿puede haber individuación sin socialización? Tradición cultural desde la Ilustración y Revolución Industrial / Revolución Francesa: Locke, Montesquieu, Rousseau, Condorcet… ¿Excesivo énfasis en el buen salvaje?; soberanía irrestricta del individuo, sociedad como sumatorio de individuos, y estado como residuo para acciones que se soporten por el bien común (y rebasen el principio de subsidiariedad) ¿resiste a comparación transcultural?

40. Desconfianza en los que nos gobiernan o deciden por nosotros Además, las instituciones son encarnadas en líderes (políticos), en responsables (gestores) o en expertos (profesionales), que no dejan en ningún momento de ser otros seres humanos. Hombres, al fin y al cabo, que aplican con mucha frecuencia su subjetividad y gradiente, para mejorar a todos, pero mejorando (antes) sus propio bienestar y el de los suyos. Por ello, no gozan de la confianza de los individuos. El rechazo anarquista o liberal por el poder (el poder corrompe) no deja de ser una clara reivindicación de límites del sujeto individual frente al sujeto colectivo encarnado en otros individuos que dicen actuar en beneficio de todos.

41. Justicia y Sujeto Social El criterio/principio de Justicia tiene que ver casi por completo con el sujeto colectivo, dado que conlleva elementos normativos (justicia punitiva) y de reparto de bienestar (justicia redistributiva). Y por ello es particularmente polisémico, amén de controvertido. Entendemos que no cabe aplicar este principio sin considerar: a) la dimensión del principio de justicia b) el objeto genérico sobre el cual se pretende la aplicación

42. a) Dimensiones del principio de Justicia: aplicación en el ámbito sanitario 1) JUSTICIA COERCITIVA Defender a la comunidad del daño que unos individuos pueden hacer al conjunto, sea de forma intencionada o no Enfermos infecciosos, mentales, Obligar a los “polizones” a que contribuyan al esfuerzo común, ya que no puede evitarse que se beneficien de los bienes públicos o preferentes. Impuestos y contribuciones obligatorias

43. 2- JUSTICIA PRUDENTE (AUSTERA) Evitar el derroche y despilfarro de recursos escasos que los individuos sacrifican y la sociedad destina a un propósito valioso como la atención a la salud. Fiona Goodle: “los costes son un tema de ética” Eficiencia productiva: diferentes formas de hacer una misma cosa Definición de gestión: “graduar y dosificar el uso de algo, para obtener mayor rendimiento de ello, o para que produzca mejor efecto”

44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

45. Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdensLondon : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984. (traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf ) 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

46. 3- JUSTICIA COOPERATIVA: MUTUALISMO Cuando un grupo de gente acepta juntar sus riesgos de salud, y crean un fondo común con un asegurador, podría ser que sólo el egoísmo inteligente justificara la acción. Pero el egoísmo no actúa si no hay reciprocidad y confianza mutua, o si los riesgos de los distintos grupos no son iguales Sólo la acción de fomento de los gobiernos pueden catalizar (obligar) la integración de amplios grupos de ciudadanos, consiguiendo el tamaño crítico como para formar un sistema público de salud de alto nivel y prestaciones Relación con equidad horizontal (tratar igual a los iguales) ¿Egalité?

47. 4) JUSTICIA REDISTRIBUTIVA: CIUDADANÍA La sociedad puede ir más allá de la intervención de expansión de la cobertura mutual Al dar la oportunidad de acceso a los servicios no se consigue igualdad de oportunidades de beneficiarse de las oportunidades de buena atención sanitaria Se necesita una acción más enérgica, selectiva e inteligente para cambiar de forma proactiva las desigualdades sociales en salud. Para ello, el sujeto social debe tener un campo más amplio de maniobra Capital social, cohesión social, derechos humanos, etc. Relación con la equidad vertical: tratar desigual a los desiguales ¿Fraternité?

48. b) Justicia co-definida por el objetivo de la acción Punto intermedio entre el utilitarismo consecuencialista, y el principalismo Territorio de discusión racional sobre el objetivo perseguido por la acción (teleológico) Medios y Fines se analizan en clave del valor que aportan (racionalidad más instrumental en los medios y más social en los fines) Ej: promover una nueva super-especialidad Fines: ¿mejor servicio a un tipo de pacientes, o mayor poder y autonomía para una nueva super-especialidad médica? Medios: hacer un libro blanco no es lo mismo que hacer lobby en los pasillos del ministerio, o que usar a los pacientes para dar la cara en una protesta

49. ¿Reactivos o proactivos? Los cuatro principios de la bioética pueden ser leídos de forma limitativa (reactiva): No dañar está claramente inscrito como restricción a la acción La beneficencia obliga a los médicos a dejar en segundo plano sus intereses y preferencias, frente a la primacía de las necesidades y demandas del paciente La autonomía también se expresa como limitación al espacio de maniobra del médico Y la justicia, tiene una clara vertiente reactiva: regulación, control del despilfarro, penalización del no aseguramiento, y techos presupuestarios para el sector (y otras medidas de racionamiento y control de oferta)

50. … dimensiones proactivas Para prevenir el daño hay que hacer muchas cosas… la seguridad del paciente, por ejemplo Promover el altruismo a través del fomento del profesionalismo, y las acciones que mermen los conflictos de interés… Promover el nuevo paciente experto, informado y promotor de su salud y cooperador con otros pacientes Y ampliar, inteligente y solidariamente las acciones de la sociedad para mejorar la ganancia de salud y la mejor distribución de oportunidades

51. 4 El espacio de decisión colectiva achicado y turbulento

52. Espacio de decisión colectivo Marco cultural Medios de comunicación Práctica Política

54. que un grupo dado ha inventado, descubierto o desarrollado

55. Para aprender a hacer frente a sus problemas de

56. adaptación externa

57. e integración interna

58. y que han funcionado lo suficientemente bien como para ser considerados válidos, y por tanto

59. que deben ser enseñadosa los nuevos miembros como la manera correcta de percibir, pensar y sentir en relación con los problemas

60. EDGAR SCHEINhttp://www.nca-integration.amedd.army.mil/jtfleaders/ArticlesofInterest/orgculturechristiansen.pdf

61. Determinante cultural en países occidentales Individualismo Bien o interés común (commonwill) sujeto a principio de subsidiariedad La versión liberal se interpreta como bien o interés de todos (general will): agregación Óptimo de Pareto: no se puede beneficiar a algunos sin perjudicar a otros Postmodernidad / modernidad líquida ZygmuntBauman Débiles anclajes a tradición, instituciones, valores y personas

62. El postmodernismo desconfía de la ciencia, y relaja valores y metas para entronizar un modelo de individualismo auto-centrado, altamente manipulable desde el exterior, con un narcisismo reactivo que le ata a la respuesta inmediata a estímulos triviales; la falta de referentes lleva a Bauman a acuñar el término de “modernidad líquida” que expresa el desarraigo que produce haber perdido la trascendencia y vocación de cambio social propios del modernismo, sin haberlos reemplazado por otro sistema de valores. Olivos P. Nuevos sujetos posmodernos; ¿nuevas patologías?, ¿nuevos pacientes?. Capítulo 10. En: Riquelme R, Oksenberg A (eds). Trastornos de Personalidad. Haciaunamirada integral. Santiago de Chile: SociedadChilena de Salud Mental; 2003: 189-204. Bauman, Z. Liquid Modernity. Cambridge: Polity Press; 2000.

63. Medios de comunicación Reconfiguran el espacio público y el espacio político Complejo político-mediático La globalidad se genera desde casos particulares Exageración mediática Reacciones en cadena Web 2.0 democratiza la sociedad del espectáculo Pero no parece cambiarla SOCIEDAD DEL ESPECTÁCULO “Todo lo que una vez fue vivido directamente se ha convertido en una mera representación”. “la declinación de ser en tener, y de tener en simplemente parecer”. GuyDebord, 1967

64. Práctica Política Inmediatismo Populismo Desdibujamiento del interés o bien común Legitimación del interés general DESLEGITIMACIÓN Y DESILUSIÓN 2011

65. UN GRAN CARTEL PARA ANUNCIAR UNA INVERSIÓN DE … 973,00 € QUE CAMBIARÁ TRES FAROLAS

66. Abrir prudentemente el espacio para las decisiones colectivas “No hay tanto conflicto entre derechos individuales y beneficios sociales. Pagamos impuestos para la educación obligatoria aunque no tengamos niños en edad escolar. A esto difícilmente podemos considerarlo fascismo, sino sólo que deseamos vivir en una sociedad con una módica solidaridad social. Si los impuestos sobre el alcohol que consumo, o las limitaciones ... (horarias)... significan una reducción en muertes y sufrimiento, puedo soportar contento una restricción semejante de mi libertad”. Marmot M. Ganges, Cambridge, Chicago, Edinburgh, Cambridge… Values and public health. European Journal of Epidemiology 2005; 20: 809-812.

67. 5 Ejemplo: decisiones sobre tecnologías y servicios

68. ¿somos tan racionales como creemos?¿cómo puede haber tanta variabilidad si lo que hacemos es aplicar una ciencia a casos concretos?

69. Teppo L N Järvinen, HarriSievänen, PekkaKannus, JarkkoJokihaara, Karim M Khan, The true cost of pharmacologicaldiseaseprevention BMJ 2011; 342:d2175 http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2175.full.pdf

70. LA MEJOR SANIDAD ES UN 72% MAS CARA QUE … LA MEJOR SANIDAD Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L. Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

71. Table 2. Frequency of Assurance and Avoidance Behaviors by Physician Specialists*. Mástests, fármacos, derivaciones y procedimientos para reasegurar las decisiones ante litigios de malpraxis… Y menos intervenciones complejas o en pacientes difíciles para evitar tener problemas Studdert, D. M. et al. JAMA 2005;293:2609-2617 http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.full Copyright restrictions may apply.

72. Mind-lines Guide-lines Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October)

73. Guidelines from the Case Management Society of America for improving patient adherence to medication therapies. June 2006. © 2006 Case Management Society of America http://www.cmsa.org/portals/0/pdf/CMAG2.pdf

75. Decisor Político o Institucional

76. Decisor Político o Institucional Gestión de la Innovación Espacio protegido de pre y post decisión Para fomentar la racionalidad y la eficiencia social

78. Enriquecimiento enfoque bio-ético… Cambios en enfoques éticos Beneficencia-No maleficencia: clásico + Justicia: sistemas sanitarios públicos años 80 + Autonomía: años 90 + No Maleficencia reforzado (IOM, ENEAS…): 2000 + Justicia reforzado: tras la crisis de 2008

79. ¿QUÉ HACER? CAMBIAR LAS CONCIENCIAS? CAMBIAR LAS REGLAS? CAMBIAR AMBAS?

80. Es difícil que un hombre entienda algo cuando su sueldo depende de que no lo entienda Tony Judt. Algo va mal. Madrid: Taurus; 2010: 161.

81. KOHLBERG L; Estadíos del razonamiento moral. Moral stages and moralization: thecognitivedevelopmentalapproach. 1976. http://books.google.es/books?id=uqSW_PvhTQAC&lpg=PA4&ots=Xkg2qZ2rKB&dq=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&lr&pg=PP1#v=onepage&q=ESTADIOS%20RAZONAMIENTO%20MORAL%20KOHLBERG&f=false

82. Vivir sencillamente, para que los demás puedan, sencillamente, vivir