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- 1. Dr. Cristian AlbertoBottari Medico Infectólogo Hospital Escuela Eva Peron
- 2. Emergencia Infectologica Infección más común del sistema nervioso central Altos índices de morbilidad y mortalidad El medico Realizar una correcta evaluación Identificación del paciente Intervención Oportuna y eficaz Conocer los lineamientos diagnósticos y terapéuticos
- 3. Inflamación de lasleptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana
- 4. Tasa anualglobal de MB 3,0 casos por c / 100000 habitantes 1987 Patogenos mas frecuentes HIB – NM – SN Tasa anual global de MB 0,36 casos por c / 100000 habitantes 2005
- 5. Haemophilus Influenzaetipo b Responsable del 60 al 70 % de los casos de meningitis pediátrica antes de la introducción de la vacuna El 80 % de los casos de meningitis se presentaba en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan este grupo etario Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 % para 1997
- 6. Microorganismos EEUU 1978 –1981 EEUU 1986 EEUU 1995 HIB 48 45 7 Neisseria Meningitidis 20 14 25 Streptococo Neumoniae 13 18 47 Streptococo Agalactiae 3 6 12 Listeria M. 2 3 8 Otros 8 14 - Desconocido 6 - - Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337 % de casos totales
- 8. Microorganismos mas frecuentes Streptoccocuspneumoniae 50 % Streptoccocus pneumoniae 50 % Neisseria meningitidis 25 % Neisseria meningitidis 25 % Estreptococos del grupo B 10 % Estreptococos del grupo B 10 % Lysteria monocytogenes 10 % Lysteria monocytogenes 10 % Haemophilus influenzae < 10 % Haemophilus influenzae < 10 % Etiología y Epidemiologia
- 9. Grupos de edadBacterias Grupos de edad Recién nacidos (0 - 28 días) E. coli - Klebsiella - Citrobacter Enterobacter - Serratia - Enterococo - Streptococo “B” (S. agalactiae) H. influenza Listeria monocytogenes Estafilococo (aureus epiidermis) 1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Mayor de 3 meses S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Mayor de 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-) Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6) Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad
- 10. Situaciones Especiales Bacterias Compromisoestado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L. Monocytogenes. B G (-), Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo BHGA Traumatismo Cráneo Post-neuroquirurgico S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona, Propionibacterium acnes Etiología en Situaciones Especiales
- 11. Haemophilus Influenzae Cocobacilo G(-) Humano único huésped natural 6 serotipos Hi tipo b produce > cantidad de casos de meningitis < 6 años , pico 6 y 18 meses Mortalidad 5 % países industrializados y 30 % países en vías de desarrollo.
- 12. Neisseria Meningitidis Diplococo G (-) Trasmisión persona a persona por secreciones respiratorias contaminadas Niños y adultos jóvenes Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento adecuado Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental + frec comunidades cerradas FDR Déficit de complemento Hacinamiento Déficit de lactancia materna Serogrupo A / B / C / W135/ X
- 17. Streptococcus Pneumoniae Diplococo G (+) + 90 serotipos Causa mas frec de MB Tasa Mortalidad 19 – 26 % FDR Inf. Graves Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo; Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal Problema Aumento de la Resistencia
- 19. Triada Clasica Fiebre Rigidez de Nuca Cefalea Alteración sensorio desde letargo hasta el coma 80 % Meningismo sutil 85 % Nauseas - Vómitos 35 % 2/3 pacientes Por separado presente 90 %
- 20. Meningismo pronunciado Signo de Kernig Signo de Brudzinski 50%
- 21. Parálisis denervios craneanos 20 % III – IV – VI – VII Déficit focales 10 % convulsiones 20 % Fotofobia Edema de papila < 1 % Erupción cutanea Localizada principalmente en Extremidades Eritematosa Macular Petequial Purpura Presente 50 % meningococemia
- 22. Neonato yNiño menor Síntomas indiferenciables de la sepsis Hipo actividad, irritabilidad Sensorio fluctuante Rechazo o intolerancia Crisis de apnea Crisis de cianosis Convulsiones 45 % Fiebre 50 % Fontanela anterior (llena) pero no abombada hallazgo tardío y denota la presencia de hidrocefalia
- 23. Lactante Fiebre Irritabilidad Llanto incontrolable Rechazo alimentario Sensorio fluctuante Falta de contacto visual Estupor, obnubilación, coma Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 % desarrolla posteriormente Meningismo presente o ausente This 5-year-old girl with meningococcemia was admitted to the ICU
- 24. Sospecha Clínica ConfirmaciónAislamiento PL Cultivos Pruebas diagnosticas rápidas PCR Reactantes fase aguda Imagenología
- 26. Recomendación derealizar TAC Previa PL 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido severo. 4. Signos de focalización al examen neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.
- 27. Parámetros del LCRen MB Hallasgos tipicos Presión de Apertura > 18 cm agua Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000) Porcentaje de neutrofilos > 80 % Proteínas 100 – 500 mg / dl Glucosa < 40 mg / dl Gram Positivo 60 – 90 % Especificidad cercana 100 % Cultivo Positivo 70 – 85 %
- 29. Recomendaciones pararepetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido
- 30. Cocos gram (+)racimo Estafilococo Cocos gram (+) cadena Estreptococo Cocos gram (+) Neumococo Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria Cocos Gram (-) Meningococo Bacilos Gram (-) Enterobacterias Cocobacilos Gram (-) Haemophilus Valoración del Gram
- 31. Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos. Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM
- 32. Sensibilidad Gérmenes Latex (Phadebact) 81% -100% 50% - 69% 30% - 70% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Coaglutinacion 71% - 83% 0% -90% 17% - 100% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis CIE 67% - 85% 50% - 100% 50% - 90% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires
- 33. La antibióticoterapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras. Orientada al grupo etario y epidemiologia del lugar
- 34. Emergencia deresistencia en S. pneumoniae. Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina. H. influenzae b productores de beta-lactamasas. ¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.
- 36. Edad Patógenos Probables Primera Elección Segunda Elección Neonato Escherichiacoli Otras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenes Enterococos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucósidos 1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Gérmenes del período neonatal (Menor frecuencia) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol 3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol o Cefepima > 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Vanconicina + TMS o Meropenem + Vancomicina
- 39. (*) Algunos autoresconsideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G (#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia ($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina (+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras de ß-lactamasas de espectro extendido. (=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos
- 40. Streptococo Pneumoniae Vancomicina 500 mgc / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c / 12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM) Neisseria Meningitidis Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días Haemophilus Influenzae Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días Listeria Monocytogenes Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta) Streptococo agalactiae Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas
- 41. Fuente: Infectious Disease Clinicsof North America 1999;13(3):620-35. (*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces ++ + Supera CBM > 10 veces? Desconocido (#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico (&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observado fallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente antibacteriano.
- 43. Su finalidad esromperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intenta impedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetos en contacto directo con un caso Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico del caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.
- 44. A quienindicarla? Personas que viven en el domicilio del caso índice. Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso índice los 10 días precedentes a su hospitalización. Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de cuatro horas consecutivas al día. En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas: todos los alumnos y personal del centro. El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.
- 45. A quienindicarla? Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en la misma casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos 5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso. Se indica a los contactos susceptibles : a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con vacunación incompleta b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido. Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes : Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si aparecen dos casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25 horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del estado de vacunación • Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con Ampicilina o Cloramfenicol
- 46. Medicamento Dosis yDuración Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 días Niños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días < 1 mes 10 mg / kg / dia Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 años Única dosis Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 dias Niños 20 mg / kg / dia por 4 dias Ceftriaxona En la mujer embarazada Neisseria Meningitidis Haemophilus Influenzae tipo b
- 47. No se hadefinido el riesgo de casos secundarios por lo que no se recomienda profilaxis a los contactos. No se ha definido el riesgo de casos secundarios por lo que no se recomienda profilaxis a los contactos.
- 48. Monitoreo continuoy estricto Corrección de los déficit de volumen Sol. Fisiológica o Ringer Lactato Inestabilidad Hemodinámica Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina SIHA Restricción de líquidos si fuera necesario Hipertensión Endocraneana Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina TTO respuesta Inflamatoria Corticoides
- 49. Dexametasona esel único probado La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico La dosis actualmente recomendada es: dexametasona 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días. El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo
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