El documento proporciona información sobre la meningitis bacteriana, incluyendo los patógenos más comunes como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. Describe los síntomas, el diagnóstico, las pruebas de laboratorio y las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico según la edad del paciente. Además, aborda temas como la epidemiología, la prevención y el control de brotes.

1. Dr. Cristian Bottari Medico Infectologo HEEP

2. Emergencia Infectologica Infección más común del sistema nervioso central Altos índices de morbilidad y mortalidad El medico Realizar una correcta evaluación Identificación del paciente Intervención Oportuna y eficaz Conocer los lineamientos diagnósticos y terapéuticos

3. Inflamación de las leptomeninges (Aracnoides, Piamadre y el espacio subaracnoideo) secundaria a la colonización bacteriana

4. Tasa anual global de MB 3,0 casos por c / 100000 habitantes 1987 Patogenos mas frecuentes HIB – NM – SN Tasa anual global de MB 0,36 casos por c / 100000 habitantes 2005

5. Haemophilus Influenzae tipo b Responsable del 60 al 70 % de los casos de meningitis pediátrica antes de la introducción de la vacuna El 80 % de los casos de meningitis se presentaba en < 18 años , actualmente solo el 50 % afectan este grupo etario Incidencia de meningitis por Hib disminuyo un 97 % para 1997

6. Bacterial meningitis in the Unid State in 1995 - NEJ M- 1997;337 % de casos totales Microorganismos EEUU 1978 – 1981 EEUU 1986 EEUU 1995 HIB 48 45 7 Neisseria Meningitidis 20 14 25 Streptococo Neumoniae 13 18 47 Streptococo Agalactiae 3 6 12 Listeria M. 2 3 8 Otros 8 14 - Desconocido 6 - -

8. Microorganismos mas frecuentes Streptoccocus pneumoniae 50 % Neisseria meningitidis 25 % Estreptococos del grupo B 10 % Lysteria monocytogenes 10 % Haemophilus influenzae < 10 % Etiología y Epidemiologia

9. Fuente: Veitía J: Avances en el manejo de la meningitis bacteriana - 2000. Arch Ven Puer Ped 2000; 63(3):100-11 (6) Agentes etiológicos en la Meningitis según grupo de edad Grupos de edad Bacterias Grupos de edad Recién nacidos (0 - 28 días) E. coli - Klebsiella - Citrobacter Enterobacter - Serratia - Enterococo - Streptococo “B” (S. agalactiae) H. influenza Listeria monocytogenes Estafilococo (aureus epiidermis) 1 - 3 meses Cualquiera de los anteriores S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Mayor de 3 meses S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Mayor de 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-)

10. Etiología en Situaciones Especiales Situaciones Especiales Bacterias Compromiso estado inmunológico S. pneumoniae ,N. meningitidis, L. Monocytogenes. B G (-), Fractura de Cráneo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Streptococo BHGA Traumatismo Cráneo Post-neuroquirurgico S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona Derivación de LCR S. Aureus, Staphylococus Epidermidis, BG(-) incluyendo Pseudomona, Propionibacterium acnes

11. Haemophilus Influenzae Cocobacilo G(-) Humano único huésped natural 6 serotipos Hi tipo b produce > cantidad de casos de meningitis < 6 años , pico 6 y 18 meses Mortalidad 5 % países industrializados y 30 % países en vías de desarrollo.

12. Neisseria Meningitidis Diplococo G (-) Trasmisión persona a persona por secreciones respiratorias contaminadas Niños y adultos jóvenes Tasa mortalidad 3 al 13 % aun con tratamiento adecuado Secuelas 10 – 15 % hipoacusia, retraso mental + frec comunidades cerradas FDR Déficit de complemento Hacinamiento Déficit de lactancia materna Serogrupo A / B / C / W135

16. Streptococcus Pneumoniae Diplococo G (+) + 90 serotipos Causa mas frec de MB Tasa Mortalidad 19 – 26 % FDR Inf. Graves Esplenectomizados; Mieloma Múltiple; Alcoholismo; Desnutrición; DBT; Enfermedad Hepática o Renal Problema Aumento de la Resistencia

18. Triada Clasica Fiebre Rigidez de Nuca Cefalea Alteración sensorio desde letargo hasta el coma 80 % Meningismo sutil 85 % Nauseas - Vómitos 35 % 2/3 pacientes Por separado presente 90 %

19. Meningismo pronunciado Signo de Kernig Signo de Brudzinski 50%

20. Parálisis de nervios craneanos 20 % III – IV – VI – VII Déficit focales 10 % convulsiones 20 % Fotofobia Edema de papila < 1 % Erupción cutanea Localizada principalmente en Extremidades Eritematosa Macular Petequial Purpura Presente 50 % meningococemia

21. Neonato y Niño menor Síntomas indiferenciables de la sepsis Hipo actividad, irritabilidad Sensorio fluctuante Rechazo o intolerancia Crisis de apnea Crisis de cianosis Convulsiones 45 % Fiebre 50 % Fontanela anterior (llena) pero no abombada hallazgo tardío y denota la presencia de hidrocefalia

22. Lactante Fiebre Irritabilidad Llanto incontrolable Rechazo alimentario Sensorio fluctuante Falta de contacto visual Estupor, obnubilación, coma Convulsiones 25 % antes del ingreso, 25 % desarrolla posteriormente Meningismo presente o ausente This 5-year-old girl with meningococcemia was admitted to the ICU

23. Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento PL Cultivos Pruebas diagnosticas rápidas PCR Reactantes fase aguda Imagenología

25. Recomendación de realizar TAC Previa PL 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido severo. 4. Signos de focalización al examen neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

26. Parámetros del LCR en MB Hallasgos tipicos Presión de Apertura > 18 cm agua Recuento Globulos Blancos 1000 – 5000 (100 – 10000) Porcentaje de neutrofilos > 80 % Proteínas 100 – 500 mg / dl Glucosa < 40 mg / dl Gram Positivo 60 – 90 % Especificidad cercana 100 % Cultivo Positivo 70 – 85 %

28. Recomendaciones para repetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido

29. Valoración del Gram Cocos gram (+) racimo Estafilococo Cocos gram (+) cadena Estreptococo Cocos gram (+) Neumococo Bacilos o cocobacilos gram (+) Listeria Cocos Gram (-) Meningococo Bacilos Gram (-) Enterobacterias Cocobacilos Gram (-) Haemophilus

30. Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos. Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% De acuerdo a la Normativa de NCCLS 2003 (National Committee for Clinical Laboratory Standards), las pruebas de susceptibilidad para aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemop hilus influenzae y Neisseria meningitidis, deben ser realizadas por el método cuantitativo de CIM

31. Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires Sensibilidad Gérmenes Latex (Phadebact ) 81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Coaglutinacion 71% - 83% 0% -90% 17% - 100% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis CIE 67% - 85% 50% - 100% 50% - 90% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis

32. La antibiótico terapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras. Orientada al grupo etario y epidemiologia del lugar

33. Emergencia de resistencia en S. pneumoniae. Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina. H. influenzae b productores de beta-lactamasas. ¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.

35. Edad Patógenos Probables Primera Elección Segunda Elección Neonato Escherichia coli Otras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenes Enterococos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucósidos 1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Gérmenes del período neonatal (Menor frecuencia) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol 3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol o Cefepima > 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Vanconicina + TMS o Meropenem + Vancomicina

38. (*) Algunos autores consideran prudente el uso de Vancomicina asociado a las cefalosporinas III G (#) Algunos autores consideran prudente el uso de Rifampicina asociado a la terapia ($) No se ha demostrado superioridad de las cefalosporinas III G sobre la penicilina (+) Considerar Cefalosporinas IV G o Carbapenems en caso de E. coli o K. pneumoniae productoras de ß-lactamasas de espectro extendido. (=) Se puede asociar en estos casos aminoglucósidos

39. Streptococo Pneumoniae Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM) Neisseria Meningitidis Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días Haemophilus Influenzae Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días Listeria Monocytogenes Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta) Streptococo agalactiae Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas

40. Fuente: Infectious Disease Clinics of North America 1999;13(3):620-35. (*) - Pobre actividad + Valor similar a CBM ++ Supera CBM 1-10 veces +++ Supera CBM > 10 veces? Desconocido (#) + < 5% valor sérico ++ 5% - 20% valor sérico +++ > 20% valor sérico (&) Muchas cepas resistentes a penicilina también son resistentes a cloramfenicol. Incluso en cepas susceptibles se ha observado fallos clínicos a causa de ausencia de efecto bactericida en este agente antibacteriano .

41. Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intenta impedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetos en contacto directo con un caso Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico del caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.

42. A quien indicarla? Personas que viven en el domicilio del caso índice. Personas que hallan pernoctado en la misma habitación del caso índice los 10 días precedentes a su hospitalización. Personas que no viven en el mismo domicilio que el caso índice pero que han tenido contactos próximos y repetidos en los últimos 10 días, durante más de cuatro horas consecutivas al día. En guarderías y centros de preescolar (hasta 5 años de edad). Un caso en un aula: todos los niños y el personal del aula (valorar otros posibles contactos). Dos casos en aulas distintas: todos los alumnos en ambas aulas (valorar otros posibles contactos). Tres o mas casos en el plazo de un mes en al menos dos aulas: todos los alumnos y personal del centro. El personal médico que ha tenido una exposición íntima, como la que ocurre en la reanimación boca a boca, intubación o la aspiración sin protección, antes de iniciada la antibioticoterapia en el caso índice.

43. A quien indicarla? Contactos intra familiares: Se definen no sólo al que habita en la misma casa, sino también a aquel que pasa 4 o más horas con el paciente índice al menos 5 de los siete días previos a la hospitalización de dicho caso. Se indica a los contactos susceptibles : a) al menos un niño < de 48 meses sin inmunizar o con vacunación incompleta b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo y c) niño con esquema completo pero inmunocomprometido. Guarderías Al personal de la guardería y los asistentes : Donde acudan niños no vacunados o con esquema incompleto, si aparecen dos casos en 60días. La administración, cuando es un sólo caso es controversial; se sugiere si los niños sin vacuna son < de dos años y permanecen más de 25 horas a la semana, no así si son mayores de dicha edad, independiente del estado de vacunación • Caso índice. Deberá recibir profilaxis si se trató con Ampicilina o Cloramfenicol

44. Neisseria Meningitidis Haemophilus Influenzae tipo b Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 días Niños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días < 1 mes 10 mg / kg / dia Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 años Única dosis Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 dias Niños 20 mg / kg / dia por 4 dias Ceftriaxona En la mujer embarazada

45. No se ha definido el riesgo de casos secundarios por lo que no se recomienda profilaxis a los contactos.

46. Monitoreo continuo y estricto Corrección de los déficit de volumen Sol. Fisiológica o Ringer Lactato Inestabilidad Hemodinámica Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina SIHA Restricción de líquidos si fuera necesario Hipertensión Endocraneana Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina TTO respuesta Inflamatoria Corticoides

47. Dexametasona es el único probado La primera dosis debe ser administrada 15 a 20minutos antes o simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico La dosis actualmente recomendada es de 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días. El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo

48. Gracias