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Meningitis aguda, agente causales bacterianos y vorales
- 1. Dr. Erwin Ribera Añez Medico Laboral
- 2. Introducción Las infecciones del Sistema Nervioso Central son una emergencia neurológica que requieren investigación y tratamiento urgente. Entre las infecciones más comunes del SNC tenemos la meningitis, y, la encefalitis. Meningitis puede definirse como una inflamación de las leptomeninges con afectación del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo; puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. No existe un límite preciso entre salud-enfermedad, por lo que a toda la red de interacciones ecológicas y humanas, que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte, se le conoce como: “la historia natural de la enfermedad”.
- 3. Desarrollo • Historia natural de la meningitis • Prevención • Diagnóstico y tratamiento
- 4. PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO AGENTES MENINGITIS AGUDA (<24 h a 7d) BACTERIAS: S. pheumoniae, Neisseria meningitidis , bacilos entéricos gram negativos, Listeria monocytogenes, H. influenzae tipo b , Staphylococcus aureus y coagulasa negativos. VIRUS: Enterovirus, virus del herpes simple tipo 2, virus transmitidos por artrópodos y Virus de inmunodeficiencia humana virus de varicela-zoster , virus de Epstein-Barr , virus de coriomeningitis linfocítica, MENINGITIS CRONICA: (> 4 semanas) 1) infecciones meníngeas, 2) cáncer, 3) Trastornos inflamatorios no infecciosos, 4) meningitis químicas y 5) infecciones parameníngeas. MENINGITIS AGUDA BACTERIANA Y VIRAL: • Neumonía por neumococos • Sinusitis u otitis media por neumococos • Alcohólicos • Diabéticos • Esplenectomizados, • Hipogammaglobulinemia • Deficiencia de complemento • TCE • IVU´s • Inmunodefientes MENINGITIS AGUDA BACTERIAS: Hacinamiento, reuniones familiares o amigos, hospital… VIRUS: • Climas templados • Incremento durante los meses de verano • predominio de las infecciones por enterovirus y arbovirus. Contacto del huésped con la persona infectada (dependiendo del agente causal). CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE HORIZONTE CLINICO MANIFESTACIONES CLINICAS MENINGITIS AGUDA BACTERIANA: • Inicio fulminante • La tríada clínica consta de fiebre, cefalea y rigidez de nuca. MENINGITIS AGUDA VIRAL: • Inicio súbito • Cefalea (F ó Ro) • Fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos • Signos de irritación meníngea asociados con LCR. MENINGITIS CRONICA: • Cefalalgia persistente. • Con o sin rigidéz de nuca o hidrocefalia. • Neuropatías • Radiculopatías. • Alteraciones cognitivas o de la personalidad. MUERTE ESTADO CRONICO ENFERMEDAD INCAPACIDAD SIGNOS Y SINTOMAS Pronostico: Meningitis bacteriana: • H. influenzae, N. meningitidis o estreptococos del grupo B: 3 al 7%. • L. monocitógenes : 15%. • S. pheumoniae: 20%. • 25% secuelas. Meningitis viral: recuperación completa, excelente.
- 5. « El desarrollo de meningitis depende de diversos hechos tales como: características del huésped, calidad de servicios médicos y preventivos que reciba la persona, sus condiciones socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de ésta enfermedad»
- 6. Prevención Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (OMS, 1998)
- 7. OBJETIVOS Primario: Conservar la salud del individuo y evitar la aparición de enfermedades. Secundario: Evitar que la enfermedad progrese o limitar el daño o complicación. Terciario: Reintegrar al individuo a la sociedad. Mejorar la calidad de vida de las personas enfermas.
- 8. Nivel Primario Medidas de Higiene Control de población en riesgo Inmunización: Vacunación Educación: Campañas Quimioprofilaxis
- 9. Nivel Secundario Consultar ante síntomas como cefalea, fotofobia, fiebre, rigidez de nuca, alteraciones del estado mental. No automedicarse y hospitalización. Realizar punción lumbar, análisis y cultivo microbiológico de sangre y de LCR. Tratamiento con ATB en meningitis bacteriana. Reposo, hidratación y analgésicos en meningitis viral.
- 11. Sospecha Clínica Confirmación Aislamiento 1. PL 2. Cultivos 3. Pruebas diagnosticas rápidas 4. PCR 5. Reactantes fase aguda 6. Imagenología ABORDAJE
- 13. Recomendación de realizar TAC previa PL: 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunocomprometido severo. 4. Signos de focalización al examen neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana. 1
- 14. . 1
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- 17. Recomendaciones para repetir la PL 1.- Todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S. pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos entéricos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosuprimido 1
- 18. Diagnostico definitivo Los cultivos de LCR realizados previos a cualquier terapia antimicrobiana pueden presentar una positividad en el 70 a 85% de los casos. Hemocultivos podrían ser positivos entre un 40 a 90% 2
- 19. Sensibilidad Bacterias Latex (Phadebact) 81% - 100% 50% - 69% 30% - 70% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Coaglutinacion 71% - 83% 0% -90% 17% - 100% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis CIE 67% - 85% 50% - 100% 50% - 90% H.influenzae tipo b S. pneumoniae N. meningitidis Desse J. Meningitis Bacteriana: Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología. Buenos Aires 3
- 20. TRATAMIENTO La antibioticoterapia empírica inicial no debe demorarse a fin de obtener muestras. Debe estar orientado al grupo etario y epidemiología del lugar.
- 21. Emergencia de resistencia en S. pneumoniae. Cepas de N. meningitidis con sensibilidad disminuída a la penicilina. H. influenzae b productores de beta-lactamasas. ¿Cambio en el tratamiento empírico? ¿Uso de dexametasona? Prevención de la infección.
- 22. Tratamiento empírico Edad del Paciente Tratamiento Antimicrobiano 0-4 semanas Cefotaxima + ampicilina 4-12 semanas Cefalosporina 3era gen + Ampicilina 3 meses-18 años Cefalosporina 3era gen (± Ampicilina) o bien Ampicilina + Cloranfenicol 18-50años Cefalosporina 3era gen + Ampicilina > 50 años Cefalosporina 3era gen + Ampicilina Trastorno de la inmunidad Vancomicina + Ampicilina y Ceftazidima Fx de la base del Cráneo Cefalosporina 3era gen TCE; Neurocirugía Vancomicina + Ceftazidima Derivación del LCR Vancomicina + Ceftazidima
- 23. Edad Patógenos Probables Primera Elección Segunda Elección Neonato Escherichia coli Otras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenes Enterococos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucósido s 1 – 3 Meses Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Gérmenes del período neonatal (Menor frecuencia) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol 3 meses – 18 años Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol o Cefepima > 50 años S. pneumoniae N. meningitidis H. inluenzae Listeria monocytogenes BG (-) Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Vanconicina + TMS o Meropenem + Vancomicina
- 24. Streptococo Pneumoniae Vancomicina 500 mg c / 6 hs + Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 14 días (suspender vanco luego CIM) Neisseria Meningitidis Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs por 7 días Haemophilus Influenzae Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs por 7 días Listeria Monocytogenes Ampicilina 2 gr c / 4 hs o Penicilina G sodica 4 millones unidades c / 4 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs (2 a 4 semanas en inmunocompetente y de 6 a 8 inmunocomprometidos, Gentamicina se da hasta que el paciente mejore 7 a 14 días o hasta el final de tratamiento con respuesta lenta) Streptococo agalactiae Penicilina G sódica 4 millones unidades c / 4 hs por 2 a 3 semanas Enterobacterias Ceftriaxona 2 gr c /12 hs o cefotaxime 2 gr c / 6 hs + Gentamicina 2 mg / Kg c / 8 hs por 3 semanas
- 25. Su finalidad es romperla cadena de trasmisión de la cepa virulenta a la población susceptible desde los portadores sanos e intenta impedir la adquisición de la bacteria e infección en sujetos en contacto directo con un caso Se debe iniciar tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas del diagnóstico del caso índice y en todo caso dentro de la primera semana.
- 26. Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos 600 mg c / 12 hs 2 días Niños 20 mg / k / c/ 12 hs 2 días < 1 mes 10 mg / kg / dia Ceftriaxona 125 mg < 12 años ; 250 mg > 12 años Única dosis Ciprofloxacina 500 mg vía oral Única dosis Medicamento Dosis y Duración Rifampicina Adultos: 600 mg dia por 4 dias Niños 20 mg / kg / dia por 4 dias Ceftriaxona En la mujer embarazada Neisseria Meningitidis Haemophilus Influenzae tipo b
- 28. Monitoreo continuo y estricto Corrección de los déficit de volumen Sol. Fisiológica o Ringer Lactato Inestabilidad Hemodinámica Cristaloides Dopamina Dobutamina Adrenalina Hipertensión Endocraneana Cabecera 45 ° Hiperventilación Manitol Furozemida Convulsiones Diazepam Loracepam Difenilhidantoina TTO respuesta Inflamatoria Corticoides
- 29. Dexametasona es el único aprobado La primera dosis : 15 a 20minutos antes o simultáneamente con la primera dosis de antibióticos en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo. No se recomienda usarla después de una hora de haberse iniciado el tratamiento específico La dosis actualmente recomendada es de 0,8 mg/Kg/día cada 12 horas por 2 días. Sin embargo, se han utilizado otros esquemas, con similar eficacia: 0,6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días. El uso debe reservarse para pacientes mayores de 6 semanas de edad, ya que en niños de menor edad, la seguridad no está establecida A demostrado disminución de las secuelas por Hib y Neumococo
Notas del editor
- HUESPEDES: Persona que sufre TRAUMA CRANEOENCEFALICO con fractura de la base de cráneo y salida de LCR por vías nasales…HAY Q EXPLICAR EL PORQUE DE CADA HUESPED…lo cual se explica con los dos cuadros que ahí aparecen porque por ejemplo: un diabetico puede ser atacado por S. pneumoniae luego de un proceso de otitis media y posteriormente desarrolla la enfermedad. FACTORES AMBIENTALES: Climas templados hay un incremento sustancial de los casos durante los meses de verano y la primera parte del otoño, lo que refleja el predominio estaciona de las infecciones por enterovirus y arbovirus, con incidencia mensual máxima aproximada de un caso declarado por cada 100,000 habitantes. MANIFESTACIONES CLINICAS M. B avanza rápidamente en pocas horas, o como una infección subaguda que empeora progresivamente a lo largo de varios días. M.Vpor lo general presentan cefalea frontal o retroorbitaria asociada con fotofobia y dolor con el movimiento de los ojos, fiebre y signos de irritación meníngea asociados con un perfil inflamatorio del LCR. En la mayoría de casos se observa rigidéz de nuca pero ésta puede ser leve o presentarse solo cerca del límite de la anteflexión del cuello. PRONOSTICO M. B 25% de los sobrevivientes sufren secuelas de grado moderado a grave, entre éstas tenemos: disminución de la capacidad intelectual, alteración de la memoria, crisis epilépticas, hipoacusia y mareos, y trastornos de la marcha. M. V Unos pocos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve trastorno mental, incoordinación o astenia generalizada durante semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos es más incierta; en algunos estudios se ha comunicado la presencia de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes. Meningitis cronica: dependen de la ubicación anatómica de la inflamación y sus consecuencias. Las manifestaciones principales son cefalalgia persistente, con o sin rigidéz de nuca o hidrocefalia, neuropatías de los pares craneales, radiculopatías y alteraciones cognitivas o de la personalidad.
- La prevención de la enfermedad es una estrategia de la Atención Primaria, que se hace efectiva en la atención integral de las personas. Esta considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial e interrelaciona la promoción, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción social con las diferentes estructuras y niveles del sistema Nacional de Salud.
- PRIMARIO: Medidas orientadas a promover el estado de salud óptimo y evitar la aparición de enfermedades, mediante el control de los agentes causales y factores de riesgo. SECUNDARIO: Medidas orientadas a detener o retardar el progreso de un problema de salud, ya presente en un individuo en cualquier punto de su aparición. TERCIARIO: Medidas orientadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas de una enfermedad o problema de salud.
- Medidas de higiene: Las vías y formas de contagio son variables, pero en general se puede decir que la forma de contagio más frecuente es la directa: gotas de saliva, secreciones de la nariz y garganta de persona a persona. El contagio mediante ropa, utensilios y otras formas indirectas es menos frecuente. 1. Uso de pañuelos: Cubrir nariz y boca cuando tosa o estornude, usar una sola cara del pañuelo a fin que la otra cara este limpia desechar o doblar a modo de utilizar la siguiente vez otro lado del pañuelo. 2. Lavado de manos: Se usa agua y jabón y se mojan vigorosamente las manos con agua; la técnica básica consiste en friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos por lo menos 10- 15 segundos llegando hasta 10 cm por debajo del pliegue de las muñecas, poner énfasis en lavado de uñas enjuagar con abundante agua secarlas las manos. El tiempo total es de aproximadamente 30 segundos. 3. No compartir: utensilios y vasos con la finalidad de evitar el contacto con secreciones orales contaminadas. Control de la población en riesgo: por medio de la vacuna; recién nacidos y adultos mayores, malnutridos, alcohólicos, personas con enfermedades de inmunosupresión porque el sistema inmune no se encuentra óptimo y el hacinamiento por la facilidad con la que podría diseminarse la enfermedad. Promoción de campañas: informativas, educativas y demostrativas acerca de la meningitis, la técnica adecuada del lavado de manos y del uso del pañuelo. Programas y campañas de inmunización: vacunación (anti-Hib). Links importantes: http://www.salud.gob.sv/archivos/pdf/Esquema_Nacional_de_Vacunacion_2011.pdf Quimioprofilaxis: iniciar antes de 7 días de haber hecho el diagnóstico Alto y bajo riesgo: a personas que están en contacto directo o indirecto con el paciente para evitar propagación de la infección. Medicación: Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única Rifampicina 600 mg VO c/12 h por 2 días y en niños 5-10 mg/Kg Ceftriaxona 250 mg IM dosis única y en niños 125 mg IM dosis única.
- Enfocado a: diagnostico precoz y detección oportuna además del tratamiento adecuado. - Consultar con un medico ante síntomas de alerta como cefalea, fotofobia, fiebre, rigidez de nuca, alteraciones del estado mental. - No automedicarse y hospitalización. - Realizar punción lumbar, análisis y cultivo microbiológico de sangre y de LCR en el que esperamos encontrar diplococos gram (-). - Tratamiento con antibióticos en meningitis bacteriana; y reposo, hidratación y analgésicos en meningitis viral. (se desglosa más adelante)
- Reducir secuelas neurológicas: Hasta el 5% de los pacientes quedan con secuelas: Auditivas, retraso del lenguaje, deterioro cognoscitivo y problemas conductuales, daño cerebral, derrame subdural, convulsiones, hidrocefalia. Reducir el grado de invalidez: Terapia física, de lenguaje y psicológica dependiendo de los síntomas. *Física: Los individuos con hidrocefalia que se tratan a una etapa temprana por lo general se presentan con un modelo de marcha inestable caracterizado por un postura con los pies separados. Los fisioterapeutas se enfocan en el reentrenamiento de la marcha, y proporcionan dispositivos de ayuda como bastones, para normalizar el equilibrio. *Lenguaje: Quienes tienen dificultades para articular palabras (disartria), o incapacidad para hablar o entender el lenguaje (afasia) aprenden posiciones específicas de los labios, la lengua y los músculos faciales que dan por resultado aclaramiento del lenguaje. Los sujetos pueden aprender el lenguaje con signos, por tablero de comunicación en el cual pueden indicarse necesidades básicas al señalar a palabras escritas o imágenes. * Psicológica: si hay deterioros persistentes. La orientación puede ayudar a los individuos a lidiar con sentimientos acerca de la pérdida de la fusión física, y puede ayudarlos a permanecer motivados en la rehabilitación. Reinserción social: La terapia ocupacional aborda estrategias de cuidado de si mismo. Los individuos aprenden a vestirse, y bañarse y preparar comidas de maneras adaptadas a su deterioro neurológico. Los sujetos quizá necesiten preparar comidas mientras estaban sentados si hay alteraciones del equilibrio. Los terapeutas ocupacionales también enseñan estrategias cognoscitivas para individuos con deterioro de la concentración. Los sujetos vuelven a aprender tareas vitales, como hacer cambio y escribir cheques, y crear listas que el los ayudaran en las actividades de la vida cotidiana.