La meningitis bacteriana aguda es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal causada por bacterias en el líquido cefalorraquídeo. Los agentes más comunes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar y análisis del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento consiste en antibióticos empíricos iniciales como vancomicina y cefotaxima, seguidos por antib

1. Meningitis Bacteriana.

2. CONCEPTOS. Meningitis bacteriana aguda. Es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo. Meningitis parcialmente tratada. Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estériles, presumiblemente como resultado del tratamiento con antibióticos antes de obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo. Meningitis aséptica. Cuadro clínico de meningitis en ausencia de evidencia de un patógeno microbiano detectable en el líquido cefalorraquídeo por medio de las técnicas de laboratorio.

3. ETIOLOGÍA Los agentes más frecuentes son: Haemophilus influenzae. Cocobacilo gram negativo, el serotipo b causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a menores de 5 años, y se transmite de persona a persona a través de gotas contaminadas con secreciones nasofaríngeas. La vacunación ha disminuído su incidencia. Streptococcus pneumoniae: Coco gram positivo. Afecta a todos los grupos de población. Transmisión de persona a persona. Neisseria meningitidis. Diplococo gram negativo. Se transmite de persona a persona por inhalación de gotas infectadas.

4. ETIOLOGÍA

5. EPIDEMIOLOGÍA.

6. PATOGENÍA

7. FISIOPATOLOGÍA

8. Cuadro Clínico.

9. Manifestaciones clínicas. Patrones clínicos de presentación: Presentación insidiosa. Forma aguda fulminante: inicio súbito con manifestación progresiva de púrpura, shock, CID y reducción del nivel de conciencia. Puede causar la muerte en 24 horas. La mayoría de los casos se precede de varios días de fiebre, síntomas GI ó de VRA, seguidos de signos inespecíficos de infección del SNC (letargia, irritabilidad).

10. Por sus características clínicas los pacientes se clasifican en tres grupos: Niños de 0 a 3 meses. Niños de 4 meses a 2 años. Niños mayores de 2 años.

13. En niños mayores de 18 meses:

14. Convulsiones en Meningitis.

15. Formas clínicas graves de meningitis. S. pneumoniae y H. influenzae. Signos sugestivos: Disminución rápida del estado de conciencia Midriasis bilateral con lenta reacción a la luz Oftalmoplejía Parálisis del VI par Alteraciones el patrón respiratorio Inestabilidad CV N. Meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningoccemia fulminante.

16. Diagnóstico.

17. La cantidad total no debe exceder los 5 ml. Se debe analizar antes de 30 minutos. Volumen de LCR en niños: - Neonatos: 30-50 ml. - Niños <6 años: 60-140 ml. PUNCION LUMBAR: Aspectos básicos. Valores normales: Lo que cambia más lentamente (10 días) 40-80 mg/dl Glucosa 20-45 mg/dl Proteínas 0-6/ microLitro Leucocitos 50-80 mmH2O Presión Valor LCR

19. Contraindicaciones: Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico Signos de aumento de la PIC Infección de piel en la zona de PL Historia o signos de un síndrome hemorrágico Cultivo: Estandar de oro. Positividad 70-90%. PL traumática: LCR con eritrocitos >1,000/ml. Turbio entre 500-1,000 y hemático entre 5,000-10,000. >50 mg/dl >40 mg/dl <40 mg/dl Glucorraquia 75-500 mg/dl 50-100 mg/dl >100 mg/dl Proteínas PMN<25% Predominio linfocitario Predominio de PMN >50% Diferencial celular 10-200/mm3 <1000/mm3 >1000/mm3 Leucocitos Absceso Viral Bacteriana Examen

20. Recomendaciones para repetir PL en 24-36 horas: Meningitis causada por Pneumococo resistente. Meningitis causada por bacilos Gram (-) entéricos. Ausencia de mejoría clínica luego de 24-36 horas de iniciada la antibióticoterapia. Fiebre prolongada. Meningitis recurrente. Huesped inmunocomprometido. Aglutinación en partículas de látex: Para detección de: H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli. La mayor utilidad es en el caso de meningitis parcialmente tratadas, punciones lumbares traumáticas y neonatos con riesgo de sepsis. ¿Cuando repetir la PL?

21. Exámenes de Laboratorio: Hemograma Velocidad de eritrosedimentación Hemocultivos Glicemia (al mismo tiempo que PL) Indicaciones de TAC o RM durante Tx: Persistencia del compromiso del estado de conciencia Convulsiones después de 72 horas de inicio de antibióticos Irritabilidad excesiva persistente Hallazgos neurológicos focales Alteración persistente del LCR Recurrencias o recaídas USG transfontanelar dudosa o sospechosa.

22. Tratamiento.

23. Manejo según…

24. Manifestaciones Iniciales Fulminante <24 horas No ↑ PIC ↑ PIC 1º PL 2º ATB 1º ATB 2º PL Px con curso Subagudo 1-7 días ↑ PIC Deficiencias neurológicas focales - Cefalea unilateral - Edema de papila 1º ATB 2º PL Px con Sxs de Meningitis Bacteriana

25. Tratamiento antibiótico empírico inicial Vancomicina 60 mg/kg/24 horas administrada c/6 horas + Cefotaxima 200mg/kg/24 horas mid ó la Ceftriaxona 100 mg/kg/24 horas mid o 50 mg/kg cada 12 horas. Pxs alérgicos: cloranfenicol 100 mg/kg/24 horas administrado c/6 horas. Riesgo de infección por L. monocytogenes: Ampicilina 200 mg/kg/24 horas administrada c/6horas con ceftriaxona o cefotaxima. También se puede utilizar TMP-SMX IV. Px inmunocomprometido con infección por Gram(-): ceftazidima y un aminoglucósido.

26. Cefotaxima ó Ceftriaxona E.coli Ceftazidima P. aeruginosa Complementar Tx con vancomicina H. influenzae tipo B 7-10 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por H. influenzae tipo B Complementar Tx con vancomicina S. Pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas 10-14 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por S. pneumoniae Duración Antibiótico Agente

27. Medidas de soporte Evaluación médica y neurológica constante. Estudios de laboratorio: urea sanguínea, niveles de Na, Cl, K y bicarbonato sérico, Hemograma completo; TP y TPT. Al principio nada por VO: Sí px esta normovolémico con PA normal liq IV restringidos a la mitad o 2/3 del volúmen de mantenimiento, u 800-1,000 ml/m2/24 h. Retornar líquidos a niveles normales 1,500-1,700 ml/m2/24 h cuando los niveles séricos de Na se normalizan. En caso de convulsiones tratar con diazepam 0.1-0.2 mg/kg/dosis o lorazepam 0.05 mg/kg/dosis IV. Después de crisis dar fenitoína 15-20 mg/kg y con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h.

28. Manejo según…

29. Niños de 1-3 meses Niños de 4 meses a 2 años Niños > 2 años Fiebre, Irritabilidad, Rechazo a la alimentación Abombamiento fontanelar Apnea. Taquipnea. Fiebre, Alteraciones del estado de conciencia, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky, Convulsiones. Fiebre, Vómitos, Rechazo a la alimentación, Somnolencia, Confusión, Letargia, Obnubilación, Coma, Convulsiones, Kernig y Brudzinski, Petequias, Purpuras. PUNCION LUMBAR Positiva Normal Referencia al siguiente nivel para evaluación por neurólogo, infectólogo y TAC ó RMN. Ingreso a observación para exámenes. Esteroides 15 min antes de 1ra dosis de ATB. Inicio inmediato de ATB de acuerdo a edad. Ingreso a servicio. Medidas generales. Persistencia del compromiso del estado de conciencia. Convulsiones luego de 72 h de inicio de ATB. Irritabilidad excesiva persistente. Hallazgos neurológicos focales Alteración persistente del LCR. Recurrencia o recaída.

30. Medidas generales Ayuda en el manejo del edema cerebral Elevar cabecera de la cama 30º Choque, deshidratación y trastornos de electrólitos Balance hídrico (c/6-8 horas de acuerdo a la gravedad) Hidrocefalia, colecciones subdurales Perímetro cefálico diario Monitorizar deshidratación, SIADH Peso diario Anticipar choque, signos de HIC, deshidratación Signos vitales c/4 horas Complicación a prevenir Medida

31. Tratamiento empírico inicial Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Cloranfenicol 75-100 mg/kg/día IV fraccionado en 4 dosis. Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis ó Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis. Mayores de 3 meses Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Gentamicina 5-7.5 mg/kg/día IV fraccionado en 2 dosis. Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis ó Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis + Ampicilina 200-400 mg/kg/día fraccionados en 4 dosis. Menores de 3 meses Segunda elección Primera elección Grupo de edad

32. Criterios de ingreso: Todos los pxs con sospecha diagnóstica de meningitis. Criterios de referencia: Convulsiones SIADH Hipertensión Intracraneana Edema cerebral Efusiones subdurales Absceso cerebral Hidrocefalia Déficit neurológico focal

33. Criterios de alta: Paciente afebril por más de 48 horas y con tratamiento ya completado. Ausencia de complicaciones. Buena evolución y estado general satisfactorio.

34. Enlace con primer nivel de atención: Elaborar resumen clínico y enviarlo con familiares a US. Control de crecimiento y desarrollo 7 días después del alta. Según secuelas neurológicas desarrolladas dar referencia a establecimiento de salud especializado.

35. Uso de Esteroides¿? En meningitis por H. influenza la administración de dexametasona previene las secuelas neurológicas. La dexametasona se debe administrar 15 minutos antes de la 1ª dosis del antibiótico. La dosis recomendada es de 0.6-0.8 mg/kg/día dividida en 4 dosis por 4 días

36. Complicaciones. Complicaciones Agudas del SNC: Crisis comiciales Aumento de la PIC Parálisis de los nervios craneales Ictus Herniación cerebral o cerebelosa Trombosis de los senos venosos durales SIADH Fiebre Pericarditis o artritis Trobocitosis, eosinofilia y anemia

37. Pronóstico. Mayores tasas de mortalidad en meningitis neumocóccica. Secuelas graves en el desarrollo neurológico 10-20%. Lactantes <6 meses y aquellos con más 10 a la 6 unidades bacterianas formadoras de colonia/ml de LCR son los q tienen peor pronóstico. Secuelas neurológicas más frecuentes: Pérdida auditiva Retraso mental Crisis comiciales Retraso en la adquisición del lenguaje Defectos visuales Problemas de conducta

38. Prevención. Neisseria meningitidis. Rifampicina 10 mg/kg/dosis c/12h dosis máxima 600 mg durante 2 días. En el menor de 1 mes 10mg/kg/día. Vacuna meningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C y W135 se recomienda en niños >2ª con alto riesgo.

39. Prevención. Haemophilus influenzae tipo b. Rifampicina 20 mg/kg/24 horas durante 4 días. Todos los niños deberían de ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. Streptococcus pneumoniae. Vacuna heptavalente contra neumococo se recomienda en todos los niños <2ª , dosis inicial a los 2 meses.