NORMAS TÉCNICAS DE ESTÁNDARES DE CALIDADPARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
NORMAS TÉCNICAS DE
ESTÁNDARES DE CALIDAD
PARA HOSPITALES E
INSTITUTOS
ESPECIALIZADOS
LIMA, PERÚ
SEPTIEMBRE 2003
MINISTERIO
DE SALUD
ALIDAD
SALUD
en
ALIDAD
SALUD
en

Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
2
MINISTERIO DE SALUD
Normas Técnicas de Estándares de Calidad para Hospitales
e Institutos Especializados
DIRECTORA GENERAL
Dra. Nora Reyes Puma Dirección General de Salud de las Personas
DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Jorge Cordero Valera Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
DIRECTOR EJECUTIVO DE GESTION SANITARIA
Dr. Arturo Hinostroza Atahualpa Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria
EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
2002
Lic. Ina Vigo Obando Lic. Ana Borja Hernani
Dr. Ramiro Carbajal Dr. Andrés Polo Cornejo
Ing. José Luis Solano Dr. Milton Morales Bendezú
Lic. Neil Borman Cerna Palomino Lic. Jessica Niño de Guzmán
Dr. Antonio Touzett Valera Ing. José Muñoz Peláez
Dra. Norma Huamán Lic. Antonio Ramírez
Lic. Gabriela Samillán
2003
Dra. Odelí Isabel Mendoza Olivera Dr. Rafael Moreyra Marrou
Dra. Lilian Loayza Marroquín Lic. Rosario Zavaleta Alvarez
Dr. José Rodolfo Garay Uribe Lic. Jorge Luis Palao Ato
Lic. Julissa Roca Llanos Dra. Sharon Potestá Donoso
Ing. Humberto Vivanco Martínez Lic. Armando Arenas Llontop
Lic. Ana Borja Hernani
Documento elaborado a partir de los Talleres de Formulación del Programa de Gestión de la Calidad
en Hospitales Piloto y el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados.
Consolidado a partir de aportes y sugerencias en respuesta a la socialización del documento a 84
establecimientos de Salud - Hospitales e Institutos Especializados - a nivel nacional.
MINISTERIO
DE SALUD

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Consolidado y revisado por el siguiente equipo técnico:
2002
Dr. José Guevara Benavides Hospital de Apoyo San José
Lic. Anais Durand Carrión Hospital de Apoyo San José
Dra. Elena Zelaya Hospital Nacional Cayetano Heredia
Dra. Norma Huamán Instituto Especializado de Salud del Niño
Dr. José Zamalloa Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Lic. Elvira Zapana Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. José Chavez Ferrer Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Dr. Guillermo Stuart Vela Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Dra. Yani Cuba Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Sr. Simeón Cervera Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Lic. Delicia Gonzáles Hospital de Apoyo María Auxiliadora
Lic. María Agüero Cárdenas Hospital de Apoyo María Auxiliadora
2003
Dra. Lilian Loayza Marroquín Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dr. Rafael Moreyra Marrou Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Lic. Julissa Roca Llanos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dr. Julio Quintana Leonardo Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria
Dr. Juan Almeyda Alcántara Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
Dr. Martín Yagui Proyecto VIGIA
PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE
ESTANDARES PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
Armando Campano Chire Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa)
Carlos Huerta Alarico Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa)
Jesús Tejada Zegarra Hospital Goyeneche (Arequipa)
Marcelo Talavera Benavente Hospital Goyeneche (Arequipa)
Luis Chirinos Bedregal Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín)
Gloria Chimbor Santa María Hospital Daniel Alcides Carrión (Junín)
Luis Salazar Briceño Hospital Regional Docente de Trujillo
Raúl Cantera Hurtado DISA La Libertad
Juan Valladolid Alzamora Hospital Belén (La Libertad)
Cecilia Ocampo Rugel DISA La Libertad
Julio Valencia Aranzabal DISA Cusco
Marco Ordoñez Linares DISA Cusco
Luzgardo Astorga Febres DISA Cusco
Felix Hidalgo Ramirez DISA Cusco
Emilio Blanco Blasco Hospital Daniel Alcides Carrión
Manuel Herrera Quevedo Hospital Daniel Alcides Carrión
Moisés Tambini Acosta Hospital Nacional Hipólito Unanue
Fernando Dejo Hospital Nacional Hipólito Unanue
Herminio Hernandez Díaz Hospital Nacional Cayetano Heredia
Jorge Flores del Pozo Hospital Nacional Cayetano Heredia
Jesús Chirinos Hospital Nacional Cayetano Heredia
Maximiliano Cárdenas Díaz Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Juan Carlos Chávez Chavarry Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Lucy Olivares Marcos Instituto Especializado de Salud del Niño
Margarita Alvarado Instituto Especializado de Salud del Niño
Rosa Weis Instituto Especializado de Salud del Niño
Eliseo Velásquez Organización Panamericana de la Salud
Lucy López USAID
Bruno Benavides Proyecto 2000

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Juan Matzumura Casano SOPECASA
Ada Pastor Goyzueta Proyecto 2000
Giovanni Escalante Guzmán Proyecto Cobertura con Calidad
Miriam Strull Proyecto 2000
Miriam Santibañez Proyecto 2000
Oscar Bueno Valenzuela Dirección de Atención Integral de Salud-DGSP
Alma Rosa Pastor Barraquino Dirección de Gestión Sanitaria-DGSP
Héctor Pereyra DEPROMS
Donatila Ávila Chávez Dirección de Servicios Básicos de Salud
Oswaldo Lazo Gonzáles PARSALUD
Isabel Chaw Ortega USIS
Jaime Cabrera Valencia Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
Pedro Díaz Urteaga Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos
María Flores Esteves Inspectoría General
Eddy Luz Juárez Severino Dirección de Servicios Especializados de Salud
Guillermo Diller GTZ
Roxana Aguilar GTZ
Raúl Choque DEPROMS
Renée Hidalgo Jara Dirección General de Salud de las Personas
Hernán García Cabrera Dirección General de Salud de las Personas
Seimer Escobedo Palza Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
Lima - Perú, Enero del 2003
APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO
Dra. Elizabeth Flores Coronel Hospital Eleazar Guzmán Barrón (Chimbote)
Dr. Julio Valencia Aranzabal Hospital Referencial Antonio Lorena (Cusco)
Dra. Ana Estela Delgado Vásquez Instituto Especializado de Salud del Niño
Dr. Pedro Mendoza Fabián Hospital Regional de Ayacucho
Dr. Edmundo Zambrano Linares Hospital Regional de Cajamarca
Dr. Raúl Figueroa Tenorio Hospital Regional de Pucallpa
Dr. Abner Ortiz Rocca Hospital de Apoyo Nº 2 Yarinacocha
Dr. Walter Ramón Musaurieta Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú
Dr. Jaime Jiménez Hernández Hospital Hermilio Valdizán
Dr. Martín Yagui Proyecto VIGIA
Dr. Juan Almeyda Alcántara Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud
Dr. Julio Quintana Leonardo Dirección Ejecutiva de Gestión Sanitaria
Dra. Lilian Loayza Marroquín Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Lic. Julissa Roca Llanos Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dr. José Rodolfo Garay Uribe Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Dr. Rafael Moreyra Marrou Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud
Lima – Perú, Septiembre del 2003

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Indice
Introducción
1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS
1.1 Propósito de los estándares de calidad
1.2 Objetivos
1.3 Ámbito
1.4 Principios para la formulación de estándares
de la calidad
2. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS
2.1 Modelo de Evaluación
2.2 Atributos de la Calidad
2.3 Estándares de la Calidad
2.4 Indicadores de la Calidad
3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
3.1 Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados
3.2. Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos
Especializados

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Introducción
En los últimos años, los países han tenido importantes transformaciones en la
organización de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la
calidad de la atención como uno de los pilares fundamentales de la prestación de
los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atención es un
requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo
sus expectativas por la atención de salud y minimizando los riesgos en la prestación
de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestión
de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser
evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud
del Perú identifica la calidad de la atención como un principio básico de la atención
en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de características técnico
científicas, humanas y materiales que debe tener la atención de salud que se brinda
a los usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera
como uno de sus componentes el de Información para la Calidad, que está definido
como el conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que
permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la
calidad de atención y los niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos.
En este sentido se plantea la utilización de estándares de calidad, y un conjunto de
instrumentos de soporte para la medición de los niveles de calidad alcanzados por
la organización que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas.
El presente documento contiene los estándares de calidad para los hospitales e
institutos especializados que han sido definidos con el concurso de los
representantes de las instituciones involucradas y basados en el análisis de
información existente sobre las dificultades que ha enfrentado el sector salud en lo
que respecta a calidad de atención.
Conocedores de la importancia de la participación de los actores del sector,
interesados por la mejora en el desempeño del sistema de salud y de la calidad de
atención, el presente documento es propuesto para su aplicación en cada realidad
hospitalaria.

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1. PROPÓSITO Y PRINCIPIOS
1.1 Propósito de los Estándares de Calidad
Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos
especializados, el derecho a recibir una atención de calidad en términos
de seguridad con los menores riesgos, obtención de los mayores
beneficios para su salud y de satisfacción de sus expectativas en torno a
la prestación de salud.
1.2 Objetivos
El proceso pretende cubrir simultáneamente los siguientes objetivos:
a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepción de
los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales e
institutos especializados.
b) Definir un conjunto de estándares que permitan garantizar los niveles
de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales,
participación de los usuarios y de gestión de los hospitales e institutos
especializados.
c) Establecer indicadores de calidad para la medición de los estándares
de calidad de atención propuesta para los hospitales e institutos
especializados.
d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de
autoevaluaciones de la calidad en la prestación de los servicios en
los hospitales e institutos especializados.
1.3 Alcance
Los estándares de calidad descritos en este documento son de aplicación
obligatoria y necesaria para los prestadores de servicios de salud en los
hospitales e institutos especializados del MINSA.
El cumplimiento de los estándares que se refieran a servicios de apoyo a
la atención (dentro de los órganos de línea se consideran como tales a
los Departamentos de: Patología Clínica y Anatomía Patológica,
Diagnóstico por Imágenes, Apoyo al Tratamiento; y a los órganos de
apoyo en general, según los Reglamentos de Organización y Funciones
de Hospitales e Institutos vigentes) será de responsabilidad de los
prestadores del servicio, independientemente de si éstos son contratados
o asumidos directamente.

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1.4 Principios para la formulación de estándares de la calidad.
• Sencillez: La sencillez debe guiar la definición de los estándares, y
los procedimientos de medición y verificación, de forma que sean
entendibles y aplicables por el personal de salud.
• Validez: Los estándares y sus indicadores de medición deben ser
realmente esenciales, por ello su definición debe estar soportada en
evidencia de una relación directa entre su presencia y la prevención
de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestación del
servicio.
• Confiabilidad: La forma de aplicación y verificación del estándar
debe ser explícita y clara de modo que permita una aplicación
homogénea por los verificadores.
2. ASPECTOS METODOLOGICOS
2.1 Modelo de Evaluación
La presente formulación de los estándares de calidad se sustenta en lo
desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a
partir de tres dimensiones, la dimensión humana, la dimensión técnica y
la dimensión del entorno, en cada una de las cuales se pueden
establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarán al servicio
de salud. Los estándares así formulados expresan los niveles de calidad
deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los
atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atención en
salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como
internos.
Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se utiliza el enfoque
sistémico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los
procesos y los resultados. La estructura se refiere a la organización de
la institución y a las características de sus recursos humanos, físicos y
financieros. Los procesos corresponden al contenido de la atención y a
la forma como es ejecutada dicha atención, incluyen las actividades y las
tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Los
resultados representan los productos generados por los procesos y el
impacto logrado en la calidad de la atención, en términos de mejoras en
la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones,
minimización de los riesgos así como la satisfacción de quienes reciben
el servicio y quienes lo otorgan.
2.2 Atributos de la Calidad
Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos
especializados son los siguientes:

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Respeto al usuario
Consideración de la persona como sujeto de derecho, valorando su
cultura y condiciones individuales.
Información completa
Provisión de contenidos veraces, oportunos y entendibles que
permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud.
Eficiencia
Logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos.
Eficacia
Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas,
planes y procedimientos.
Continuidad
Proceso que garantiza la atención integral, sin interrupción y en forma
permanente de los usuarios hasta la solución de su problema de
salud.
Oportunidad
Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo
requiera de acuerdo con las características y severidad de cada
caso.
Integralidad
Atención de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y
espirituales mediante actividades de vigilancia, promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación.
Trabajo en Equipo
Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y
compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus
potencialidades para el logro de resultados.
Privacidad
Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que
garanticen una atención personalizada y a la confidencialidad de su
información médica.
Accesibilidad
Condiciones de la organización y los servicios para facilitar el acceso
de los usuarios a la atención que oferta.
Satisfacción del usuario externo
Es la percepción favorable del usuario externo acerca de la atención
recibida.
Satisfacción del usuario interno
Es la percepción favorable del usuario interno acerca de lo que
recibe de la organización.

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2.3 Estándares de la Calidad
Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es
deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese
logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el
nivel deseado de desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un
sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado.
Los estándares fueron definidos y revisados de manera concertada con
los equipos de trabajo de Direcciones de Salud, Hospitales e Institutos
Especializados del Ministerio de Salud, entidades involucradas en el tema
y organismos de cooperación técnica, considerando los elementos y
requisitos recomendados por el documento: “SISTEMA DE GESTIÓN DE
LA CALIDAD EN SALUD”, de la Dirección General de Salud de las
Personas, del Ministerio de Salud del Perú.
Es importante resaltar que cada uno de los estándares, tanto
asistenciales como administrativos, cuentan con una particularidad en
común: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, que parte
desde la planeación, pasando por las labores de monitorización,
identificación de prioridades y propuesta de evaluación de resultados y
comunicación de los mismos, hace parte integral del núcleo a donde
quiere apuntar el Sistema de Gestión de la Calidad, esto es, que la
organización no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso
plasmado en soportes técnicos, sino que a partir de ese planteamiento
inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a
todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestión de
Calidad en Salud.
Ese sistema explícito ha definido las variables e indicadores que integran
el sistema de verificación o cumplimiento del estándar.
El contenido de los estándares, inicialmente se centra en las condiciones
básicas prioritarias, pero podrán adicionarse en el tiempo otros criterios
de inclusión de estándares luego de una evaluación de su cumplimiento y
verificación, y siempre y cuando los nuevos estándares cumplan con los
lineamientos aquí definidos.
El siguiente listado de prioridades hospitalarias es un referente para la
definición de los estándares considerados en el presente documento:
- Mortalidad materna y perinatal.
- Atención de emergencias.
- Prevención y control de enfermedades emergentes y reemergentes
- Prevención y control de enfermedades crónico-degenerativas.
- Atención a poblaciones en condiciones de pobreza y exclusión.
- Complicaciones terapéuticas (reacciones adversas a medicamentos y
por transfusiones).
- Infecciones Intra-hospitalarias y otras complicaciones durante el
cuidado del paciente.

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Estructura de los estándares
Los estándares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad
para el cual fueron seleccionados.
Estructura interna de los estándares.
Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicación de los
estándares, tendrán la siguiente estructura:
• Descripción del estándar: Formula el estándar de cumplimiento
obligatorio.
• Propósito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del
estándar.
• Ámbito: Alcance en los diferentes servicios y áreas del sistema
hospitalario.
• Proactividad: Grado en que el estándar es preventivo e impulsa a la
organización a realizar actividades para la mejora continua de la
calidad de los servicios.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y
mejora el indicador de un estándar.
• Impacto: Grado de influencia en la implementación y en los
resultados.
• Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el
estándar y es consistente en las distintas áreas del sistema
hospitalario.
• Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el
estándar y es percibido por los usuarios internos y/o externos, según
su naturaleza y propósitos.
2.4 Indicadores de la Calidad
Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables
susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel
o estado de un aspecto o área determinada. Sus resultados son insumos
para el análisis e interpretación de los fenómenos relacionados con el
quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la
evaluación de las actividades del sistema de prestación de salud, detectar
desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas
dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención.
En la evaluación del sistema se mide no solo la producción y los
resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada área o
servicio, a través de indicadores adecuados, que permitan a los propios

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responsables conocer su desempeño y detectar situaciones extremas o
problemas que puedan ser resueltos oportunamente.
Tipo
Los indicadores definidos en correspondencia a los estándares son de
estructura, proceso y resultado.
Estructura de los indicadores
La estructura de los indicadores contempla los aspectos definidos para
establecer la interpretación equivalente de los términos y resultados:
• Nombre: Descripción puntual que mejor identifica al indicador.
• Categoría del indicador: Define el ámbito al que aplica el indicador
desde la perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado).
• Justificación: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la
importancia de medir el aspecto, área o componente al que está
enfocado el indicador.
• Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador.
• Tipo de medida: Describe la unidad de medición a emplearse
(ejemplo: porcentaje, tasa).
• Numerador: Describe la unidad exacta de la situación o caso en
evaluación que se desea comparar considerando las unidades de
tiempo y espacio en las que se establece la medición.
• Denominador: Describe la unidad exacta del patrón global de
referencia o totalidad de casos con el que se compara el numerador
en función del tiempo y del espacio.
• Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar.
• Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del
numerador y denominador por separado deberán ser obtenidos.
• Técnica: Describe la metodología de recolección de los datos
(encuestas, registros, etc).
• Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se
desea evaluar.
• Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o períodos en que
se medirá el indicador.
• Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de
alimentar con la información para el monitoreo del indicador.

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3. ESTÁNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA
HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
3.1. Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
Atributo: Respeto al Usuario Externo
Estándar 1: Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha
al usuario y un sistema eficaz de gestión de sus quejas y sugerencias.
• Propósito: Este estándar de proceso tiene como finalidad que cada
centro hospitalario ponga en funcionamiento un sistema eficaz de
gestión de las quejas y sugerencias de sus usuarios .
• Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y
áreas del sistema hospitalario.
• Proactividad: Promueve la interacción entre diferentes áreas y
servicios de salud con sus usuarios mediante la implementación de
un sistema eficaz para gestionar sus quejas y sugerencias.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará en base al
seguimiento del indicador de funcionamiento del sistema de gestión
de sus quejas y sugerencias de los usuarios.
• Impacto: Implementación de un sistema eficaz gestión de las quejas
y sugerencias de los usuarios.
• Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente
con las políticas de participación de los usuarios externos que ha
establecido la institución para la mejora de la calidad en las distintas
áreas de la organización.
• Despliegue hacia el usuario: La voz, opinión y sugerencias del
usuario pasa a ser el foco de la atención en el marco del desarrollo
de deberes y derechos en salud tanto de proveedores de servicios
como de usuarios externos.
Estándar 2: Los usuarios externos perciben un trato adecuado con
amabilidad, respeto y empatía.
• Propósito: Es un estándar de resultado que se alcanza por la
interacción entre proveedores y usuarios que generan una
percepción positiva sobre el trato, respeto y empatía percibida.
• Ámbito : El enfoque de percepción del usuario externo atraviesa por
todo el sistema de prestación de los servicios hospitalarios.

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• Proactividad: Promueve el análisis y la medición de aspectos como
el trato percibido, amabilidad con que se brinda la atención y actitud
empática en relación a los problemas de salud y enfermedad de los
usuarios externos que acuden a los servicios.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará como parte de la
evaluación y seguimiento a la satisfacción de los usuarios externos.
• Impacto: Mejorar la calidad de atención de los servicios de salud con
un enfoque basado en el usuario externo.
• Despliegue en la institución: El estándar es aplicable y consistente
con las políticas de calidad y objetivos institucionales establecidos
para las distintas áreas y servicios de los hospitales e institutos
especializados.
• Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el
foco de atención en sus percepciones y juicios de valor que son
medidos a través de encuestas, cuyo análisis de resultados son
utilizados para mejorar y sensibilizar permanentemente a todos los
actores sociales dentro y fuera de la organización.
Atributo: Información Completa
Estándar 3: El usuario externo recibe, comprende y acepta la
información que se le brinda acerca de los procedimientos,
diagnóstico y tratamiento referidos a su caso.
• Propósito: Estándar de resultado, basado en la percepción de los
usuarios externos respecto al conocimiento, comprensión y
aceptación acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento
referidos a su caso.
• Ámbito: El estándar está presente y orienta a todos los servicios y
áreas del sistema hospitalario.
• Proactividad: Promueve el interés del proveedor del servicio por
lograr una interacción efectiva de intercambio de información sobre
los procedimientos, diagnóstico y tratamiento que se oferta al usuario
externo.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Para el seguimiento y
evaluación se utilizará el indicador de porcentaje de usuarios
externos que manifiestan que la información recibida en la atención
es entendible y completa.
• Impacto: Contribuye a generar en el usuario externo, una actitud
crítica y de colaboración con el desempeño de la prestación de
servicios de salud que le permita tomar decisiones en este ámbito.

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• Despliegue en la institución: La institución brindará al proveedor
del servicio las condiciones indispensables para asegurar que el
usuario externo reciba una información completa y comprensible.
• Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el
foco de atención de sus percepciones, que son medidas a través de
encuestas, cuyo análisis son utilizados para mejorar la calidad de
información brindada por los actores de la prestación y/o generar las
condiciones necesarias para la participación de éste.
Atributo: Eficiencia
Estándar 4: La organización de salud evalúa los gastos
administrativos.
• Propósito: Estándar de proceso orientado al logro de los objetivos y
las metas establecidas maximizando la utilidad de los recursos
disponibles en la organización.
• Ámbito: Las áreas asistenciales y administrativas de la organización.
• Proactividad: La organización desarrolla estrategias y actividades
que racionalicen y optimicen los costos y el uso de sus recursos.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se deben adecuar y aplicar
las normas para la racionalización de los gastos administrativos en
beneficio de los asistenciales.
• Impacto: El estándar busca la optimización en el uso racional de los
recursos de la organización.
• Despliegue en la institución: La organización orientará sus
esfuerzos para que los usuarios perciban el uso racional de los
recursos.
• Despliegue hacia el usuario: El enfoque al usuario se observará
mediante la sensibilización e información de los usuarios sobre el uso
de los recursos y gastos administrativos.
Estándar 5: La organización constituye y formaliza equipos de mejora
continua de la calidad (MCC) en los servicios.
• Propósito: Estándar de estructura que busca evaluar la optimización
de la gestión de la calidad en la organización a través de la
distribución de los recursos humanos para constituir equipos
formales de MCC en los servicios.
• Ámbito: Todos los servicios de la organización.

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• Proactividad: Promueve el ordenamiento estratégico de los recursos
humanos en equipos de MCC que generen compromiso con la
gestión de la calidad en los servicios de la organización, de manera
permanente.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará semestralmente
a través del porcentaje de servicios que cuentan con equipos de
MCC .
• Impacto: La constitución de equipos de MCC comprometidos con la
gestión de la calidad en todos los servicios de la organización.
• Despliegue en la institución: La organización incentiva y brinda
facilidades para la conformación de equipos de MCC en cada
servicio.
• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios internos se comprometen
con la mejora continua de calidad de los servicios.
Estándar 6: La organización cuenta con los medicamentos necesarios
para satisfacer la demanda de los usuarios.
• Propósito: Estándar de resultado que busca evaluar la capacidad
resolutiva de la organización para atender la demanda de
medicamentos prescritos a los usuarios.
• Ámbito: El Departamento o Servicio de Farmacia.
• Proactividad: Promueve que la organización cuente con un
Departamento o Servicio de Farmacia adecuadamente abastecido
que permita garantizar que los usuarios reciban todos los
medicamentos prescritos.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Este estándar será evaluado
mensualmente a través del porcentaje de recetas prescritas por el
Seguro Integral de Salud (SIS) totalmente dispensadas al usuario.
• Impacto: El estándar logra la satisfacción del usuario al dispensarle
los medicamentos prescritos, los que se encuentran disponibles en el
departamento de farmacia de la organización.
• Despliegue de la institución: La organización establecerá los
mecanismos de coordinación para garantizar el stock de
medicamentos en el Departamento o Servicio de Farmacia
necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios.
• Despliegue hacia al usuario: El usuario se constituye en motivación
del Departamento o Servicio de Farmacia para satisfacer su
demanda de medicamentos y fortalecer su fidelidad a la
organización.

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Atributo: Eficacia
Estándar 7: La organización incorpora en el Plan Estratégico
Institucional (PEI) y en el Plan Operativo Institucional (POI) , un
objetivo y actividades de calidad correspondientes.
• Propósito: Es un estándar de estructura que busca sensibilizar a la
organización para la mejora continua de la calidad de sus servicios,
fortaleciendo sus herramientas administrativas tales como el PEI ,
para el cual se plantea la incorporación de un objetivo de calidad, y el
POI, para el cual se plantea la consideración de las actividades de
calidad que considere pertinentes.
• Ámbito: Se aplica a todos los servicios de la organización.
• Proactividad: Promueve la generación de una cultura de la calidad
en base al desarrollo del PEI y del POI.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará a través de
indicadores para el PEI y el POI. En el caso del primero se verificará
la incorporación del objetivo de calidad con la frecuencia que
determine la organización. En el caso del POI, la verificación de la
inclusión de actividades de calidad se realizará anualmente.
• Impacto: El estándar favorece el desarrollo de una cultura de la
calidad como parte de la cultura organizacional.
• Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la calidad de
la organización participa activamente en la elaboración del PEI y del
POI.
• Despliegue hacia el usuario: Todo el personal de la organización
se compromete a cumplir y desarrollar el PEI y el POI. Los usuarios
externos perciben el compromiso de los trabajadores con valores
institucionales.
Estándar 8: El hospital asegura la aplicación de normas y
procedimientos para el control de riesgos quirúrgicos y de infecciones
intrahospitalarias.
• Propósito: Es un estándar de resultado en el caso de las infecciones
intrahospitalarias y de proceso en el caso de cesáreas que busca
mejorar la calidad en los procedimientos que evidencien mayor
riesgo para los usuarios mediante el control de procesos clave.
• Ámbito: Los servicios hospitalarios, en el que los usuarios internos
desarrollan procedimientos de manejo de casos y cuidado del
paciente.
• Proactividad: Permite la evaluación protocolizada mediante
procedimientos que han sido estandarizados y normados por la

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organización teniendo en cuenta la realidad sanitaria, recursos y
capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la medición y
seguimiento de las infecciones, complicaciones, cesáreas y letalidad
hospitalarias, como eventos críticos que reflejen la implementación
de las normas en las prestaciones hospitalarias.
• Impacto: El estándar busca mejorar el nivel de competencia de la
organización en el control de los riesgos y daños asociados a la
morbimortalidad prevalente de cada realidad hospitalaria.
• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión de los
hospitales y DISAS a las que pertenecen buscarán mejorar los
procedimientos de atención para disminuir los riesgos en la atención.
• Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumple con las
normas, basadas en el desarrollo de experiencias previas y en las
últimas evidencias disponibles, asegurando la atención
estandarizada, maximizando los beneficios y reduciendo los riesgos
en los servicios asistenciales.
Estándar 9: La institución cuenta con protocolos, manuales y
procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y
disponibles para la atención.
• Propósito: Es un estándar de estructura que busca mejorar la
atención mediante la protocolización de los procedimientos de
atención que se ajuste a las necesidades, recursos disponibles,
capacidades y poder resolutivo de cada servicio.
• Ámbito: La organización de salud en la que se deben diseñar los
protocolos de atención en cada servicio, de acuerdo con las
prioridades sanitarias identificadas en ella.
• Proactividad: Permite la participación del personal asistencial y
técnico en el diseño de protocolos y la puesta en marcha de una
atención basada en procedimientos que han sido estandarizados y
normados por la misma organización.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el seguimiento de la
disponibilidad de los protocolos en los servicios y la evaluación
semestral del conocimiento de la existencia de protocolos de
prevención y manejo de accidentes punzocortantes por parte de los
usuarios internos.
• Impacto: El estándar busca mejorar los procedimientos y
desempeño del personal durante la atención.
• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y
asistenciales de las organizaciones de salud buscarán protocolizar la

19
atención de los problemas de salud más frecuentes, teniendo en
cuenta experiencias previas y las últimas evidencias disponibles.
• Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumplirá con
las normas, procedimientos y protocolos para asegurar una eficaz
toma de decisiones durante la prestación de servicios.
Estándar 10: Se implementan procesos de auditorías de salud y
administrativas de manera preventiva y periódica.
• Propósito: Es un estándar del proceso que busca la implementación
de auditorias asistenciales y de procesos administrativos de manera
periódica y preventiva de modo que fortalezcan el componente de
garantía y mejoramiento de la calidad de atención en los servicios de
salud.
• Ámbito: La organización de salud.
• Proactividad: Mejora la participación del personal en la identificación
de problemas y causalidades que afectan la calidad de la atención.
Orienta sus esfuerzos al alcance de los estándares de calidad
establecidos por la organización.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante la existencia de
comités de auditorías y la verificación del desarrollo de auditorías en
general y de eventos centinela.
• Impacto: Enfoque preventivo de las auditorias en salud y
disminución del impacto de la falta de calidad en los costos
hospitalarios.
• Despliegue en la institución: Promueve la interacción técnico
normativa del personal evaluador de la organización con el personal
asistencial en un escenario democrático que promueve la
enseñanza-aprendizaje y la corresponsabilidad de la atención
realizada.
• Despliegue hacia el usuario: Las auditorias privilegian la
maximización de los beneficios y minimización de los riesgos de la
atención recibida por los usuarios externos.
Estándar 11: La organización supervisa la prescripción de
medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME.
• Propósito: Estándar de proceso que busca asegurar la prescripción
de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos
Esenciales (PNME) en Denominación Común Internacional (DCI).
• Ámbito: Departamento o Servicio de Farmacia y Departamentos
asistenciales.

20
• Proactividad: Promueve la prescripción de medicamentos del PNME
en DCI permitiendo de esta manera que el usuario acceda a ellos y
evitando así que interrumpa su tratamiento.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente
a través del porcentaje de medicamentos del PNME prescritos en
DCI.
• Impacto: Lograr una uniformidad en las prescripciones médicas y el
fortalecimiento del Sistema de recetas únicas estandarizadas.
• Despliegue de la institución: La organización garantizará al
personal asistencial el abastecimiento del Departamento o Servicio
de Farmacia en medicamentos del PNME, los que podrán prescribir
con la certeza de que el usuario recibirá los medicamentos
prescritos, cuya seguridad y costo-efectividad deben estar
garantizados por DIGEMID.
• Despliegue hacia al usuario: El usuario podrá acceder a
medicamentos eficaces y a bajo costo para atender sus necesidades
de salud.
Estándar 12: La organización supervisa el uso racional de
medicamentos a través de las acciones de vigilancia y control del
Comité Farmacológico.
• Propósito: Este estándar de proceso busca suscitar el uso racional
de medicamentos a través de las actividades de vigilancia y control
del Comité Farmacológico.
• Ámbito: La planificación en el Comité Farmacológico involucra al
Departamento o Servicio de Farmacia, a la Unidad de Gestión de la
Calidad y a representantes de todos los servicios de la organización.
La vigilancia y el control en el uso racional de medicamentos se
aplica a toda la organización.
• Proactividad: Lograr optimizar la prescripción de los medicamentos
indispensables para satisfacer las necesidades en salud de los
usuarios, previniendo el uso excesivo de medicamentos sin una
justificación para tal efecto.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará trimestralmente
mediante el porcentaje de actividades programadas que haya
realizado el Comité Farmacológico. Se reforzará la operatividad del
Comité Farmacológico de la organización.
• Impacto: Promueve el uso racional de medicamentos en la
organización.

21
• Despliegue de la institución: La organización brinda facilidades a
los integrantes del Comité Farmacológico para realizar sus
actividades de vigilancia y control.
• Despliegue hacia al usuario: Corresponde a la motivación en la
vigilancia y control del Comité Farmacológico para garantizar el uso
racional de medicamentos eficaces y seguros.
Estándar 13: La organización evalúa el cumplimiento de la
programación de operaciones electivas.
• Propósito: Este estándar de proceso busca evaluar el cumplimiento
de la programación de las operaciones electivas en la organización
de salud.
• Ámbito: Departamentos de especialidades quirúrgicas y emergencia
de los hospitales e institutos.
• Proactividad: Contribuir a la satisfacción del usuario externo,
mediante el cumplimiento de la programación de cirugías electivas.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará mensualmente
a través de la tasa de operaciones electivas programadas.
• Impacto: Promueve el cumplimiento de la programación de las
operaciones electivas.
• Despliegue de la institución: La organización evalúa la tasa de
suspensión de operaciones electivas programadas procurando su
reducción.
• Despliegue hacia al usuario: El usuario externo se constituye en el
centro de atención de la organización para la mejora de la calidad de
atención en sus servicios.
Atributo: Continuidad
Estándar 14: La institución cuenta con recursos para garantizar la
prestación ininterrumpida de los servicios y la atención a sus
referencias
• Propósito: Este estándar de estructura pretende garantizar una
atención integral con una adecuada disponibilidad de los servicios de
apoyo tanto para la atención continua al interior de los servicios
hospitalarios como para efectuar y recibir referencias en el ámbito de
su jurisdicción.
• Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los
establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia.

22
• Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención de
forma permanente y adecuada a las necesidades y flujos de la
demanda. Articula a los hospitales con otros establecimientos de su
jurisdicción mediante procesos de referencia y contrarreferencia.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante
la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo y de los
medios de comunicación y transporte necesarios para realizar las
referencias.
• Impacto: Continuidad de la atención en los servicios finales y de
apoyo hasta la solución del problema de salud del usuario externo,
con atención preferencial del paciente referido.
• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal
de la organización establecerá la forma de garantizar la permanencia
del usuario externo y la solución de los problemas por los que acude
a los centros hospitalarios.
• Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa
del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a
la solución de su problema de salud.
Estándar 15: El hospital se articula y organiza funcionalmente con los
establecimientos de su red
• Propósito: Este estándar de proceso pretende desarrollar una
progresiva interconexión técnico-asistencial de los establecimientos
de salud de su ámbito con la finalidad de que el usuario tenga acceso
a la continuidad en la atención de sus necesidades de salud.
• Ámbito: Comprende los servicios hospitalarios así como los
establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia y otros
servicios especializados que pudieran necesitarse.
• Proactividad: Promueve que la organización mejore la atención
permanente y adecuada a las necesidades de salud así como la
articulación y continuidad de la atención de los usuarios que acuden
a los servicios hospitalarios y de los que son referidos a ellos.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En forma periódica, mediante
la medición de la disponibilidad de los servicios de apoyo, procesos y
procedimientos asistenciales para el manejo y cuidado de la salud
del usuario en el ámbito de la jurisdicción hospitalaria.
• Impacto: Continuidad en los servicios finales y de apoyo así como en
los establecimientos de la red u otros que eventualmente se requieran
para la solución del problema de salud del usuario externo.
• Despliegue en la institución: Los equipos de gestión y el personal
de la organización establecerán la forma de garantizar los procesos y

23
procedimientos necesarios para el alcance y mantenimiento del
estándar.
• Despliegue hacia el usuario: Se promoverá la participación activa
del usuario externo en la medición de la conformidad con relación a
la solución de su problema de salud.
Atributo: Oportunidad
Estándar 16: El usuario recibe la atención necesaria en el momento que
lo requiere según la severidad de su caso.
• Propósito: Es un estándar de proceso que tiene como finalidad
garantizar la disponibilidad de los servicios en el momento que el
usuario lo requiera de acuerdo con las características de la severidad
y complejidad de cada caso.
• Ámbito: La organización de salud y su jurisdicción correspondiente.
• Proactividad: Promoverá agilizar la atención en los servicios de
emergencia, cirugía y en el área de admisión de cada hospital e
instituto especializado.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediciones periódicas y
permanentes de los tiempos de espera en emergencia y consulta
externa.
• Impacto: Mejorará la capacidad y prontitud de la atención de
procesos claves en emergencia y consulta externa.
• Despliegue en la institución: Involucra la participación activa de los
administrativos y asistenciales en los servicios de emergencia y
consulta externa.
• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios percibirán las mejoras
como parte de un esfuerzo conjunto con el equipo de gestión,
reflejado en las encuestas de satisfacción.
Atributo: Integralidad
Estándar 17: La institución cuenta con procesos que disminuyan las
oportunidades pérdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas
• Propósito: Estándar de proceso que mediante el aprovechamiento
de oportunidades potencialmente perdidas en el control de las
neoplasias cervico-uterinas posibilita también la prevención y la
captación de las formas tempranas de la enfermedad que se realiza
en el marco del desarrollo de acciones de control de toda usuaria con
factores de riesgo que acude a un centro hospitalario.

24
• Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios.
• Proactividad: Promueve la participación y sensibiliza al proveedor
de servicios y al usuario externo en la detección de riesgos y daños
tempranos cervico-uterinos.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará con la medición
de los porcentajes de usuarios con acceso a controles de
Papanicolaou según corresponda.
• Impacto: Se buscará la detección temprana de riesgos y neoplasias
cervico-uterinas prioritariamente en toda usuaria mayor de 20 años
según corresponda.
• Despliegue en la institución: Involucra a todo el personal
asistencial y usuarios de la organización.
• Despliegue hacia el cliente: Promueve el cuidado y atención
temprana prioritariamente en las usuarias mayores de 20 años para
la detección y manejo oportuno de neoplasias cervico-uterinas.
Estándar 18: La organización incorpora a los usuarios externos en la
gestión de la calidad
• Propósito: Estándar de estructura que busca evidenciar la
incorporación de los usuarios externos en la gestión de la calidad,
haciéndolos corresponsables de ésta.
• Ámbito: Tiene aplicación en todos los servicios hospitalarios.
• Proactividad: Promueve la participación activa del usuario externo al
interior del equipo de gestión de la calidad de la organización.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará anualmente a
través de la constatación de la existencia de por lo menos un
representante de los usuarios externos en el equipo de gestión de la
calidad de la organización.
• Impacto: Promueve la participación activa de los usuarios externos
en la gestión de la calidad de la organización.
• Despliegue en la institución: Suscita la sensibilización de los
usuarios internos para lograr una actitud abierta a la incorporación de
los usuarios externos como partícipes de la gestión de la calidad.
• Despliegue hacia el cliente: Promueve el interés de los usuarios
externos por participar activamente en la gestión de la calidad.

25
Atributo: Trabajo en Equipo
Estándar 19: Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos
tomados
• Propósito: Estándar de proceso que busca el cumplimiento de los
acuerdos tomados en las reuniones con el equipo de gestión de la
organización, por parte de los equipos de calidad de los servicios,
para la priorización de problemas de calidad e implementación de
estrategias de mejora.
• Ámbito: Se aplica en los diferentes departamentos y servicios de la
organización de salud.
• Proactividad: Promueve el cumplimiento de acuerdos entre los
equipos de calidad de los servicios y el equipo de gestión de la
organización, favoreciendo el análisis participativo y la
implementación de estrategias o acciones operativas de mejora en
los servicios.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Mediante el indicador de
cumplimiento de los acuerdos tomados con el equipo de gestión de la
organización por los equipos de calidad de cada servicio.
• Impacto: Fortalecer la responsabilidad y el cumplimiento de
acuerdos que se toman en la organización para implementar
estrategias de mejora de la calidad.
• Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los servicios de
atención y propicia el trabajo en equipo.
• Despliegue hacia el usuario: El estándar debe facilitar la
percepción de mejoras permanentes en la calidad de los servicios
que brinda la organización.
Estándar 20: Los equipos de los servicios implementan proyectos de
mejora de la calidad.
• Propósito: Estándar de proceso que busca propiciar la cultura de
calidad a través de la formulación de proyectos de mejora continua
de la calidad.
• Ámbito: Se aplica con igual importancia en los departamentos y
servicios de la organización hospitalaria.
• Proactividad: Promueve la implementación de procesos de mejora
de la calidad y la competitividad entre los departamentos y servicios
de los hospitales e institutos especializados.

26
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Periódicamente, mediante el
indicador “Porcentaje de trabajadores involucrados en la
implementación de proyectos de mejora de la calidad”.
• Impacto: Implementación de procesos de mejoramiento continuo de
la calidad que promuevan el aprendizaje colaborativo entre los
servicios y los hospitales o institutos especializados.
• Despliegue en la institución: Es aplicable a todos los trabajadores
de los servicios del hospital o instituto especializado.
• Despliegue hacia el usuario: Dirigido principalmente hacia la
mejora continua de los procesos en beneficio de los usuarios.
Atributo: Privacidad
Estándar 21: Los usuarios de consulta externa, hospitalización y
emergencia perciben privacidad en la atención recibida.
• Propósito: Estándar de resultado que busca garantizar que durante
la prestación de los servicios se brinde una atención personalizada
percibida claramente por el usuario externo.
• Ámbito: Los servicios de emergencia, consulta externa y
hospitalización.
• Proactividad: Promueve concentrar los esfuerzos y acciones para
lograr que los usuarios externos perciban privacidad en su atención.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se realizará mediante la
medición de la percepción de privacidad de los usuarios externos en
los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalización.
• Impacto: El usuario y su individualidad representa el eje central de la
medición de la percepción de privacidad en la atención en los
servicios de salud.
• Despliegue en la institución: El equipo de gestión y el personal de
la organización de salud que se desempeña en los servicios de
emergencia, consulta externa y hospitalización establecerán la forma
de garantizar la privacidad en la atención del usuario externo.
• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios de emergencia, consulta
externa y hospitalización constituyen el centro de atención en sus
percepciones de privacidad medidas a través de encuestas, cuyo
análisis de resultados son de importancia para la organización.

27
Atributo: Accesibilidad
Estándar 22: La institución establece mecanismos para garantizar el
acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos.
• Propósito: Este estándar de proceso se caracteriza porque
contribuye a la mejora de las condiciones y de la organización de los
servicios, facilitando el acceso de los usuarios de menores recursos
que buscan atención.
• Ámbito: El ámbito hospitalario y de los establecimientos de salud de
referencia y contrarreferencia.
• Proactividad: Promueve el acceso a los servicios de salud de los
usuarios de menores recursos.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: Se evaluará periódicamente
a través del indicador de pacientes exonerados para la atención de
emergencias y partos por SIS.
• Impacto: Mejora sustancial del acceso de los usuarios de menores
recursos a los servicios hospitalarios e institutos especializados.
• Despliegue en la institución: Este estándar involucra a toda la
organización en su conjunto.
• Despliegue hacia el usuario: Los usuarios externos de menores
recursos tendrán cada vez mayor acceso a los servicios de salud de
capa compleja, principalmente para la atención de emergencias y
partos.
Atributo: Satisfacción del usuario externo
Estándar 23: Usuario externo satisfecho con la atención recibida en los
servicios de salud.
• Propósito: Estándar de resultado que tiene como finalidad la
medición de la satisfacción global del usuario externo sobre la
calidad de atención recibida en los hospitales e institutos
especializados.
• Ámbito: En todos los servicios del hospital o instituto especializado.
• Proactividad: Promueve la incorporación de las mediciones de
satisfacción del usuario externo de manera periódica, sistemática y
analítica.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: En base a la evaluación
periódica de la satisfacción del usuario externo con la atención de
servicios de salud recibida.

28
• Impacto: Mejora sostenida de los diferentes servicios hospitalarios
para obtener niveles elevados de satisfacción del usuario externo.
• Despliegue en la institución: La organización desarrolla mejoras
continuas de la calidad de sus servicios, basándose en la
satisfacción de sus usuarios externos.
• Despliegue hacia el usuario: La satisfacción del usuario externo se
constituye en prioridad de la organización.
Atributo: Satisfacción del usuario interno
Estándar 24: Usuario interno satisfecho con su organización.
• Propósito: Estándar de resultado orientado a la medición de la
satisfacción global percibida por los miembros de la organización.
• Ámbito: Todos las áreas y servicios de salud dentro de la
organización de salud.
• Proactividad: Promueve la medición sistemática de la percepción
del personal de salud como eje o motor del cambio hacia la mejora
de la calidad de atención en salud.
• Ciclo de evaluación y mejoramiento: A través de la medición y el
análisis periódico de la satisfacción del usuario interno.
• Impacto: Mejora global y sostenida de la calidad de atención en los
servicios de salud sobre su relación con la organización de los
hospitales e institutos especializados, basado en el trabajo con los
usuarios internos.
• Despliegue en la institución: El equipo de gestión de la
organización toma medidas para mejorar continuamente la
satisfacción del usuario interno.
• Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje
o motor del cambio para la mejora de la calidad de atención en salud.

29
ESTÁNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
1. Los establecimientos
cuentan con mecanismos de
escucha al usuario y un
sistema eficaz de gestión de
sus quejas y sugerencias
RESULTADO
1. Porcentaje de quejas
resueltas por la
organización.
N° de quejas resueltas x 100
N° de quejas recibidas
RESPETO AL
USUARIO
EXTERNO
Consideración de la persona
como sujeto de derecho,
valorando su cultura y
condiciones individuales
2. Los usuarios externos
perciben un trato adecuado
con amabilidad respeto y
empatía
RESULTADO
2. Proporción de
usuarios externos que
perciben trato
adecuado por el
proveedor de servicios
en la prestación de
salud.
Nº de usuarios externos encuestados
que perciben buen trato x 100
Nº Total de usuarios encuestados
INFORMACIÓN
COMPLETA
Provisión de contenidos
veraces y oportunos,
entendibles por las
personas, que les permitan
tomar decisiones sobre su
salud.
3. El usuario externo recibe,
comprende y acepta la
información que se le brinda
acerca de los procedimientos,
diagnóstico y tratamiento
referidos a su caso
RESULTADO
3. Porcentaje de
usuarios externos
informados
satisfactoriamente
Nº de usuarios externos encuestados
que manifiestan que la información
recibida en la atención es entendible y
completa x 100
Nº total de usuarios externos
encuestados
EFICIENCIA
Logro de objetivos y metas
haciendo uso racional de
recursos
4. La organización de salud
evalúa los gastos
administrativos
PROCESO
4. Porcentaje de gastos
administrativos
Total de gastos administrativos
en el periodo correspondiente
x 100
Gasto total en el mismo período

30
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
5. La organización constituye
y formaliza equipos de MCC
en los servicios
ESTRUCTURA
5. Porcentaje de
servicios que cuentan
con equipos de MCC
N° de servicios que cuentan con equipos
de MCC x 100
Total de servicios
EFICIENCIA 6. La organización cuenta con
los medicamentos necesarios
para satisfacer la demanda de
los usuarios
RESULTADO
6. Porcentaje de
recetas prescritas por
SIS dispensadas
totalmente
N° de recetas prescritas por SIS
totalmente dispensadas x 100
Total de recetas prescritas por SIS del
establecimiento
7. Incorporación de un
objetivo de calidad en
el PEI
Objetivo de calidad incorporado en el PEI7. La organización incorpora
en el PEI y en el POI un
objetivo y actividades de
calidad respectivamente
ESTRUCTURA
8. Incorporación de
actividades de calidad
en el POI
Actividades de calidad incorporadas en
el POI
PROCESO 9. Tasa de cesáreas
Nº de Cesáreas realizadas x 100
Nº Total de Partos Atendidos
EFICACIA
Logro de las metas y
actividades verificables de
acuerdo a normas, planes y
procedimientos
8. El hospital asegura la
aplicación de normas y
procedimientos para el control
de riesgos quirúrgicos y de
infecciones intrahospitalarias.
RESULTADO
10. Tasa o porcentaje
de la principal infección
intrahospitalaria
seleccionada por el
hospital
1) Numero de pacientes con infección
intrahospitalarias priorizada por
el hospital o instituto x 100
Número total de pacientes expuestos
2) Número de episodios de la infección
intrahospitalaria priorizada por el hospital
o instituto x 1000
Número total de días de exposición al
Dispositivo vigilado

31
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
11. Disponibilidad de
protocolos para los
procesos de atención
por servicio para las
cinco primeras causas
de morbilidad
Nº de servicios que tienen
protocolos aprobados para las cinco
primeras causas de morbilidad del
servicio x 100
Total de servicios evaluados
9. La institución cuenta con
protocolos, manuales de
procedimientos aprobados y
actualizados, conocidos por el
personal y disponibles para
la atención.
ESTRUCTURA 12 Porcentaje de
usuarios internos que
conoce de la existencia
de protocolos de
prevención y manejo de
accidentes punzo-
cortantes en la
institución
N° de usuarios internos encuestados
que conocen la existencia de
protocolos de prevención y manejo de
accidentes punzo-cortantes en la
institución x 100
Total de usuarios internos
encuestados
ESTRUCTURA
13. Existencia de
Comités de Auditoría
Comité de Auditoría existente y
formalizado
14. Porcentaje de
conformidad de casos
de eventos centinelas
auditados
Nº de casos de eventos centinela
auditados con conformidad x 100
Total de casos de eventos centinela
auditados
EFICACIA
Logro de las metas y
actividades verificables de
acuerdo a normas, planes y
procedimientos
10. Se implementan procesos
de auditorias de salud y
administrativas de manera
periódica y preventiva
PROCESO
15. Porcentaje de
Historias Clínicas
auditadas con
conformidad
Nº de Historias Clínicas auditadas con
conformidad x 100
Total de Historias Clínicas auditadas

32
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
11. La organización supervisa
la prescripción de
medicamentos en DCI
comprendidos dentro del
PNME
PROCESO
16. Porcentaje de
medicamentos
prescritos en DCI y
dentro del petitorio
nacional de
medicamentos
esenciales
N° de medicamentos prescritos en DCI
dentro del PNME x 100
N° total de medicamentos prescritos
12. La organización supervisa
las actividades realizadas por
el Comité Farmacológico PROCESO
17. Porcentaje de
actividades realizadas
por el comité
Farmacológico según
plan de trabajo
N° de actividades realizadas por los
comités farmacológicos x 100
N° total de actividades del comité
farmacológico programadas en el POI
13. La organización evalúa el
cumplimiento de la
programación de operaciones
electivas
PROCESO
18. Tasa de suspensión
de operaciones
electivas programadas
N° de operaciones electivas
programadas suspendidas x 100
Total de operaciones electivas
programadas
19. Porcentaje de
servicios de apoyo
disponibles
permanentemente
Nº de servicios de apoyo que funcionan
las 24 horas según nivel de complejidad
x 100
Total de servicios de apoyo14. La institución cuenta con
recursos para garantizar la
prestación ininterrumpida y la
atención a sus referencias
ESTRUCTURA 20. Disponibilidad de
medios de transporte y
comunicación para
efectuar y recibir
referencias
Medios de comunicación y transporte
operativos para realizar las referencias
CONTINUIDAD
Proceso que garantiza la
atención integral, sin
interrupción y en forma
permanente de los usuarios
hasta la solución de
problema de salud
15. El hospital se articula y
organiza funcionalmente con
los establecimientos de su
red. (*)
PROCESO
21. El Hospital cuenta
con Manual de
Referencia y
Contrarreferencia
Manual de Referencia y contrarreferencia
implementado.
(*) No aplicable a Institutos Especializados.

33
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
22. Porcentaje de
pacientes con tiempo
de espera para
atención en
emergencia menor de
15 minutos
Número de pacientes con tiempo de
espera para atención en emergencia
menor de 15 minutos x 100
Total pacientes atendidos en el mismo
servicioOPORTUNIDAD
Disponibilidad de los
servicios en el momento
que el usuario lo requiera
de acuerdo con las
características y severidad
de cada caso.
16. El usuario recibe la
atención necesaria en el
momento que lo requiere
según la severidad de su
caso
PROCESO
23. Medición del tiempo
de espera para la
atención en consulta
externa
Tiempo promedio de espera del usuario
para atención en consultorio externo
INTEGRALIDAD
Atención de la persona
considerando sus esferas
biopsicosociales y
espirituales mediante
actividades de vigilancia,
promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación
17. La institución cuenta con
procesos que disminuyan las
oportunidades perdidas en el
control de neoplasias cervico-
uterinas
PROCESO
24. Porcentaje de
usuarias en edad fértil
mayores de 20 años
con PAP realizado e
informado.
N° de MEF mayores de 20 años con PAP
realizado e informado en un periodo de
tiempo determinado x100
Total de MEF mayores de 20 años que
acuden a los servicios en el mismo
periodo de tiempo
18. La organización incorpora
a los usuarios externos en la
gestión de la calidad
ESTRUCTURA
25. El equipo de
gestión de la calidad de
la organización cuenta
con por lo menos un
representante de los
usuarios externos
Equipo de gestión de la calidad de la
organización cuenta con por lo menos un
representante de los usuarios externos
existente y formalizado
19. Los equipos de calidad
cumplen con los acuerdos
tomados
PROCESO
26. Cumplimiento de
acuerdos tomados por
los equipos de calidad
de los servicios.
Nº acuerdos cumplidos por los equipos
de calidad de los servicios X 100
Nº de acuerdos tomados con el equipo
de gestión de la organización
TRABAJO EN
EQUIPO
Personas con visión
compartida que asumen
responsabilidades y
compromisos,
complementan capacidades
y desarrollan sus
potencialidades para el
logro de resultados.
20. Los equipos de los
servicios implementan
proyectos de mejora de la
calidad.
PROCESO
27. Porcentaje de
trabajadores de los
servicios involucrados
en la implementación
de proyectos de mejora
de la calidad.
Nº de trabajadores de los servicios
involucrados en la implementación de
proyectos de mejora de la calidad x 100
Total de trabajadores de los servicios

34
INDICADOR
ATRIBUTO
DEFINICIÓN
OPERACIONAL DEL
ATRIBUTO
ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
PRIVACIDAD
Respeto a la privacidad de
los usuarios con ambientes
que garanticen una atención
personalizada y a la
confidencialidad de su
información médica.
21. Los usuarios perciben
privacidad durante la atención
RESULTADO
28. Porcentaje de
usuarios atendidos en
consulta externa,
emergencia y
hospitalización que
percibieron privacidad
durante la atención
Nº de usuarios atendidos en consulta
externa, emergencia y hospitalización
encuestados que percibieron privacidad
durante la atención x 100
Total de usuarios atendidos en consulta
externa, emergencia y hospitalización
encuestados
ACCESIBILIDAD
Condiciones de la
organización y los servicios
para facilitar el acceso de
los usuarios a la atención
que oferta
22. La institución establece
mecanismos para garantizar
el acceso a los servicios de
los usuarios de menores
recursos
PROCESO
29. Porcentaje de
emergencias y partos
financiados por Seguro
Integral de Salud
Nº de emergencias y partos financiados
por SIS x 100
Total de emergencias y partos atendidos
SATISFACCIÓN
DEL USUARIO
EXTERNO
Es la percepción favorable
del usuario externo acerca
de la atención recibida.
23. Usuario externo
satisfecho con la atención
recibida en los servicios de
salud
RESULTADO
30. Porcentaje de
satisfacción del usuario
externo
N° de usuarios externos encuestados
satisfechos x 100
Total de usuarios externos encuestados
SATISFACCIÓN
DEL USUARIO
INTERNO
Es la percepción favorable
del usuario interno acerca
de lo que recibe de la
organización.
24. Usuario interno satisfecho
con su organización
RESULTADO
31. Porcentaje de
satisfacción del usuario
interno
N° de usuarios internos encuestados
satisfechos x 100
Total de usuarios internos encuestados
NOTA: No todos los indicadores son aplicables a todos los establecimientos de Salud. Sin embargo, los estándares considerados permiten que el propio establecimiento de salud proponga
los indicadores más adecuados a su realidad para medirlos.

35
3.2 Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
Para cada estándar propuesto se han definido uno o más indicadores que
posibilitarán su medición de manera periódica, habiéndose priorizado para efectos
de esta fase los siguientes:
1. Porcentaje de quejas resueltas por la organización.
2. Proporción de usuarios externos que perciben trato adecuado por el
proveedor de servicios en la prestación de salud.
3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente.
4. Porcentaje de gastos administrativos.
5. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC.
6. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente.
7. Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI.
8. Incorporación de actividades de calidad en el POI.
9. Tasa de cesáreas.
10. Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria seleccionada
por el hospital.
11. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención por servicio
para las cinco primeras causas de morbilidad.
12. Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos
de prevención y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institución.
13. Existencia de comités de auditoría.
14. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados.
15. Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad.
16. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del Petitorio
Nacional de Medicamentos Esenciales.
17. Porcentaje de actividades realizadas por el Comité Farmacológico según
plan de trabajo.
18. Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas.
19. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente.
20. Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para efectuar y
recibir referencias.
21. Porcentaje de departamentos del Hospital con Manual de Referencia y
Contrarreferencia.
22. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atención en
emergencia menor de 15 minutos.
23. Medición del tiempo de espera para la atención en consulta externa.
24. Porcentaje de usuarias en edad fértil mayores de 20 años con PAP
realizado e informado.
25. El equipo de gestión de la calidad de la organización cuenta con por lo
menos un representante de los usuarios externos.
26. Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los
servicios.
27. Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la
implementación de proyectos de mejora de la calidad.
28. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y
hospitalización que percibieron privacidad durante la atención.
29. Porcentaje de emergencias y partos atendidos por Seguro Integral de
Salud.
30. Porcentaje de satisfacción del usuario externo.
31. Porcentaje de satisfacción del usuario interno.

36
INDICADOR 1
1.- NOMBRE Porcentaje de quejas resueltas por la organización.
x2.- CATEGORÍA Estructura Proceso Resultado
3.- JUSTIFICACIÓN
El desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad
contempla la generación permanente y organizada de
evidencias de la calidad de la atención y niveles de
satisfacción de los usuarios externos.
Por tal motivo se requiere que las establecimientos de salud
cuenten con un sistema eficaz de gestión de quejas y
sugerencias de los usuarios a fin de incrementar su
satisfacción
4.- OBJETIVO
Establecer la capacidad del establecimiento de salud para
resolver las quejas de sus usuarios.
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje.
6.-NUMERADOR Número de quejas resueltas
7.- DENOMINADOR Total de quejas recibidas
8.- UMBRAL 80%
9.- FUENTE DE DATOS Buzones, Registros, personal del establecimiento.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Formularios de quejas y sugerencias.
11.- MUESTRA No aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Este indicador deberá emitirse en forma trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de calidad del hospital o instituto especializado.

37
INDICADOR 2
1.- NOMBRE
Proporción de usuarios externos que perciben trato
adecuado por el proveedor de servicios en la prestación de
salud.
3.- JUSTIFICACIÓN
El trato adecuado a los usuarios externos es un aspecto
clave de la atención en los establecimientos de salud,
siendo parte importante para la satisfacción de los usuarios,
contribuyendo a una atención personalizada.
4.- OBJETIVO
Determinar la percepción del trato recibido, por los usuarios
externos que acuden a los servicios.
6.-NUMERADOR
Número de usuarios externos encuestados que perciben
buen trato.
7.- DENOMINADOR Número total de usuarios externos encuestados.
8.- UMBRAL 80% (sujeto de variación según medición basal).
9.- FUENTE DE DATOS
Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario
externo.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Encuesta de satisfacción del usuario externo.
11.- MUESTRA
Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalización y
consulta externa, tomando en cuenta la relación de
pacientes atendidos como universo con un nivel de
confianza de 95% y un error estándar del 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestión de Calidad del hospital o del instituto
especializado.

38
INDICADOR 3
1.- NOMBRE
Porcentaje de usuarios externos informados
satisfactoriamente
3.- JUSTIFICACIÓN
Dentro del área de evaluación de satisfacción al usuario es
importante determinar la comprensión y aceptación de los
contenidos que le son entregados por el personal de salud,
lo cual se puede medir mediante encuestas, para lograr el
cumplimiento del estándar e indicador. Ellos se constituirán
en fuente de cambio sostenido de las actitudes del
personal, quienes velarán por brindar contenidos que el
usuario externo comprenda.
4.- OBJETIVO
Determinar la percepción del usuario externo respecto a la
comprensión de la información proporcionada por el
personal de salud.
6.-NUMERADOR
Nº de usuarios externos encuestados que manifiestan que
la información recibida en la atención es entendible y
completa.
7.- DENOMINADOR Nº total de usuarios externos encuestados.
8.- UMBRAL 80% (ajustable de acuerdo a línea de base).
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuesta de satisfacción de usuarios.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Encuesta.
11.- MUESTRA
Aleatoria, tomando en cuenta la relación de pacientes
atendidos como universo con un nivel de confianza de 95%
y una exactitud de 10%.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Trimestralmente.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestión de la Calidad.

39
INDICADOR 4
1.- NOMBRE Porcentaje de gastos administrativos.
3.- JUSTIFICACIÓN
La participación del gasto administrativo en el gasto total de
la organización es un indicador que refleja el uso racional
de los recursos y la participación de los costos fijos dentro
de la organización
4.- OBJETIVO
Conocer el nivel de gasto administrativo en el que incurre la
organización.
6.-NUMERADOR
Total de gastos administrativos en el periodo
correspondiente.
7.- DENOMINADOR Gasto total en el mismo período.
8.- UMBRAL 10%-15%
9.- FUENTE DE DATOS Registros contables y administrativos.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Directa de los registros.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Trimestralmente.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestión de la Calidad, Oficina de Administración
y Presupuesto.

40
INDICADOR 5
1.- NOMBRE Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC
X2.- TIPO Estructura Proceso Resultado
3.- JUSTIFICACIÓN
Existen experiencias de que la conformación de equipos de
MCC permite optimizar el desempeño de los recursos
humanos en la organización, lo que es beneficiosos para la
gestión de la calidad.
4.- OBJETIVO
Establecer la cantidad de servicios del Instituto u Hospital
que cuentan con equipos de MCC
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR N° de servicios que cuentan con equipos de MCC
7.- DENOMINADOR Total de servicios del Instituto u Hospital
8.- UMBRAL 15 % de servicios cuentan con equipo de MCC
9.- FUENTE DE
DATOS
Documentos de formalización de equipos de mejora de la
calidad.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Revisión de fuentes secundarias: proyecto, cronograma,
evaluación
11.- MUESTRA No aplica
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Semestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de gestión del establecimiento. Unidad de Gestión de
la Calidad.

41
INDICADOR 6
1.- NOMBRE
Porcentaje de recetas financiados por el Seguro Integral de
Salud (SIS) dispensadas totalmente
3.- JUSTIFICACIÓN
Este indicador mide la capacidad del establecimiento de
salud para satisfacer las necesidades de los usuarios del
SIS en lo que a productos farmacéuticos se refiere.
También es una medida de abastecimiento de
medicamentos en el Departamento de Farmacia de los
establecimientos de salud y en forma indirecta del nivel de
racionalidad en la prescripción.
4.- OBJETIVO
Determinar el nivel de cobertura de la farmacia frente a las
recetas prescritas por SIS.
5.- TIPO DE MEDIDA
Porcentaje
6.-NUMERADOR
Nº de prescripciones financiadas por SIS totalmente
dispensadas
7.- DENOMINADOR
Total de prescripciones del establecimiento financiadas por
SIS que contienen productos farmacéuticos.
8.- UMBRAL
100%
9.- FUENTE DE DATOS
Recetas únicas estandarizadas emitidas y dispensadas en
el establecimiento.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Registros de datos recogidos de las prescripciones
11.- MUESTRA
100%
12.- PERIODICIDAD DE
MEDICIÓN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia
Comité Farmacológico
SIS

42
INDICADOR 7
1.- NOMBRE Incorporación de un objetivo de calidad en el PEI.
x2.- TIPO Estructura Proceso Resultado
3.- JUSTIFICACIÓN
El Instituto u Hospital debe incorporar en su Plan Estratégico
Institucional un indicador de calidad a fin de formalizar su
compromiso institucional con la gestión de la calidad. De esta
manera, se puede iniciar la adopción de una cultura de la
calidad que pasa por los valores institucionales del Plan
Estratégico, debiendo difundirse en toda la organización.
4.- OBJETIVO
Incorporar a la calidad en la cultura organizacional del
Hospital o Instituto Especializado.
5.- TIPO DE MEDIDA No aplica.
6.-NUMERADOR Objetivo de Calidad incorporado en el PEI.
7.- DENOMINADOR No aplica.
8.- UMBRAL
El Plan Estratégico Institucional incorpora un objetivo en su
estructura.
9.- FUENTE DE
DATOS
Documento del Plan Estratégico Institucional del Hospital o
Instituto Especializado.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Revisión de fuentes primarias: Plan Estratégico
Institucional de Hospital o Instituto Especializado.
11.- MUESTRA No Aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Este indicador deberá medirse con la frecuencia de
renovación del Plan Estratégico Institucional que determine la
organización.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado.
Unidad de Gestión de Calidad.

43
INDICADOR 8
1.- NOMBRE Incorporación de actividades de calidad en el POI.
3.- JUSTIFICACIÓN
El Instituto Especializado u Hospital debe incorporar en su
Plan Operativo Institucional actividades de calidad como
expresión de su compromiso de desarrollar el Sistema de
Gestión de la Calidad.
4.- OBJETIVO
Incorporar actividades de calidad en el desempeño habitual
de la organización para corresponder y garantizar el
desarrollo del Sistema de Gestión de la Calidad.
6.-NUMERADOR Actividades de Calidad incorporadas en el POI.
8.- UMBRAL
El Plan Operativo Institucional incorpora por lo menos dos
actividades de calidad en su estructura.
9.- FUENTE DE
DATOS
Documento del Plan Operativo Institucional del Hospital o
Instituto Especializado.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Revisión de fuentes primarias: Plan Operativo
Institucional de Hospital o Instituto Especializado.
11.- MUESTRA No Aplica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Anual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestión del Hospital o Instituto Especializado.

44
INDICADOR 9
1.- NOMBRE Tasa de cesáreas.
3.- JUSTIFICACIÓN
La atención de la gestante, durante el trabajo de parto,
implica un proceso en el que la cesárea tiene indicaciones
específicas dado el riesgo que dicho procedimiento
quirúrgico representa tanto para la calidad de vida de la
madre como la del recién nacido.
4.- OBJETIVO
Conocer la tasa de cesáreas del servicio de gineco-
obstetricia.
5.- TIPO DE MEDIDA Tasa.
6.-NUMERADOR Número de cesáreas realizadas.
7.- DENOMINADOR Total de partos atendidos.
8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento.
9.- FUENTE DE DATOS
Registros del servicio, registros del centro quirúrgico,
historias clínicas.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Revisión de casos.
11.- MUESTRA 100%
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestión de la Calidad, Departamento de
Gineco-obstetricia.

45
INDICADOR 10
1.- NOMBRE
Tasa o porcentaje de la principal infección intrahospitalaria
seleccionada por el hospital.
3.- JUSTIFICACIÓN
Los cuidados durante la atención se ven reflejados en el
control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias, el
cual representa un indicador de la organización y del nivel
de eficacia de los servicios para minimizar los riesgos de
infección en los usuarios como resultado de una adecuada
vigilancia y control de sus procedimientos.
4.- OBJETIVO
Prevenir las complicaciones de las infecciones
intrahospitalarias.
5.- TIPO DE MEDIDA Tasa o porcentaje.
6.-NUMERADOR
Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el
numerador será:
Número de pacientes con IIH priorizada por el
Hospital o Instituto x 100
Número de episodios de la IIH seleccionada por
Hospital o Instituto x 1000
7.- DENOMINADOR
Dependiendo de la Infección Intrahospitalaria (IIH) el
denominador será:
Número total de pacientes expuestos
Número total de días de exposición a dispositivo
vigilado
8.- UMBRAL Depende de la complejidad del establecimiento.
9.- FUENTE DE DATOS Epicrisis, registros de monitoreo, reportes de vigilancia.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Directa, Vigilancia epidemiológica activa y selectiva.
11.- MUESTRA Total de pacientes vigilados.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de calidad, comité de control de infecciones
intrahospitalarias.

46
INDICADOR 11
1.- NOMBRE
Disponibilidad de protocolos para los procesos de atención
por servicios para las cinco primeras causas de morbilidad.
3.- JUSTIFICACIÓN
La tendencia a la estandarización en los servicios de salud
es cada vez mayor, debido el desarrollo de la medicina
basada en evidencias; de ahí la importancia de adaptar la
literatura y experiencia mundiales a los procedimientos que
se realizan en los diferentes servicios hospitalarios,
considerando sus particularidades.
4.- OBJETIVO
Determinar la proporción de servicios que cuentan con
protocolos aprobados por la dirección del hospital u otra
entidad reconocida por el nivel central que priorice las cinco
primeras causas de morbilidad del servicio.
6.-NUMERADOR
Número de servicios que tienen protocolos aprobados para
las cinco primeras causas de morbilidad del servicio.
7.- DENOMINADOR Total de servicios evaluados.
8.- UMBRAL 100%
9.- FUENTE DE DATOS Instrumentos disponibles en los servicios.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Lista de verificación de protocolos existentes por servicios.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

47
INDICADOR 12
1.- NOMBRE
Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia
de protocolos de prevención y manejo de accidentes punzo-
cortantes en la institución.
3.- JUSTIFICACIÓN
Dentro de la tendencia a la estandarización en los servicios
de salud, no sólo es importante que las organizaciones
cuenten con protocolos de atención sino también que los
usuarios internos conozcan su existencia y estén
dispuestos a aplicarlos.
4.- OBJETIVO
Determinar la proporción de usuarios internos que conocen
la existencia de protocolos de prevención y manejo de
accidentes punzo-cortantes en la institución.
6.-NUMERADOR
Número de usuarios internos encuestados que conocen la
existencia de protocolos de prevención y manejo de
accidentes punzo-cortantes en la institución.
7.- DENOMINADOR Total de usuarios internos encuestados.
8.- UMBRAL 100%
9.- FUENTE DE DATOS Encuestas
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Encuesta a usuarios internos.
11.- MUESTRA Aleatoria.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Semestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE

48
INDICADOR 13
1.- NOMBRE Existencia de Comités de Auditoría en salud.
3.- JUSTIFICACIÓN
Para garantizar el desarrollo sistemático de procesos de
auditoría en los Hospitales e Institutos Especializados, la
existencia de Comités de Auditoría es una necesidad que
reviste singular importancia. Su presencia obedece a una
integración del personal en un equipo de trabajo dedicado a
promover, aplicar y supervisar los procesos de auditoría
como parte de la mejora continua de la calidad en los
servicios de salud.
4.- OBJETIVO Evidenciar la existencia de Comités de Auditoría en salud.
6.-NUMERADOR Comité de Auditoría existente y formalizado.
8.- UMBRAL 100%.
9.- FUENTE DE DATOS Resolución Directoral
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Verificación de existencia de Resolución Directoral para su
creación.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Anual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestión de la Organización, Unidad de Gestión
de la Calidad.

49
INDICADOR 14
1.- NOMBRE
Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela
auditados
3.- JUSTIFICACIÓN
El monitoreo sistemático y objetivo de la calidad requiere la
recopilación rutinaria y la revisión de datos que ayuden a
evaluar si el desempeño cumple con los niveles esperados
por servicio. Los eventos centinela por definición necesitan
de un análisis de cada caso todas las veces que estos
ocurren; es por ello que la auditoria estos casos es un
indicador de calidad importante
4.- OBJETIVO
Determinar la proporción casos de eventos centinela
auditados con conformidad.
6.-NUMERADOR
Nº de casos de eventos centinela auditados, con
conformidad.
7.- DENOMINADOR Total de casos de eventos centinela auditados.
8.- UMBRAL 100%.
9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Selección de casos de eventos centinela y auditoría clínica.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Comité de auditoria en salud , Unidad de Gestión de la
Calidad.

50
INDICADOR 15
1.- NOMBRE Porcentaje de Historias Clínicas auditadas con conformidad.
3.- JUSTIFICACIÓN
El proceso de mejora continua de la calidad dentro de un
establecimiento de salud requiere la evaluación minuciosa
de las Historias Clínicas. Entendiendo a la auditoría en
salud como una oportunidad de mejora de la calidad, la
revisión de estas Historias Clínicas debe permitir al comité
respectivo designado establecer las acciones de mejora
dentro del establecimiento de salud.
4.- OBJETIVO
Determinar el porcentaje de Historias Clínicas que son
auditadas y que son conformes con los protocolos del
establecimiento.
6.-NUMERADOR Nº de Historias Clínicas auditadas con conformidad.
7.- DENOMINADOR Total de Historias Clínicas auditadas.
8.- UMBRAL 100%.
9.- FUENTE DE DATOS Historias clínicas.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Selección aleatoria y auditoría de historias clínicas.
11.- MUESTRA 30%
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Mensual.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Comité de auditoria en salud, Unidad de Gestión de la
calidad.

51
INDICADOR 16
1.- NOMBRE
Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del
petitorio nacional de medicamentos esenciales
3.- JUSTIFICACIÓN
En los establecimientos de salud debe utilizarse
medicamentos esenciales que reúnan criterios de eficacia,
seguridad y costo-efectividad, accesibles a todo paciente
que debe solucionar un problema de salud. El medicamento
prescrito en Denominación Común Internacional (DCI)
proporciona facilidad al paciente para que pueda seleccionar
el más accesible sin tener que abandonar el tratamiento. (El
Art. 26 de la Ley General de salud establece que el
prescriptor debe consignar obligatoriamente su prescripción
en DCI).
4.- OBJETIVO
Determinar el porcentaje de medicamentos prescritos en
DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos
esenciales (PNME).
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje
6.-NUMERADOR
Número de medicamentos prescritos en DCI dentro del
PNME
7.- DENOMINADOR Número total de medicamentos prescritos
8.- UMBRAL
100% (Sólo para efectos de evaluación se considerará
“dentro del PNME” a aquellos medicamentos aprobados por
Comité Farmacológico en el marco de la R.M. Nº181-99)
9.- FUENTE DE DATOS
Recetas únicas estandarizadas emitidas en el
establecimiento
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Registro de datos recogidos de las prescripciones
11.- MUESTRA
Aleatoria, en los servicios de consulta externa, tomando en
cuenta la relación de pacientes atendidos como universo
con un nivel de confianza de 95% .
MEDICIÓN
Trimestral
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia
Comité Farmacológico
Unidad de Gestión de Calidad

52
INDICADOR 17
1.- NOMBRE
Porcentaje de actividades realizadas por el Comité
Farmacológico según plan de trabajo
3.- JUSTIFICACIÓN
Uno de los lineamientos de política sectorial es el uso
racional de medicamentos el mismo que no solo debe
contemplar el suministro de medicamentos eficaces, seguros
y necesarios para el país, si no también uso racional de éstos
Una de las estrategias de mayor impacto en la
racionalización del uso de medicamentos es la existencia y
funcionamiento de los COMITÉS FARMACOLÓGICOS en
los Hospitales debido a las actividades de vigilancia y control
que realiza. El indicador busca que los Comités
Farmacológicos no solo estén constituidos si no que sean
comités operativos
4.- OBJETIVO
Determinar el grado de cumplimiento de las actividades
programadas por el Comité Farmacológico
6.-NUMERADOR
Número de actividades realizadas por los comités
farmacológicos
7.- DENOMINADOR
Número total de actividades del comité farmacológico
programadas en el POI
8.- UMBRAL 100%
9.- FUENTE DE DATOS
Informe de las actividades realizadas por los Comités
Farmacológicos
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Fuentes secundarias: Revisión documentaria que permita
verificar la identificación de este cumplimiento
MEDICIÓN
Trimestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia. Unidad de Gestión de
la Calidad

53
INDICADOR 18
1.- NOMBRE Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas.
3.- JUSTIFICACIÓN
Este indicador permite identificar problemas en el
cumplimiento de la programación de las intervenciones
quirúrgicas electivas por causas de diversa índole dentro de
la organización (personal, institucional, etc.).
4.- OBJETIVO
Establecer la tasa de operaciones electivas programadas
suspendidas.
6.-NUMERADOR Número de operaciones electivas programadas suspendidas.
7.- DENOMINADOR Total de operaciones electivas programadas.
8.- UMBRAL
Menos del 25 % de operaciones electivas programadas
suspendidas
9.- FUENTE DE
DATOS
Programación quirúrgica diaria
Registro de operaciones suspendidas
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Revisión de la Programación de Sala de Operaciones y del
Registro de operaciones suspendidas
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Equipo de Gestión del establecimiento. Unidad de Calidad.
Jefatura de Sala de Operaciones.

54
INDICADOR 19
1.- NOMBRE
Porcentaje de servicios de apoyo disponibles
permanentemente.
3.- JUSTIFICACIÓN
La atención hospitalaria se caracteriza por disponer de
servicios de apoyo (farmacia, radiología, laboratorio, banco
de sangre, etc), cuya disponibilidad limitará la integridad de
la atención así como de los procedimientos cuando el
usuario lo requiere, por lo que se hace necesario que su
disponibilidad sea permanente.
4.- OBJETIVO
Monitorizar la disponibilidad permanente de los servicios de
apoyo en el hospital.
6.-NUMERADOR
Nº de servicios de apoyo que están disponibles las 24
horas según nivel de complejidad.
7.- DENOMINADOR Total de servicios de apoyo
8.- UMBRAL 90%
9.- FUENTE DE DATOS Registros de los servicios de apoyo.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Registro de turnos de atención.
MEDICIÓN
Mensual
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Gestión de la Calidad y jefaturas de los servicios
de apoyo.

55
INDICADOR 20
1.- NOMBRE
Disponibilidad de medios de transporte y comunicación para
efectuar y recibir referencias.
X2.- CATEGORÍA Estructura Proceso Resultado
3.- JUSTIFICACIÓN
El indicador está referido a que los establecimientos cuenten
con medios de comunicación operativos y unidades móviles
operativas y equipadas, es decir que cuenten con un equipo
mínimo para trasladar al paciente y prestarle la atención
que su caso amerite.
Todo esto contribuirá a la minimización de riesgos,
complicaciones y secuelas asociados a un inadecuado
proceso de referencia
4.- OBJETIVO
Conocer la disponibilidad operativa y de recursos de los
medios de transporte y comunicación con los que cuenta el
hospital para la atención de las referencias.
6.-NUMERADOR
Medios de comunicación y transporte operativos para
realizar las referencias.
8.- UMBRAL 90%
9.- FUENTE DE
DATOS
Registro de verificación de condiciones de medios de
comunicación y transporte
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN
Observación directa.
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN
Trimestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE
Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento.

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