Este documento es una declaración jurada de beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado según la Ley de Seguro de Vida. Establece que el primer beneficiario son el cónyuge e hijos, y a falta de estos, los padres y hermanos menores de edad. También describe los requisitos para ser considerado beneficiario y las consecuencias de cambios en esa condición. El asegurado debe firmar el documento ante notario público.