Este documento describe los principios básicos de la anestesia pediátrica. Resume la evolución de los monitores y agentes anestésicos a lo largo de los años, destacando avances como el oxímetro de pulso y el sevofluorano. También describe las diferencias fisiológicas, anatómicas y en la respuesta a fármacos entre neonatos, infantes, niños y adultos. Finalmente, enfatiza la importancia de entender la psicología del niño para brindar un cuidado centrado en la familia.

1. ANESTESIA PEDIATRICA
PRINCIPIOS BASICOS

2. EN 1940 ROBERT SMITH el padre de la anestesia
pediátrica introdujo el primer monitor fisiológico: El
Estetoscopio Precordial para la auscultación continua de
los latidos cardíacos y los sonidos respiratorios. Aún hoy es
un aliado fundamental del anestesista pediatrico.

3. Hasta mediados de los 60 los anestesistas pediátricos solo
usaban el estetoscopio precordial como todo monitoreo, en
1968 R. Smith introdujo el manguito de presión.
Durante años se lo conoció como el “manguito de Smith”.

4. En la década del 90 apareció la revolución en la seguridad
anestésica: el Oxímetro de pulso ! .
Ya en esta época es común el uso de ECG en niños… la
capnografía empieza a asomarse.

5. En el 2003 aparece una nueva gran evolución: los
oxímetros de segunda generación (Massimo) que no solo
hacen mas estable y precisas las lecturas de oximetría
(sobre todo en condiciones de bajo flujo), sino que brindan
estimaciones no invasivas del estado de perfusión (Indice
de perfusión) y volemia (PVI, indice de variación
pletismográfica), hemoglobina, etc.

6. Este ultimo monitor a través del Root permite la estimación
de la profundidad anestésica (espectrografía) y la perfusión
cerebral (saturación regional cerebral).

7. Todos estos avances han contribuido a desarrollar el
mantra de la especialidad: La Seguridad Del Paciente.
Mejores monitores, mejor agentes anestésicos, mejor
entendimiento de la fisiología y fisiopatología del niño,
mejoras en los elementos de manejo de la vía aérea,
procedimientos menos invasivos, desarrollo de técnicas
especificas de anestesia regional, todo ha contribuido a una
practica mas segura con mejores resultados.

8. Tal vez el avance mas importante en cuanto a agentes
anestésicos para pediatría en los últimos años fue la
introducción del Sevofluorano en la década del 90.
Las características que lo impusieron fueron su olor no
pungente, su bajísimo coeficiente de partición sangre/gas
(0,6) y su gran perfil de seguridad cardiovascular en
comparación sobre todo a su predecesor el Halotano.

9. Por su escasa solubilidad en sangre el sevofluorano permite
rápidas inducciones y recuperaciones del estado anestésico.
Sin embargo la agitación y el delirio posoperatorio, así como
también las náuseas y vómitos postoperatorios asociados al
mismo continuan siendo una preocupación entre los
anestesiólogos pediátricos.
El propofol se ha estado usando cada vez con mayor
frecuencia en la inducción del paciente pediátrico, sobre todo
cuando las nauseas y vómitos son un problema muy temido.
Una dosis de 1mg/kg al final de la cirugía ha demostrado ser
útil tanto como prevención de las nauseas y vómitos cómo del
delirio.
Los alfa 2 agonistas han demostrado su utilidad también
disminuyendo la agitación del despertar.

10. El manejo de la vía aérea del paciente pediatrico, sobre
todo en el ámbito de la cirugía ambulatoria, ha cambiado
sustancialmente con el advenimiento y el uso cada vez mas
intensivo de la mascara laríngea.

11. El uso de TET con manguito aun sigue siendo
controversial. Sin embargo un estudio prospectivo que
incluyo mas de 2200 pacientes de menos de 5 años,
encontró que el uso de TET con manguito no incremento la
incidencia de estridor posoperatorio, y ademas disminuyo la
necesidad de cambio de TET lo que redundo en una menor
incidencia de trauma de la vía aérea.
Se ha observado un gradual pero sostenido cambio hacia
el uso exclusivo de TET con manguito en niños y aún en
infantes.

12. Una de las razones del cambio hacia TET con manguito
surge del descubrimiento de que la traquea a nivel del
cartílago cricoides (que es la parte mas estrecha en los
niños menores de 5 años) tiene una forma mas elíptica que
circular, con un diámetro anteroposterior mayor que el
lateral.
Esto hace que cuando elegimos un TET sin manguito de
tamaño adecuado (aquel que permita una fuga de aire con
20 cmH2O de presión en la vía aérea), este quede muy
ajustado lateralmente mientras deja escapar aire antero
posteriormente. Lo que podría determinar isquemia de la
mucosa.

13. Una preocupación importante en la anestesia de neonatos
es la evidencia creciente de daño neurocognitivo
relacionado con el uso de agentes endovenosos o
inhalatorios de acción Gabaérgica.
La ventana de vulnerabilidad parece depender de la edad
gestacional, la duración de la exposición, y la dosis.

14. La practica de la anestesia regional en pediatría ha ganado
creciente popularidad, sobre todo con el advenimiento de
anestésicos locales con mejor perfil de seguridad como la
ropivacaína y levobupivacaína.
El uso del ecografo a permitido así mismo una mejor
localización y uso de dosis y volúmenes mas pequeños.

15. DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE INFANTES Y
NIÑOS
Primero algunas definiciones
Neonato: desde el nacimiento hasta el primer mes de vida
Infante: desde el primer mes hasta el primer año de vida
Niño desde el primer año de vida hasta la pubertad.

16. Mas allá del avance en el monitoreo, los agentes
anestésicos, los procedimientos menos invasivos, etc.; la
anestesia pediátrica requiere un entendimiento especial de
la anatomía, fisiología y psicología del niño.
Los niños y especialmente los infantes de pocos meses
difieren notablemente de los adolescentes y de los adultos.
Mas allá de las obvias diferencias de tamaño, las
diferencias mas importantes son quizás invisibles y se
refieren al metabolismo general y a la función inmadura de
sistemas muy importantes como el cardiovascular, el
respiratorio, renal, SNC, etc

17. DIFERENCIAS PSICOLÓGICAS
Para su desarrollo psicológico normal, el niño necesita del
continuo apoyo y contención de la familia, episodios de
deprivación emocional o social (como los que ocurren
durante una hospitalización) pueden tener profundas
consecuencias a corto y largo plazo, especialmente durante
los dos primeros años de vida.

18. El miedo mas profundo del infante o del niño pequeños es
que los separen de sus padres, lo que es percibido a
menudo como una falta de amor o abandono
La secuencia de reacciones vistas a menudo son : una
protesta furiosa mezclada con una gran ansiedad y pánico,
depresión, desesperación y finalmente apatía y desapego.

19. Los niños mas grandes suelen estar mas preocupados por
los procedimientos dolorosos y la pérdida de autocontrol
que lleva implícita la anestesia general.

20. Las hospitalizaciones repetidas para cirugía y anestesia
están relacionadas con disturbios del tipo pisco social.

21. Los anestesiólogos deberían estar abiertos a las nuevas
ideas de cuidado perioperatorio centrado en la familia,
sobre todo en niños con problemas psiquiátricos
diagnosticados o con necesidades especiales.
Este tipo de enfoque permite una adaptación paulatina al
ambiente hospitalario, y específicamente al quirúrgico,
mediante técnicas de psicoprofilaxis, simulaciones, etc.

22. DIFERENCIAS EN LA RESPUESTA A AGENTES
FARMACOLÓGICOS
La diferencia en la respuesta a agentes farmacológicos entre,
neonatos, infantes, niños y adultos no es solo una cuestión de
tamaño.
Durante los primeros meses de vida tiene lugar un rápido
crecimiento y desarrollo de los distintos sistemas orgánicos. Lo
que resulta en cambios en la captación, distribución, metabolismo
y eliminación de los fármacos.
La variabilidad inter individual puede estar determinada por
factores genéticos.
Estos factores genéticos pueden alterar aspectos
farmacocinéticos como la captación, distribución, etc y/o
farmacodinámicos como la respuesta de los sitios efectores.

23. DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS Y
ANATÓMICAS
Tamaño corporal
El contraste entre un neonato de 1 kg de peso y adolescente con sobrepeso de
110kg puede ser abrumador
Como guias para la dosificación se han usado distintos elementos como la
altura, el peso o la superficie corporal.
De estas quizás una de las mas útiles es la superficie corporal, ya que es la que
tiene un relación mas directa con la tasa metabólica, que usualmente se mide
como kilocalorias/hora/m2
Por esta última razón se piensa que esta medida es la mas adecuada para
ajustar la hidratación por ejemplo.
Para estimarla se utilizan nomogramas como el de Talbot.

25. Un recién nacido a término tiene una superficie corporal
promedio de unos 0,2 m2, mientras que adulto ronda los
1,75m2

27. DIFERENCIAS EN LAS PROPORCIONES
CORPORALES
En el neonato por ejemplo la circunferencia de la cabeza suele
ser mayor a la circunferencia torácica
Los neonatos a termino tiene un cuello corto y una pera que se
apoya en el tórax a nivel de la segunda costilla, esto los hace
propensos a la obstrucción de la vía aérea superior durante el
sueño.
Los neonatos con traqueostomia suelen tapar la cánula con la
mandíbula si no se le hiper extiende el cuello con un rollo por
debajo del mismo
El abdomen suele ser prominente con músculos abdominales
débiles, su diámetro es generalmente mayor al tórax.

30. La caja torácica es cartilaginosa y muy complaciente como
para resistir la fuerzas de retracción elástica del pulmón.
En el niño despierto la forma de la caja es mantenida
relativamente rígida por una tensión constante de los
músculos respiratorios, lo cual preserva a la CRF.
Bajo anestesia general, estos músculos se relajan
ocasionado colapso de la CRF, cierre de la vía aérea,
atelectasias y shunt, a menos que se mantenga abierto el
pulmón mediante CPAP o PEEP.

31. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y
AUTÓNOMO
El cerebro del neonato es relativamente grande en relación a
su peso: representa 1/10 del peso total, en comparación a
1/50 del peso en el adulto
El cerebro crece rápido, dobla su peso a los 6 meses y lo
triplica al año.
Al nacimiento, están presentes un cuarto de las neuronas
definitivas. Al año ya están presentes casi la totalidad de las
neuronas corticales
La mielinización y la formación de dendritas continúa hasta
bien entrados en el tercer año

32. Al nacimiento la médula espinal se extiende hasta la tercera vértebra
lumbar. Al año asume su posición permanente en el borde inferior de la
primera vértebra lumbar.
En contraste al SNC, el sistema nervioso autónomo esta bastante bien
desarrollado al nacimiento
Los componentes parasimpáticos del sistema cardiovascular están
totalmente funcionales al nacimiento.
Sin embargo el simpático recién termina de desarrollarse cerca del sexto
mes.
El reflejo laríngeo es activado por estimulación de la cara, la nariz o la vía
aérea en el neonato. Se puede manifestar como apnea refleja, bradicardia,
laringoespasmo o todos a la vez.
Pueden estar involucrados estímulos mecánicos o químicos como, saliva,
cuerpos extraños, gases irritantes, etc.
Este reflejo es tan potente y sostenido que puede ocasionar la muerte del
neonato

33. SISTEMA RESPIRATORIO
Cuando un niño nace a termino los pulmones aún se encuentran en un estado de
activo desarrollo.
El desarrollo completo en número y función de los alvéolos toma varios años
A la edad de 18 meses se han agregado desde el nacimiento 100 millones de
alvéolos, pasando de 400 a 500 millones. Junto a estos se ha desarrollado el
intrincado sistema de capilares.
El control central de la respiración difiere mucho entre los primeros días y el control
del niño mayor y el adulto. De particular importancia en este aspecto es que la hipoxia
deprime en vez de estimular al centro respiratorio.
La anatomia de la vía aérea cambia con la edad. Recientemente el concepto de que
la laringe tiene forma de embudo, siendo el cartílago cricoides la zona mas estrecha
ha sido desafiado. Este concepto se ha modificado por el de forma ovoide de esta
zona. Por lo que, como comentamos antes, ahora se sugiere el uso de TET con
manguito.

34. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante los primeros minutos de vida, el recién nacido
debe cambiar su patrón circulatorio en forma dramática, de
la circulación fetal a la adulta si quiere sobrevivir.
Aun durante varios meses después de esta primera
adaptación, la vasculatura pulmonar permanece
extraordinariamente reactiva frente a la hipoxia y la
acidosis.
El corazón por su parte permanece extremadamente
sensible a la acción cardio depresora de los anestésicos
volátiles.

35. METABOLISMO DE LOS FLUIDOS Y
ELECTROLITOS
Al igual que los pulmones, los riñones no están completamente maduros al
momento del nacimiento. Aunque el número total de neuronas se logra hacia la
semana 36 de vida.
Sin embargo la maduración del sistema renal continúa hasta los seis meses.
La tasa de filtración glomerular del recién nacido es baja por un mecanismo
doble, alta resistencia vascular renal y pequeña superficie del área de filtración.
A pesar de esta TFG y una función tubular limitada los recién nacidos pueden
conservar sodio
Los prematuros experimentan un prolongado disbalance tubuloglomerular, que
resulta en una pérdida de sodio e hiponatremia.
En el otro extremo tanto el recién nacido a termino como el prematuro tiene una
capacidad limitada para manejar cargas excesivas de sodio.

36. REGULACIÓN DE LA
TEMPERATURA
La regulación de la temperatura es de especial interés en la anestesia
pediátrica.
La anestesia general se asocia a hipotermia moderada a severa, la cual
resulta de exposición al ambiente, inhibición de la termoregulación
central, redistribución del calor corporal, y hasta un 30% de disminución
de la producción metabólica de calor.
Los infantes (niños menores de 1 año), tienen una superficie corporal
desproporcionadamente grande y pierden calor con mucha facilidad.
La hipotermia atenta contra la función hemostática, la contractilidad y
conducción del corazón, incrementa la sensibilidad a relajantes
musculares, en el posoperatorio incrementa la demanda de oxígeno
secundaria a escalofríos, etc.