Valoración preanestésica pediatría

VALORACIÓN
PRENESTÉSICA EN
PEDIATRÍA
Cynthia Edith Flores Uribe
Residente de 2º año

Introducción
• Tendencia a conventirlo en un manejo perioperatorio
más que en uno preoperatorio.
• Preparación para el niño y la familia.
• Tomando en cuenta que a diferencia de los adultos, en
los niños las comorbilidades más frecuentes son las
anormalidades genéticas o del desarrollo
Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-234

Introducción
• ¿Cuándo hacerla?
-Pacientes ASA I y II programados para cirugía
ambulatorio: se podría hacer incluso mediante entrevista
telefónica o cuestionario entregado a sus padres
-Ideal 48-72 hrs antes por la elevada incidencia de
enfermedades intercurrentes sobre
todo en épocas invernales.
-Evitar pérdida de tiempo quirúrgico

OBJETIVOS
1. Optimizar el estado del paciente y minimizar riesgos
(aumento de complicaciones respiratorias y cardiacas)
2. Otorgar una valoración de riesgo anestésico
(clasificación de ASA usar con reserva, no fue diseñada
para pacientes pediátricos)
Gregory's Pediatric Anesthesia, Fifth Edition. 2012. Blackwell. pags 273-299

OBJETIVOS

OBJETIVOS
BURGOYNE, L. L., How well do pediatric anesthesiologists agree when assigning ASA
physical status classifications to their patients?1. Pediatric Anesthesia, 17: 956–962.

OBJETIVOS
3.- Establecer un vínculo con el paciente para disminuir el
estrés y la ansiedad (pueden llevar a delirio postoperatorio,
aumento del dolor, aumento de los requerimientos
anestésicos)
-Implementando estrategias de relajación, hipnosis,
sedación y/o ansiólisis.

OBJETIVOS
4.- Dar información detallada a
los niños y padres sobre el
periodo prerioperatorio.
-Los niños pequeños suelen
poner atención a su entorno, a la
apariencia de la habitación,
mientras que los niños mayores
suelen preguntar acerca de la
técnica anestésica y las posibles
complicaciones

Charles J.Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags

OBJETIVOS
5.- Planeación periopertoria
-Premedicación
-Prescribir el tiempo de ayuno
-Modo de inducción
-Monitoreo y analgesia
-Manejo postoperatorio
-Identificar equipo o
requerimientos especiales (ej,
alergia al látex)

1. Antecedentes perinatales:
-Historia materna de complicaciones o fármacos recibidos
-Prematurez (UCIN)
-Neurodesarrollo
Charles J.Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition.
Elsevier. pags 36-70
HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
2.- Interrogatorio sobre padecimiento actual: a padres, al
paciente y en las notas del cirujano
3.- Interrogatorio por aparatos y sistemas y sus posibles
implicaciones anestésicas

HISTORIA CLÍNICA
4.- Ingesta de medicamentos:
• Broncodilatadores, anticomiciales, a2
agonistas, B-bloqueadores, antirreflujo,
corticoesteroides, insulina (disminuir
50% dosis el día de la cx)
Medicamentos
crónicos
1 hra antes con 25
ml de agua
• Inhibidores de la monoaminooxidasa
• IECA´s
• Antidepresivos triciclicos (eneuresis, o
dolor neuropático)
• Homeopáticos: equinacea, ginseng…
Suspender
(2 semanas antes)

HISTORIA CLÍNICA
5.- Alergias:
-Antecedente de
urticaria, angioedema,
dificultad respiratoria
-La más frecuente es la
alergia alimentaria.
-Alergia al huevo no
contraindica el uso de
propofol
Al látex: más frecuente en:
-defectos tubo neural
-malformaciones urológicas
-intervenciones qx frecuentes
-Látex-fruta (plátano, kiwi, aguacate,
castaña)

HISTORIA CLÍNICA
6.- Tolerancia a la vía oral, uresis,
evacuaciones…
7.- Cirugías y hospitalizaciones
previas
8.-Eventos anestésicos (problemas
con la vía aérea, premedicación,
apena, bradicardia, NVPO…)

HISTORIA CLÍNICA
• NVPO:
-Incidencia en escolares
del 34-50%
-Es la principal causa de
reingreso en cirugías
ambulatorias
-Ondansetrón es el único
medicamento aprobado
en < 2 años
Gregory's Pediatric Anesthesia, Fifth Edition. 2012. Blackwell. pags 275

Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting.
Anesth Analg 2007;105:1615–28

HISTORIA CLÍNICA
9.- Enfermedades previas:
-Síndromes asociados: congénitos o adquiridos, tratamiento
actual, complicaciones, severidad y pronóstico a largo plazo
(ej, Enf de Duchenne)

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
10.- Historia familiar:
-Hipertermia maligna
-Deficiencia de pseudocolinesterasa
-Coagulopatías
-Enfermedades cardiácas (WPW, Brugada,
QT…)
-Enfermedades metabólicas (porfiria…)

HISTORIA CLÍNICA
11.- Vacunas:
-Esperar 2-3 días con vacunas inactivas
-De 14-21 con vacunas atenuadas
-Se minimiza el riesgo de cancelar la cirugía en caso de
reacciones como febrícula, irritabilidad, malestar
-Después de la cx, no es necesario posponer la vacunación en
caso de niños sanos

EXAMEN FÍSICO
1.- Antropometría:
-Peso
-Talla
-IMC
-SC
-Anestesia Pediátrica, Miguel Palladino, 1era. Edición, 2008 , Pág. 81-88

EXAMEN FÍSICO
1.- Antropometría:
-Peso
-Talla
-IMC
-SC
-Gregory's Pediatric Anesthesia, Fifth Edition. 2012. Blackwell. pags 273-299

EXAMEN FÍSICO
2.- Signos vitales:
-Frecuencia cardiaca
-Saturación
-Temperatura
-Tensión arterial
-Frecuencia respiratoria

2.- Signos vitales:
-TA
-Fc

2.- Signos vitales:
-Saturación O2

3.- Vía aérea:
EXAMEN FÍSICO
E. Andreu1,a, E. Schmucker1, Algoritmo de la vía aérea difícil en pediatría.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:304-311

3.- Vía aérea:
-La DTM es considerada la más adecuada
-La retro-micrognatia  causa más frecuente de intubación
difícil
-En general se considera adecuada si es > a 3 traveses de
dedo del paciente.
EXAMEN FÍSICO
Neonatos
> 15 mm
Lactantes
> 25 mm
Niños
>35 mm

-

EXAMEN FÍSICO
4.- Exploración por aparatos y sistemas:
Habitus exterior
-Cianosis
-Palidez
-Ictericia

EXAMEN FÍSICO
Cabeza
-Pupilas/implantación auricular
-Descartar hipertrofia adenoidea o
amigdalina
-Anomalías craneofaciales
-Fontanelas
-Infección de vías respiratorias altas

EXAMEN FÍSICO
IRA superior
->38.5 oC
-Tos productiva
-Letargia/irritabilidad/astenia
-Mucosidad purulenta
-Inflamación de la VA
persiste por 4-6
semanas
-Viral:
hiperreactividad por
6 sem
-Incidencia >5 veces
laringoespasmo y 10
para broncoespasmo
-Posponer cirugía de
2-3 semanas
-Tomando en cuenta
la posibilidad de
reprogramar
-Mascarilla laríngea
reduce el riesgo de
broncoespasmo (no
de laringo)

EXAMEN FÍSICO
Cuello
-Masas palpables
-Tráquea: laringomalacia (disfonía,
tiraje, movimiento paradójico)
-Antecedente de radioterapia o
traqueostomia

EXAMEN FÍSICO
CARDIOVASCULAR
• Cianosis/ Sudoración/pulsos periféricos
• Fatiga con la alimentación
• Falta de ganancia ponderal
Explorar
• Gado I y II/ sin repercusión
hemodinámica/cambia con la postura
• 2º tono normal/sin irradiaciones/sin frémito
• EKG y Rx normales
Soplo
funcional

EXAMEN FÍSICO
CARDIOVASCULAR

EXAMEN FÍSICO
Respiratorio
< 1 año y exprematuros: bronquiolitis
-En asma: si + de 3 episodios el año anterior o
tos seca nocturna, nebulizar con B2 agonistas
1-2 hrs previas o esteroides 3-5 días previos en
asma grave

EXAMEN FÍSICO
Gastrointestinal
-Reflujo gastroesofágico
-Ascitis
-Peristalsis
-Masas
-Vómitos

EXAMEN FÍSICO
Genitourinario
Extremidades
Columna

EXAMEN FÍSICO
Neurológico -Enfermedades neuromusculares
(afección respiratoria)
-Exprematuros: > riesgo de
hemorragia cerebral, convulsiones,
leucomalacia
Parálisis cerebral:
-> sensibilidad a morfínicos y anestésicos
-Escoliosis grave
-Alergia látex/epilepsia/ERGE

Francisco José Cambra. Traumatismo craneoencefálico grave. An Pediatr Contin.
2005;3(6):327-34 329

EXAMEN FÍSICO
5.- Observaciones:
-Catéteres, sondas
-Accesos venosos
-Fístulas arteriovenosas
-Marcapasos
-Requerimiento de oxígeno

LABORATORIO Y GABINETE
ASA I y II: no se
recomienda el uso
rutinario de pruebas
complementarias
ASA III y IV:
-Biometría hemática: en
busca de anemia
(incrementa riesgo de
hipoxia y apnea)
-coauglación
-plaquetas

-Grupo y Factor Rh: potencial
transfusión
-Pruebas de coagulación: pacientes
con antecedentes de coagulopatías
familiares, de sangrado o cirugía mayor
-Urea, electrolítos y creatinina: enf
cardiacas, renales, endocrinas, no de
rutina

Rx de tórax:
-con enf cardiacas
-auscultación patológica
-Infección reciente
-Antecedente de cx cardiotorácica
-Escoliosis grave
-Enfermedad neuromuscular
-Pacientes oncológicos
*Se puede complementar con TAC,
Ecocardiograma

*Pruebas complementarias sólo en
casos necesarios
*Prueba de embarazo: no hay una
recomendación concluyente, en general
a todas las mujeres en edad fértil

AYUNO
Las guías de ayuno:
-aplican para niños sanos sometidos a cirugía electiva
-hay variaciones entre instituciones y políticas locales
-Hay disminución del vaciamiento gástrico en situaciones
como: trauma, obstrucción intestinal, ileo, uso de opioides,
obesidad, ASA > 3, < de 3 años
-Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 31-32

AYUNO
-El riesgo de neumonitis en niños está incrementado con
un volumen gástrico > 0.8 ml/kg y un pH < 2.5
-Incidencia en cirugía electiva: 1:1 163-1:10 000
-Incidencia en cirugía urgencia: 1:373-1: 4 500
-Beneficios de ayuno corto: < hipoglucemia, hipotensión,
irritabilidad…

AYUNO
-La VM de los líquidos claros en el estómago es de 15
minutos, por lo que para los 60 minutos, el 98% de los líq
claros han salido.

AYUNO

AYUNO
• Líquido claro: solución acuosa, no emulsión, sin
partículas en suspensión a 37 oC
• Volumen permitido:
-15 ml/kg en >3 años, máximo 200 ml
-10 ml/kg en >4 años con un máximo de 250 ml
EDAD
LÍQUIDOS
CLAROS
LECHES SÓLIDOS
RN-6 MESES 2 HRS 4 HRS 4 HRS
7 M-3 AÑOS 2 HRS 6 HRS 6 HRS
>4 AÑOS 2 HRS 8 HRS 8 HRS

PREMEDICACIÓN
OBJETIVOS
Evitar ansiedad
Bloquear
reflejos vagales
Reducir
secreciones
Producir
amnesia
Profilaxis de
aspiración
Proveer
analgesia
Facilitar
inducción

PREMEDICACIÓN
Edad
-< 6 m no es
necesaria
-4-8 a usar técnicas
distracción
Peso ideal Alergias
Comorbilidades
Medicamentos de
base
Nivel de ansiedad
y procedimiento
-Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. pags 39

PREMEDICACIÓN
Vía de administración
Oral Nasal Rectal
Intravenoso
Intramuscular
(sino hay otro
acceso)
Sublingual

Bissonnette. Pediatric anesthesia., Fifth Edition 2011. Elsevier. Pag. 586
PREMEDICACIÓN

MIDAZOLAM
-BZD hidrosoluble, con VM de 2 hrs, es la
mpas utilizada
-Mayor dosis entre más pequeño el niño por
su mayor volumen de distribución
-Biodisponibilidad comparada con la vía IV
es 90% IM, 60% intransal, 50% rectal y 30%
oral.
-Diazepam no IM por dolor, desmetildiacepam
VM 9 días, VM prolongada por inmadurez del
sistema hepático

MIDAZOLAM
• Los medicamentos metabolizados por la CYP3A4, disminuyen su
aclaramiento (jugo de uva, eritromicina, bloqueadores del canal de
calcio), aumentando tiempo de acción
• Al contrario rifampicina, barbitúricos, glucocorticoides inducen la
CYP 3ª4, reduciendo su concentración plasmática y duración de
acción.
• Ayuda a un mejor despertar y se obtiene amnesia anterógrada.
Sublingual a 0.2 mg/kg= intranasal.
• Sólo retrasó en 5-15 minutos el despertar vs placebo dependiendo
si el mantenimiento fue con propofol o sevoflurano,
respectivamente.
*5-10 MIN
*30-45 MIN, sabor amargo
*15-20 MIN
*7-10 MIN
Endovenosa 0.05.0.10 *1-2 MIN

KETAMINA
• Sedación y analgesia (0.5-1 mg/kg IV), preservando la
ventilación espontánea y estabilidad hemodinámica en
cardiopatías.
• Desventajas: sialorrea, nistagmus, emesis, alucinaciones,
delirum, atenuados con midazolam de 0.1-0.2 mg/kg y
atropina (0.02-0.03 mg/kg).
• Asociación VO mida (0.5 mg/kg) keta (3mg/kg) no prolonga la
recuperación en más de media hra.
*3-5 min, para inducción 4-5mg/kg
*12 min, > 4mg prolonga recuperación 2 hrs
*20-40 min, presentación 100mg/ml
*30 min, absorción no confiable

Dexmedetomidina
-VO a 2 mcg/kg adecuada sedación para
inducción inhalatoria en en 20-30 min
-Vía intranasal de 1-1.5 mcg/kg adecuada
sedación en 45 minutos con efecto pico 90-
150 min
-Especificidad para los receptores a2 800
veces > clonidina.
-Produce sedación y analgesia
postoperatoria, coadyuvante en tx del
shivering.

Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition. Elsevier. Pag. 39
PREMEDICACIÓN
Antihistamínicos
Anticolinérgicos
Anestésicos
tópicos
Anlagésicos no
opioides
Antiheméticos
Antibióticos Corticoesteroides

ANTIHISTAMÍNICOS
Difenhidramina:
2.5-5 mg/kg/dia
máx 30 mg/día
-Dura 4-6 hrs
-Combinación con
midazolam VO
para RNM
*Anti H1, tomar
en cuenta que la
sedación es un
efecto colateral

ANTICOLINÉRGICOS
Se usaban para:
1.-prevenir
bradicardia por
halotano o succinil
2.-minimizar reflejos
vagales
2.-reducir secreciones
Efectos secundarios:
-taquicardia/-eritema
-confusión/agitación
-Ya no de rutina
Los más utilizados
son:
-Atropina 0.01-
0.02 mg/kg
-Escopolamina
0.005-0.01 mg/kg
-Glucopirrolato:
0.01 mg/kg
-Más usado para
disminuir reflejos
vagales atropina
-Escopolamina
mayor efecto
sedante y
amnésico
-El mejor
antisialogogo es el
glucopirrolato

CORTICOESTEROIDES
Px con tx crónico
(hasta 6 meses
antes de la cx)
Supresión del eje
hipotálamo-
hipofisiario
Por lo que se
recomienda una
dosis de estrés
previo
1-2 mg/ kg de
hidrocortisona IM o
IV
Dexametasona 0.05-
0.1 mg/kg 1 hra
antes de la
inducción
La dosis puede ser
repetida cada 6 hrs
hasta las 72 hrs

ANTIBIÓTICOS
Profilaxis para
endocarditis
30-60 minutos antes vía
IV
Una hora antes vía oral
Generalmente son
administrados posterior
a la inducción ya con
acceso IV

• Antiácidos y procinéticos
PREMEDICACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
• Gregory's Pediatric Anesthesia, Fifth Edition. 2012. Blackwell. pags
273-299
• Coté. A practice of Anesthesia for infants and Children, Fifth Edition.
• Smith´s. Anesthesia for infants and children. 8ª Ed. 2011. pag 277-
234
• Anestesia Pediátrica, Miguel Paladino, 1era. Edición, 2008 Pág. 81-
88
• E. Andreu1,a, E. Schmucker1, Algoritmo de la vía aérea difícil en
pediatría. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:304-311
• Bissonnette. Pediatric anesthesia., Fifth Edition 2011. Elsevier. Pag.
586

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