El documento presenta información sobre la realización de una anamnesis. Explica que la anamnesis incluye la filiación del paciente, la enfermedad actual, los síntomas principales y el tiempo de enfermedad, así como los antecedentes personales generales, fisiológicos y patológicos del paciente. Resalta la importancia de obtener una historia clínica completa a través de una anamnesis detallada para establecer un diagnóstico presuntivo.

1. ANAMNESIS: FILIACION
Y ENFERMEDAD ACTUAL
Dra. Pilar Alzamora

2. Índice o tabla de contenidos
A. Anamnesis
1. Filiación
2. Enfermedad actual:
2.1 Fuente
2.2 Síntomas Principales
2.3Tiempo de Enfermedad
2.4Forma de Inicio: Brusco - Insidioso
2.5Curso de la Enfermedad: Progresivo, intermitente y
estacionario
2.6 Relato Cronológico
3. Funciones biológicas

3. ANAMNESIS
Es la información del paciente a cerca de su
enfermedad. Es la parte mas importante.
Se obtiene mediante el interrogatorio.
Puede ser: Directa, indirecta o mixta.
Partes
◦ Filiación
◦ Enfermedad actual
◦ Antecedentes

4. FUNCION DE LA ANAMNESIS
OBTENER INFORMACION
LA HISTORIA CLINICA
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla
el medico para averiguar y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnostico de la
enfermedad actual.
Es el primer paso de la Historia Clínica.

6. 1. Filiación:
• Nombre y Apellidos
• Edad
• Sexo
• Raza
• Ocupación
• Lugar de Nacimiento
• Lugar de Procedencia

7. ◦ Domicilio
◦ Estado Civil
◦ Grado de Instrucción
◦ Religión
◦ Idioma
◦ Persona Responsable
◦ Fecha de Ingreso
◦ Fecha de H. Clínica
◦ Forma de ingreso

8. FILIACIÓN

10. 2. Enfermedad Actual:
2.1 Fuente
2.2 Síntomas Principales
2.3Tiempo de Enfermedad
2.4Forma de Inicio: Brusco - Insidioso
2.5Curso de la Enfermedad: Progresivo,
intermitente y estacionario
2.6Relato Cronológico:

11. Fuentes
A) Fuente de información
B) Fuente de referencia
C) Fuente acostumbrada de atención
médica del paciente

12. Motivo de consulta:
¿Qué lo hizo consultar?
Síntoma
Cardinal
Motivo de
Consulta
Síntomas
secundarios

13. ◦ Invitar al paciente a expresar el motivo de la consulta
◦ Dejar que se exprese en sus propios términos
◦ Tratar de guiarlo en relación al síntoma principal ( si
divaga )
◦ Todos los hechos deben ser tomados en cuenta y
analizados minuciosamente antes de descartarlos
◦ Si tiene muchas molestias, interrogar sobre la que
nos parezca mas importante

14. ANALISIS DEL SINTOMA
◦ Forma de inicio y cronología
◦ Localización e irradiación del síntoma
◦ Características del síntoma
◦ Intensidad del síntoma
◦ Factores desencadenantes , agravantes y atenuantes.
◦ Síntomas acompañantes
◦ Factores iatrojénicos
◦ Factores ambientales

15. RECOMENDACIONES
◦ Tratar que el paciente defina lo que quiere expresar, con algunos síntomas como: “vértigo”, “decaimiento”, “
malestar” etc.
◦ Tomar en cuenta los problemas de comunicación, originados por el idioma o grado de instrucción
◦ Siempre ponerse a la altura del paciente
Las preguntas no deben insinuar la respuesta
Deben ser genéricas y secuenciales : ¿dónde le duele? ¿se irradia el dolor?, ¿hacia adonde , ¿como calma?
Tener paciencia y tomar en cuenta las dificultades del paciente

16. ENFERMEDAD ACTUAL
◦ Forma de inicio y cronología:
◦ Definir con exactitud el modo como se inicio la enfermedad, ¿ hasta cuando
podría decir que estaba bien ( o sano ) ?
◦ Si no puede precisar, interrogar en relacion a fechas de fácil recordación:
Navidad, fiestas patrias, cumpleaños etc.
◦ Si el síntoma es intermitente que especifique frecuencia y periodicidad,
describiendo un episodio típico completo

17. Localización e irradiación del síntoma
◦ Que señale con un dedo si es posible el sitio de su molestia y su irradiación
◦ Que trate de precisar la profundidad
◦ Características : con frecuencia el paciente no sabe describir y recurre a
comparaciones “la barriga se me pone como un tambor”, “la cabeza me
explota”
◦ Orientarlo a precisar tipo de dolor: Sordo, urente, constrictivo

18. Intensidad del síntoma
◦ Todo síntoma que pueda ser cuantificado debe ser definido en términos
mesurables
◦ Ej.: Diarrea; numero de cámaras / día
◦ Claudicación: numero de cuadras que camina antes de detenerse
◦ Dolor: En una escala de 1 al 10

19. Factores desencadenantes, agravantes y
atenuantes
◦ Algunos lo comentan en forma espontanea
◦ En otros casos hay que preguntar las circunstancias en que mejora o empeora
el síntoma
◦ Preguntar si se atenúa con alimentos o los cambios de posición
◦ Relación con problemas emocionales

20. Síntomas acompañantes
◦ La queja del paciente con frecuencia es parte de un conjunto al que puede no
darle importancia, sobre todo en los pacientes crónicos que se han adaptado
a vivir con ellos
◦ Ej.: Paciente con tos crónica no menciona que le falta el aire al subir escaleras,
o el tipo de expectoración

21. Factores Iatrogénicos
◦ Son los producidos por el medico, procedimientos o medicamentos
◦ Usamos medicamentos con frecuencia y libremente, muchas veces sin
indicación medica
◦ Los analgésicos, laxantes, vitaminas, antigripales etc. pueden ser la causa de
nuestros síntomas
◦ Debemos tratar de obtener una lista completa de la medicación del paciente
◦ Preguntar en forma concreta

22. Motivos de presentación atípica
en los enfermos ancianos
◦ Pluripatología
◦ Dificultad en la entrevista
◦ Deterioro sensitivo
◦ Menor percepción del dolor
◦ Disminución de la actitud vital
◦ Diferente actitud ante la enfermedad
◦ Difícil exploración física

24. Enfermedad actual
◦Signos
◦Síntomas
◦Tiempo de enfermedad
◦Forma de inicio
◦Curso
◦Relato de enfermedad

25. Signos y síntomas principales
◦ Tener seguridad que información sea la
pertinente. Algunas preguntas para
determinar seguridad.
◦ Circunscribir las principales molestias
◦ Dar unos minutos al paciente, caso contrario,
delimitar la entrevista con preguntas directas

26. ENFERMEDAD ACTUAL

28. 3. Funciones Biológicas:
◦ Apetito
◦ Sed
◦ Orina
◦ Deposiciones
◦ Sueño
◦ Cambios ponderables

29. FUNCIONES BIOLÓGICAS

31. Fuentes de información
◦ Argente- Alvarez. Semiología Medica Editorial Medica Panamericana, 2013.
◦ Seidel M. Manual Mosby de Exploración Física. 5ª Edit. Elsevier, España, 2006.

33. ANAMNESIS:
ANTECEDENTES
Dra Pilar Alzamora

34. Índice o tabla de contenidos
1. Antecedentes
1. Antecedentes generales
2. Antecedentes fisiológicos
3. Antecedentes patológicos
4. Antecedentes familiares

35. Antecedentes
A. Antecedentes Generales
• Vivienda
• Crianza de animales
• Alimentación
• Vestimenta
• Hábitos Nocivos
• Situación económica social
• Psicosociales
• Residencias anteriores y ocupaciones
• Inmunizaciones
• Alergias ( medicamentosas – alimentarías)
-

36. ◦ Hábitos
1. Ejercicio
2. Consumo de sustancias:
a) Tabaco.
b) Alcohol: preguntar ¿cuánto bebe
usted?, determinar el volumen y
el tipo de bebida
c) Cafeína
d) Drogas

37. ◦ Patrones del sueño
1) Preguntarle si tiene algún problema para dormir
2) Si la repuesta es afirmativa, investigue
a) A qué hora se acuesta el paciente y si
tiene algún problema para conciliar el
sueño
b) Si es frecuente que despierte durante la
noche
c) Si se despierta muy temprano en la
mañana (mucho más de lo que es
normal).

38. • Antecedentes ocupacionales y ambientales
Residencias anteriores
Vivienda
Historia laboral y de exposición ocupacional, así como en las prácticas
de actividades de ocio
Antecedentes de viajes
Crianza de animales domésticos
Contacto con sustancias potencialmente tóxicas o infecciosas

39. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

40. B. Antecedentes Fisiológicos
• Prenatales: Evolución del embarazo de la
madre, edad gestacional
• Natales: Parto eutócico, distócico, lugar
del parto, puntaje de APGAR al nacer
• Enfermedades Intercurrentes.

41. ◦ Lactancia y ablactancia
◦ Desarrollo Psicomotor:
Control cefálico
Control de tronco
Primeros pasos, primeras palabras
Desarrollo psíquico y rendimiento
escolar.

42. ◦ Menarquía
◦ Régimen catamenial
◦ Fecha de ultima regla
◦ Actividad Sexual
◦ Gravidez y paridad: Numero de gestaciones, partos a
termino, pre término, natimuertos, abortos y numero
de hijos vivos.
◦ Lactancia materna
◦ Métodos anticonceptivos

43. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

44. C. Antecedentes Patológicos
• Enfermedades de la Infancia
• Enfermedades de la Adolescencia,
adultez
• Hospitalizaciones anteriores
• Intervenciones Quirúrgicas
• Alergias
• Tránsfuciones
• Alcohol
• Drogas

45. ◦ Tratamiento actual:
Prescrito, posologia, dosis,
intervalo
Sin prescripción: vitaminas,
anticonceptivos, laxantes, etc.
Remedios caseros

47. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

48. D. Antecedentes Familiares
◦ Padres: Estado de salud, hábitos nocivos
Si fallecieron consignar causa de muerte
◦ Abuelos
◦ Hermanos .
◦ Esposo
◦ Se debe consignar: Enfermedades mentales,
hereditarias, infecto contagiosas, neoplasias.

49. ANTECEDENTES FAMILIARES

52. CONCLUSIONES

53. Una buena anamnesis es suficiente para definir el
camino a seguir ……….

54. Anamnesis
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Comprende el relato por parte del paciente del motivo
de su consulta y sus síntomas
Objetivo del
médico
Orientar el resto del examen o
establecer un diagnóstico presuntivo
(Certeza > 50%)
Individualizar y caracterizar síntomas
iniciales y asociados. Establecer su
cronología
Individualizar y caracterizar el síntoma
dominante.

55. Ictericia
- Hemolisis
- Sepsis
- Hepatitis
- Enf. hepatocelular
- S. de Rotor
- Colestasis
- Alcoholismo
- Nutri. Parent.
- Tumores
- Cálculos VB
- Cal. VVBB
- Pancreatitis
- Colangitis
- Malformacione c. s
- Trast. Familiares
SIGNOS
Dolor
abdominal
en HCD
Dolor articular
intenso
Encefalopatía
Anorexia
SINTOMAS
EXAM. AUXILIARES
BD: incrementada
BI: incrementada
Ecog: litiasis en VB
M Tumorales:
Positivos
Transaminasas
muy elevadas
Ecog: Hígado
pequeño
Síndrome
Ictérico

56. “La semiología médica es
la disciplina clave para
realizar el diagnóstico".

57. Recuerda:
◦ Diagnóstico: 60 – 80%, depende de una
buena anamnesis
◦ Posterior a la entrevista > examen físico
completo

58. Fuentes de información
◦ Argente- Alvarez. Semiología Medica Editorial Medica Panamericana, 2013.
◦ Seidel M. Manual Mosby de Exploración Física. 5ª Edit. Elsevier, España, 2006.